ginecologia e ostetricia

8/14/2019 ginecologia e ostetricia

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Ostetricia interventistica

Scopo principale delle tecniche applicate da parte della ostetricia interventistica

Hanno lo scopo di provocare riduzione della sintomatologia dolorosaIn altre parole sono procedimenti attuati nel tentativo di ridurre la sintomatologiadolorosa nel corso del travaglio di parto

Ruolo principale dell'educazione psicoprofilattica della gestante

L'educazione psicoprofilattica delle stessa gestante pu essere considerata unpresupposto fondamentale per un successivo travaglio senza dolore

Tecniche di anestesia loco-regionali

Sostanze che vengono ad essere utilizzate

Si utilizzano:1)Procaina,2)Xilocaina

Riferimento in tipologie di tecniche che appartengono a questo gruppo

Queste tecniche sono rappresentate da:

1)Anestesia locale del perineo

2)Infiltrazione den nervo pudendo interno(aidioiko neuro)

3)Infiltrazione ed anestesia peridurale(a livello degli spazi epidurali ove sonopresenti sono le radici sensitive e non quelle motrici dell'utero,site picranialmente)

Tecnica di anestesia impiegata nel caso di trattamento chirurgico(taglio cesareo)

Nel taglio cesareo si fa anestesia generale


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A)Taglio cesareo

Definizione

Si definisce comme il trattamento chirurgico di estrazione del feto per vialaparotomica con isterotomia

N.B:Isterotomia(exodos apo thn mhtra tou plakounta kai tou ymena tou usteraapo ton toketo tou embruou)

Condizioni ove vienne ad essere effetuato il taglio cesareo

Si fa quando vi siano condizioni di rischio per feto o madre comme per esempio:

1)Sproporzione feto pelvica,2)Sofferenza fetale acuta,

3)Distocia cervicale

4)Placenta previa centrale

Punto ben preciso ove vienne effetuato il taglio cesareo

Attualmente si provvede con taglio orizzontale soprapubico

B)Forcipe(embryoulkos labida)

DefinizioneStrumento metallico che serve per una rapida estrazione del feto

Frequenza con la quale si usa il forcipe e caso ben preciso dell suo impiego

Risulta sempre meno usato rispetto all trattamento chirurgico o ventosa


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C)Ventosa ostetrica

Caso ben preciso dell suo impiego e condizione clinica per la quale deve essereevitato l'uso

Preferita all forcipe Italia se no indicazioni a trattamento chirurgicoNon usarla se si ha tumore da parto

Sorveglianza del feto durante la gravidanza il travaglio

Metodiche che esistono

Esistono numerose metodiche che sono:

A)Ecografia

Parametri che vanno ad essere esaminati con l'ecografia

Si fanno:1)Indagine anatomo-funzionale,2)Valutazione del liquido amniotico,3)Placenta,4)Biometria fetale,5)Studio dinamico

Determinazione del eta della gravidanza e modalita con la quale vienne effetuata

Con ecografia si pu tentare di determinare l'et di gravidanza attraverso lavalutazione biometrica

La valutazione biometrica consiste nella misurazione:

a)Dalla 8a-14a settimana la lunghezza cefalo-coccigea


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Utilita che deriva dalla misurazione della lunghezza cefalo-coccigea

Risulta utile per la datazione del'eta fetale e di conseguenza della data presuntadel parto con un approssimazione di +/-7gg

b)Diametri craniali(settimana 14 in poi)

Utilita che deriva dalla misurazione dei diametri craniali

Per vedere se la crescita appropriata rispetto alle dimensioni standard medie

B)Amniocentesi

Definizione

Consiste nel prelievo del liquido amniotico mediante puntura di cavit amniotica

Tipologie di amniocentesi che esistono

Possiamo distinguere due tipologie

1)Precoce:

Entro 20a settimana di gravidanza

Parametri che vengono ad essere valutati

Serve per vedere:

a)Alterazioni cromosomiche,b)Alterazioni metaboliche,c)Alterazioni del sistema nervoso centrale


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2)Tardiva

Terzo trimestre


Serve per effetuare:

a)Follow-up di patologia emoliticab)Sofferenza fetale,c)Valutare maturit fetale

Periodo ben preciso ove si effetua l'amniocentesi

Si effetua in genere tra 16a-18a settimana perche:

a)Prima le cellule in liquido amniotico sono troppo poche

b)Molti aborti spontanei circa a settimana 12a(prima amniocentesi sarebbeinutile)

c)Liquido amniotico deve essere abbondante

Via principale attraverso la quale si fa l'amniocentesi

E rappresentata dalla via transaddominale ecoguidata

Indicazioni per effetuare amniocentesi

1)Et madre elevata,2)Ricerca alterazioni cromosomiche3)Valutare la presenza di meconio(alterazioni intestinali),4)Surfattante(se no rischio di sindrome a distress respiratorio ARDS)


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5)Si pu fare anche a scopo terapeutico:

a)Idramnios acuto/subacutob)Trattamento di malattia emolitica(trasfusione in cavit peritoneale del feto)

C)Microprelievo di vili fetali

Definizione

Sono indagini citogenetiche biochimiche e della genetica molecolare

Tempo den preciso ove si effetua

In genere in 9a fino a 12a settimana con guida ecografica

D)Amnioscopia

Definizione

Si tratta per un esame endoscopico per valutare il liquido amniotico

Punto ben preciso ove si effetua questo esame

Avienne attraverso il polo inferiore delle membrane integre

Mostra i caratteri del liquido amniotico

Aspetti diversi del liquido amniotico

1)Aspetto chiaroNormale

2)Con meconio,gialloSe c' bilirubina

3)Liquido amniotico rossastroSe molte fetale


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Prerequisiti per effetuare l'amnoscopia

Si suo fare solo se cervice uterina sufficientemente dilatata visto il rischio dirompere le membrane prematuramente

Tempo ben preciso ove dobbiamo effetuare questo esame

E indicato solo dopo settimana 37

E)Doppler

Parametro che vienne ad essere valutataValuta la circolazione materno fetale

F)Cardiotocografia


Serve per la registrazione in continuo:

1)Della frequenza cardiaca fetale e2)Delle contrazioni uterine

Anomalie che possono riscontrarsi:

Sono:

1)Ipercinesia2)Ipertonia3)Ipocinesia4)Ipotonia

(1)


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Contrazioni troppo intense o troppo frequenti

(2)

Aumento eccessivo del tono basale uterino

Discorso sulla frequenza cardiaca fetale e le sue variazioni

Nelle ultime settimane di gravidanza circa 120-180 battiti/min

Si valuta:a)La frequenta pib)Accelerazioni/decelerazionihanno significato patologico solo le decelerazioni

b1)Tachicardia modesta 160-180batt/min

b2)Tachicardia severa >80 battiti/minuto

b3)Bradicardia minore di 70 battiti/min

Rapporto fra bradicardia e ipossia

Possono essere segno di ipossia

Si fa valutazione pH fetale pu determinare anche esso ipossia ma lo fa pitardivamente prima alterazione cardiaca poi alterazione perfusionale e ipossia

Utile in paziente con gravidanza rischio

Valutazione movimenti attivi fetali:

Se vivaci rigorosiBenessere fetale

Deboli scarsiSofferenza

AssenzaGrave sofferenza morte

g)Funicolocentesi(omfaliolwrokentesi)


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Definizione

Si definisce comme la puntura con prelievo ematico da vaso ombelicale

Utilita della funicolocentesiSi possono fare anche trasfusione fetali o extrasanguino-trasfusioni

h)Valutazione di indicatori biochimici nel sangue urina materni

Per esempio:

1)aFP(a-fetoproteina)Luogo di sintesi/produzioneVienne ad essere sintetizzata da sacco vitellino e epatociti fetali ed circal'albumina del feto(in fasi iniziali di vita del feto)

Se la barriera ematoplacentare alterata aumentata l'afp in emo madre ingenere indice di alterazioni embrionali,per lo pi chiusura del tubo neurale

2)hCGServe per valutare:a)Minaccia d'aborto,b)Aborto,mola vescicollare/Coriocarcinoma


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Parto pilotato e indotto

Definizione parto pilotato

Indica l' assistenza attiva per:Ridurre la durata del parto(se in presentazione fisiologica)alla fine di evitareevoluzione in discinesie o altre complicanze

Definizione del parto indottoSi definisce comme l'Intervento atto ai iniziare(non guidare)il travaglio

Farmaci che alterano l'attivit uterina

1)Ossitocina

Meccanismo d'azione

Ossitocina sintetica agisce su fibra muscolare uterina esaltandone l'eccitabilitagrazie ad aumentata permeabilit al sodioServe per aumentare la contrazioneutero favorire parto

2)Prostaglandine

Oggi poco usate per esempio per via vaginale

3)Antispastici


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Meccanismo d'azione

Servono per favorire il rilassamento cervico-uterino

4)Amniotomia/Amnioressi

Definizione

Rottura provocata delle membrane del polo inferiore

Se troppo precoce ha aumentate complicanze

5)Episiotomia

Definizione

Si definisce l'incisione dell'orifizio vulvare in posizione mediana lateraleparamediana

La pi utilizzata poiche presenta:

a)Buona aperturab)Non rischio di lacerazione sfintere anale:Quindi da una parte evita prolasso uro-genitale e dall altra parte facilit lafuoriuscita del feto

Caso ben preciso ove l'episiotomia vienne effetuata

E obbligatoria in caso di parto con ventosa o forbice


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Assistenza prenatale

Motivo per il quale si fa l'assistenza prenataleSi fa alla fine:

a)Di trattamento patologia materna,b)Prevenire convulsioni(eclampsia),c)Identificare malformazioni

Riferimento all'incidenza e alle cause possibili della mortalita materna ad giornod'oggi

Oggi mortalit materna circa 10 pazienti su 100.000 per:

a)Aborto senza condizioni di sicurezza

b)Cause locali/emorragie,

c)Infezioni,

d)Eclampsia

Ma anche:

d)Tromboembolia,

e)Cardiomiopatia peripartum

Cause di morte del feto:

1)Anomalie congenite2)Prematurit,3)Morte improvvisa del lattante

Quindi risulta utile fare assistenza:a)Prenatale(igiene di vita,lavoro,esami clinico/strumentali),b)Perinatale(personale esperto che assista il parto)


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La legge obbliga la gravida a non lavorare da 2 mesi prima del parto

6 mesi dopo il parto di pi in gravidanza a rischio,lavori a rischio)

Esami da fare

Visita preconcezionale

Caratteristiche della visita preconcezionale

1)Info consigli a chi pianifica gravidanza:

a)Anamnesib)Parti precedenti

2)Poi visita ginecologica(settimane 25/28,30/32):

a)Palpazione bimanuale utero(se alterazioneRischio malformazioni),b)Controllare pressione arteriosa per scongiurare preclampsia

Oggi si fa ecografia(non palpazione di manuale)

Esami di Laboratorio:

Standard per legge:

A)Primo treno entr 13 settimane dal concepimento

B)Secondo in terzo trimestre se sono normali

Esame delle urine

Per esempio esame delle urine ogni mese


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Ecografia

Tre ecografie nei tre trimestri

Parametri che vengono valutate con gli esami di laboratorio

Servono per valutare:

1)Emocromo completo pi piastrine

2)GOP/GPT,

3)Fosfatasi,

4)Glicemia

5)Gruppo sanguigno pi test di coombs indiretto,

6)Rhesus(ogni mese)

Utilita delle esame delle urine

Esame delle urine per cercare infezioni che causano parto prematuro:

Torch(Toxoplasmosi,Rosolia,Citomegalovirus,HSV) pi sifilide e HIV,HBV e HCV

Ecografia

Riferimento all tempo ben preciso ove si effetua ecografia

Primo trimestre:1)Datazione gravidanza2)Alterazioni fetali,3)Gemellarit

Secondo trimestre:1)Alterazioni fetali

Terzo trimestre:1)Vedere se crescita adeguata


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IL neonato asfittico

Riferimento all test di Apgar

Valutazione del neonato si fa con test di apgar che valuta la vitalit del feto

Punteggio del testi di apgar e interpretazione del suo significato

Va da 0 a 10

Pi di 7Paziente sta bene


l parametri che vengono valutati sono:

1)Colore della cute2)Perfusione,3)Frequenza respiratoria4)Frequenza cardiaca,5)Tono muscolare,6)Riflessi

Tempo richiesto per effetuare la procedura

Si fa rilievo entro 60s dalla nascita e poi anche dopo 5 min

Dopo 10 min se punteggio< 7 in rilievi precedenti per esempio in cesareo:

Anestetico all feto assopito spesso apgar ridotto

Apgar


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Neonato asfittico

Definizione

Si definisce asfittico il feto in cui vi sia soppressione o grave limitazione dellafunzione respiratoria del neonato dovuta ad insufficiente apporto di ossigeno-Siha ipossia piu acidosi(con anche acidosi lattica cio si ha aumento del acidolattico)quindi acidosi perci respiratoria e metabolica

Eziologia del neonato asfittico

Alla nascita:

1)Ipossia materna da cardiopatia o anemia marcata2)Ipercinesia uterina(spontanea o iatrogena)3)Alterazioni della placenta lo paragrafo4)Ostacoli funicolari(nodi e torsioni)

Suggerimento per la frequenza con la quale avvienne la presenza degli ostacolifunicolari

Molto frequente per esempio da presenza di anse vascolari attorno a cui vi aumentato deposito di correttivo lasso(Gelatina di Wharton)------Nodi falsi

Ipotesi

Lunghezza vasi molto maggiore rispetto alla lunghezza del cordone

In genere no rischi per il feto

Nodi veri

Reale annidamento del funicol dovuto all passaggio del feto in un ansa delcordone

In genere sono ben tollerati dal feto

Altre volte possono causare:


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1)Aborti,2)Morti endouterine,3)Sofferenze fetali fino ad asfissia

Rottura funicolo

Frequenza con la quale si presenta

E un fenomeno raro

Causa principale

E dovuta pi spesso a brusche manovre ostetriche

Lunghezza eccessiva del funicolo

In genere 30-75 cm in media 45 cm

Se funicolo troppo lungo si ha aumentato del rischio dei nodi e torsioni

Alterata inserzione del funicolo nella placenta

Problemi se funicol si inserisce nel annios e non nella placenta------I vasiombelicali passano sotto le membrane e terminano in placenta

Rischio di rottura prematura membrane

Ipossie fetali

Per compressione vasi(pi spesso sofferenza fetale)o emorragia(in genere morteendoutero del feto)

Procidenza e prolasso ombelicali


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Procidenza:

Se anse intestinali sono all davanti della parte presentata dal feto(Membrane

integre)

Prolasso

Definizione

Se anse intestinali al davanti della parte presentata a membrane rotte

Cause materne

Alterazione del bacino

Multiparit),

Cause fetali

Presentazione anomale,Riduzione del volume fetale)

Cause annessiali

PolidramniosFunicolo lungo

ClinicaSi ha sofferenza fetale per compressione funicolo--------------------------Morte delfeto se non interviene

Trattamento


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Indurre parti o cesareo

Ma pu comparire anche in contesto postnatale

Classificazione clinica di neonati asfitticiSi considerano due tipi di neonati asfittici:

a)Con respirazione alterata primaria(meccanismo respirazione alterato),b)Con movimenti respiratori accentuati(Dispnea compensatoria, meccanismorespirazione conservata)

Effeti che derivano dall'ipossia prolungata per piu di 10 minuti

Considerare che ipossia per pi di 10 min provoca:

1)Alterazioni del sistema nervoso centrale permanenti

2)Se ipossia pi acidosi metabolica--------------------------------Inibizione dei centrirespiratori bulbari

Perci dobbiamoa)Disostruire le vie,b)Somministrare ossigeno,c)Correggere acidosi metabolica(con bicarbonato di sodio)d)Eventuale massaggio cardiaco se arresto cardiaco(considerato tale sefrequenza cardiaca< 40 battiti all minuto,bradicardia se < 100 battiti all minuto)

Puerperio(Loxeia periodos meta ton toketo 40 hmerwn) e lattazione

Definizione

Puerperio il periodo compreso tra fine del parto e ritorno dell'organismo dellamadre alle condizioni del preparto(segnato dall ritorno del ciclo del ovulazione)


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Durata del puerperio

In genere 6-8 settimane

Riferimento alle donne pazienti che allattano

Nelle pazienti che allattano pu durare per il tempo del allattamento(anche seamenorrea per pi di sei mesi postparto considerata patologica)

Fenomeni del puerperio

In puerperio si hanno fenomeni:a)Localib)Generali

(a)1)Riduzione delle dimensioni,2)Riduzione del eso,3)Riduzione della lunghezza utero e4)Ricostituzione endometrio dove si aveva placenta e zona dove per ultimoritorna endometrio5)Collo utero ritorna alla non dilatazione6)Ovaie:Dopo il parto non si osserva completa regressione del corpo lutteogravidico7)Vulva-vagina-perineo:Riparazione delle lesioni verificatesi in peri parto

(b)1)Ipofisi riacquista le sue dimensioni normali--------------------------------- Assettometabolico ipofisario si ripristina come nel pregravidanza

2)Rischio di scompenso circolatorio nel puerperio perch in post parto vi brusco aumento di volemia---------------- volemia rientra in 10 giorni circa

Protezione da parte delle infezioni batteriche durante il puerperio

In generale durante il puerperio utile proteggersi da infezioni batteriche la


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femmina ora particolarmente esposta ad infezioni

Fattore che determina il tipo di dieta seguita da parte del paziente

Dieta secondo peso della paziente:a)Ipob)Isoc)Ipercalorica)

Lattazione

Colostro e le sue caratteristiche

Nei primi giorni si ha colostro:

1)Liquido denso2)Colore giallastro3)Aumentato contenuto in proteine e lipidi4)Basso contenuto di carboidrati5)Aumentata concentrazione delle IgA

Latte

Dopo 10 giorni circa si ha latte con:a)Lipidi,b)Glucidic)Proteine in aumentata concentrazione lo paragrafo quantit latte varia secondopaziente e periodo di allattamento

Fattore che determina la quantita di latte

La qauntita di latte varia secondo paziente e periodo di allattamento

Prolattina e la sua funzionalita

La prolattina(PRL) l'ormone che stimola la produzione del latte

Infezioni puerperali

Causalita


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Sono dovute alla penetrazione di germi dell'apparato genitale femminile duranteil puerperio

Si definisce tale la condizione di temperatura > 38 entro 10 giorni dall'inizio del

puerperio(escluse le prime due gravidanze)

Eziologia

a)Germi provenienti dall'esterno(infezione esogenee)ob)Germi provenienti dall'interno(infezioni endogene)in base a virulenza deimicrorganismi e difese della femmina

Mezzo di difesa nella femmina

E rappresentato da:1)L'acidita vaginale:pH< 42)Barriera protettiva uterina formata da globuli bianchi,pi sistema immunitario

Fattori che favoriscono l'infezione

L'Infezione vienne favorita a partire da numerose cause:a)Stress del parto,b)Anemia,c)Trattamento chirurgico(taglio cesareo),d)Emorragie,e)Uso di forcipe/ventosa

Germi maggiormente responsabili per le infezioni puerperaliSono:a)Streptococchi,b)Escherichia Colli,c)Chlamidia

Clinica:

A)Forme limitate

Caraterizzate da:1)Ulcera per lo pi in lesioni non o mal suturate originatesi durante il parto


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Diagnosi

Agevole con la sola ispezione

Endometrite

Definizione

Annidamento germi dove era inserita la placenta:a)Febbre,b)Polso frequente,c)Utero dolente con aumentate dimensioni,

d)Lochiazione abbondante

Lochiazione

Definizione

E la perdita dei residui uterini quali:1)Endometrio in eccesso,2)Decidua,3)Residui delle membrane talora fetida(dyswdhs)

Biopsia:

1)Globuli bianchi,2)Flogosi

Diagnosi

Clinica pi biopsia

B)Forme diffuse/generalizzate


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Metrite

Diffusione germi all miometrio

Presenza di piccoli ascessi poi confluenti

Clinica

Simile all endometrite ma pi grave-------------------------------------------Rischio diperitonite

Parametrite

Germi nel connettivo lasso dei parametri-------------------------------------Rischioascesso e peritonismo

Salpingite

Distribuzione della salpingite

Puo esssere sia:a)Mono cheb)Bilaterale

Presentazione nel tempo

Puo essere:a)Post-parto ob)Post-aborto:

Rischio di sterilit post infettiva se stenosi tubarica

Pelvi peritonite


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DefinizioneInfezione del peritoneo pelvico---------------------Rischio peritonite

ClinicaQuadro di addome acuto:1)Dolore in addome basso,2)Addome intrattabile,3)Meteorismo,4)Vomito,5)Alvo chiuso,

Altra causa di peritonitePeritonite pu aversi anche per rottura uterina

Trattamento

Antibiotico trattamento antibiogramma guidato ma pi spesso trattamentoempirico:

1)Ampicillina2)Tetraciclina3)Cefalosporine della terza generazione

Infezioni all livello delle vie urinarie

Talora infezioni alle vie urinarie:cistite-----------------------------------------Pielonefrite

Diagnosi1)Esame delle urine2)Uro Rx

Agente eziologico piu frequenteEscherichia Colli(pi spesso)

Mastite

Agente eziologico


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Mastite precoce ed ascesso mammario pi spesso in pazienti defe date daStafilococco aureo-------------------Mammella in flogosi

Trattamento della mastite

Se mastite--------------------------AntibioticoterapiaSe ascesso------------------------Incisione

Rapporto fra mastite e capacita di allattamento

Se mastite si pu continuare ad allattare(se no:tira latte)

Rapporto fra ascesso e allattamento

Se ascesso necessario:a)Prevenire stasi del latte mediante tiralatte,b)Sospendere allattamento fino alla comparsa di sintomi

Rapporto fra mastite trattamento antibiotico e allatamento

Anche se si fa trattamento antibiotico in mastite non siano evidenze dicontroindicazioni al allattamento

Anomalie di sede della gravidanza

Gravidanza Ectopica o Extrauterina


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Tutte queste situazioni in cui l'impianto dell'uovo fecondato avviene in sedidiversi da quella abituale(fondo dell'utero)

Si parla di gravidanza ectopica(nel utero),o gravidanza extrauterina

Gravidanza extrauterina e sedi ectopiche ove puo avere luogo

Puo avere luogo:

a)Nella tubab)In ovaio

c)In cavo addominale

Incidenza con la quale si presentano le gravidanze ectopiche

La frequenza con la quale si presentano sono 1/80-1/300 gravidanze

Rapporto fra gravidanza ectopica e aumento del eta

IL rischio di gravidanza ectopica aumenta con l'et e riduce con la parit

Spesso all anamnesi vi pregressa sterilit/infertilit o forma tubercolosi o diflogosi in ambito pelvico

Per esempio l'utilizzo di dispositivi intrauterini(spirale)aumenta l' incidenza

1)Gravidanza tubarica

Suggerimento per la sede tubarica comme sede di ectopia

il sito pi frequentemente si ha impianto anomalo(98% dei casi)


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(b)

1)Endometriosi tubarica(isole di endometrio in tuba)2)Masse pelviche che esercitano pressione sulla tuba,3)Aderenze

Suggerimento per l'evoluzione della gravidanza tubarica

Gravidanza tubarica non pu evolvere oltre settimana 14 (in genere si interrompetra settimana 6-18)

Fenomeni che avvengono subito dopo l'impianto

Una volta che uomo sia impiantato in tubo pu aversi:1)Guarigione spontanea2)Rottura della tuba gravida3)Aborto tubarico4)Gravidanza addominale5)Aborto tubarico

(1)Se si ha morte dell'uovo fecondato in periannidamento si ha riassorbimento pispesso clinica silente

(2)Per azione lesiva dei villi coriali

Per interessamento della arteria uteroovarica o suoi vasi di diramazione rischioinondazione(plymmhra kataklysmos)peritoneale con emoperitoneo oematocele/raccolta saccata(perisyllogh se sako)(se emorragia cronica------------stillicidio ematico)nel cavo di Douglas

(3)In cui si ha distacco dell'uovo dalla sede di impianto


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Due tipologie di aborto tubarico

Pu essere:

a)Completo,

b)IncompletoSe si ha persistenza di villi coriali in tuba uovo in cavo addominale pu restareinglobato nel ematocele o pu permanere nella tuba

Si pu anche avere ematocele peritubarica cioe raccolta ematica a manicottoattorno alla tuba

(4)

Frequenza con la quale si presenta la gravidanza addominale

Molto rara

Se si ha annidamento infundibolare o espulsione di uovo pi tessuto placentareannesso----------------------------------------------------------------------------- Sviluppo delfeto in addome e adesione placenta ad anse intestinali,mesi peritoneali e talorafegato

Evoluzione della gravidanza addominale

Pi spesso evoluzione in aborto malformazioni,

Talora feto nasce sano

Clinica:

Risulta estremamente variabile

In genere si hanno stessi segni clinici di gravidanza:


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1)Aumento delle mammelle,2)Nausea,3)Aumento dell livello degli ormoni ematici/urinari(per esempio b-hcg)

Rilievo ecografico in assenza di riscontro ecografico intrauterino

In assenza di riscontro ecografico intrauterino di gravidanza gi nelle primesettimane dovrebbe vedersi almeno la camera gestazionale

4)Talora presenza di dolore in fossa iliaca destra o sinistra o piccole perditeematiche(menometroraggia)

5)Pu aversi anche lipotimia pi ipotensione(se emorragia positiva)

6)Addome trattabile e blumberg(-)

7)Utero aumentato in dimensioni(non per presenza di uovo ma per alterazioniormonali)-------------------------------------------------------------------------------------------Ingrandimento consensuale(koinh synanaisei) uterino

(5)

Clinica

Violentissimo dolore in fossa iliaca(a pugnalata(maxairia) dovuto a:a)Formazione di ematocele tubarico,b)Metroraggia a stillicidio(segno di pozzi) pi espulsione di decidua

Se si formato ematocele retrouterino ad esplorazione rettale------------------------Grido del Douglas(per il dolore evocato)(kraugh tou douglas)

Se rottura tuba:


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Addome acuto da emoperitoneo con dolore a pugnalata

Cui segue shock emorragico(pi lipotimia,sudorazione,ansia,tachipnea/tachicardia,polso iposfigmico

Dubbi diagnostici e esami che dobbiamo eseguire

Se dubbi diagnostici:1)Laparoscopia(diagnosi prima ancora di esordio clinico)2)Con ecografia(Vedo alterazione dell'utero senza camera gestazionale, vedoeventuali raccolte)

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale con:

1)Appendicite(blumberg(+), febbre)2)Ulcera gastro-duodenale perforata,3)Flogosi annessiali(qui non si ha amenorrea),4)Torsione di cisti ovarica(si fa con l'uso del ecografia)

Trattamento

Trattamento chirurgico laparotomico immediato in shock o casi gravi e quindiabbasamento intenso dei livelli di Hb con salpingectomia

Talora resezione del solo tratto di tuba interessata con salpingoplastica

Se sospetto gravidanza extrautero:a)Paziente sotto controllob)Pronto per trattamento chirurgico

Gravidanza ovarica e addominale



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Molto raramente

Evoluzione della gravidanza ovarica

Gravidanza ovarica in genere evolve in aborto precoce---------------------ema tomalocalizzato o emoperitoneo------------------------------Clinica e trattamento similgravidanza in tuba

Classificazione della gravidanza addominale

Gravidanza addominale primitivaSi definisce cosi nel caso ove l'uovo si impianta direttamente a organi addominali

Gravidanza addominale secondaria

Prima impianto in tuba poi sviluppo in cavit addominali

Ghiandole intrauterina con impianto in sede anomala

Riferimento alle possibili posizioni

Per lo pi in tre posizioni:

1)Gravidanza angolare2)Gravidanza cervicale3)Gravidanza in corno uterino rudimentario

(1)Impianto in angolo utero-tubarico


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La gravidanza pu proseguire come evolver come evolvera in aborto

Gravidanza multipla

Definizione

Si definisce comme la gravidanza in cui si ha sviluppo di due o pi feti in cavituterina

Incidenza con la quale si presenta1 su 80 circa(gemellare),1 caso su 80(trigemellare)

Donne colpite

Pi spesso si ha nelle pluripare

Eziologia

1)Familiarit2)Stimolazione del ovulazione(per curare sterilit)---------------------------Maturazione contemporanea di pi follicoli

Possibili origini di una gravidanza multipla

Pu essere:


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a)Biovulare(poliovulare):Deriva da due o pi cellule uovo,fecondate ciascuna da uno spermatozoodiverso---------------------------------------pi spesso impiantate in due zone uterinediverse:Due placente e due sacchi ovulari-----------------Gemelli sono comme fratelli

anche di sesso diverso

b)Monovulare:Unica cellula uovo fecondata da unico spermatozoo e dal successivosdoppiamento dell'abbozzo embrionario in due abbozzi diversi

Suggerimento per il tempo del sdoppiamento

Sdoppiamento pu aversi in tempi distinti:-Iniziosegmentazione(raro)-------------------2 blastomeri---------------------------------2impianti diversi con dueannios,placenta,corion--------------------------------------------------------------------Gravidanza gemellare bicoriale/biamniotica

Separazione dopo la formazione del trofoblasto ma prima della formazione dellacavita amniotica------------------------------------------------------------------------Unaplacenta e due sacchi anniotici--------------------------------------------------------Gravidanza gemellare monocoriale biamniotica

Separazione dopo formazione di cavit amniotica--------------------------------------placenta,1 sacco amniotico------------------------------------------------------------------Gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica

Ordine decrescente di frequenza delle tipologie di gravidanza multipla

In ordine di frequenza si ha:

1)Bicoriale/biamniotico 70%2)Monocoriale/biamniotica 30%3)Monocoriale/monoamniotica 1%

Caratteristiche delle gravidanze monocoriali


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Nelle gravidanze monocoriali si ha solo 1 placenta rischio di trasfusione fetale(feto dominante e feto anemico)

Nei gemelli considerare:

a)Situazione(gi visto)b)Disposizione( la relazione tra i due assi maggiori dei due gemelli)Pi spesso disposizione parallela(pi spesso longitudinale ma talora trasversaPi spesso con presentazione cefalica di entrambi i feti

Altre volte mista:Un cefalico e un podalico,altre ancora podalica

Diagnosi

1)Anamnesi familiare positiva per gemelli,2)Volume utero pi alto del normale in relazione a epoca gestazionale3)Aumento dei livelli di ormoni della gravidanza(HCG,HPL)

4)Esame obiettivo

Palpazione:

Percezione di almeno tre parti fetali

5)Diagnostica per immagini

Diagnosi con ecografia:1)Morfologia2)Registrazione ultrasuonografica di due battiti cardiaci

Complicanze

Possono aversi pi spesso complicanze quali per esempio:1)Nausea/vomito pi intensa che in gravidanza normale2)Alterazione da ingombro(fraksimo)(Dispnea,varici,edemi arti inferiori,compressione intestino)3)Anemia sideropenica(da aumentata richiesta),4)Tendenza all parto pretermine(in media gravidanza dura 37 settimane) conneonati SGA(Small for gestional age)


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Assistenza parto:

Espulsione un feto in genere senza problemi:Legare prontamente funicolo per evitare emorragia in secondo feto in caso diplacenta in comune

Intanto con pressione addomino/uterina si impedisce che secondo feto vada intrasverso

Se il primo feto in trasverso:Cesareo

Complicanze che possono presentarsi

Altre complicanze:a)Distocia gemellare caratterizzata dall'impegno di due parti in contemporaneadei due fetib)Uncinamento delle due teste(cio si incastrano)in gravidanzemonoamniotiche(o biamniotica se i 2 sacchi rompono contemporaneamente)--trattamento chirurgico(cesareo)

Complicanze gemellarita

A)Generali:

1)Prematurit

2)Ridotta crescita fetale,

3)Complicanze materne

Dei monocoriali trasfusione feto-fetale(Comunicazione tra le due circolazioni eplacenta)

1)Trasfusioni acute:


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Alla nascita quando clampato un cordone o se muore endoutero un gemello

Per i vasi comunicanti emo va da un feto all'altro

2)Trasfusoni croniche(sbilanciamento tra i due circoli)

Si ha un feto donatore ed un feto trasfuso----------------------------------------Sioriginano due sindrome

a)Sindrome da trasfusione fetale cronica arterovenosa:

La pi frequente:

Presenza di anastomosi arterovenose profonde perdita netta di emo in uno deidue feti

Feto donatore:Anemia pi oligoidramnios

Feto trasfuso:Ipervolemia pi polidramnios

Mortalit totale circa se non sequelle del sistema nervoso centrale irreversibili(amniocentesi ripetute)

b)Sindrome da trasfusione fetale cronica artero-arteriosa

Anastomosi artero-arteriosa

Circoli arteriosi di uno dei due feti impegnato dall'altro-------Sangue

Feto trasfuso perci trasfuso in senso contrario dal sangue di feto donatore

Attraverso arterie ombelicali invece che vene ombelicali feto trasfuso in genereacardico o parassita o senza sistema nervoso centrale (o con aumentatealterazioni)

Feto donatore:Scompenso cardiaco


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b)Parit,c)Fattori costituzionali,d)Fattori ambientali professionali

Anatomia patologica

Lo scollamento placentare si effettua a livello della decidua e resta abitualmentelimitato(a meno di distacco totale)dai setti che delimitano la camera Intervillosa

L'ematoma formatosi crea una cupola ripiena di emazie e fibrina che comprime icotiledoni,la camera intervillosa e la residua placenta

Due tipologie di lesioni

Si distinguono due tipi di lesioni:

1)Ematoma deciduale basale2)Ematoma deciduale marginale in cui lo scollamento si verifica abitualmente allpolo inferiore della placenta

(1)Nel primo caso non c' comunicazione con la camera intervillosa

(2)Mentre nel secondo caso tale comunicazione possibile attraverso una venautero-placentare marginale

Rararamente l'ematoma provoca la rottura delle membrane con inondamentodella cavit amniotica

Suggerimento per a presenza delle perdite ematiche vaginali nel caso delematoma deciduale marginale


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Nell'ematoma deciduale marginale non siano perdite ematiche vaginali

Interessamento vascolare corrispondente nelle due tipologie di ematomadeciduale

L'interessamento vascolare sia arterioso nella patogenesi del ematomadeciduale basale e venoso in quello marginale

Fattori predisponenti il distacco di placenta

Cause che determinano una brusca riduzione della superficie di impiantoplacentare

Per esempio:

1)Da svuotamento parziale dell'utero:

a)Nella gravidanza gemellare dopo espulsione del primo feto

b)Dopo rapido svuotamento nel poliidramnios

2)Da abnorme contrazione e retrazione della muscolatura uterina(specie insituazioni trasverse)

Cause generali

Quali:

1)Infezioni

2)Abnorme fragilit vasale

Sono fattori causali che si ipotizza possono scatenare(continuare il quadro)


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Clinica

Sfumata in distacco parziale,

Grave in distacco totale

1)Dolore nella zona colpita,eventualmente associato a lipotimia e shock

2)Pressione arteriosa alta pi frequenza cardiaca alta

3)Ridotta funzione renale(oliguria/anuria)4)Utero ligneo(aumentato in consistenza),

5)Emorragia(per lo pi nei marginali):

Se emo si fa strada tra le membrane

6)Sofferenza fetale o morte endouterina

Classificazione clinica del distacco della placenta

Secondo la clinica si parla di distacco:a)Lieveb)Moderatoc)Severo(Utero Couvelaire--------------Pieno di sangue)

Diagnosi differenziale con le altre condizioni cliniche

Diagnosi differenziale si fa con:

a)Placenta previab)Rottura uterina


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(a)Cui si ha sempre emorragie e non dolore

(b)Si ha shock e morte fetale

PrognosiE riservata per madre e feto

Trattamento:

In forme lievi atteggiamento conservativo

In forme medie:Si tenta di indurre parto

In forme gravi:Cesareo pi eventuale isterectomia se utero gravementedanneggiato

Aggiunta del plasma e sangue

2)Placenta previa

Quando placenta si inserisce sul segmento uterino inferiore o in prossimit diorifizio uterino interno


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Tipologie di placenta previa

Possiamo distinguere 4 tipologie:1)Placenta previa centrale totale2)Placenta previa centrale incompleta3)Placenta marginale4)Placenta laterale

(1)La superficie della placenta ricopre l'orifizio uterino interno in toto

(2)

L'orifizio uterino interno non del tutto coperto

(3)

Superficie placentare e raggiunge margine di orifizio uterino interno

Incidenza e donne maggiormente colpite

Si ha in un parto su 100 per lo pi nelle pluripare

Si ritiene che sia dovuto ad alterazioni vascolari della decidua,da pregresseflogosi endometriali

Clinica:

Emorragia con sangue color rosso senza dolore


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3)Alterazione della forma della placenta

Discorso sulla forma della placenta

In genere ha forma discoidalePi spesso pu essere:

a)Bipartitab)Duplicec)Sucenturiata

(a)

Formata da due lobi placentari separati da un tratto di membrane

(b)

E formata da due lobi del tutto separati i cui rispettivi vasi si uniscono a livello delcordone ombelicale

Su centurie altra (formata da un lobo e da un cortile donna isolato, collegato allobo tramite vasi)

(c)Formato da un lobo e da un cotelidone isolato,collegato all lobo tramite vasi

4)Alterazioni della cordone ombelicale

5)Alterazione liquido amniotico:

a)Polidramnios

Cause del polidramnios


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Per:a)Placentosi(diabete,malattie emolitica neonatale),b)Gravidanza gemellare,c)Alterazioni congenite del feto

1)Acuto

a)Edemi inferiori,b)Varici,c)Tachicardia e dispnea nella madre

2)Cronico

Pochi sintomi in genere parto prematuro

Trattamento

Riposo

Se liquido amniotico in eccesso---------------------Amniocentesi

Oligoidramnios

Cause:

1)Alterazione dell'apparato renale/urinario fetale,2)Gravidanza protratta,3)Flogosi epitelio amniotico

Trattamento

Non c' trattamento


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La rottura membrane prima del sesto mese---------------Aborto

Invece se la rottura delle membrane avienne dopo il sesto mese----------------------Prematuro

(b)

Eziologia

Vale la stessa eziologia dell prematuro,avviene per all'inizio del travaglio di

parto prima della dilatazione del collouterino-------------------------------------------------------- Porta ad accelerazione deltravaglio di parto

(c)

Eziologia

E dovuta a:1)Scarsa dinamica uterina,2)Ridotta quantit del liquido amniotico,3)Aumentata resistenza delle membrane

Risoluzione

Si risolve con amnioressi

Comunque pi spesso in pazienti con parti pretermine


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Gravidanza extrauterina e patologie delle tube

Ecografia e rilievi utili nel ambito di questo esame

Grazia alla tecnica ecografica si avuto netto miglioramento della prognosi digravidanza extrautero:

La tuba di fallopio normale pu essere visualizzata con eco solo se circondata dauna raccolta fluida endopelvica

Diagnosi e parametri che noi andiamo a valutare

In generale sospetto clinico di gravidanza

La diagnosi clinica avienne mediante:1)Dosaggio urinario/ematico(quest'ultimo meno preciso)di ormoni dellagravidanza

2)Conferma avienne con ecografia

Inizialmente l'ecografia risulta negativa perch l'embrione ancora troppopiccolo poi si positivizza gi s in gravidanza normale che ectopica e

3)Diagnosi di sede

Processi patologici che avvengono all livello delle salpingi

A livello delle salpingi possono aversi numerosi processi patologici:

1)Processi infiammatori si parla di salpingiti acuta2)Salpingite cronica3)Ascesso tubovarico

Complicanze che possono derivare da una salpingite acuta


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Pu causare complicanze quali:a)Gravidanza utero 30%,b)Sterilit 30%

Eziologia

Pi spesso a partire da cause infettive

Gli eziologici sono:

1)Chlamydia Tracomatis(50%)2)Gonococco(15%)

Meccanismo d'azione

1)Via ascendente post cervicite2)Per infezione da vicinanza in peritonite

Clinica:

1)Dolore all basso addome,2)Dispareunia,3)Febbre,4)Perdite vaginali e metroraggia-----------------------------Vaginite con leucorrea

N.B:Circa 70% del totale delle salpingiti da Chlamidia tracomatis risultatotalmente asintomatica(forma tipica)

Ma possono aversi anche forme atipiche(pseudoappendicolare,gravidanzaextrautero,infezioni urinarie, forme digestive,)

Forme silentiForma evolutiva(salpingite cronica)


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Esame ecografico e parametri che vengono ad essere valutate

Con ecografia si valuta:

1)Parete della tuba(spessore),2)Contenuto del lume(muco,pus,sangue)3)Rapporti fra tube e strutture circostanti------------------------------------------------------Salpingiti acuta

Aspetto caratteristico delle pareti nella salpingite acuta

Si osservano delle pareti spesse per flogosi(> 5 mm)

Raccolta fluidi intratuba positivo,Setti interni incompleti

Ultrasuonosalpingografia

Con catetere iniezione mezzo di contrasto poi ecografia per cercare pervietadella tuba:

No nella femmina potenzialmente gravida

2)Salpingite cronica:

Definizione e caratteristiche della parete della tuba

1)Parete tubo sottile minore di 5 mm raccolta fluido interna anecogena

Aspetto ecografico

Aspetto ecografico a grani di rosario

2)Aderenze pelviche-----------------------Assenza di motilit della tuba,


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Tipologia piu frequente nella gravidanza extrauterina

La gravidanza extrauterina tubarica rappresenta il 98% dei casi(pi spessoampollare o istmica)

Poi ci sono anche altre tipologie di gravidanze extrauterine comme per esempio:1)Addominale,2)Cervicale,3)Angolare

Fattori di rischio

1)Et > 35

2)Primi gravide,3)Fumo(alterazione molto ciliare),4)Contraccettivi all progesterone( si danno in femmina durante allattamento),5)Alterazioni utero-tubariche,6)Endometrios,7)Stimolazione ovarica,8)Pregresso trattamento pelvico,9)Progressi traumi,10)F.I.V.E.T,11)Pregressa gravidanza extrauterina

Diagnosi

A)Clinica:

1)Perdite ematiche2)Dolore basso addome Mono/Bilaterale ma anche diffuso3)Massa annessiale(raro)---Grave emoperitoneo pi shock se rottura della tuba4)Aumentati livelli ematici(controlli seriati con aumentata)5)b-Hcg

Suggerimento per la concentrazione del Hcg


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Utilita del controllo del esame del emocromo

Considerare che se clinica di gravidanza e si sospetta gravidanza extrautero

fondamentale fare controlli seriate di emocromo ematocrito per scongiurareemorragie

Trattamento

Watchfull waiting se:1)I livelli di b-hcg sono in riduzione2)Dimensioni gravidanza extrauterina sono minori di 40 mm

3)Non complicazioni--------------------------aborto spontaneo precoceMa control intesi e frequenti

Occhio a complicanze:1)Rottura tubarica,2)Occlusione tubarica,3)Aderenze peritoneali

Terapia medica

Si fa con:

1)Metotrexate:Antagonista del acido folicoBuoni risultati con dose singolaRidotti effetti collaterali

Spesso non si hanno alterazioni della tuba:

Nel 90% circa delle femmine una successiva gravidanza intrautero cio noalterazioni permanenti nella tuba

Si fa trattamento con metotrexate in paziente stabile senza complicanze


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Se possibile fare follow-up da 1-2 mesi

Controindicazioni all metrotrexateSe:1)Desiderio di maternit2)Anemia,3)Leucopenie,4)Alterazione della funzionalita renale5)Infezioni6)Ulcera peptica

Trattamento chirurgico

Se si hanno complicanze (pi spesso in rottura tubarica,trattamento chirurgicourgenza)

In laparoscopia/Laparostomia loro

Pu essere radicale(salpingectomia)o conservativa (salpingotomia,resezionesegmentale)

Malattie in gravidanza malattie favorite dalla gravidanza

Definizione

Sono patologie preesistenti alla gravidanza che si manifestano accidentalmentein gravidanza o che sono favorite di gravidanza

A)Patologie cardiovascolari

1)Cardiopatie


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Rapporto fra gravidanza e cardiopatie

Cardiopatie e gravidanza sono ancora motivo di preoccupazione

Le alterazioni cardiocircolatorie in gravidanza sono per il muscolo cardiaco uno

sovraccarico funzionale che pu portare a scompenso

Suggerimento per l'incidenza delle cardiopatie in gravidanza

Attualmente vi bassa incidenza di cardiopatie in gravidanza (circa 1%) perchsi avuta riduzione elevata di cardiopatie gravi(o comunque non trattate)

Riferimento alla necessita di monitorragio

Per esempio si verifica aumento della popolazione di pazienti la cui cardiopatia stata corretta in pregravidanza

E comunque pero necessario monitoraggio attento in queste pazienti

Alterazioni cardiovascolari e metaboliche che hanno luogo durante la gravidanza

In generale in gravidanza si ha:

1)Aumento del volume ematico,2)Aumento del carico cardiaco(per lo pi dalla 12a settimana fino a finesettimana 32 circa poiche si ha aumento progressivo di volemia)3)Aumentato battito cardiaco(circa 10 fino a 15 battiti all minuto)4)Aumento del sangue circolante(in genere con emodiluizione),5)Riduzione della pressione arteriosa(per lo pi riduzione della pressionediastolica da riduzione delle resistenze periferiche),6)Riduzione della pressione venosa degli arti superiori e aumento dellapressione venosa degli arti inferiori

Quindi di conseguenza anche riduzione del ritorno venoso e sovraccarico declive

Fattore che influenza l'alterazione del ritorno venoso cardiaco

Alterazione del ritorno venoso cardiaco in funzione della posizione della gestante

Ci comporta alterazione dell'carico di lavoro cardiaco pi alterazioni delleresistenze periferiche


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7)Ritenzione idrosalina,

8)Aumento del consumo di ossigeno

Cause che provocano aumento della richiesta funzionale cardiaca durante iltravaglio di parto

Durante travaglio di parto si ha aumento di richiesta funzionale cardiaca a causadi:a)Lavoro muscolare uterino pib)Muscolatura ausiliaria

Cause che determinano alterazioni delle resistenze periferiche

Alterazioni delle resistenze periferiche da:a)Alterazioni funzionali,b)Alterazioni psichiche del paziente)

Momento piu pericoloso in gravidanza

IL momento piu pericoloso in gravidanza per la paziente cardiopatica e:a)IL post parto pib)I primi giorni di puerperio

Alterazioni cardiocadiocircolatorie che possono avere luogo

Si ha:1)Ipovolemia pi2)Aumentata gittata cardiaca3)Ridotta frequenza cardiaca (fisiologica se tachicardia:Ipovolemia altissima)

Classificazione dello scompenso cardiaco secondo NYMA

Lo scompenso cardiaco vienne classificato secondo NYHA:

A)Stadio I


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E asintomatico

B)Stadio II:

Sintomi si verificano in sforzi elevatiC)Stadio III:

Sintomi in sforzi normali

D)Stadio IV:

Sintomi a riposo

Stadio ove bisogna fare monitorragio all pazienteSe paziente si trova in stadio III o IV necessario fare monitoraggioscrupoloso(prosextiko.sxolastiko)

Tasso di mortalita in gravidanza

IL tasso di mortalit 1 decesso ogni 200 cardiopatiche in gravidanza

Principali cause di decesso

Per lo pi decesso per:a)Edema polmonare acuto,b)Scompenso cardiaco destroc)Embolia Polmonare

Eziologie diverse di cardiopatia

Pi spesso eziologia di cardiopatie attualmente :

1)Malattie cardiache congenite:a)Coartazione del aortab)Sindrome di Marfan


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Sindrome di Marfan

Definizione

E un disturbo ereditario nel tessuto correttivo,

Natura di questa patologiaE una patologia con trasmissione genetica autosomica dominante

Distretti corporei interessati(colpiti)da questa patologiaInteressa:

1)Ossa e legamenti

2)Occhi3)Cuore e circolo4)Alterazioni polmonari

(1)a)Soggetto magro conb)Articolazioni flessibilic)Braccia e ditta lunghe rispetto all tronco

(2)a)Dislocazione cristallini-------------------Segno circa patognomonico di sindrome dimarfanb)Miopia

(3)

a)Valvulopatie:Alterazione in costituzione e morfologia della valvona mitralica------------Prolassoneutrale

b)Pi rischio ipertensione e

c)Aterosclerosi


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(4)

Frequenza con la quale si presentanoLe alterazioni polmonare sono rare

Quasi sempre si ha ridotta elasticit polmonare------------------------------Ridottemanifestazioni cliniche

Conclusione per la causa piu frequente di cardiopatia

Una volta la causa pi frequente era malattie reumatica ora cardiopatiecongenite

Rischi e condizioni patologiche che possono presentarsi nel caso della presenza

della cardiopatie in corsoIn cardiopatie vi :

a)Aumentato rischio di abortob)Ridotta crescita intrautero,c)Parto prematuro,d)Asfissia neonatale

Mezzi di prevenzione e di monitorragio della paziente cardiopatico

In paziente cardiopatica necessario che:

1)Ridurre l'attivit fisica,2)Controllo del peso,3)Ridotto apporto sodio,4)Ferro molto aumentato(per evitare anemia)

Terapia medica in forme molto severe

In forme molto severe si fa terapia medica con:1)Digitalici,2)Inotropi positivi

3)Se il paziente ha valvole o comunque fa trattamento anticoagulante dobbiamofare sospensione cumadinici in primo trimestre e periparto (Restituzione coneparina)


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4)No diuretici:Rischio di alterazioni idrosaline fetali

Suggerimento per le controindicazioni che riguardano gli interventi chirurgiciOggi si preferisce parto vaginale rispetto all cesareo(troppe complicanze post-chirurgiche)accelerando per periodo dilatante e periodo espulsivo

Effeto negativo da parte del ipertensione cronica

L'ipertensione cronica ha ripercussioni negative sul miocardio fino alloscompenso

In pi rischio di preclampsia

Trattamento dell'ipertensione

Si fa trattamento dell'ipertensione con:a)Dietab)Riposoc)Antipertensivi

B)Malattie dell'apparato emopoietico

1)Anemia

Frequenza con la quale si presenta l'anemia in gravidanza

E molto frequente in gravidanza

Cause che possono provocare anemia durante la gravidanza

Sono:1)Emodiluizione


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2)Deficit ferro e vitamina B12 pi follati(utilizzo aumentato e introduzione)

Variazione della concentrazione dell'Hb in gravidanza

In gravidanza la concentrazione di emoglobina va da da 10-13 g/dlt

Anemia sideropenica

% di rappresentazione di questa particolare tipologia di anemia

Rappresenta il 93-95% delle anemie poiche la gravidanza la pi comunecausa di perdita di ferro in femmina

Costo netto dalle perdite in gravidanza circa 680mg(circa 300 mg al feto)

ClinicaE caratterizzata da:

1)Astenia2)Palpitazioni

Altri segni che si riscontrano sono:a)Cute pallidab)Ridotta emoglobina(


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Effeti collaterali che possono derivare dalla somministrazione del ferro e cautelache dobbiamo mostrare

Occhio a intolleranza all'ferro pi effetti collaterali:1)Cefalea,2)Febbre,3)Linfoadenopatia4)Artromialgie

B)Anemia megaloblastica

Causa principale dell'anemia megaloblastica

E provocata da:1)Carenza di folati,2)Insufficiente apporto e aumentata necessit in gravidanza

Ruolo funzionale importante del acido folicoL'acido folico fondamentale per la sintesi del DNA

Cellule e tessuti maggiormente colpiti dalla carenza del acido folico

La sua carenza risulta evidente soprattuto nelle cellule a maggior ricambiocomme gli elementi figurati del sangue

Alterazioni che riguardano alcuni parametri ematologici

Si osserva:1)Riduzione del numero dei globuli rossi2)Riduzione del emoglobina3)Presenza delle cellule megaloblastiche(aumento del MCV):4)Riduzione del dosaggio plasmatico di folati


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Trattamento

Somministrazione folatiIn genere si somministra ferro e folati in associazione

2)Talassemie

Forme delle talassemie che esistonoCi sono due tipi principali l'alfa e la beta talassemia

Betta talassemia omozigote

Seconda nomenclaturaSi chiamma anche Morbo di Cooley

Evoluzione della B talassemia

In genere il paziente non giunge ad et adulta

Suggerimento per gli effeti che derivano dalla beta talassemia minor

Beta talassemia minor in genere non d problemi di gravidanza

Se per grave anemizzazione-----------------------Trasfusione

Diagnosi della betta talassmia

Diagnosi si fa con:1)Anemia microcitica(MCV


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2)Ferro aumentato o normale ridotta3)Bassa elettroforesi sierica di emoglobina tipo A1ed aumentata di HbA2 e HbF.

Dobbiamo studiare comunque maschio e femmina genitori per vedere se esiste

rischio di figlio omozigote

3)Coagulopatie

Presenza di fattori procoagulanti in gravidanza

In gravidanza aumentata concentrazione di fattori procoagulanti

Altri fattori che sono aumentati durante la gravidanza

Nel terzo trimestre per vi anche aumento di:a)Eparine a livello placentare,b)Aumento di prostaglandine(per lo pi prostacicline)

Ruolo funzionale delle prostacicline

Sono fattori antiaggreganti e vasodilatanti

CID(Coagulazione Intravasale Disseminata) in gravidanza

In gravidanza pu aversi CID:

Sindrome trombotica emorragica acuta caraterizzato da:1)Emorragie2)Anemia3)Shock ipovolemico

Cause di CIDPi spesso si ha CID dovuto a:1)Shock anafilattico/emorragico2)Distacco di placenta precoce3)Ritenzione prolungata del feto morto


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Diagnosi

1)Deplezione piastrine e fibrinogeno pi altri fattori di coagulazione 2)Aumentodel D-dimero

3)Aumento dei monomeri di fibrina4)PT,5)a-PTT6)INR

Trattamento della CID1)Rimozione causa2)Infusione di plasmo fresca o congelato3)No piastrine(anche se quelle rimasti sono poche bastano)4)No antifibrinolilitici

Si fa trattamento anticoagulante con eparina

C)Patologie dell'apparato urinario

Alterazioni che favoriscono infezioni delle vie urinarie durante la gravidanza

In gravidanza si hanno alterazioni che favoriscono infezioni urinarie

Piu precisamente si ha:

a)Riduzione della peristalsi del uretereb)Pressione utero su uretere

Causa principale della riduzione della peristalsi del uretere

E dovuta alla azione di progesterone(Ridotta peristalsi)

Agenti patogeni che piu spesso provocano delle infezioni


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Pi spesso l'infezione da :1)Escherichia Colli piu altre volte2)Infezione da piogeni cutanei

Batteriuria asintomatica

%delle gravidanze ove si presenta

Si presenta nel 4%-7% di tutte le gravidanze

Definizione

Si definisce comme la presenza di pi di 100.000 batteri/ml disenza leucocituria e clinica negativa

Decorso clinico

Di queste pazienti circa 30% far cistopielite

Esami diagnostici che devono essere eseguite

Perci necessario fare frequenti:1)Esami delle urine pi2)Urinocultura una 1volta/mese in gravidanza

Se urinocultura positiva proseguiamo con:a)Trattamento antibiotico pi antibiogramma pi urinocultura dopo iltrattamento(che dura circa 7-10 giorni)

Cistopielite

Epidemiologia

Fattori che predispongono alla cistopielite

Pi spesso colpisce femmina in gravidanza in settimana 18-30

Per lo pi nella paziente con pregressa storia di alterazioni renali


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Triade sintomatica:

Coinvolge:1)Dolore dorso-lombare con segno di giordano(+)2)Febbre subcontinua con brivido

3)Piuria con urine torbide

(1)Caratteristiche del doloreHa una irradiazione tipo colica renale cioe con decorso uretere fino a radicaledelle coscia)

Talora presenza di:4)Tenesmo

5)Pollachiuria6)Stranguria7)Nicturia-----------------------Compartecipazione vescicale

Rapporto fra cistopielite pielonefrite e insufficienza renale cronicaSe cistopielite trascurata esiste il rischio di pielonefrite e quindi rischio diinsufficienza renale cronica

DiagnosiE clinica pi urinocultura

Effeti che possono essere provovate nel ambito della gravidanza dalla cistopielite

In gravidanza pu causare:1)Aborto2)Ridotta crescita3)Morte fetale endouterina,4)Parto prematuro

Trattamentoa)Ricovero,b)Antibiotico trattamento,c)Aumento dei liquidi,d)Analgesici(antibiotico trattamento prima empirico poi antibiogramma guidato


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D)Patologie dell'apparato respiratorio

Classificazione delle patologie dell'apparato respiratorio

Possiamo distingure due tipi di patologie dell'apparato respiratorio:a)Patologia acuteb)Patologie croniche

(a)Per lo pi si tratta per infezioni delle vie respiratorie alte o basse virali obatteriche

Madri e fattori che le predispongono maggiormente a patologie acutedell'apparato respiratorio

Rischi per madre in quei quadri pi gravi quali per esempio in cui si abbiano:1)Alterazioni elettrolitiche,2)Acidosi/alcalosi

Conseguenze che derivano da questi fattori sopradescritti

Sono:1)Prematurit2)Ridotta crescita3)Aborto

Edema polmonare

Origine

Edema polmonare con origine da vene pelviche o vasi dell'arto inferiore

Esito


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E spesso causa di morte materna-----------------------Paziente in movimento

Embolo da liquido amniotico


Embolo da liquido amniotico(molto raro)

ClinicaE caratterizzata da:1)Dispnea2)Cianosi e3)Shock

Trattamento

In parto distocico con rottura intempestiva di membrane trattamento con eparina

(b)

A questo gruppo appartengono:1)L'asma bronchiale2)Tubercolosi Polmonare(TBC)

(1)

Decorso clinico nella gravidanzaIn genere non peggioramento in gravidanza

TrattamentoIL trattamento uguale a quello in extragravidanza

Motivo per il quale si evita l'uso dei cortisonici


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Pero si evita l'uso dei cortisonici per lo pi in primo trimestre--------- Possibileteratogenicit

(2)

Parametro che dobbiamo valutareE necessario valutare lo stato di attivazione di tubercolosi

Mezzi diagnostici che vengono ad essere impiegate

Sono:1)Radiografia del torace(Rx)2)Esami batteriologici con antibiogramma

Effeti della TBC sulla gravidanza

Pu aversi in gravidanza un peggioramento del quadro(per lo pi da stress chel'organismo subisce in gravidanza)

Pero se la forma ben curata non ci sono problemi per il feto

Pi spesso il feto si infetta di tubercolosi in post parto

Se tubercolosi attiva si fa ricovero in ospedale e trattamento conantitubercolari:1)Isoniazide piu2)Piridossina3)Rifampicina e4)Etambutolo,

In questa situazione no si fa allattamento


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E)Patologie dell'apparato digerente

Sono:1)Nausea e vomito gravidici2)Pirosi gastrica3)Appendicopatie4)Colestasi Intraepatica della gravidanza

(1)

Periodo ove si presentano e motivo per il quale si presentanoE frequente nelle prime 6-12 settimane forse da iperprogesteronemia

Mezzi di prevenzione e trattamento che dobbiamo seguireDobbiamo togliere stimoli(odori sapori) che causano malessere

Dobbiamo seguire pasti piccoli e frequenti

Possiamo usare antiemetici all bisogno

(2)

Frequenza con la quale si presenta nella gravidanza

E frequente in gravidanza

Mezzi di prevenzione e del trattamento che possiamo effetuare

Dobbiamo cercare di favorire l'igiene alimentare

Patologie gastroenteriche che maggiormente si presentano

In genere non si ha mai ulcera peptica


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Pi spesso si ha malattia da reflusso gastroesofageo(GERD)da ipotensione delLES a causa dell'attivita del progesterone

(3)Frequenza con la quale si presentano in gravidanza

Sono molto rare

Clinica

E caratterizzata da:

a)Dolore addominale continuob)Senza febbre

Diagnosi

La diagnosi difficile

La clinica atipica (dolore addominale continuo senza febbre)

In gravidanza punto di Mc Burney tende a spostarsi verso ombelico


Si fa con cause ostetriche e non di addome acuto

Cause ostetrichePer esempio:

1)Gravidanza extrauterina,2)Aborto settico,3)Rottura uterina

Cause non ostetricheSono per esempio:


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1)Torsione di cisti ovarica,2)Cistopielite,3)Pancreatite

Rischio perch se peritonite evoluzione rapida

(4)

Causalita di questa condizione patologica

E dovuta per l'azione delle estrogeni

Comunque si sovrappone alla fisiologica riduzione dell escrezione della bile in

gravidanza

Clinica1)Ittero lieve e2)Prurito

Evoluzione di questi sintomiQuesti disturbi recedono dopo qualche settimana

Trattamento farmacologico che si applica contro il pruritoSi usa la colestiramina comme l'unico farmaco che puo portare alla remissionedel prurito

Dobbiamo in questo caso integrare vitamine liposolubile perch colestiramina nealtera assorbimento

F)Patologie infettive in gravidanza

Vie attraverso possono svilluparsi le varie patologie infettive in gravidanza


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Le infezioni possono svilluparsi attraverso due vie principali:a)Per via ematogenab)Per via ascendente

(a)Agenti infettivi che usano la via ematogenaSono:1)Virus2)Batteri3)Parassiti

Tempo ben preciso ove agiscono in modo efficace questi patogeniAgiscono per lo pi in ultime fasi della gravidanza perch la placenta ha ridottaefficienza e funzionalita comme barriera emato placentare

(b)

Suggerimento per l'integrita delle membrane

Le membrane sono integre o rotte-------------------------------Contaminazione liquidoamniotico

Infezioni piu frequenti nella gravidanza

Le pi frequenti infezioni nella gravidanza sono:

a)Complesso TORCHb)Listeriosic)Epatiti viralid)HIV

Toxoplasmosi


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Definizione

Origine e natura di questa patologia

E una parassitosi,zoonosi comune nell'uomo

Eziopatogenesi

Agente eziologico infettivo

Da toxocara gondis

Patogenesi

Veicoli o sorgenti di infezione

Infezione puo avere per contatto con:a)Feci del gatto ob)Ingestione carni crude(di animali che possono aver mangiato erbe contaminateda spore di toxocara gondii)

Poi vanno all'intestino e subito dopo a organi bersaglio:1)Retina,2)Sistema nervoso centrale,3)Muscoli,4)Utero dove parassitaria replica

In genere pi di 50% della popolazione sieropositivo per toxo cara gondii

Infezione fetale in madre si ha slatentizzazione di forma precedentementeacquisita con spora incistata in utero o per neo infezione

ClinicaIn genere sintomatica in extra gravidanza pero risulta pericolosa in gravidanzapoiche in grado di infettare il feto ed provocare:

a)Morte endouterino ob)Malformazioni fetali


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Effeto sull neonato

Possiamo avere:1)Aborto2)Molte fetale tardiva3)Fetopatia manifesta precocemente o tardivamente4)Neonato sano

Infezione fetale all primo trimestre circa-------------------------------------Sempreaborto

II trimestre----------------------------------------Morte endoutero o alterazioni gravepoliviscerale(cuore,polmone,fegato,sistema nervoso centrale)con morte postnatale

III trimestre:

Nel 30% clinicamente manifesta alterazioni dell sistema nervoso centrale:1)Alterato volume cranio,2)Idrocefalia,3)Encefalomieliti,4)Retiniti(talora per esempio corioretiniti con strabismo e miopia)5)Sepsi(con Ittero morte in prime ore di vita)

Convulsioni in et scolare

Effeto sulla madre

Nella madre si ha:

1)Assenza di sintomi,2)Forma linfoghiandolare(adenopatia non dolente generalizzata)3)Forma settica(rarissima)

Diagnosi

La diagnosi di infezione sierologica(IgM e IgG)


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Agente eziologico

Da listeria monocytogenes

Caratteristiche microbiologiche del patogeno

Gram(+)

Ubiquitario resistente nell'ambiente che infetta uomo e molti animali selvatici(chesi mangiano)e domestici

Via di penetrazione e veicoli di trasmissione dell'infezioneL'infezioni avienne per ingestione di cibi contaminati o da alimenti di origine

animale(latte,formaggi)

Vie di contaggio del fetoIL feto vienne contagiato per:a)Via ematogena transplacentare o perb)Via ascendente

Clinica:

Esistono piu forme cliniche:

1)Pseudoinfluenzale2)Pseudoappendicolare3)Pseudocistopielitica4)Leucorrea inabitrale

(1)

Sintomatologia

a)Febbreb)Tossec)Cefalead)Astenia


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(2)

Sintomatologia

a)Dolore in fossa iliaca destrab)Nauseac)Vomito

Effeto sul feto

Pu aversi:1)Aborto spontaneo,2)Morte endouterina,

3)Prematurit4)Infezione neonatale-------------------------------Infezione multiorgano

In genere fatale in poco tempo con granulomie(listeriomi) generalizzatinell'organismo

Diagnosi

La diagnosi si fa con isolamento germe mediante:1)Emocultura2)Secreto cervicale o3)Sierologia da madre e feto

Trattamento

Si fa trattamento antibiotico

3)Rosolia

Eziopatogenesi

Agente eziologico


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Togaviridae

Patogenesi

Via di trasmissione

E trasmissibile per via aerea

Rosolia ubiquitria e altamente contagiosa

Passagio del virus attraverso della barriera ematoplacentare

Si consideri che virus attraversa barriere emato-placentare in qualsiasi momento

di gravidanzaLe IgG superano barriere ematoplacentare solo all sesto mese (trasporto attivo)

IL feto in immunocompetente(parzialmente)dopo 16 settimana

Prima sviluppa immunit cellulare pi tardi quella immunita umorale(solo sintesidi IgM)

Clinica

Se la femmina non era mai stata infettata----------------------------------Rosolia fetale

Effeti sull neonato

Si ha esiti diversi:1)Aborto2)Morte endouterina3)Embriopatia,4)Neonato normale con successive discapacit5)Neonato normale

Embriopatie rubeolica

Si tratta per una sindrome malformativa caratterizzato da infezioni durante ilprimo trimestre che si manifestano in diversi distretti corporei comme per


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esempio:

1)Occhio(cataratta,glaucoma)2)Orecchio(sordit),3)Cuore/grossi vasi(persistenza bottalo),

4)Sistema nervoso centrale(ritardo psicomotorio)

Suggerimento per la virulenza del virus togaviridae

IL virus poco virulento e non conduce ad aborto

Efficacia delle IgG antivirus rosolia

Riducono l'entit delle malformazioni non sempre ma necessario tentare

Fetopatia rubeolica

Infezione durante II o III trimestre

Effeti sull feto1)Epatosplenomegalia2)Alterazione della formazione ossa,3)Pettechie/porpore

Tutti questi effeti finora descritti possono manifestarsi in periodo prenatale

Nel periodo post natale si ha ridotta crescita psicomotoria

Diagnosi

In genere sieropositiva il 95% dei 20enni

La diagnosi si fa con:a)Sierologia ob)Isolamento Virus(difficile)


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Profilassi

Si fa con vaccino(pregravidanza)o IgG(durante gravidanza)

4)Citomegalovirus

Caratteritiche della infezione da citomegalovirus

E una infezione ubiquitaria a trasmissione interumana

Patogenesi

Vie di trasmissione dell'infezione e riferimento a due veicoli particolari

L'Infezione all feto si ha se la madre contrae infezioni per la prima volta ingravidanza-----------------------Via transplacentare

Talora infezioni nel passaggio per il canale del parto o con saliva o ancora con illatte

Classificazione del infezione all feto

Possiamo distinguere due tipologie di infezioni:a)Congenitab)Acquisita

(a)Infezioni nel feto pu essere congenita(transplacentare),

Effeti sull feto

1)Aborto2)Morte endoutero3)Neonato con alterazioni,in genere si ha:


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a)Epatosplenomegalia,b)Ittero,c)Porpora,d)Anemia emolitica,e)Microcefalia pi calcificazioni cerebrali,

f)Alterazioni oculari,g)Sordit,i)Alterazioni in altri organi

(b)

Effeti sull feto

Alterazioni cliniche:1)In apparato digerente2)In apparato respiratorio3)In apparato cardiocircolatorio4)Sistema nervoso centrale----------------Di entit minore

Spesso si ha anche sindrome mononucleosica( una herpes virus)

Diagnosi

Non mai clinica(clinica aspecifica):

Si fa con l'isolamento germe o sierologia

5)Herpes Simplex Virus(HSV)

Caratteristiche dell'infezione da herpes simplex virus

E ubiquitrio nella popolazione


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Agente eziologico

Tipologie di Herpes simplex virus che esistono

Esistono due tipologie principali:

a)HSV1 eb)HSV2

Patogenesi

Latentizzazione nel tessuto nervoso

Vie di trasmissione dell infezioneSono:

1)Infezione transplacentare

2)Transamniotica(ascendente)

3)Periparto(attraversamento del canale del parto)

Clinica

Infezione primaria in gravidanza:

1)Aborto2)Morte fetale endoutero3)Microsomia fetale4)Microftalmia5)Atrofia ottica fetale crosta mia atrofia ottica

Pi spesso no guarigione microbiologica solo guarigione clinica----Riacutizzazione in stress

Diagnosi


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Diagnosi si fa con:

a)Isolamento virus pib)Clinica(nella madre:esplosione clinica------------------------------------Rischio dialterazione fetali)

Se non diagnosi di presenza sul feto con isolamento virus del feto

Trattamento

Se madre presenti infezione primaria negli ultimi mesi dellagravidanza----------------------------Taglio cesareo

Discusso trattamento con aciclovir

5)Epatiti virali

Agenti eziologici

Sono i virus del epatite da A---------------E

Via di trasmissione del epatite

Infezione ematica transplacentare rara

Per lo pi si ha nel attraversamento del canale del parto(ma cesareo non riducetroppo l'infezione)

ClinicaLa clinica variabile a seconda dei diversi virus eziologici

1)HAV


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Raramente un problema in gravidanza

2)HBV

Via di trasmissioneVienne trasmessa all'feto per lo pi nel passaggio per canale del parto

E possibile anche infezione transplacentare

Trattamento

Trattamento nella madre

Vaccino nel neonato e cesareo riducono il percentuale delle infezioni del neonato

3)HCV

Problema per il feto che si presenta nel ambito di questa tipologia di infezione

IL problema principale per il feto deriva dell'aumentato tasso di cronicizzazionedell'infezione

4)HDV

Frequenza con la quale si presenta questa infezione

E rara in gravidanza

5)HEV

Suggerimento per la gravita del quadro clinico che deriva da questa infezione

Se si ha infezione in gravidanza il quadro clinico molto grave


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Effeti sul feto nel caso di infezione nel ambito del primo,del terzo trimestre e delterzo trimestre

Se le infezioni hanno luogo in primo secondo trimestre da epatite B e epatite C:

1)Ridotto rischio di aborto spontaneo o2)Malformazioni congenite

In terzo trimestre:

Aumentato tasso di parti prematuri

Effeto che deriva per il feto nel caso di una infezione acuta da HBV e HCV inmadre

Se infezioni da HBV e HCV in madre acuta in genere non abbiamotrasmissione all feto

Suggerimento per lo svolgimento del allatamento dal seno

Allattamento all seno controindicato

Profilassi

E fondamentale il vaccino nel neonato o somministrazione immunoglobulineentro 48 ore dalla nascita


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6)HIV

Eziopatogenesi

Agente eziologico

Sono presenti due tipi virali:a)HIV-1 eb)HIV-2

Patogenesi

IL virus parassita ai linfociti Th CD4+ anche altre cellule comme per esempio

nel tessuto linfatico,tessuto nervoso e nell'apparato digerenteN.B:IL virus replica solo in linfociti CD4+ e induce lisi

Quindi si ha deplezione di CD4+

Clinica

Riferimento agli effeti sul neonato

Neonato infetto in genere :a)Pretermineb)Ridotto pesoc)Microcefalico

Suggerimento per la frequenza con la quale avienne l'infezione transplacentare

Non frequente l'infezione transplacentare all'feto

Dipende per lo pi da carica viremica soprattutto se sono somministrati farmaciantivirali alla madre in gravidanza

Si poi fatto studio che attesta che:a)Farmaci in gravidanza antivirale alla madre pib)Farmaci antivirale all'neonato pic)Taglio cesareo:----------------------------------Riduzione di molto infezione HIV nelneonato


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Diagnosi

1)Clinica pi

2)Sierologia3)Ricerca su antigeni virali(per esempio p24(proteina 24)4)Ricerca di genoma virale

Patologie dismetaboliche e disendocrine

A)Diabete mellito:

Alterazioni metaboliche che si verifcano durante la gravidanza

In generale in gravidanza si osserva:1)Aumento del metabolismo basale,2)Aumento del consumo dell'ossigeno,3)Aumento delle riserve adipose

Clinica

Clinicamente si rileva:1)Riduzione della di glicemia2)Riduzione dell'utilizzazione periferica di glucosio3)Aumentata lipogenesi---------------------------------------------Aumentato dei depositiadiposi(prima parte di gravidanza)4)Aumentata lipolisi con aumentata chetoacidosi in seconda parte di gravidanza

Riferimento alla necessita di glucosio da parte del feto nel prima parte dellagravidanza

Nella prima parte di gravidanza feto ha ridotta necessit di glucosio

Forma con la quale vienne ad essere immagazzinato il glucosio materno

Glucosio materno immagazzinato sotto forma di grassi


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Utilita del glucosio materno nella seconda parte della gravidanza e altrealterazioni metaboliche della gravida

Nella seconda parte di gravidanza il glucosio materno necessario per

l'accrescimento fetale:Quindi si ha riduzione della glicemia materna che utilizza acidi grassi nonesterificati(FFA) e trigliceridi per le proprie necessita metaboliche

Quindi esiste una tendenza a chetoacidosi

Ruolo funzionale dell'insulina e degli agenti controinsulinici

Cio dovuta ad una modulazione dell'attivit dell'insulina(si ha pi o menoinsulinoresistenza e degli agenti cosiddetti controinsulinici

Agenti controinsulinici

Definizione

Cioe sono ormoni diabetologeni,tra cui per esempio:a)GH,b)ACTH,c)Glucocorticoidi,d)TSH

Cause che provocano l'aumento della concentrazione ematica di insulinaIn generale per vi aumento della concentrazione ematica di insulina(inseconda parte di gravidanza)dovuta a:1)Iperglicemia da controinsulinici(aumentati in questo periodo)2)Consumo placentare di insulina,3)Insulino resistenza periferica

Motivo per il quale talora possono aumentare i controinsulinici

Talora, visto che aumentano controinsulinici se la madre compensata:

Sufficiente compensazione insulinica

Invece se nella madre vi ridotto compenso sul insulinico:


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IL diabete comporta

1)Ridotta fertilit della femmina,2)Aumentato numero degli aborti spontanei3)Tendenza a patologie quali polidrammios,preclampsia o alterazioni della

pressione arteriosa,4)Parto pretermine,5)Aumentata suscettibilit a infezioni

B)Nel feto

Nel feto si osserva:

1)Aumentata incidenza aborti,2)Malformazioni3)Morte endoutero,4)Macrosomia5)Ridotta resistenza alle infezioni,6)Alterazioni periparto

Talora pu aversi pi frequentamente rispetto a parto normale----------------Sindrome a distress respiratorio(ARDS)

Trattamento

Ha il fine di mantenere nella norma valori di glicemici per lo pi con dieta:a)1600-1800 kcalb)Iperproteicac)Con ridotto apporto di carboidrati

Insulina

Insulina si effettua uno studio diabetologico per dose necessaria di insulina

Si fa monitoraggio multiquotidiano di glicemia

In pi ripetuta ospedalizzazione per studiare la paziente perch in gravidanzaequilibrio metabolico variabile

Per aggiustare dosi di farmaci in trattamento


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Controindicazioni che riguardano gli antidiabetico orali

No antidiabetici orali:1)Sulfaniluree(sono teratogene)

2)Biguanidi possono dare acidosi materne e comunque riducono poco laglicemia

Induzione del parto nel caso ove non si presentano delle complicanze

Se durante gravidanza non abbiamo complicanze si tenta parto per via vaginale

Presenza delle complicanze ed taglio cesareo e valutazione dello stato di

maturazione polmonareSe invece si hanno segni di sofferenza fetale,polidramnios necessario indurreparto anticipato con cesareo

Ma valutare stato di maturazione polmonare perch l'iperinsulinemia fetaleinduce riduzione di sintesi del surfactante

Riduzione della dose del insulina dopo il parto

Subito dopo il parto si riduce la dose del insulina

Parametro importante per effetuare il parto vaginale

Attenzione all parto vaginale per la macrosomia fetale

B)Surrenopatie

1)Morbo di Addison

Seconda nomenclatura

Si chiamma anche insufficienza surrenalica


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Trattamento

E necessario l'uso sistematico di corticosteroidi pi cesareo

Dobbiamo monitorare continuamente la paziente verificando:1)Pressione arteriosa,2)Glicemia

2)Sindrome di Cushing

Frequenza con la quale si presenta questa condizione patologica

Si tratta per una condizione molto rara

Clinica

La clinica varia in base alla prevalenza del ormone secreto:1)Androgeni2)Glucocorticoidi3)Mineralcorticoidi

(1)

Virilizzazione

(2)Diabete

(3)Ipertensione con tossiemia


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C)Tireopatie

Possiamo distingure de condizioni patologiche:

1)Ipotiroidismo2)Ipertiroidismo

(1)Se grave paziente non fertile

Trattamento

In genere trattamento si fa con ormoni tiroidei

PrognosiSe trattamento adeguato la prognosi eccellente perch ormoni tiroidei nonoltrepassano la placenta

(2)

Effeto del ipertiroidismo sulla gestazione

E rarissimo che resta incinta una donna se ha ipertiroidismo

Flogosi dell'apparato genitale femminile in extragravidanza

Flogosi della vulva:

1)Vulviti


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DefinizioneVengono definiti i processi flogistici della vulva ad eziologia:a)Infettiva(cocchi cutanei,miceti,diplococchi(gonococco),trichomonas vaginalis)b)Allergica,c)Traumatica

Tipologie principali di vulvite

Possiamo distinguere due tipologie di vulvite:1)Vulvite eritematosa2)Vulvite follicolare

Tipologia principale di vulvite e descrizione delle sue caratteristichePi spesso si ha vulvite eritematosa caratterizzata da:a)Arrossamento e

b)Tumefazione con bruciore

Trattamento:

Detersione della area infiammata pi creme con cortisonici o antibiotici(secondoeziologia)

(2)

Distretto corporeo anatomico che vienne ad essere colpito e caratteristichepeculiari che presenta questo tipo di vulvite

In questo tipo l'infezione avienne all livello dei follicoli piliferi

Possiede uno aspetto flogistico talora suppurato

TrattamentoIL trattamento basato all uso dei disinfettanti a base di acido borico e antibioticitopici


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2)Uretriti

Condizione flogistica dell'apparato genitale femminile con la quale possonoessere associate le uretriti

Spesso sono associati a vulviti

Classificazione delle uretriti

Possiamo distinguere due tipologie di uretriti:1)Acute2)Croniche

(1)

Eziologia

E puramente infettiva e dovuta a:

a)Cocchi cutaneib)Escherichia Collic)Gonococco

Caratteristiche cliniche di questa flogosi

E una flogosi caratterizzata da:a)Doloreb)Disuria(bruciore) ec)Prurito da colti cutanee

Trattamento

Si fa con:1)Antibiotici orali,2)Disinfettanti delle vie urinarie


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Vienne ad essere caraterizzata dalla penetrazione di germi in dotto escretore dighiandole di bartolini

Spesso si ha ascesualizzazione

Le ghiandole sono tumefatte e arrossataSi ha presenza di dolore nella palpazione

TrattamentoSe ascesso si fa svuotamento in trattamento chirurgicoIn pi si fa antibiotico trattamento entro la sacca e per os o per endovena


E necessario fare diagnosi differenziale tra ascesso e cisti:

In cisti meno clinica e quindi il trattamento non necessario

In pi dovrebbero essere deputate alla sintesi di materiale lubrificante durantel'atto sessuale(cos si pensava ora sembra meno certo)

4)Prurito vulvare

E presente in molti casi di flogosi vulvare

Altre volte sintomo di cause locali comme per esempio nel caso di:1)Linfogranuloma venereo,2)Carcinoma della vulva,3)Infezione da Tricomonas o miceti4)Ridotta igiene,5)Irritazione da indumenti stretti o da6)Deodoranti/detergenti

Ma anche nel caso di cause generali:

1)Allergie2)Diabete3)Deficit estrogeni(menopausa),4)Stati tossici


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Tempo ben preciso ove si presenta

Pi spesso notturno( si presenta con aumentata intensit di notte)

Porzione della vulva che vienne ad essere colpitaSi presenta in tutta o in parte della vulva

Trattamento

1)Cercare cause del prurito

Se flogosi/irritazione si usano delle creme steroidee

Altre forme che esistono

Ci sono delle forme distrofiche

In questo caso sono utilizzati gli estrogeni somministrati per via topica o per viagenerale

Talora cause psicogene

3)Vaginiti

Definizione

Sono flogosi che interessano mucosa e/o altre tonache vaginali

Costituzione anatomica-strutturale della vagina

La vagina un organo muscolo-membranoso cavo


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E costituito da:

Uno spazio virtuale rivestito da uno epitelio pluristratificato conuno secreto liquido

Costituzione di questo secreto fluido biancastro

E formato da:

1)Una componente liquida (per lo pi trasudato dei capillari vaginali in minorquantita una secrezione che origina dalle ghiandole cervicali)

2)Una componente solida con elementi cellulari(cellule desquamate piLactobaccili residenti)

Riferimento alla presenza di glicogeno e la sua importanza fisiologica

In vagina c' aumentata quantit di glucogeno che rappresenta uno ottimoterreno di coltura per lattobacillispecifici----------------------------------------------------------------------Degrada glicogenoin acido lattico pH circa 4

Importanza fisiologica-diffensiva di questa trasformazione chimica e di questopH acido

Ci difende vagina da sovrainfezioni

Causa principale di vaginiti

Vaginiti si hanno perci per alterazioni delle barriere difensive naturali

Periodo della vita sessuale della femmina ove si presentano queste alterazioni

Sono frequenti in:a)Post menarca,b)Puerperio,c)Atti sessuali, ed)Menopausa


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Altri fattori aggiuntivi che possono favorire

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