I sanguinamenti I sanguinamenti uteriniuterini

Dr. Mauro MagniDr. Mauro MagniOstetricia e Ginecologia Ostetricia e Ginecologia

Spedali Riuniti di PistoiaSpedali Riuniti di Pistoia

Dir. G.F.TrebbiDir. G.F.Trebbi

MENO-METRORRAGIAMENO-METRORRAGIA

Menorragia:Menorragia: perdita ematica più abbondante perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normalee/o più lunga di un flusso mestruale normale

Metrorragia:Metrorragia: perdita ematica nell’intervallo fra perdita ematica nell’intervallo fra due mestruazioni o in menopausa o prima della due mestruazioni o in menopausa o prima della pubertàpubertà

Menometrorragia: Menometrorragia: perdita ematica abbondante perdita ematica abbondante che continua nel periodo intermestrualeche continua nel periodo intermestruale

MENO-METRORRAGIAMENO-METRORRAGIA

Range di

Range di

normalità

normalità ritmoritmo: 21-35 giorni : 21-35 giorni

quantitàquantità: 20-60 ml (: 20-60 ml (media 35 mlmedia 35 ml)) duratadurata: 2-7 giorni (: 2-7 giorni (media 3-4 giornimedia 3-4 giorni))

Frequenza

Frequenza

15-20% della popolazione femminile15-20% della popolazione femminile

Le “età” della metrorragiaLe “età” della metrorragia

infanzia adolescenzaadolescenza

età fertileetà fertile menopausamenopausa

Perdite ematiche uterine fisiologichePerdite ematiche uterine fisiologiche Età neonatale:Età neonatale: entro 7-10 giorni dalla nascita per entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese)mese) Adolescenza: Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi:dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi:

75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca

Età fertile: Età fertile: nel 10% nel 10% spotting al momento spotting al momento dell’ovulazionedell’ovulazione Perimenopausa: Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi iperpolimenorrea da follicologenesi alterataalterata

• Diagnosi di orientamento:Diagnosi di orientamento:1)1) Età Età (discriminante principale)(discriminante principale)

2)2) Rapporto temporale con la mestruazioneRapporto temporale con la mestruazione

Attenzione ! : Attenzione ! : la la ciclicitàciclicità della perdita è della perdita è suggestiva di una suggestiva di una causa disfunzionalecausa disfunzionale

• Eziologia: Eziologia: cause vulvovaginalicause vulvovaginali 1)1) Vulvovaginiti spt da Streptococco Vulvovaginiti spt da Streptococco ββ-emolitico -emolitico (segue (segue

di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie)di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie) e da e da Shigella Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea)(solo nel 25% dei casi associato a diarrea)

2)2) Lichen scleroso Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride, (distrofia di piccole labbra, clitoride, faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento)faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento)

3)3) CondilomatosiCondilomatosi4)4) Traumi Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito (accidentali, violenza sessuale che di solito

interessano la regione della interessano la regione della forchettaforchetta vaginale) vaginale)

5)5) EmangiomaEmangioma6)6) Prolasso uretrale Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale)(dg con cateterismo vescicale)

7)7) Corpi estranei Corpi estranei (si sospetta nel caso di (si sospetta nel caso di vulvovaginitivulvovaginiti recidivanti recidivanti per le quali si impone una colposcopia)per le quali si impone una colposcopia)

8)8) Sarcoma botrioideSarcoma botrioide9)9) Adenocarcinoma cervice o vaginaAdenocarcinoma cervice o vagina

cause endometrialicause endometriali

- nelle precocità sessuali- nelle precocità sessuali

cause ovarichecause ovariche

- disgerminoma- disgerminoma- tumore a cell. della granulosa- tumore a cell. della granulosa

(più frequente e a basso potere di (più frequente e a basso potere di malignità)malignità)

produzione

produzione

di estrogeni

di estrogeni

Menometrorragie nell’adolescenzaMenometrorragie nell’adolescenza

Una menometrorragia ha significato clinico Una menometrorragia ha significato clinico solo se prolungata e abbondantesolo se prolungata e abbondante

• Eziolopatologia:Eziolopatologia: Cause disfunzionali Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit ( cicli anovulatori, deficit luteinico)luteinico) Complicanze della gravidanza Complicanze della gravidanza Cause legate a precoce attività sessualeCause legate a precoce attività sessuale Alterazioni coagulazione Alterazioni coagulazione (20% circa)(20% circa) Cause organiche Cause organiche (rare)(rare)

Metrorragie in età fertileMetrorragie in età fertile

Prima di orientare l’indagine verso una causa Prima di orientare l’indagine verso una causa disfunzionale è importante disfunzionale è importante escludere le escludere le complicanze di una eventuale gravidanza e poi complicanze di una eventuale gravidanza e poi le cause organichele cause organiche di metrorragia ! di metrorragia !

• Eziologia:Eziologia:1.1. Complicanze della gravidanza Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza (aborto, gravidanza

extrauterina, malattie del gestotrofoblasto)extrauterina, malattie del gestotrofoblasto)2.2. Cause organiche:Cause organiche:

- polipi cervicali e endometriali- polipi cervicali e endometriali- flogosi (vaginiti, cerviciti, PID)- flogosi (vaginiti, cerviciti, PID)- fibromi- fibromi- neoplasie cervice/utero/vagina- neoplasie cervice/utero/vagina- neoplasie ovariche funzionanti- neoplasie ovariche funzionanti- endometriosi cervicale- endometriosi cervicale- IUD- IUD

3.3. Cause sistemiche Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale, (epatopatie, insufficienza renale, difetti della coagulazione)difetti della coagulazione)

4.4. Cause endocrine Cause endocrine (insufficienza luteinica, (insufficienza luteinica, anovulazione, S. ovaio policistico)anovulazione, S. ovaio policistico)

Menometrorragia Menometrorragia disfunzionaledisfunzionale

Perdita ematica mestruale o Perdita ematica mestruale o intermestruale che intermestruale che

non riconosce cause organichenon riconosce cause organiche

DIAGNOSIDIAGNOSI Temperatura basaleTemperatura basale Esami ormonaliEsami ormonali Pescetto

et al,1998

Metrorragie in menopausaMetrorragie in menopausa

CauseCause

benignebenigne neoplasieneoplasie

- atrofia genitale (50%)- atrofia genitale (50%)- polipo cervicale\endometriale(25%)- polipo cervicale\endometriale(25%)- fibromi (10%)- fibromi (10%)- iperplasia endometriale (5%)- iperplasia endometriale (5%)

(frequenti)(frequenti)

• Diagnosi:Diagnosi:

1.1. AnamnesiAnamnesi2.2. Visita ginecologicaVisita ginecologica3.3. Ecografia T.VEcografia T.V4.4. Isteroscopia + B.EIsteroscopia + B.E

TERAPIATERAPIA

EMOSTASI ORMONALEEMOSTASI ORMONALE Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30

mcg eE), 1cp 2-4 v\die.mcg eE), 1cp 2-4 v\die. Progestinici ( Nomegestrolo acetato, Progestinici ( Nomegestrolo acetato,

noretisterone acetato, MAP), per 7-14 noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni.giorni.

Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno.+Progestinico dal 15°al 24°giorno.

Danazolo 200 mg\die per 3 mesi. Danazolo 200 mg\die per 3 mesi. IUD al Progesterone.IUD al Progesterone.

TERAPIATERAPIA

EMOSTASI NON ORMONALEEMOSTASI NON ORMONALE Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die.Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die. Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die.Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die. Naprossene sodico.Naprossene sodico. GnRH-A 1fl ogni 28 giorni.GnRH-A 1fl ogni 28 giorni.

SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON SUPPLEMENTAZIONE CON

FERROFERRO

CHIRURGIACHIRURGIACochrane, 2004Cochrane, 2004

ABLAZIONE ENDOMETRIALEABLAZIONE ENDOMETRIALE Isteroscopica ( TCRE, Laser)Isteroscopica ( TCRE, Laser) Non Isteroscopica (MEA, TBEA)Non Isteroscopica (MEA, TBEA)

ISTERECTOMIA

FIGO classificazione PALM-FIGO classificazione PALM-COEINCOEIN

PPolipoolipo

AAdenomiosidenomiosi

LLeiomiomaeiomioma

MMalignità e alignità e iperplasiaiperplasia

CCoagulopatiaoagulopatia

OOvulatoria vulatoria disfunzionedisfunzione

EEndometrialendometriale

IIatrogenicoatrogenico

NNon ancora on ancora classificatoclassificato

POLIPIPOLIPI

Componente variabile di tessuti Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolareghiandolare e vascolare

Spesso asintomaticiSpesso asintomatici Di regola benigni ma alcuni atipici o Di regola benigni ma alcuni atipici o

malignimaligni Utile eco tv seguita da isteroscopia Utile eco tv seguita da isteroscopia

diagnostica e/o operativa diagnostica e/o operativa

AdenomiosiAdenomiosi

Presenza nel miometrio di tessuto Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrioipertrofia relativa del miometrio

Sicuro rapporto con i sanguinamenti Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomalianomali

Criteri diagnostici incertiCriteri diagnostici incerti

LeiomiomaLeiomioma

Sottomucosi: G0 G1 G3Sottomucosi: G0 G1 G3 Altro tipo: intramurali, sottosierosi, Altro tipo: intramurali, sottosierosi,

cervicali. cervicali.

Malignità e IperplasiaMalignità e Iperplasia

Iperplasia ghiandolare Iperplasia ghiandolare Iperplasia ghiandolare cisticaIperplasia ghiandolare cistica Iperplasia complessaIperplasia complessa Iperplasia complessa atipicaIperplasia complessa atipica Tumore endometrialeTumore endometriale

CoagulopatiaCoagulopatia

13% delle metrorragie emostasi 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand)alterata( spesso von Willebrand)

Rientrano in questo gruppo anche le Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronicoanticoagulante cronico

Disfunzione OvulatoriaDisfunzione Ovulatoria

Assenza di regolare produzione Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo ciclica di progesterone dal corpo luteoluteo

Endocrinopatie (ovaio Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinpolicistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress,obesità,anoressia,attività emia,stress,obesità,anoressia,attività fisica intensa.)fisica intensa.)

EndometrialeEndometriale

Infiammazioni o infezioni Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis)endometriali(chlamydia trachomatis)

Deficit dei meccanismi molecolari Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometrialedella riparazione endometriale

Anomalie della risposta Anomalie della risposta infiammatoria localeinfiammatoria locale

Vasculogenesi endometriale Vasculogenesi endometriale aberranteaberrante

IatrogenicoIatrogenico

Emorragia da rottura in corso di Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadicitrattamento con steroidi gonadici

Sistemi intrauterini inerti o medicatiSistemi intrauterini inerti o medicati Farmaci che interferiscono nel Farmaci che interferiscono nel

metabolismo della dopamina e metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e (antidepressivi triciclici e fenotiazine)fenotiazine)

Non ancora classificatiNon ancora classificati

Entità non ancora definite o non Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia diagnosi biochimica o con biologia molecolaremolecolare

GrazieGrazie

per l’attenzioneper l’attenzione