SANGUINAMENTI UTERINI IN MENOPAUSA E CARCINOMA DELLENDOMETRIO RUOLO DELLA RADIOTERAPIA U.O....

SANGUINAMENTI UTERINI IN SANGUINAMENTI UTERINI IN MENOPAUSA E CARCINOMA MENOPAUSA E CARCINOMA

DELL’ENDOMETRIODELL’ENDOMETRIO

RUOLO DELLA RUOLO DELLA RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

U.O. Radiobiologia Clinica Universita’ di Firenze Casa di cura S.Chiara

I.Bonucci, C Polli, C.Menichelli, L.Masi,F. Casamassima

Carcinoma endometrioCarcinoma endometrio

•Tumore ginecologico più frequente nei paesi occidentali, 142.000 nuovi casi/anno con una stima di 42.000 morti/anno

• E’ al IV posto tra i tumori maligni che colpiscono il sesso femminile dopo il carcinoma della mammella, del colon-retto e del polmone

• Prognosi generalmente favorevole per la diagnosi precoce allo stadio I (75%-80%)


• Obesità 3.2-10• Menarca < 11 anni 3.9• Nulliparità 2-5• Menopausa > 53 anni 2.6• Terapia estrogenica in menopausa 2-12• Terapia con Tamoxifene 1.7-7.5• Pregresso carcinoma mammario 1.7-3.7• Diabete 1.8-2.7• Ipertensione 1.2-1.7• Fumo 0.5

FATTORE RISCHIO


Il trattamento primario per l’adenocarcinoma dell’endometrio è Chirurgico; il ruolo della

Radioterapia è prevalentemente adiuvante, in quelle pazienti che presentano fattori di rischio

di recidiva loco-regionali.La Radioterapia Radicale Esclusiva è indicata nelle pazienti in fase localmente avanzata,

clinicamente e strumentalmente accertata e/o nelle pazienti inoperabili per condizioni

patologiche associate .

Negli ultimi anni comunque i tassi di operabilità nei centri di riferimento superano

abbondantemente il 90-95%


Ormonoterapia adiuvante

L’analisi cumulativa di 4351 pazienti incluse in 6 studi clinici, ha dimostrato che la terapia

progestinica non riduce significativamente il rischio di recidiva (RR=0.81, IC 95%=0.65-1.01) e di morte per tumore (RR= 0.88, IC 95%=0.71-

1.1) mentre aumenta il rischio di morte per altra causa (RR=1.33, IC 95%=1.02-1.73)

Pertanto la terapia con progestinici non migliora la sopravvivenza globale e quindi non

ha alcuna indicazione come trattamento adiuvante


Due scuole di pensiero predominanti

Chirurgia limitata all’utero ed agli annessi

(IST), seguita da radioterapia sulla base di

fattori di rischio riscontrabili dall’esame

istologico sul pezzo operatorio (grading,

stadio, infiltraz miometrio)

Istero-annessiectomia+ linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica (sampling, selettivo radicale) seguito da radioterapia solo in un

gruppo ristretto di pazienti (linfonodi positivi)

2 studi prospettici randomizzati hanno dimostrato un miglioramento in termini di controllo locale e di sopravvivenza libera di malattia per le pazienti che erano state sottoposte a radioterapia pelvica sia dopo chirurgia limitata sia dopo stadiazione intensiva anatomo-chirurgica


STUDI di FASE II

PORTEC STUDY

• 715 paz; linf neg

• IB, G2/3

• IC G1/G2

• RT 46 Gy sulla pelvi vs no RT

Creutzberg, Lancet Apr 2000

GOG 99 STUDY

• 392 paz; linf pos

• Qualsiasi grado e profondità miom

• RT 50.4 Gy sulla pelvi vs no RT

Keys, Gyn Oncol 20004


OUTCOME

NO RT RT

SURVIVAL (4 y) 86% 92%

PELVIC RECURRENCE (5 y) 8.9 % 1.6%

SURVIVAL (5 y) 81% 85%

PELVIC RECURRENCE 14% 4%

GOG 99

PORTEC


Radioterapia pre-operatoria

Al momento non esistono evidenze sull’utilità di un trattamento radiante pre-operatorio

Radioterapia post-operatoria

La Radioterapia adiuvante è indicata in funzione del rischio di

recidive pelviche EBRT

e/o di recidiva vaginale BRACHITERAPIAIn presenza di entrambi i tipi di rischio le due metodiche

vanno associate



RISCHIO DI RECIDIVA PELVICA e/o VAGINALE

• Grading elevato

• Infiltrazione della metà esterna del miometrio

• Invasione dell’istmo e/o del collo dell’utero

• Linfonodi pelvici positivi o non noti

• Margini di sezione chirurgica positivi

Indiscusso il ruolo della radioterapia Post-operatoria in presenza di residuo macroscopico di malattia



In accordo con le linee guida dell’American Brachitherapy Society (ABS) il trattamento

adiuvante

• NON e’ PREVISTO stadi I A G1

• OPZIONALE stadi I A G3, I B G2, I C G1

• Negli altri stadi l’impiego della Radioterapia adiuvante è FORTEMENTE RACCOMANDATO


Radioterapia post-operatoria fasci esterni (EBRT)

Aree di eventuale estensione locale o regionale (linfonodi) della malattia

Linfonodi pelvici negativi o positivi non oltre le stazioni iliache esterne il CTV deve includere l’intero volume pelvico che comprende la sede della neoplasia primitiva, 1/3 superiore della vagina, i linfonodi otturatori, iliaci interni, iliaci esterni ed iliaci comuni.

CTV (Clinical Target Volume)





Se l’infiltrazione si estende al III inferiore della vagina, il CTV deve comprendere i linfonodi inguinali e l’intera vagina

Per l’erogazione del sovradosaggio centrale o linfonodale, il CTV deve comprendere la cupola vaginale e/o le sedi di possibile malattia residua linfonodale (sedi bulky, Infiltrazione massiva linfonodale con rottura capsulare)




In caso di linfonodi pelvici positivi a livello delle stazioni iliache comuni il CTV è rappresentato dall’intero volume pelvico e dalle stazioni linfonodali lombo-aortiche. L’inclusione del volume lombo-aortico aumenta notevolmente la tossicità ed è quindi richiesta attenta valutazione del rapporto costo-beneficio dei singoli casi


Carcinoma Carcinoma endometrioendometrio

Progettazione ed esecuzione del trattamento

• Paziente con decubito supino

• Sistema di immobilizzazione per garantire riproducibilità del trattamento (materassino “a vuoto” o maschera termoplastica)

• Acquisizione di una TC addome-pelvi con mdc su cui effettuare piano di trattamento (TC di progettazione).

• Pianificazione del trattamento attraverso un sistema computerizzato

• Riposizionamento del paziente all’acceleratore lineare

• Controllo del set-up del paziente (confronto DRR-Immagine portale e Cone-BeamTC)



TC

LINAC


Tecniche di trattamento (EBRT)

•BOX

•CONFORMAZIONALE (ARCOTERAPIA)

•TECNICHE con MODULAZIONE DI INTENSITA’ (IMAT o IMRT)

•IPOFRAZIONAMENTO con LOCALIZZAZIONE STEREOTASSICA DEL TARGET (PICCOLI

VOLUMI)


Tecniche di trattamento (EBRT)TECNICA “BOX”

•Due campi anteriore e posteriore e due campi laterali

CAMPI AP (0°-180°)

•Limite superiore: profilo inferiore di L4

•Limite inferiore: profilo inferiore branca ischio-pubica, nello satdio IIIB deve includere l’ostio vaginale identificato con repere radio-opaco alla Tc di pianificazione

•Limiti laterali: 1.5-2 cm lateralmente al perimetro della piccola pelvi tranne che nello stadio IIIB dove vengono irradiati anche i linf inguinali bilateralmente

LIMITI ANATOMICI

CAMPI LL (90°-270°)•Limite superiore: profilo inferiore di L4•Limite inferiore: profilo inferiore branca ischio-pubica, nello satdio IIIB deve includere l’ostio vaginale identificato con repere radio-opaco •Limite Anteriore: piano passante per il profilo della sinfisi pubica•Limite posteriore: piano passante per il margine dorsale di S2-S3

LIMITI ANATOMICI


Tecnica BOX (EBRT)

Confronto DRR - immagini portali prima e dopo correzione


Tecniche di trattamento (EBRT)

ARCOTERAPIA DINAMICA con micromultileaf dinamico

Tecnica altamente conformante impiegata nel trattamento radioterapico delle recidive dopo trattamento Chirurgico e/o come Radioterapia

esclusiva negli stadi più avanzati della neoplasia.

Questa tecnica permette di trattare neoplasie di volume piu’ limitato e permette inoltre di

erogare dosi elevate al target con pieno risparmio degli organi a rischio circostanti

Tecnica IMAT (EBRT): distribuzione delle isodosi


coronale

sagittale assiale



Cone-Beam TC prima della correzione

Cone-Beam TC dopo la correzione

Cone-Beam TC

TC pianificazione

Cone-Beam TC

TC pianificazione



Dose somministrata 46-50 Gy con frazionamento di tipo

convenzionale (180-200 cGy x5) in 5-7 settimane


Brachiterapia Endocavitaria

Consiste nell’introduzione di preparati radioattivi (137 Cs, 192 Ir) contenuti in speciali applicatori, all’interno di cavità naturali, patologiche od operatorie.

Caratteristiche di questa tecnica è la rapida caduta della dose attorno ai preparati radioattivi e quindi il risparmio dei tessuti sani situati a distanza.

La dose è prescritta alla profondità di 0.5 cm dalla superficie della mucosa del fondo vaginale

Carcinoma endometrio

TOSSICITA’ ACUTA

•SINTOMI GASTRO-INTESTINALI : diarrea

crampi addominali

tenesmo rettale e proctite

+ raramente rettorragia

•SINTOMI GENITO-URINARI : disuria

cistite

candidosi vaginale •DANNI CUTANEI : Eritema ed epiteliolisi solco intergluteo

secchezza mucose


TOSSICITA’ TARDIVA

Dosi di tolleranza massima 75 Gy retto 80 Gy vescica

CORRELATE DIRETTAMENTE ALLA DOSE RICEVUTA

Fistola retto-vaginale o vescico-vaginale 1-2%

Proctite e cistite 3-5% (St I-IIa)

10-15% (St IIb-III)

Stenosi vaginale (dispareunia 44%)

Ematuria severa che richiede chirurgia 1.4% a 10 aa

2.3% a 20 aa

Fibrosi ureterale 2.5% a 20 aa


FATTORI PREDISPONENTI LA RADIOTOSSICITA’

• Pregressa significativa patologia infiammatoria addominale

• Patologia infiammatoria cronica vescicale e/o intestinale

• Pregressa chirurgia addomino-pelvica estesa

• Pregressa irradiazione pelvica

• Sclerodermia ed altre malattie attive del collageno

• Obesità

• Diabete

• Vasculopatie


CONCLUSIONI

• La radioterapia post-operatoria nello stadio I del carcinoma endometriale riduce l’insorgenza di recidive loco-regionali ma non ha impatto sulla sopravvivenza globale, non e’ indicata in pazienti di eta’ inferiore a 60 anni ed in pazienti con Grado 2 ed invasione miometriale superficiale


CONCLUSIONI

• Tecniche piu’ sofisticate come IMRT, IMAT, stereotassi sono sicure ed efficaci con bassa incidenza di tossicita’ acuta anche se e’ necessario un piu’ lungo follow-up per valutare la tossicita’ cronica.

• Permettono un risparmio dgeli organi a rischio che circondano il target (in particolar modo il piccolo intestino, retto, vescica).


GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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