IL TRATTAMENTO ORMONALE SOSTITUTIVO IN MENOPAUSA

Massimo LuertiFrancesco Grossi

DMI A.O. della Provincia di LodiU.O. Ostetricia Ginecologia 1

Centro Menopausaostgin.lodi@ao.lodi.it

2

PERIMENOPAUSA

PREMENOPAUSA POSTMENOPAUSA

MENOPAUSA

MESSAGGI CHIAVE

Aumenta il rischio cardiaco e vascolare Aumenta il rischio mammario Il rischio mammario decresce rapidamente dopo la sospensione dell’HRT Riduce il rischio di fratture Riduce il rischio di tumori del colon-retto NB: La terapia con soli estrogeni (ERT) non pare aumentare il rischio mammario.

Sono state recentemente pubblicate delle raccomandazioni ufficiali della FDA (Food and Drugs Administration) in USA (www fda.gov) e

dell’EMEA (European Medicine Evaluation Agency) in Europa (www.emea.eu.int), le cui conclusioni sulle INDICAZIONI ALLA HRT

concordano sui seguenti punti:

·        Per trattamenti di durata breve dei sintomi menopausali il bilancio rischio-beneficio è favorevole. E’opportuno utilizzare la minima dose attiva per il periodo più breve possibile;

Per trattamenti di lunga durata per prevenire l’osteoporosi il bilancio non è in genere favorevole: l’HRT andrebbe usata solo nel caso che non sia possibile utilizzare altri trattamenti per l’osteoporosi o nel caso che questi si siano dimostrati inefficaci; in caso di HRT in corso, andrebbero discusse altre opzioni terapeutiche;

Nelle donne sane prive di sintomi menopausali, il bilancio non è in genere favorevole e l’HRT non è raccomandata; in particolare, l’HRT non è il trattamento di scelta per la prevenzione delle malattie cardiovascolari;

Se la donna è andata in menopausa precocemente e non ha ancora 50 anni, non c’è alcun bisogno di cambiare l’HRT; dopo i 50 anni andrà discusso un cambiamento della terapia.

RACCOMANDAZIONI CLINICHEE’ E’ fondamentale l’analisi del profilo di ogni donna (quadro mammario,

cardiovascolare, osseo, genitale, sfera psicologica e sessuale, qualità di vita) prima di decidere se iniziare o se proseguire HRT;

Se de novo user, iniziare con le basse dosi di E e Pg, e poi proseguire con la minima dose attiva;

Se current user (a maggior ragione nelle long term users), passare se possibile a dosi basse;

Sulla base dei fattori di rischio cardiovascolare (vedi dati su Proteina C-Reattiva3), potrebbe essere consigliabile preferire in molti casi la terapia transdermica rispetto all’orale;

Vista la correlazione Pg - rischio mammario, andrà incentivata la somministrazione locale del Pg (intrauterina, es. Mirena; capsule o anelli intravaginali);

Interruzione HRT: sempre graduale! Es.: riduzione al 50% della dose per 12 mesi, prima di sospendere;

Controllo clinico regolare: ogni anno mammografia, visita senologica, visita ginecologica;

Associare misure di riduzione del rischio cardiovascolare (trattam. ipertensione, eliminaz. fumo) e di prevenzione dell’osteoporosi (uso associato di calcio e vit. D, alimentazione corretta, esercizio fisico regolare).

Million Women Study Collaborators -

Lancet. 2003;362 (9382): 419-27 Questo studio di coorte non randomizzato ha come unico punto di forza le sue

dimensioni.I punti chiave sono in sintesi i seguenti:i dati precedentemente descritti riguardo al lieve aumento di tumore al seno (vedi

studio WHI) per le donne utilizzatrici di estro-progestinici sono stati confermati, così come è confermato l’aumento del rischio col progredire del periodo di assunzione.

il trattamento estro-progestinico comporta un aumento dell’incidenza di tumori al seno maggiore rispetto alla somministrazione di soli estrogeni qualunque sia il progestinico utilizzato

il tibolone è associato anch’esso ad un aumento significativo di neoplasie mammarie, sebbene in tono minore rispetto ai preparati estro-progestinici

il rischio di tumore al seno diminuisce drasticamente già nel primo anno successivo alla sospensione del trattamento, per annullarsi del tutto dopo 5 anni.

In generale è possibile che i bias presenti nello Studio, che utilizza una metodologia sub-ottimale, abbiano contribuito alla sovrastima dell’evento. In particolare, per quanto attiene specificamente ai soli estrogeni e al tibolone, i dati del MWS non si accordano con risultati di precedenti studi in fase III e fase IV e dello stesso WHI. Non è quindi logico che si producano allarmi in attesa dei nuovi dati che saranno forniti sia dal trial clinico non interrotto del WHI con gli estrogeni, sia dai trials clinici in corso sugli effetti del tibolone sull’incidenza del carcinoma mammario.

Prof. Secondo  Guaschino Presidente della

SIM (Società Italiana per la Menopausa) L’unico dato di cui disponiamo, fornito dal complesso dei

dati epidemiologici sia del WHI che del MWS, è che le utilizzatrici correnti di HRT hanno un modesto incremento del rischio di sviluppare un carcinoma mammario, che si realizza numericamente in 2 – 6 casi in più per 1000 donne dopo 5 anni e in 6 – 19 casi in più per 1000 dopo 10 anni.

L’importante domanda, cui non possiamo ancora rispondere è se la terapia ormonale induce il carcinoma mammario, oppure se si limita a promuoverlo. La seconda ipotesi, e cioè che la HRT non induca ma promuova la diagnosi di un tumore preesistente, è supportata dai seguenti fatti: 1. il rischio diminuisce considerevolmente dopo un anno di sospensione della terapia, per annullarsi del tutto dopo 5 anni; 2. la diagnosi di carcinoma nelle utilizzatrici si verifica rapidamente, dopo pochi anni dall’inizio del trattamento.

I risultati del Million Women Study non rendono necessari urgenti modifiche nel trattamento della donna in menopausa.

La decisione di iniziare un trattamento ormonale sostitutivo deve essere presa sulla base delle esigenze individuali della donna e va rivalutata almeno ogni anno, data la velocità con cui si stanno accumulando le informazioni.

I benefici della terapia ormonale sostitutiva di breve durata in postmenopausa per il trattamento della sintomatologia neurovegetativa sono decisamente superiori ai rischi.

Nei trattamenti a lungo termine le donne devono essere informate sull’aumento di incidenza di neoplasia mammaria e di altri effetti avversi.

Tutte le donne, soprattutto se in trattamento, devono accedere allo screening mammario dopo i 45 anni.

Il legame esistente tra ormoni sessuali e tumori della mammella è suggerito da conoscenze sperimentali, biologiche ed epidemiologiche. Gli estrogeni sono implicati nella crescita e nella progressione del tumore mammario sia attraverso un'azione diretta sulle cellule, sia tramite fattori di crescita, recettori ed oncogeni. L'azione dei progestinici sulla mammella è meno chiara; gli studi in vitro hanno fornito risultati contrastanti, con un'azione inibente o stimolante la proliferazione tumorale in relazione alla dose, al modello sperimentale ed al tipo di preparato utilizzato.

gli studi inclusi nella rianalisi sono stati per la maggior parte condotti negli Stati Uniti, dove negli anni '70 e '80 erano utilizzati prevalentemente estrogeni coniugati equini (CEE) orali ad alte dosi non associati al progestinico; quando si utilizzava il progestinico, questo era, in genere, il medrossiprogesterone acetato (MPA) secondo schema sequenziale. Nei paesi anglosassoni invece, lo schema dell'HRT più diffuso prevede l'impiego di E2 valerianato per os in combinazione continua con progestinici di derivazione androgenica (NETA o LNG). Infine non sono ancora disponibili dati epidemiologici sull'uso degli estrogeni per via transdermica, utilizzati negli ultimi anni soprattutto in Italia ed in Francia, e dei recentissimi preparati per spray nasale contenenti soli estrogeni o l'associazione di estrogeni + progestinici, caratterizzati da una farmacocinetica molto differente rispetto agli estrogeni orali o transdermici.

10 Campagnoli C, Ambroggio S, Biglia N, Peris C, Sismondi P. Insulin-like Growth Factor-I and risk of breast cancer. Lancet 1998;352:488-9.

11 Campagnoli C, Biglia N, Cantamessa C, Lesca L, Lotano MR, Sismondi P. Insulin like Growth Factor-I (IGF-I) serum level modifications during transdermal estradiol

treatment in postmenopausal women: a possible bimodal effect depending on basal

IGF-I basal values. Gynecol Endocrinol 1998;12:259-66.

L'E2 per via transdermica invece ha effetti metabolici diversi dagli estrogeni orali in quanto determina bassi livelli circolanti di E2 e di E1, non aumenta la sintesi di SHBG e riduce le concentrazioni di IGF-1 solo nei soggetti con elevati valori basali di questo fattore

La possibile associazione tra utilizzo di contraccettivi orali (CO) e aumento del rischio di tumore al seno è stata valutata in oltre 60 studi osservazionali. I dati di una meta-analisi pubblicata in Lancet nel 1996 [1] - che comprende 54 studi e include i dati relativi a 53.297 donne con cancro al seno e oltre 100.000 donne senza cancro (controlli) - indicano che le donne utilizzatrici di CO e quelle che ne hanno terminato l’assunzione da non più di 10 anni hanno un rischio di avere una diagnosi di tumore al seno 1.24 volte superiore (rischio relativo) a chi non ha mai utilizzato questi farmaci (con intervallo di confidenza al 95% compreso tra 1.15 e 1.33). A 10 anni di distanza da quando è terminata l’assunzione di CO, il rischio diventa simile a quello di coloro che non li utilizzano.

Uno studio caso controllo apparso successivamente (The Women's Contraceptive and Reproductive Experiences - Women's CARE Study), condotto in cinque stati degli Stati Uniti, ha coinvolto 4575 donne con cancro al seno e 4682 controlli di età compresa fra 35 e 64 anni. Non è stata identificata nessuna associazione statisticamente significativa fra utilizzo di CO e tumore mammario. Anche l’analisi per sottogruppi (che ha tenuto conto di utilizzo attuale o in passato di CO, dosaggio estrogenico, durata dell’assunzione, età alla prima assunzione e intervallo di tempo dall’ultima assunzione) non ha evidenziato nessuna associazione fra CO e cancro mammario. I risultati sono sovrapponibili fra le due fasce di età 35-44 anni e 45-64 anni [2-3].

Non è possibile escludere che donne con una storia familiare di cancro mammario o con mutazione dei geni BRCA1 o BRCA2 possano avere, in seguito all’assunzione di CO, un rischio per tumore mammario maggiore di quello di altre donne [4].

vBreast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort

Agnès Fournier 1, Franco Berrino 3, Elio Riboli 2, Valérie Avenel 1, Françoise Clavel-Chapelon 1 *

1Equipe E3N, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Villejuif, France2Unit of Nutrition and Cancer, International Agency for Research on Cancer (IARC-WHO), Lyon,

France

3Department of Preventive and Predictive Medicine, Istituto Nazionale Tumori, Milan, Ital

The risk was significantly greater (p <0.001) with HRT containing synthetic progestins than with HRT containing micronized progesterone, the RRs being 1.4 [1.2-1.7] and 0.9 [0.7-1.2], respectively. When combined with synthetic progestins, both oral and transdermal/percutaneous estrogens use were associated with a significantly increased risk; for transdermal/percutaneous estrogens, this was the case even when exposure was less than 2 years. Our results suggest that, when combined with synthetic progestins, even short-term use of estrogens may increase breast cancer risk. Micronized progesterone may be preferred to synthetic progestins in short-term HRT.

CONSEGUENZE DELLA MENOPAUSA

A breve termine A medio termine A lungo termine

ArtralgieAnsiaSudorazioniVampate AtrofiaParestesie genito-urinariaPalpitazioniAsteniaDepressioneCefaleaInsonniaVertiginiPrecordialgie

Osteoporosi

Malattie

cardiovascolari

Peggioramento

funzioni cognitive

Danni cutanei e organi di senso

SINTOMI DA ATROFIA GENITO URINARIA

Vulvovaginali Urinari Intestinali Prolasso

Secchezza Disuria Stipsi Descensus

Prurito Nocturia Svuotamento incompleto

Senso di peso pelvico

Perdite Incontinenza da sforzo

Urgenza fecale

Lombalgia

Dispareunia Incontinenza da urgenza

Incontinenza fecale

Bleeding post coitale

Incontinenza coitale

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA OBIETTIVI

• Riduzione o scomparsa dei disturbi da menopausa nel breve periodo

• Prevenzione di patologie sistemiche nel medio-lungo termine

• Terapia di queste quando già in atto

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA HRT

• E2,E3, Estrogeni coniugati

• Progestinici, progesterone naturale

Via orale transdermica transvaginale

transnasale

Via orale transdermica transvaginale

E’ necessario associare il progestinico in caso di pazienti con utero intatto

HRT QUALE SCHEMA?

REGIME TERAPEUTICOREGIME TERAPEUTICO

BLEEDINGBLEEDING NO BLEEDING

42-62 aa 67% REGIME NO BLEEDING

> 60 aa 78% REGIME NO BLEEDING

Mattson Europ J Obst Gynec 1996

7g 14g 21g 25g 28g31g 60g 90g

Progestinici

Estrogeni

HRT QUALE SCHEMA?

7g 14g 21g 25g 31g

Progestinici

Estrogeni

HRT QUALE SCHEMA?HRT QUALE SCHEMA?

7g 14g 21g 28g1 M

ProgestinicoEstrogeno

L’effetto della terapia è dose dipendente.

Inizialmente le dosi minime efficaci corrispondevano :

• ECE 0,625 mg./die

• E2 transdermico 50 mcgr./die

• E2 orale 2 mg./die

TRATTAMENTO ORMONALE

ERT/ A BASSE DOSIERT/ A BASSE DOSI

•PERIMENOPAUSA

•POSTMENOPAUSA

TARDIVA

•PATOLOGIA BENIGNA

•MIOMA

•MASTOSI

•ENDOMETRIOSI

•EFFETTI COLLATERALI

INDOTTI DA DOSI

CONVENZIONALI

•PREGRESSA TENSIONE

MAMMARIA

•BMD NORMALE

•SCARSI SINTOMI

VASOMOTORI

AVVIO DELL’HRT

L’HRT dovrebbe essere instaurata il più

presto possibile

Se questo non accade, il motivo per iniziare

l’HRT può essere la presenza di una

sintomatologia legata alle conseguenze

tardive dell’estrogenopenia

DURATA DELLA HRTPoichè l’obiettivo dell’HRT è innanzitutto la

prevenzione di patologie che intervengono in età avanzata, l’aumento della vita media dovrebbe comportare una sempre maggiore durata dell’intervento preventivo.

La terapia a breve termine, pur non comportando alcuna protezione nei confronti della PMO o dell CVD, è esente a rischi, e può quindi essere utilizzata proficuamente per contrastare la sintomatologia climaterica.

CONTROINDICAZIONI ALL’INIZIO DELLA HRT

• Perdite ematiche genitali atipiche non diagnosticate

• Adenocarcinoma endometriale in atto

• K mammario, in atto o dopo intervento per stadio > T1M0N0

• Flebiti e tromboflebiti acute o recenti

• Epatiti ed epatopatie acute, croniche e persistenti

• Esame pelvico con sospetto di patologia annessiale

15,28

12,26

11,96

11,13

10,96

10,33

8,85

8,72

8,32

8,26

8,2

7,67

7,11

6,75

6,15

5,01

4,89

4,9

4,56

4,16

4

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Trentino

Lombardia

Valle d'A

Emilia R.

Veneto

Friuli

Toscana

Liguria

Tot. Italia

Piemonte

Sardegna

Marche

Umbria

Lazio

Abruzzi

Basilicata

Sicilia

Puglia

Molise

Campania

Calabria

IDENTIKIT DELLE UTILIZZATRICI DI HRT

• reddito familiare e livelli di scolarità superiore

• più magre, praticano più esercizio fisico, hanno un assetto lipidico più favorevole

• fumano di più e assumono più alcoolici

• sono più spesso isterectomizzate

• lamentano più spesso una sintomatologia climaterica (specie artralgie)

Caratteristiche delle donne in relazione all’effettuazione della HRT• I gruppo: donna asintomatica, senza fattori di

rischio, apparentemente normale

• II gruppo: donna sintomatica, senza fattori di rischio, apparentemente normale

• III gruppo: donna con uno o più fattori di rischio, apparentemente normale, con identificati fattori di rischio per patologie a medio-lungo termine

• IV gruppo: donna con patologia evidente: coronarica, ossea e/o del trofismo urogenitale

FATTORI CHE INFLUENZANO LA COMPLIANCE DELLA HRT

• Caratteristiche del trattamento farmacologico

• Identikit della paziente

• Modalità di assistenza medica

• Convinzioni dei medici curanti

• Influenza dei mass-media

MOTIVI DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ESTROGENI TRANSDERMICI (82%)

MASTODINIARITENZIONE IDRICADIFFIDENZA-PAURAPAURA CAFLUSSO ANOMALOALLERGIA GENERALIZZATAIRRITAZIONE LOCALE

PERCEZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DELLE DONNE

Rischio Rischio percepito Rischio reale

CVD 4% 50%

Tumore mammario 46% 4%

Tutti i tumori 16% 3%

HRT e sindrome menopausale

• Gli estrogeni migliorano la qualità della vita

nel breve termine

• Il trattamento per 1 – 2 anni è in grado di

migliorare la qualità di vita con un rischio

minimo

• Alle donne che vanno in menopausa prima dei

40 anni dovrebbe essere consigliata la terapia

sostitutiva a lungo termine

METANALISI STUDI OSSERVAZIONALI

riduzione del rischio compresa tra 35-50%

     ERT – CHD

25 studi pubblicati entro il 1997,

R.R. 0.70 ( 95% CI 0.65-0.75)

 

     HRT - CHD

7 studi pubblicati entro il 1997,

R.R. 0.66 ( 95% CI 0.53-0.84)

….divergent findings with respect to coronary heart disease from clinical trials of hormone therapy and observational studies.

Grodstein F, N Engl J Med, 2003

AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA)

LINEE GUIDA 2002 PER LA PREVENZIONE CVD NELLA DONNA

•l’HRT non è indicata nella prevenzione secondaria di CVD

•in attesa dei risultati degli studi prospettici e randomizzati in corso, l’HRT non deve essere iniziata quando l’unico obiettivo sia la prevenzione primaria di CVD

HRT e rischio di cancro mammario

Lancet North Am Ed 1997;350(9084):1043-4

x ogni 1000 donne in x ogni 1000 donne in trattamentotrattamento

• 2 casi in più per 5 anni• 6 casi in più ogni 1000

donne in trattamento per 10 anni

• 12 casi in più ogni 1000 donne in trattamento per 15 anni

EFFETTI DELLA HRT: CONFRONTO TRA GLI STUDI WHI E HERS

WHIRR

HERSRR

Patologia coronarica 1.2937 vs 30 casi/anno/10.000

0.99366 vs 368 casi/anno/10.000

Ictus cerebrale 1.4129 vs 21 casi/anno/10.000

1.09212 vs 195 casi/anno/10.000

Tromboembolia venosa 2.1134 vs 16 casi/anno/10.000

2.0859 vs 28 casi/anno/10.000

Tumore mammario 1.2638 vs 30 casi/anno/10.000

1.2759 vs 47 casi/anno/10.000

Tumore colon-retto 0.6310 vs 16 casi/anno/10.000

0.8125 vs 31 casi/anno/10.000

LIMITI STUDI WHI e HERS• Elevata età media delle donne (67 anni)• BMI elevato (WHI 34% francamente obese)• 20% delle donne nel WHI avevano assunto HRT,

prima di entrare nello studio• 42% drop out• 35.7% delle donne in trattamento anti-ipertensivo• 19% in trattamento con aspirina (come antiaggregante

?!!), ed 5.5% con storia di eventi coronarici• 23.8% di soggetti con disordini metabolici• Schema terapeutico molto diverso da quelli

comunemente utilizzati oggi nel nostro paese

CONCLUSIONSOverall health risks exceeded benefits from use of combined estrogen plus progestin for an average 5.2-year follow-up among healthy postmenopausal US women. All-cause mortality was nor affected during the trial. The risk-benefit profile found in this trial is not consistent with the requirements for a viable intervention for primary prevention of chronic diseases, and the results indicate that this regimen should not be initiated or continued for primary prevention of CHD.

A parallel trial of estrogen alone in women who have had a hysterectomy is being continued……….

The impact of hormone replacement therapy on the detection and stage of breast cancer.

Cheek J, Lacy J, Toth-Fejel S, Morris K, Calhoun K, Pommier RF

Arch Surg 2002 Sep;137(9):1015-9Department of General Surgery, Oregon Health and Sciences University Portland

Women who use hormone replacement therapy (HRT) have less aggressive tumors and are more likely to be diagnosed through mammograms than other methods.

Also, HRT users with breast cancer had significantly better survival rates than non-HRT users. The study is published in the September issue of the journal

Estrogen replacement therapy in women with previous breast cancer.

Am J Obstet Gynecol 1999 Aug;181(2):288-95 (ISSN: 0002-9378) Natrajan PK

Estrogen replacement therapy apparently does not increase either recurrences or mortality rates. Adding progestogens may even decrease recurrences. Women with early breast cancer should be offered hormone replacement therapy after a full explanation of the benefits, risks, and controversies.

COLON CANCER MORTALITY AND ESTROGEN USE

Estrogen Use Deaths RR (95% Cl)

Never 598 1 .oo Ever 299 0.71 (0.62 - 0.83)

Years of use

<I 75 0.81 (0.63 - 1.03)2 – 5 92 0.76 (0.61 - 0.95)

6 - 1 0 36 0.55 (0.40 - 0.77) > 11 39 0.54 (0.39 - 0.76)

p for trend=0.0001

 

 

HRT e rischio oncologico• HRT, in particolare HRT combinata, è

associata a un moderato rischio di tumore mammario, che si evidenzia non prima di 5 anni di utilizzo

• HRT sembra avere un effetto favorevole sul tumore colorettale

C. La Vecchia, S. Franceschi, Repronews 2003

Lo studio H.O.T.

E’ uno studio clinico su scala nazionale per la prevenzione del tumore alla mammella, coordinato dall’Istituto Europeo di Oncologia di Milano sotto la supervisione del Prof. Umberto Veronesi e sostenuto dall' American Italian Cancer Foundation, dall' ASL - Città di Milano, dalla Fondazione Italiana per la Ricerca sul Cancro, dalla Lega per la Lotta contro i Tumori, dalla Regione Piemonte. Lo scopo dello studio è quello di diminuire il rischio che compaia un tumore alla mammella durante la terapia ormonale sostitutiva utilizzando bassi dosaggi di Tamoxifen, un farmaco che neutralizza l’effetto degli ormoni femminili a livello della mammella.

RACCOMANDAZIONI EMAS (European Menopause and Andropause Society)

•Raccomandare l’uso della HRT con donne con

sintomi climaterici per migliorare la qualità di vita

•L’estrogenoterapia topica può essere utilizzata

quando indicata

•Riconsiderare la necessità di HRT dopo quattro anni

di terapia

•Non raccomandare la HRT al solo fine di

prevenzione delle malattie cardiovascolari

VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELLA VITA NELLE DONNE ITALIANE IN MENOPAUSA

74 Centri Universitari e Ospedalieri sul territorio Nazionale

CONCLUSIONI Le utilizzatrici di HRT hanno vantaggi molto significativi per:

•sintomi vasomotori •problemi sessuali (particolarmente secchezza vaginale) •cambiamenti d’umore•sintomatologia dolorosa •attività sociali

Le donne non trattate hanno un rischio aumentato del 40% - 50% di soffrire di problemi sessuali e ansia, e di circa 3 volte di vampate e sudorazioni

COMUNICATO PRESIDENTE S.I.M.In Europa, ed in Italia, per la disponibilità di molteplici molecole estrogeniche e progestiniche, con diversi dosaggi, schemi terapeutici e vie di somministrazione, ciascuna formulata per specifiche ed individuali indicazioni, appare importante selezionare terapie fortemente individualizzate. Diversi studi recenti indicano che dosaggi inferiori a quelli utilizzati nello studio WHI possono avere effetti clinici positivi senza effetti negativi.

In conclusione riteniamo che la terapia sostitutiva, se indicata, se individualizzata, se non iniziata tardivamente, e se accortamente monitorizzata rimane una terapia benefica per molte donne in menopausa.

 

FISIOPATOLOGIA

La massa ossea deve essere considerata una sorta di ricchezza patrimoniale,

tanto più adeguata a sostenere le perdite degli anni avanzati quanto più

sapientemente amministrata negli anni dell’adolescenza e della maturità.

FISIOPATOLOGIA

La perdita di massa ossea dovuta al passare degli anni si aggira intorno all’1% , mentre quella

riferibile all’ipoestrogenismo postmenopausale è del 2-3% sempre su base annua.

Il tessuto trabecolare risente più precocemente della riduzione ossea rispetto al tessuto corticale di ossa lunghe in quanto metabolicamente più attivo

per la sua maggiore vascolarizzazione.

FISIOPATOLOGIARecettori specifici per gli estrogeni sono stati trovati sia sugli osteoblasti che sugli osteoclasti.

Gli estrogeni stimolano l’attività degli osteoblasti,

ma ciò che è ancora più importante, sopprimono

l’attività degli osteoclasti.

Sono quindi dei potenti inibitori del riassorbimento

osseo.

FISIOPATOLOGIA

Effetti diretti degli Estrogeni :

• Secrezione calcitonina

• Effetto del paratormone

• Sintesi delle interleuchine

• Secrezione TGF-B

• Secrezione IGF-1 e IGF2

FISIOPATOLOGIA

Effetti indiretti degli Estrogeni :

• Assorbimento intestinale del calcio

• Idrossilazione renale della Vit. D

Gli Estrogeni sono considerati capaci di ridurre :

“il rischio di fratture osteoporotiche e validi nella

prevenzione e trattamento dell’osteoporosi nelle donne in post-menopausa”.

La loro efficacia risulta indipendente dalla via di somministrazione.

L’effetto della terapia è dose dipendente.

Recentemente una serie di studi ha dimostrato l’efficacia anche di dosi più basse, specie nella tarda menopausa.

RISCHIO OSTEOPOROTICO E HRT

HRT E OSTEOPOROSI

• La terapia estrogenica deve mirare alla prevenzione della “fase accelerata” di perdita ossea che avviene nel corso dei primi anni della menopausa

• La perdita di massa ossea riprende dopo la sospensione della terapia estrogenica

• Per una conservazione durevole nel tempo della massa ossea si richiedono non meno di 7 anni di terapia estrogenica

• Rimane da valutare l’uso della HRT in associazione a terapie mirate in caso di osteoporosi conclamata e la possibilità di continuare l’intervento preventivo con altri farmaci alternativi dopo 10 anni di HRT

TRATTAMENTO ORMONALE

Recentemente una serie di studi ha dimostrato l’efficacia anche di dosi più basse, specie nella tarda menopausa ; tali dati, per ottenere una EBM, necessitano

comunque di ulteriori conferme.L’impiego di Progestinici, necessario nelle

donne non isterectomizzate, sembra non modificare la risposta agli Estrogeni

dell’osso.

TRATTAMENTO ORMONALE

Oltre che alla dose, l’effetto positivo degli Estrogeni sull’osso è legato alla

durata della terapia. Infatti la riduzione del rischio di frattura scompare dopo un certo numero di anni dalla sospensione dell’HRT.

TRATTAMENTO ORMONALE

Non essendo consigliabile usare tale terapia per periodi eccessivamente

prolungati (5-10 anni) se ne consiglia l’impiego nei primi anni post-

menopausali, anche per la sua maggiore efficacia sull’osso , riservando ad altre

terapie le successive fasi (strategia a staffetta).

Pur confermata la validità della HRT nella prevenzione del rischio di fratture, il suo impiego necessariamente limitato nel tempo e la eventuale presenza di controindicazioni ci portano a prendere in considerazione altre strategie terapeutiche.

Non potendo modificare il fattore genetico, è molto importante per la donna arrivare alla menopausa con una buona struttura ossea, mediante una corretta alimentazione, una regolare attività fisica durante la sua età fertile e sane abitudini di vita.

RISCHIO OSTEOPOROTICO E HRT

Pur confermata la validità della HRT nella prevenzione del rischio di fratture, il suo impiego necessariamente limitato

nel tempo e la eventuale presenza di controindicazioni ci portano a prendere

in considerazione altre strategie terapeutiche.

CONCLUSIONI

Con un analogo estrogenico come il

tibolone, che ha anche proprietà

progestiniche, sono stati ugualmente

riportati significativi benefici in termini

densito- metrici, ma non sono ancora ben

noti gli effetti in termini di prevenzione

delle fratture e di bilancio rischi/benefici

extrascheletrici.

FITOESTROGENI

I Fitoestrogeni , derivati dalla soia, sono dotati di effetti estrogeno-simili deboli.

La sua azione sull’osso risulterebbe confermata in modo indiretto dall’osservazione che l’osteoporosi è più rara in popolazioni con elevato consumo

di soia.

Gli studi a conferma di tale efficacia sono insufficienti.

RALOXIFENE

Il Raloxifene è un SERM.Il goal di questi agenti è quello di

massimizzare gli effetti benefici degli Estrogeni sull’osso e ridurre o

antagonizzare gli effetti negativi su endometrio e mammella.

L’incremento del BMD risulta inferiore rispetto a quello ottenibile con gli

Estrogeni.

Evidenze di efficacia Il SERM più studiato attualmente nel campo dell'osteoporosi

postmenopausale è il raloxifene che ha l'indicazione di prevenzione e trattamento dell'osteoporosi.Il raloxifene infatti, grazie ad un grande studio clinico condotto su 7705 donne (MORE, Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), ha adeguate documentazioni di efficacia nel prevenire le fratture vertebrali, già dopo 1 anno di trattamento specie in donne osteoporotiche non ancora fratturate per le quali è stata dimostrata, dopo 3 anni di trattamento, anche una riduzione molto elevata del rischio di fratture vertebrali multiple. Non altrettanto si può dire per ora per la capacità preventiva nei confronti delle fratture non vertebrali e in particolare per quelle del femore, forse anche a causa della casistica indagata non abbastanza anziana.

Effetti collaterali più rilevanti 1 Effetti sul metabolismo lipidico: il raloxifene induce un miglioramento del profilo

lipidico. Si ha infatti la diminuzione della colesterolemia totale ed LDL in particolare, senza l'aumento della trigliceridemia osservato invece con il trattamento estrogenico per os. Recenti dati di revisione dello studio MORE a 4 anni dimostrano che il raloxifene riduce il rischio di eventi cardiovascolari del 40%

Effetti sull'incidenza del cancro al seno: l'incidenza del carcinoma mammario primario è risultata significativamente più bassa nel gruppo di donne trattate con raloxifene rispetto a quelle trattate con placebo. Se si considerano i soli casi di carcinoma con recettori estrogenici positivi, l'incidenza nel gruppo in raloxifene è quasi annullata.

Effetti collaterali più rilevanti 2

Effetti sui sintomi climaterici: il trattamento con raloxifene può

peggiorare le vampate di calore, i crampi e l'edema agli arti inferiori; per

tali motivi è un trattamento non sempre proponibile nei primi anni dalla

menopausa.

Effetti sul tromboembolismo venoso: al pari del trattamento estrogenico sostitutivo il raloxifene aumenta il rischio relativo di incidenti trombo-embolici venosi; il rischio in termini assoluti rimane comunque basso in donne adeguatamente selezionate.

Razionale fisiopatologico

Il ruolo terapeutico della correzione con androgeni sostitutivi di un ipogonadismo causa di osteoporosi secondaria maschile è fuori discussione e qui non ci

soffermerà; gli eventuali dubbi si limitano al bilancio rischi/benefici extrascheletrici della correzione di una

carenza ormonale da andropausa.Il significato della carenza di androgeni nella donna in postmenopausa non è ancora ben noto ma alcuni studi

fanno ritenere che possa avere un ruolo nella patogenesi dell'osteoporosi senile.

Il nandrolone decanoato è un anabolizzante con attività simil androgenica, la cui somministrazione in menopausa è stata associata ad una riduzione degli indicatori di rimodellamento osseo e ad un aumento dei livelli di osteocalcina in condizioni di soppressione per trattamento cortisonico.Attualmente, tuttavia, il razionale più evidente sembra derivare dagli effetti riportati di aumento della massa muscolare, il cui ruolo nella prevenzione delle fratture, grazie alla potenziale riduzione del rischio di caduta, può essere più rilevante dell'aumento della densità minerale in alcuni condizioni cliniche caratterizzate da ipotrofia muscolare senile o corticosteroidea.

Evidenze di efficacia

I risultati densitometrici riportati da alcuni studi condotti con nandrolone decanoato sono modesti e alcuni contestati per strumentazione inadeguata. Più convincenti sono quelli riportanti un aumento significativo della massa magra. La

posologia indicata è di 25-50 mg i.m. ogni 3 settimane.Alcune osservazioni retrospettive indicherebbero un

possibile ruolo del nandrolone decanoato nella prevenzione della frattura di femore. Non esiste sinora alcuno studio

clinico randomizzato prospettico adeguato che documenti una riduzione del rischio di fratture.

SURVEILLANCE BIAS•We follow women who use HRT more closely than those who do not•Women on HRT are more likely to have mammograms, physician breast examinations and to be instructed in breast self examination• Women who are not HRT users, may not see their physicians as frequently, are less likely to undergo regular mammography, or be instructed in self breast examination• It would be expected, given this increased surveillance that more cancers would be found in the HRT group•In addition, women in this group in whom cancers are discovered tend to have smaller, less aggressive tumors and are more likely to survive their disease.

K McPherson. Breast cancer and hormonal supplements in

postmenopausal women. British Medical Journal 1995 311: 699-70

RISK OF HORMONE REPLACEMENT THERAPY AND OTHER FACTORS ON

BREAST CANCER

HRT 2.3% increase per year of useLate Menopause 2.8% increase for each year of delayBody Mass Index 3.1% increase for every additional Kg/m2Alcohol Consumption 60% increase if alcohol consumption exceeds

18g/day or 2 drinks/dayLack of regular exercise 60% increase