CORSO DI FORMAZIONE ANALGESIA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE IN OSTETRICIA LODI, 25 Febbraio 2006 IL...

CORSO DI FORMAZIONE

ANALGESIA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE INOSTETRICIA

LODI, 25 Febbraio 2006

IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA

Massimo LuertiU.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA 1

[email protected]

PREGNANCY SURVEILLANCE

E’ ampiamente dimostrata una

correlazione positiva tra frequenza

dei controlli in gravidanza e

outcome materno-neonatale

Che cosa èChe cosa è

veramente utileveramente utile

nei controlli prenatali?nei controlli prenatali?

Praticare solo test ed indagini che abbiano dimostrato la loro efficacia nel periodo più adatto e solo il numero di

volte strettamente necessario.

TUTTAVIA

•L'eccessiva "medicalizzazione" della gravidanza produce ansia e preoccupazione verso un evento che invece è del tutto fisiologico e nella grande maggioranza dei casi non presenta deviazioni patologiche.

•Ogni volta che si esegue un esame non strettamente indicato vi è sempre il rischio di ottenere dei risultati falsi positivi.

•Inoltre, per alcune patologie di cui si effettua lo screening, non si hanno terapie disponibili

SCOPI

• Prevenzione e diagnosi precoce delle infezioni

• Prevenzione e diagnosi precoce dell’anemia

• Diagnosi precoce dell’ipertensione gestazionale

• Diagnosi precoce del diabete gestazionale

• Diagnosi delle anomalie di presentazione

• Diagnosi delle anomalie della crescita fetale

• Controllo del benessere fetale

Monitoraggio Clinico

• Quante visite

?

• Per controllare

che cosa

Quando si incomincia

0

2

4

6

8

10

12

Settimana media 1 Visita

ISTAT

Istat indagine 1999-2000Istat indagine 1999-2000

Il 93% delle donne si sottoponeva alla Il 93% delle donne si sottoponeva alla prima visita entro la 12 settimana.prima visita entro la 12 settimana.

ISS indagine 2002ISS indagine 2002

Il 90% delle donne si sottoponeva alla Il 90% delle donne si sottoponeva alla prima visita entro la 12 settimana.prima visita entro la 12 settimana.

Quante visite?

Istat indagine 1999-2000

Italia N° medio 6.8Nord N° medio 7.2

6,6

6,7

6,8

6,9

7

7,1

7,2

ISTAT NAZ

ISTAT NORD

Controlli mensili fino alla 36° sett., poi più ravvicinati fino alla 40°?

OTTIMIZZARE I CONTROLLI

Cercando di organizzare il lavoro in modo da far tornare la donna il minor numero di volte facendo coincidere nello stesso giorno più prestazioni.

(controlli clinici, prelievi, ecografie, ecc)

Il controllo della pressione arteriosa• Non vi è evidenza che comprovi un

vantaggio nell’impiego del monitoraggio continuo della pressione nei soggetti a rischio rispetto al metodo tradizionale

IL CONTROLLO DEL PESO MATERNO

• Identificazione dei soggetti sovrappeso o che facciano registrare un eccessivo incremento di peso

• La determinazione del body mass index al primo controllo individua eventuali soggetti a rischio per valori al di fuori del 5° e 95° centile (da definirsi per ogni popolazione)

A guide to effective care in pregnancy and childbirth

Il controllo del peso materno

RACCOMANDAZIONI SIEOG SULL’USO DELL’ECOGRAFIA IN GRAVIDANZA

In una gravidanza a basso rischio,

in assenza di

patologie materne e/o fetali,

si ritiene sufficiente l' esecuzione di

un esame ecografico in ogni trimestre.

Esame ecografico nel 1° trimestre (10 – 12 settimane)

• Impianto in sede normale della camera gestazionale

• Presenza e vitalità dell’embrione, • Datazione della gravidanza. • Morfologia dell' utero


• Valutazione della morfologia fetale

• Valutazione dell’accrescimento fetale

• Valutazione della quantità di liquido amniotico

• Localizzazione della placenta


• Valutazione della crescita fetale

• Normalità anatomica fetale

• Quantità di liquido amniotico

• Posizione della placenta

• Presentazione fetale

NUMERO MEDIO DI ECOGRAFIE IN GRAVIDANZA

(ISS indagine 2002)

Nord 4.8 – 5.0

Centro 5.0 – 5.8

Sud 5.5 – 6.5

CONTROLLO DEL BENESSERE CONTROLLO DEL BENESSERE FETALEFETALE

• Non esiste evidenza scientifica dell’utilità, in termini di outcome perinatale, di effettuare CTG per età gestazionale < 40 sett.

• E’ probabilmente invece utile proporre registrazione MAF

MONITORAGGIO LABORATORISTICOMONITORAGGIO LABORATORISTICO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICADELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA

Un test di laboratorio deve risultare UTILE per il paziente a scopo preventivo o diagnostico-terapeutico.

Motivo della prescrizioneMotivo della prescrizione

• Abitudine• Fornire un’idea alla paziente che tutto e di più

è sotto controllo• Schema razionale dettato da decreto

ministeriale (DM 10/09/1998)

• nella classificazione del rischio della gravidanza a completamento di informazioni anamnestiche e cliniche

• come prevenzione primaria, per esempio nell’evitare l’esposizione di soggetti suscettibili a patogeni noti

• come prevenzione secondaria nell’individuazione di condizioni subcliniche evolutive

• nella consulenza e diagnosi prenatale• nell’iter diagnostico

GravidanzaGravidanzaUTILITÀ dei test di laboratorioUTILITÀ dei test di laboratorio

La gravidanza è un evento fisiologico che comporta un potenziamento funzionale di alcuni apparati.

Le conseguenti modificazioni biochimiche e metaboliche comportano l’alterazione di alcuni parametri, ritenuti indici abituali di normalità e benessere.

ALLEGATO BPRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA

FISIOLOGICA, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO (MESI SOLARI APPROSSIMATI):

POSSIBILMENTE ENTRO IL TERZO MESE e comunque al primo controllo:- EMOCROMO completo - (H) GRUPPO SANGUIGNO ABO,Rh (D), se non eseguito in funzione preconcezionale- AST (GOT) e ALT (GPT) - VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: se IgG negative, entro la 17ma settimana- TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): se IgG negative ripetere ogni 30-40 gg. fino al parto- TPHA: se non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner- VDRL [RPR]: se non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner- HIV 1-2, ANTICORPI- GLUCOSIO - ES. URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO- TEST DI COOMBS INDIRETTO: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ma-36ma settimana.

QUARTO MESE: Tra la 14ma e la 18ma settimana:- ES. URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa

QUINTO MESE: Tra la 19ma e la 23ma settimana:- ES. URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa

SESTO MESE: Tra la 24ma e la 27ma settimana:- GLUCOSIO [S/P/U/dU/La]- ES. URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa

SETTIMO MESE-1^sett. OTTAVO MESE: Tra la 28ma e la 32ma settimana:- EMOCROMO COMPLETO - FERRITINA: in caso di riduzione del volume globulare medio- ES. URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa

OTTAVO-prima parte 9^ MESE: Tra la 33ma e la 37ma settimana- VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg- VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI- EMOCROMO COMPLETO - ES: URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)- HIV 1-2 ANTICORPI in caso di rischio anamnestico

NONO MESE: Tra la 38ma e la 40ma settimana- ES. URINE CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO In caso di batteriuria significativa

Dalla 41ma settimana:- ESAME COLTURALE DELL'URINA [URINOCOLTURA] Ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni. Incluso: conta batterica

Emocromo, ripetuto almeno una volta nel terzo trimestre;Elettroforesi dell’emoglobina in donne di origine africana, asiatica o mediterranea o comunque microcitemiche;Gruppo Rh, con valutazione degli anticorpi antieritrocitari nelle donne Rh negative, o di gruppo O che abbiano o meno subito trasfusioni pregresse, e rideterminazione degli stessi nel terzo trimestre;Esame urine, eventuale urinocolturaIndagini immunologiche nei confronti delle infezioni Indagini immunologiche nei confronti delle infezioni perinatali, eventualmente ripetute periodicamente;perinatali, eventualmente ripetute periodicamente;Screening biochimico per funzionalità d’organo epatico Screening biochimico per funzionalità d’organo epatico e renale;e renale;Screening per diabete gestazionale;Screening per diabete gestazionale;Screening per colonizzazione da streptococco Screening per colonizzazione da streptococco emolitico con emolitico con tampone vagino-rettale.tampone vagino-rettale.

INDAGINI BIOCHIMICHE

SCREENING PER IL DIABETE GESTAZIONALE

OGCT50 g a digiuno in 150 ml di acqua con valutazione della glicemia basale e dopo 1 ora

OGCT ha una sensibilità del 79-83% e una specificità del 87-93% con un cut-off di 140 140 mg/dl

Il cut-off point dell’OGCT e la sua riproducibilità sono discussi

The impact of universal screening for gestational glucose intolerance on outcome

of pregnancy.

Santini DL, Ales KL.

Department of Medicine, New York Hospital-Cornell University Medical Center, New York 10021, Surg Gynecol Obstet 1990

Per prevenire 1 caso di macrosomiaÈ necessario screenare 3716 donneRichieste di ulteriori controlli (tra cui US) 250Eseguendo un maggior numero di TC 134

Solo il 20-30% dei figli di madre con diabete gestazionale presenta macrosomia

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS

The U.S. Preventive Services Task Force, as well as the American Diabetes Association and the Canadian Diabetes Association, recommends

universal screening for GDM in pregnant women using the 50 g 1-hour OGCT at 24-28 weeks’ gestation

Microproteinuria Microproteinuria > 0,375 g/l> 0,375 g/l sensibilità 73%sensibilità 73% specificità 67%specificità 67%

Nessun valore predittivo per Nessun valore predittivo per uricemia e creatininemiauricemia e creatininemia

E’ POSSIBILE UNO SCREENING EMATOCHIMICO DELLA

PREECLAMPSIA ?

INFEZIONI E GRAVIDANZAAntenatal screening that is not based on accepted criteria or a well-defined plan of action can cause unnecessary anxiety and

potentially dangerous interventionInfections in pregnant women. Gwendolyn L Gilbert , Med J Aust 2002

QUESTIONI• Ansia indotta nelle gestanti• Rischi degli accertamenti diagnostici• Efficacia delle terapie• Effetti negativi dei farmaci• Eliminazione feti non affetti• Costi

ROSOLIA

RACCOMANDAZIONE RCOG 2003RACCOMANDAZIONE RCOG 2003

Rubella susceptibility screening should be offered early in antenatal care to identify women at risk of contracting rubella infection and to enable vaccination in the postnatal period for the protection of future pregnancies

RACCOMANDAZIONE RCOG 2003RACCOMANDAZIONE RCOG 2003Pregnant women should be offered screening

for HIV infection early in antenatal care because appropriate antenatal interventions can reduce mother-to-child transmission of HIV infection.

A system of clear referral paths should be established in each unit or department so that pregnant women who are diagnosed with an HIV infection are managed and treated by the appropriate specialist teams.

HIVHIV

HBVRACCOMANDAZIONE RCOG RACCOMANDAZIONE RCOG 20032003

Serological screening for hepatitis B should be offered to pregnant women so that effective postnatal intervention can be offered to infected women to decrease the risk of mother-to-child transmission.

SIFILIDESIFILIDE


Screening for syphilis should be offered to all pregnant women at an early stage in antenatal care because treatment of syphilis is beneficial to the mother and the fetus

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.todayinsci.com/Events/SyphilisGene/CongenitalSyphilis.jpg&imgrefurl=http://www.todayinsci.com/7/7_16.htm&h=83&w=100&sz=2&tbnid=wQvy5gVX3EYJ:&tbnh=63&tbnw=75&start=51&prev=/images%3Fq%3DCongenital%2Bsyphilis%26start%3D40%26hl%3Dit%26lr%3D%26sa%3DN

SCREENING DELLA TOXOPLASMOSI


Routine antenatal serological screening for toxoplasmosis should not be offered because the harms of screening may outweigh the potential benefits

Based on current knowledge, routine antenatal screening of CMV infection during pregnancy cannot be recommended. Further research should focus on the development of a safe and effective prenatal treatment, and the development of better diagnostic tests.

Routine cytomegalovirus screening during pregnancy: is it worthwhile?

Audibert F.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003 Feb

CYTOMEGALOVIRUSCYTOMEGALOVIRUS

HCVLinee guida SOGC, 2000

Universal screening for HCV is not recommended, although targeted screening should be offered to all women falling into any at-risk category. Testing should take place following adequate counselling and informed consent of the patient. (III B)

Ideally, preconception or early pregnancy evaluation should

include determination of risk of infection with hepatitis C,

counselling, and testing as appropriate. (III B)

Raccomandazione RCOG 2003Raccomandazione RCOG 2003Pregnant women should not be offered routine screening for hepatitis C virus because there is insufficient evidence on its effectiveness and cost effectiveness

VARICELLAVARICELLA

Antenatal screening tests should not be offered routinely, but only to women of child-bearing age

Infections in pregnant womenGwendolyn L Gilbert The Medical Journal of Australia 4 March 2002 176 5: 229-236

HERPES SIMPLEXHERPES SIMPLEX

Screening non raccomandato

http://tray.dermatology.uiowa.edu/Images/Clin/HSVCon05.jpg

PREVENZIONE DELL’INFEZIONE PREVENZIONE DELL’INFEZIONE PERINATALE DA GBSPERINATALE DA GBS

Raccomandazione RCOG 2003Raccomandazione RCOG 2003Pregnant women Pregnant women should not be offeredshould not be offered routine antenatal screening for group B routine antenatal screening for group B streptococcus (GBS) because evidence streptococcus (GBS) because evidence of its clinical effectiveness and cost of its clinical effectiveness and cost effectiveness remains uncertaineffectiveness remains uncertain

INDICAZIONI PER LO SCREENING DELLA BATTERIURIA

RACCOMANDAZIONE RCOG 2003RACCOMANDAZIONE RCOG 2003Pregnant women should be offered routine screening for asymptomatic batteriuria by midstream urine culture early in pregnancy. Identification and treatment of asymptomatic batteriuria reduces the risk of preterm birth.

Una sola urinocoltura a 12-16 settimane è sufficiente ad identificare l’80% delle batteriurie asintomatiche

•Italia:-urinocoltura dopo riscontro di batteriuria “significativa”

all’esame delle urine oppure dalla 41 sett. (DM 1998)

Prolonged PregnancyPregnancy loss (per 1000 ongoing pregnancies)

0123456789

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Gestation (wks)

TotalIDSB

Hilder L, Costeloe K & Thilaganathan B. BMJ 2000;320:444-5

CONTROLLO GRAVIDANZA A TERMINE

Biom etria

NST BISHO P SCO RE

37° 38° 39° 40° 41° 42°

AFI Flussimetria Doppler

COMPLETAMENTO ESAMI PER MODALITA‘ DI PARTO (analgesia peridurale, parto in acqua)

settimane

ATTESA INDUZIONE

CONTROLLO GRAVIDANZA A TERMINEProtocollo U.O. Ostetricia Ginecologia 1-A.O. della Provincia di Lodi

37° sett. Eventuale completamento esami x analgesia peridurale

o parto in acqua

40° sett. NST trisettimanale

41° sett. NST trisettimanale

AFI trisettimanale

Bishop score trisettimanale

PRIMO TRIMESTRE

Gruppo sanguigno e fattore Rh, test di Coombs indiretto; esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; glucosio,

creatinina, transaminasi, ferritina, acido urico sierici; VDRL, TPHA; esami sierologici per toxoplasmosi e rosolia; HbsAg; HCV; HIV; esame

urine.

Ecografia ostetrica (10a-13a settimana).

SECONDO TRIMESTRE

a-fetoproteina plasmatica; esame urine (16a-17a settimana).


Esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; esame urine, urinocoltura (23a settimana).

TERZO TRIMESTRE

Esame emocromicitometrico completo con conteggio piastrine; creatinina sierica; esame urine; GCT (26a-28a settimana).


Esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; transaminasi sieriche; proteine plasmatiche totali e frazionate; PT (tempo di

protrombina); PTT (tempo di tromboplastina parziale); fibrinogeno; colinesterasi (numero di dibucaina); esame urine (32a settimana).

ECG

Tampone vaginale con specifica ricerca di streptococco b-emolitico (32a-34a settimana).

Esame emocromicitometrico completo con conteggio piastrine; glucosio, creatinina sierici; esame urine (36a settimana).

Incidenza

• Una sindrome lieve di nausea e vomito interessa un notevole numero di donne gravide, tra il 60 e l’80 % .

• La condizione di “iperemesi gravidica”, con gravi episodi di vomito, seguiti da disidratazione, perdita di peso, disturbi metabolici, interessa invece solo lo 0.1-1 % delle gravide.

Esami guidaIponatriemiaIpokaliemiaUrea diminuitaAlcalosi metabolica ipocloremicaChetonuriaEmatocrito aumentatoFunzionalita’ epatica alterataFT3-FT4 aumentatiTSH diminuito

Terapia

Ci sono dati sufficienti per dimostrare che la maggioranza degli antiemetici attualmente sul mercato non aumenta il rischio teratogeno oltre la soglia di base. Sono stati usati diversi gruppi di farmaci, quali fenotiazine, antiistaminici, antagonisti della 5-HT, corticosteroidi, vitamine, soluzioni elettrolitiche, altro ancora, incluse l’agopuntura e la psicoterapia

(Arisi E., “Farmaci in gravidanza”, Edra Edit., Milano,2002)

TerapiaAntiemetici ed antinauseaAntiistaminiciVitamineAnticolinergiciAntagonisti della dopaminaAntagonisti dei recettori della serotoninaProcineticiCortisoniciGingerCannabinoidi

Terapie di supportoAntiacidiAntagonisti dei recettori H2Inibitori della pompa protonicaNutrizione parenterale

Terapie non farmacologicheAgopunturaPsicoterapia


Nausea and Vomiting Management

1 (lieve): Fitzgerald suggerisce di fare l’aromatoterapia con ginger o limone

Vengono messe 5 bustine di the’ al limone od al ginger in un contenitore chiuso, da cui si aspira il vapore quando viene la nausea

2 (media):Fitzgerald consiglia un 2-day nausea management program , che lui ha usato con successo:

Giorno 1: Restare a letto. Ogni due ore assumere per via orale pastiglie antiacide. Frequenti sorsi di di liquido e piccoli pasti.Una supposta di 25 mg di prometazina (Fargan) al momento di andare a letto.

Giorno 2: Una supposta di 25 mg di prometazina (Fargan) al mattino. Assumere 25 mg di vitamina B6 per 2 volte al di’ , se tollerata. Altre due supposte di 25 mg di prometazina (Fargan) nell’arco della giornata

(Fitzgerald M. Sick and pregnant: treatment of common episodic illness. Program and abstracts of the National Conference for Nurse Practitioners 2001; November 7-10, 2001; Washington, DC)

Trattamento delle forme lievi e delle forme medie (> 99 %)

Farmaci piu’ usati

Prometazina (Fargan ed altri), 25 mg per os la seraProclorperazina (Stemetil), 5 mg per os X 3/die 12.5 mg im/ev X 3/dieMetoclopramide(Plasil ed altri), 10 mg per os/im/ev X 3/dieDomperidone (Motilium ed altri), 10 mg per os X 4/die 30-60 mg per via rettale X 3/dieClorpromazina (Largactil), 10-25 mg per os 25 mg im X 3/die

1. Al bisogno2. In modo sistematico

Piridossina-Vitamina B6La vitamina B6 raggruppa una serie di sostanze, quali la piridossina, la piridossamina, il piridossale, il piridossale fosfato (quest'ultimo e' la forma attiva), tutte particolarmente implicate nel metabolismo degli amino-acidi, carboidrati e lipidi. La Vitamina B6 viene usata da lungo tempo per il trattamento della iperemesi gravidica con qualche risultato. Almeno due studi ne hanno dimostrato l’efficacia. Una recente analisi ne evidenzia una effettiva capacita’ di ridurre la gravita’ della nausea gravidica. Con questo intento terapeutico e’ stata per lungo tempo associata a doxilamina in un farmaco molto diffuso e relativamente efficace poi ritirato dal commercio in Italia e nel mondo all’inizio degli anni ‘80, il Debendox. Farmaco analogo e oggi venduto in Canada con il nome commerciale di Diclectin.

•Sahakian V., Rouse D., Sipes S., et Al., “Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study”, Obstet. Gynecol., 78, 33-36, 1991.• Vutyavanacich T., Wongtra-ngan S., Ruangsri R., “Pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study”,Am.J.Obstet.Gynecol., 173, 881-884, 1995.•Jewell D., Young G., “Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review)”,in: The Cochrane Library, 4, 2000. Oxford: Update Software.


Il paradosso del Debendox• Paradossalmente il farmaco di cui si hanno i

dati migliori non e’ piu’ in commercio in Italia da molti anni; si trattava di una associazione di doxilamina e piridossina, venduta con il nome di Debendox, e ritirata dal commercio nel 1983

• Il farmaco e’ attualmente venduto in Canada ed altri paesi con il nome commerciale di “Diclectin”.


Tiamina (Vit. B1)La tiamina di per se e' priva di azioni farmacologiche, invece agisce come coenzima nel metabolismo dei carboidrati, nel ciclo di Krebs, nella sintesi degli acidi grassi e degli steroidi, attraverso reazioni di decarbossilazione e transchetolazione. Molti studi hanno rivelato che in gravidanza c'e' una aumentata richiesta di tiamina, in particolare se c'e' iperemesi gravidica, e che tale carenza va continuamente bilanciata con un supplemento. Su questa base e' stata introdotta nella terapia della ipermesi, ma si e' visto che in questo senso agisce meglio la vitamina B6.


Tiamina (Vit. B1)

Tiamina (Benerva ed altri), 25-50 mg per os X 3/die

se non tollerata la via orale:Tiamina 100 mg in 100 soluzione salina in 30-60 minuti una volta la settimana

CortisoneNella iperemesi, l’uso del cortisone sembra poter migliorare velocemente i sintomi (nausea e vomito) ed i danni fisici (ripresa dell’appetito, restauro muscolare), incluso il recupero del pesoUna perdita di peso superiore al 5 % viene utilizzata come riferimento per definire il bisogno di cortisone e per definire anche il gruppo di donne che ne ricava i maggiori benefici

Idrocortisone EV 100 mg X 2 /diePrednisolone orale 15-45 mg/die; 10-15 mg x 3 /die; 20 mg x 2/die

Ginger

Il ginger alla dose di un grammo al giorno(250 mg ogni 6 ore)per via orale per almeno 4 giorni e’ risultato efficace nel ridurre nausea e vomito in gravidanza in studi doppio cieco

(Vutyavanich T., et Al., “Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled Trial”, Obstet Gynecol, 97,4,577-582,2001)

Trattamento delle forme gravi (<1%)Ricovero in ospedale

EsamiRiposo a lettoIsolamento

IdratazioneTiamina (Vit B1)Piridossina (Vit B6)Metoclopramide e/oCortisoniciProgressiva rialimentazione(eventuale TPN)

Talora utile un supporto psicologico

Attenzione alle possibili complicazioni materne e fetali

Conclusioni

• Si tratta di patologia molto diffusa; talora e’ grave da implicare il ricovero

• Il trattamento puo’ essere sia non-farmacologico, che farmacologico

• Il trattamento deve sempre implicare la somministrazione di liquidi

• I farmaci comunemente utilizzabili non sono teratogeni per il feto

A livello internazionale si raccomanda da tempo a tutte le donne con anamnesi negativa per DTN che pianificano, o a

rischio di gravidanza, l'assunzione quotidiana di multivitaminici contenenti

0.4-0.8 mg0.4-0.8 mg di acido folico almeno un mese prima del concepimento e per tutto il primo

trimestre di gravidanza e alle donne a rischio per precedente feto affetto un

dosaggio quotidiano di 4 mg4 mg di acido folico per ridurre il rischio di ricorrenza

ACIDO FOLICO

Protezione nei confronti di:

• SPINA BIFIDA• ANENCEFALIA

• DIFETTI DEL CUORE SETTALI E TRONCOCONALI

• LABIOPALATOSCHISI

• ALTRE MALFORMAZIONI

Rischi relativi stimati (odds ratio) di DTN associati all’assunzione periconcezionale di acido folico (tratto da: Botto LD, et al: Neural tube defects. N Engl J Med 341: 1509-1519, 1999).

Osservando solo l’ultimo studio di intervento condotto in due zone della Cina, nel Nord con

incidenza di base elevata (6.5 per mille) e nel Sud con incidenza di base bassa

(0.8 per mille), si può osservare che la riduzione del rischio varia.

Più elevata, dell’85% al Nord

Più bassa, del 40% al Sud

Poiché in Italia l’incidenza di base (considerando anche le perdite fetali)

si aggira intorno allo

0.7 –1.0 per milleè ipotizzabile una riduzione del

del rischio di difetti del tubo neurale grazie all’assunzione periconcezionale di

acido folico

40%

Un tentativo di stimare la riduzione di malformazioni congeniteIncidenza di base Incidenza con acido folico RRR

AnencefaliaTasso x 1000 0.4 0.28 30%

Numero (*) 212 148 64

Spina bifidaTasso x 1000 0.3 0.21 30%

Numero (*) 159 111 48

Cardiopatie (#)Tasso per 1000 5.0 4.0 20%

Numero (*) 2650 2121 530

Labio/palatoschisi (#)Tasso per 1000 0.8 0.64 20%

Numero (*) 424 339 85

Uropatie (#)Tasso per 1000 1.0 0.8 20%

Numero (*) 530 424 106

Ipo-agenesie arti (°)Tasso per 1000 0.6 0.48 20%

Numero (*) 318 254 64

Totale 8.1 6.4 21%

4293 3396 897

Tasso per mille 30 28.3 5.7%

Numero (*) 15900 15003 897(*) Su 530.000 gravidanze (#) non sindromiche

E’ probabile che, anche se una parte delle donne italiane assume

supplementi contenenti acido folico, la maggior parte di esse non inizi prima

del concepimento ma solo successivamente, per lo più dopo la 5° settimana di gravidanza, con scarso o

nullo effetto protettivo

Sicuri Probabilmentesicuri

Controindicati

PenicillineCefalosporineEritrocinaMacrolidiClindamicinaFosfomicina

AminoglicosidiNitrofurantoinaSulfametossazolo –trimethoprim

TetraciclineChinolonici

Antibiotici per la terapia delle infezioni urinarie in gravidanza

Batteriuria asintomatica (I)

• Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy.(Smaill, 2001- Cochrane database of systematic reviews)Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy(Villar, 2000- Cochrane database of systematic reviews).

• Gli studi controllati esistenti in letteratura non permettono di definire quale sia il farmaco ideale per la cura della batteriuria asintomatica in gravidanza né quanto debba durare il trattamento. (Gli studi hanno un basso numero di pazienti arruolate e in maggioranza sono antecedenti agli anni ‘90, spesso con farmaci oggi poco usati).

Batteriuria asintomatica (II)

Pertanto ciascun centro dovrà utilizzare quei farmaci con cui ha più dimestichezza, considerando che:

-le terapie di più breve durata sono meglio tollerate, determinano minori effetti collaterali per la madre e meno esposizione fetale al farmaco, vi è più aderenza al trattamento con minori costi. Al momento però non esistono studi che dimostrino l’efficacia della monosomministrazione o della terapia breve (3gg) in gravidanza rispetto alla risoluzione dell’infezione e alle recidive.

-occorre tener conto delle modificazioni farmacodinamiche legate alla gravidanza (aumento del volume di distribuzione).

Terapia della batteriuria asintomaticaMonosomministrazione (Single Dose Therapy)

Ampicillina 2 grAmoxicillina 3 grCefalessina 2 grFosfomicina 2 gr

Terapia breve (Shot Dose Therapy) x 3gg

Amoxicillina 500mg x 3/dieCefalessina 250mg x 4/dieNitrofurantoina 100mg x 2/dieTrimethoprim/Sulfametossazolo 1cp x 2/die

Terapia completa (o Tradizionale) x 7/10gg (in caso di infezione persistente, oppure di recidiva o reinfezione)Amoxicillina 500mg x 3/dieAmoxicillina/Clavulanico 1gr x 2/dieEritromicina 500mg x 4/dieCefalessina 250mg x 4/dieNitrofurantoina 100mg x 2/dieTrimethoprim/Sulfam. 1cp x 2/die

Una resistenza, almeno in vitro, alla Ampicillina è stata riscontrata nel 20/30% delle culture positive per E.coli e nel 30% di quelle positive per Klebsiella.

Follow-up della batteriuria asintomatica in gravidanza.

• Urinocoltura a distanza di 1/2 sett. dalla fine del trattamento.

• Ev. terapia tradizionale se infezione persistente.

• In caso di recidiva/reinfezione verificare la presenza di:

-malformazioni delle vie urinarie

-calcolosi

-alterazioni neurologiche vescicali

-malattie sistemiche (diabete, m. autoimmuni).

• Considerare l’opportunità di una terapia soppressiva per tutta la durata della gravidanza (cefalessina 250mg o nitrofurantoina 100mg, prima di coricarsi).

Cistite acuta in gravidanza.

• Non vi è evidenza della maggiore efficacia di un antibiotico rispetto ad un altro. (Vazquez, Villar: Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy- Cochrane database of systematic Rewiews, 2000).Ovviamente la terapia antibiotica iniziale va poi validata dall’esito dell’urinocoltura.

• Non vi sono dati conclusivi circa la durata del trattamento. Dal confronto con studi in cui sono state incluse sia pazienti gravide che non, si deduce che la monosomministrazione è meno efficace di quella condotta per 3gg o per 5gg: in particolare le penicilline dovrebbero essere somministrate per almeno 5gg.

• Attenzione alle cistiti con urine sterili: potrebbe trattarsi di uretrite da Chlamydia (trattare con Eritromicina o Azitromicina)

Pielonefrite acuta (1-2% delle gravidanze).

• La terapia deve essere immediata e aggressiva. L’ospedalizzazione è indicata nelle pazienti che presentano segni di sepsi, che vomitano e quindi non riescono ad idratarsi oppure che hanno contrazioni.

• Circa il 15% delle pazienti con pielonefrite acuta ha batteriemia: pertanto va valutato accuratamente il coinvolgimento di altri apparati (oltre quello urinario):-respiratorio (RDS dell’adulto per danno endotossico ed edema polmonare)-emopoietico (emolisi, anemia, piastrinopenia)-termoregolatore (instabilità della T° oscillante tra valori elevati e ipotermia)-cardiocircolatorio (ipotensione per riduzione delle resistenze periferiche, aumento della gittata cardiaca, shock settico).

Trattamento ambulatoriale della pielonefrite

• Criteri di esclusione-febbre >38°-presenza di sepsi-incapacità ad assumere liquidi e farmaci per os-complicanze mediche associate alla gravidanza-gravidanza >24 sett.-presenza di contrazioni

• Atteggiamento terapeutico-Ceftriazone 1gr ogni 24 ore x 2 dosi seguito da Cefalessina 500mg ogni 6 ore x 10 gg.-idratazione-monitoraggio per 24ore (per verificare la stabilità clinica, la capacità di tollerare i liquidi x os, gli esami di laboratorio)-valutare a domicilio dopo 18-36ore e dopo 48-72ore.

(circa il 10% delle pazienti gestite ambulatorialmente sono poi state ospedalizzate).

Air travel is safe for most pregnant women up to 36 weeks Air travel is safe for most pregnant women up to 36 weeks gestation, according to a new committee opinion issued by gestation, according to a new committee opinion issued by The American College of Obstetricians & Gynecologists The American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG). (ACOG).

Most US airlines allow pregnant women to fly up to 36 Most US airlines allow pregnant women to fly up to 36 weeks gestation on domestic flights. For international weeks gestation on domestic flights. For international flights, 35 weeks gestation is usually the limit.flights, 35 weeks gestation is usually the limit.

ACOG addresses airtravel during pregnancyACOG addresses airtravel during pregnancy

December, 2001

Travel is not recommended at any time during pregnancy for women who have either medical or obstetric complications — such as pregnancy-induced hypertension, poorly controlled diabetes, or sickle cell disease — that could result in an unforeseen emergency. ACOG also advises against air travel by pregnant women at significant risk for premature labor or with placental abnormalities.


December, 2001

According to ACOG, environmental According to ACOG, environmental conditions associated with flying, such as conditions associated with flying, such as low cabin humidity and changes in cabin low cabin humidity and changes in cabin pressure, may result inpressure, may result inan increased heart ratean increased heart rateincreased blood pressure increased blood pressure significant decrease in breathing significant decrease in breathing capabilities in pregnant women with a capabilities in pregnant women with a weakened cardiovascular system.weakened cardiovascular system.


December, 2001

One issue of concern for all air travelers is the formation of blood clots, especially during longer flights.Pregnant women, as well as all air travelers, may take special precautions to minimize risks, such as wearing support stockings and periodically moving the lower legs to allow for proper blood circulation. To ease in-flight discomfort, pregnant women should avoid gaseous foods and drinks before flying.Because air turbulence cannot be predicted and the risk for trauma is significant, continuous use of seat belts while seated is highly recommended.


December, 2001

I viaggi aerei non presentano particolari rischi per la gravida sana e per il feto. La pressurizzazione della cabina (portata ad un’equivalente pressione atmosferica compresa tra 1524 e 2438 metri, 5000-8000 piedi) comporta una ridotta PO2 che non necessita di meccanismi di compenso da parte del feto, ma che può causare un aumento compensatorio della FC materna e di conseguenza un lieve rialzo pressorio.La deumidificazione dell’ambiente può provocare difficoltà respiratorie per la gravidaUn’anemia grave, una drepanocitosi, una storia di tromboflebiti sono controindicazioni relative al volo.

Center for Disease Control and Prevention

Ogni compagnia aerea attua delle regole proprie in tema di viaggi aerei e gravidanza

In the interest of the pregnant passenger, for uncomplicated single pregnancies, we restrict travel beyond the end of the 36th week, and for twins, triplets etc., beyond the end of the 32nd week. After your pregnancy has entered its' 28th week, we ask that you carry with you a letter from your doctor or midwife, stating the pregnancy is uncomplicated and confirming the expected date of delivery. In this letter, your doctor or midwife should state that you are in good health, that they are happy for you to fly, and that (in their opinion) there is no reason why you cannot fly.

Nullaosta obbligatorioLa passeggera deve avere il nullaosta sanitario al volo se: •è nelle ultime 4 settimane dal parto •ha una gestazione con complicazioni mediche •è previsto un parto gemellareIl nullaosta è costituito dalla compilazione completa del MEDIF debitamente firmato sia dalla cliente che dal suo medico di fiducia, o dal medico di fiducia di Alitalia.

AccompagnatoreAll’eventuale accompagnatore è assegnato un posto accanto alla gestante, perché possa assisterla a bordo.

Tale accompagnatore deve essere una persona in grado di provvedere alle necessità personali della gestante durante il volo (assunzione dei pasti, utilizzo della toilette ecc.) e non ha responsabilità ai fini di una eventuale evacuazione della partoriente dall’aeromobile in casi di emergenza.

Tuttavia in tali casi l’accompagnatore deve essere in grado di assumersi l’incarico di coadiuvare il personale di cabina ad aiutare la gestante

Domestic International

American airlines No restrictions during first 36 weeks. After 36th week, passenger advised to tell ticket agent of pregnancy • Doctor's letter required if traveling seven days before or seven days after giving birth, signed within 48 hours of travel

Doctor's letter required if traveling within 30 days of due date, signed within 48 hours of travel

Delta airlines No restrictions No restrictions

United airlines No restrictions during first eight months • If traveling during ninth month, doctor's letter required in triplicate, signed within 72 hours of travel, indicating due date • Questioning at gate about due date possible

Same policies apply

US Airways No restrictions before third trimester • Doctor's letter required if traveling within seven days of due date, signed within 72 hours of travel, indicating that travel does not pose a health risk

Same policies apply

Sulla terra la dose media di radiazioni cosmiche in Sulla terra la dose media di radiazioni cosmiche in un punto è un punto è 0,006 millirem/ora0,006 millirem/oraA 10-12.000 di altitudineA 10-12.000 di altitudine 0,6 millirem/ora0,6 millirem/ora

0,60,6

0,0060,006 00

10.00010.000

Metr

i sl

mM

etr

i sl

m

X 100X 100

Il limite annuo di esposizione a radiazioni ionizzanti per Il limite annuo di esposizione a radiazioni ionizzanti per un adulto è stabilito nella dose di 5 rem (EPA, 1987)un adulto è stabilito nella dose di 5 rem (EPA, 1987)

Al riscontro della gravidanza la dose limite a cui può Al riscontro della gravidanza la dose limite a cui può essere sottoposto un embrione non deve essere essere sottoposto un embrione non deve essere > 50 > 50 millirem/mesemillirem/mese (NCRP, 1987) (NCRP, 1987)

Volo Roma – NYVolo Roma – NYDose a cui è sottoposto annualmente il personale di volo Dose a cui è sottoposto annualmente il personale di volo per tale rotta: 910 millirem (0,91 rem)/11 mesi = per tale rotta: 910 millirem (0,91 rem)/11 mesi = 83 83 millirem/mesemillirem/mese

Radiazioni e personale di volo / frequent flyersRadiazioni e personale di volo / frequent flyers

Settimane da concepimentoSettimane da concepimento possibile dannopossibile danno rischio calcolato x rischio calcolato x

esposizioneesposizione

0-20-2 abortoaborto3-83-8 anomalie strutturalianomalie strutturali 5 X 10.000 X 0,1 5 X 10.000 X 0,1 remrem

9-169-16 ritardo mentale ritardo mentale 4,5X 10.000 X 0,1 4,5X 10.000 X 0,1 remrem

17-2617-26 ritardo mentaleritardo mentale 1X 10.000 X 0,1 1X 10.000 X 0,1 remremEtà pediatricaEtà pediatrica rischio di cancro (leucemia)rischio di cancro (leucemia) 0,6X10.000X0,1 rem0,6X10.000X0,1 rem

Radiazioni ionizzanti ed Radiazioni ionizzanti ed effetti effetti

sul prodotto del sul prodotto del concepimentoconcepimento

Il rischio è imputabile soprattutto aIl rischio è imputabile soprattutto a•immobilitàimmobilità•bassa tensione di ossigenobassa tensione di ossigeno•bassa umiditàbassa umidità•depressurizzazione della cabinadepressurizzazione della cabina•eccessivo consumo di caffè e eccessivo consumo di caffè e alcolicialcolici

Stasi venosa e disidratazione

Flight-related DVT

Gli studi caso controllo definiscono raddoppiato o triplicato il rischio di TVP in viaggi aerei di durata > 4 oreIncidenzaTVP sintomatica dopo viaggio > 4 ore1:4000/10.000TVP asintomatica 1:40.000/1:100.000Tali cifre sottostimano il rischio in caso di viaggi dal nostro continente in Australia

Flight-related DVTRischio generico

Hirsh J, O'Donnell MJ. Venous thromboembolism after long flights: are airlines to blame? Lancet 2001;357:1461-2. Ferrari E, Chevallier T, Chapelier A, Baudouy M. Travel as a risk factor for venous thromboembolic disease: a case-control study. Chest 1999;115:440-4. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med 2000;160:3415-20. Kraaijenhagen RA, Haverkamp D, Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Buller HR. Travel and risk of venous thrombosis. Lancet 2000;356:1492-3.

DVT (TVP) complica 1/1000 gravidanzeil richio aumentato in gravidanza è imputabile a:

assetto protrombotico proprio della gravidanza a livello endoteliale e a livello emostatico e fibrinolitico

ostruzione meccanica al ritorno venoso

Flight-related DVTRischio in gravidanza

McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, Walker ID, McCall F, Conkie JA et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8. James KV, Lohr JM, Deshmukh RM, Cranley JJ. Venous thrombotic complications of pregnancy. Cardiovasc Surg 1996;4:777-82. Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:239-43.

il rischio è presente fin dal I trimestre di gestazione

non vi sono dati disponibili per una evidence-based analisi che determinino il vero rischio di DVT in gravidanza

tuttavia DEDUZIONI LOGICHE adducono a determinare un rischio aggiuntivo di DVT per la gravida che affronta un viaggio aereo

il rischio è PROBABILMENTE aumentato in quelle donne con precedenti episodi di DVT o che presentino positività allo screening per la trombofilia

Flight-related DVTRischio in gravidanza

Esercizi di compressione isometrica dei muscoli del polpaccioApprofittare per camminare nei momenti in cui non è richiesta l’allacciatura delle cinture di sicurezzaEvitare disidratazione (acqua, soft drinks)Non assumere alcolici o caffè

Flight-related DVTAccorgimenti preventivi

Un recente studio pilota ha rilevato una sostanziale riduzione nell’incidenza della DVT (TVP) asintomatica (riscontrata all’esame doppler) in pazienti con più di 50 anni che indossavano calze compressive 14-17 mmHg in voli di durata superiore alle 17 ore.In gravidanza è definibile importante un trasferimento aereo che dura più di 4 ore

Amargiri S, Lees S. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000;93:CD001484.

Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, McDonald S, Smith PD. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet 2001;357:1485-9.

140 denari=16,8 mmHg140 denari=16,8 mmHg70 denari=13 mmHg70 denari=13 mmHg

Raccomanda a tutte le donne gravide di assumere prima del volo aspirina a basso dosaggioLMWH è sicuramente più efficace dell’aspirina nella prevenzione della DVT (TVP) ed è preferibile per le gravide che affrontano lunghe trasferteLa maneggevolezza del farmaco per os è però indiscutibile per cui l’aspirina rimane un’accettabile alternativa

Flight-related DVTProfilassi farmacologica

House of LordsScience and

Technology Committee November, 2000

Epidemiologia dell’uso dei Epidemiologia dell’uso dei farmaci in gravidanzafarmaci in gravidanza

• Il 90 % delle donne in gravidanza usa farmaci da prescrizione o da banco, droghe sociali (alcool, tabacco), droghe illecite

• I farmaci piu’ usati sono: polivitamici (+ ferro + minerali), antimicrobici, analgesici, antiemetici, tranquillanti

• Nello studio DUP, fatto in 22 nazioni Italia inclusa, l’86 % delle gravide usava una media di 2.5 farmaci (range 1-13), di cui il 50.5 % erano ferro e vitamine (Marchetti, 1993)

Consulenza farmacologica Consulenza farmacologica in gravidanza (1): in generalein gravidanza (1): in generale• E’ un problema del ginecologo, ospedaliero o

consultoriale, del medico di base, del genetista, del farmacista, dell’ostetrica, del farmacologo, del neonatologo, dell’assistente sociale e sanitaria

• A livello teorico nessun farmaco dovrebbe essere somministrato alla donna gravida

• Nella pratica vi sono esigenze quotidiane di trattare patologie della gravidanza, in cui il rischio per madre e feto puo’ essere peggiore che non il rischio da farmaci

Consulenza farmacologica Consulenza farmacologica in gravidanza (2): in praticain gravidanza (2): in pratica

• Quasi sempre e’ possibile trovare un farmaco utilizzabile senza rischi per ogni patologia

• Ogni malattia ed ogni sua possibile terapia vanno valutate singolarmente, ponderando rischi e benefici, individuando le possibili alternative terapeutiche, che risultino migliori (piu’ efficaci e meno dannose) per madre e feto

Consulenza farmacologica Consulenza farmacologica in gravidanza (3): in gravidanza (3): il dramma in 4 puntiil dramma in 4 punti1. La suscettibilita’ agli agenti teratogeni e’

determinata geneticamente2. Il periodo di esposizione ha importanza

critica3. L’effetto teratogeno e’ dose-dipendente4. Gli agenti teratogeni possono agire

sinergicamente

La “rete delle cause”La “rete delle cause”

• Elementi essenziali per un danno da farmaci:

• 1. donna gravida e sue caratteristiche biologiche

• 2. organismo da danneggiare (embrione/feto) e sue caratteristiche biologiche (inclusa la genetica)

• 3. condizioni facilitanti o predisponenti• 4. farmaco assunto e suoi passaggi

metabolici

1

2

3

4

Cause Effetto

Circolazione aumento del volume ematico diversa ridistribuzione osmotica aumento dell'acqua nell'organismo( maggiore a livello extracellulare) diminuzione della resistenza vascolare sistemica diminuzione della pressione arteriosa diminuzione della sensibilita' vascolare all'angiotensina aumento della PO2 arteriosa diminuzione della PCO2 arteriosa

Tiroide aumento del metabolismo basale aumento del T4 sierico totale aumento del T3 sierico totale diminuzione dell'uptake del T3 aumento del T4 libero aumento del TSH tra primo trimestre e termine di gravidanza diminuzione del TSH a termine di gravidanza aumento della thyroxine-binding globulin

Fegato flusso ematico invariato aumento del metabolismo aumento degli enzimi epatici aumento della produzione di binding proteins aumento della sintesi di trigliceridi

Sistema digestivo ridotta pressione intraesofagea ritardato svuotamento gastrico allungato tempo di transito gastrico

Principali modificazioni fisiologiche in gravidanza (1)


Polmoni aumento del flusso ematico polmonare innalzamento del diaframma aumento del volume corrente aumento della ventilazione minuto riduzione del volume residuo lieve aumento del volume di riserva inspiratoria diminuzione del volume di riserva espiratoria lieve diminuzione della capacita' polmonare totale lieve aumento della frequenza respiratoria dispnea aumento della pO2 diminuzione della pCO2 pH invariato

Cuore aumento della gittata cardiaca aumento della frequenza cardiaca

Reni aumento del volume renale aumento del flusso ematico renale (diminuzione al 3° trimestre) aumento del filtrato glomerulare aumento del riassorbimento tubulare aumento della clearance della creatinina aumento del rapporto renina/aldosterone


Utero aumento del volume uterino aumento del flusso ematico

Placenta aumento del flusso ematico aumento dello spessore aumento della superficie aumento della liposolubilita’

Seno aumento di volume

Cute aumento superficie aumento perfusione aumento idratazione

Altro aumento del volume corporeo (BMI, body mass index) diminuzione delle proteine totali diminuzione della glicemia aumento di lipidi, lipoproteine, apolipoproteine aumento della ritenzione di calcio e sodio aumento del consumo di ossigeno aumento della albumina fetale

Farmaci e tipo di transfer Farmaci e tipo di transfer madre-fetomadre-feto

• Transfer di tipo 1 (completo): si equilibrano rapidamente nel compartimento materno e fetale; hanno PM < 500 (la maggior parte dei farmaci)

• Transfer di tipo 2 (eccessivo): pochi farmaci che raggiungono concentrazione > nel feto

• Transfer di tipo 3 (incompleto): farmaci che raggiungono nel feto concentrazione < ; farmaci con PM > 500 e molecole molto dissociate

• Transfer non definito: farmaci con dati variabili o contradditori

Esempi di transfer Esempi di transfer • Transfer di tipo 1 (completo): amoxicillina,

ampicillina, caffeina, clonidina, fenitoina, fosfomicina, lorazepam, metildopa

• Transfer di tipo 2 (eccessivo): acido valproico, diazepam, ketamina, meperidina

• Transfer di tipo 3 (incompleto): acido folico, betametasone, carbamazepina, cefalosporine, furosemide, metoclopramide, piperacillina, ritodrina, tiroxina

• Transfer non definito: atropina, digitossina, teofillina, zidovudina (AZT)

Tipo di diffusione transplacentareTipo di diffusione transplacentare• Diffusione semplice o passiva: tende ad uniformare le

concentrazioni tra un compartimento ove la concentrazione e’ piu’ alta e l’altro ove e’ piu’ bassa; non richiede dispendio di energia

• Diffusione facilitata: occorre un carrier (proteina); non richiede dispendio di energia

• Trasporto attivo: implica consumo di energia, anche contro il gradiente di concentrazione; puo’ essere inibito da alcuni processi metabolici e fisici (es.: temperatura organica)

• Altri meccanismi: fagocitosi, pinocitosi, rottura di membrane placentari, gradienti elettrochimici

Tipo di diffusione Tipo di diffusione transplacentare: esempitransplacentare: esempi

• Diffusione semplice o passiva (non consuma energia): barbiturici, benzodiazepine, alcool etilico, marijuana, vitamina C (a livelli sierici elevati)

• Diffusione facilitata (occorre un carrier, ma non consuma energia): glucosio, alfametildopa, cefalexina

• Trasporto attivo (consuma energia): Ca, Na, K, folati, Vit. B1, B2, B3, B6, B12, vit. C (in condizioni normali)

Stadi della diffusione Stadi della diffusione transplacentaretransplacentare

In ogni caso il transfer di sostanze dalla madre al feto avviene in due stadi

1° : dalla circolazione materna alle cellule del sinciziotrofoblasto

2° : dal sinciziotrofoblasto alla circolazione fetale

Accumulo ed eliminazione nel fetoAccumulo ed eliminazione nel feto Al passaggio transplacentare di un farmaco si associa il suo

accumulo nel feto

Il modo piu’ semplice per valutarlo e’ il rapporto tra la concentrazione ematica fetale e quella materna (F/M ratio)

Per valutare gli effetti sul feto occorre tener presente anche la esposizione cumulativa al farmaco e la velocita’ di eliminazione del farmaco

I fattori che entrano in gioco sono quindi:1. tipo di farmaco e sua dose2. tipo di transfer3. tipo di diffusione4. accumulo nel feto5. velocita’ di eliminazione

Il danno da farmaci e’ variabile Il danno da farmaci e’ variabile

Possibili azioni

1. Danno diretto sull’embrione, con esito letale, tossico o teratogeno

2. Alterazioni della circolazione placentare, con danni agli scambi metabolici madre-feto

3. Modifiche del tono muscolare uterino, con danni metabolici o compressivi sul feto

4. Modificazioni biochimiche materne

Da nulla a tutto

Il periodo del contatto Il periodo del contatto • Il rischio massimo per il feto si puo’ avere nel primo

trimestre (organogenesi); in questo periodo la placenta non e’ ancora ben differenziata e non c’e’ barriera

• Periodo preimpianto: vale la legge del tutto o del nulla

• Organogenesi (18°-60° giorno dal concepimento): nessun danno, aborto, difetti anatomici, difetti funzionali, tumori; ogni organo ha il suo periodo critico di sensibilita’

• Dopo l’organogenesi: minime possibilita’ di danno anatomico; alcune possibilita’ di danno funzionale

Periodi di sensibilita’ Periodi di sensibilita’ (gg. dal concepimento) (gg. dal concepimento)

• 18°-25° giorno: anomalie del tubo neurale• 25°-30° giorno: occhio• 24°-36° giorno: arti• 20°-40° giorno: cuore• 56°-72° giorno: genitali esterni• 18° giorno-nascita: cervello, scheletro, (genitali)

Le classificazioni di rischio Le classificazioni di rischio per i farmaci in gravidanza per i farmaci in gravidanza

• Diversi enti ed istituzioni hanno cercato di attribuire ai farmaci dei “fattori di rischio” che permettessero al medico di orientarsi nella prescrizione

• Le classificazioni piu’ note sono quella americana della FDA, quella australiana della ADEC, quella svedese della FASS, e quella della comunita’ europea (CPMP)

• Il Ministero della Sanita’ italiano utilizza quella della FDA

Le classificazioni di rischio Le classificazioni di rischio per i farmaci in gravidanza:per i farmaci in gravidanza:critiche critiche

• Sono decisamente schematiche, e non sono capaci di tener conto di tutti gli elementi biologici che entrano in gioco nel possibile determinismo del danno

• La Teratology Society nel 1993 ha proposto di abbandonare la classificazione della FDA

• Vi sono studi di confronto che hanno trovato lo stesso farmaco collocato in classi di rischio diverse nelle diverse classificazioni

Classificazione FDA Classificazione FDA dei farmaci per la gravidanza dei farmaci per la gravidanza

• Classe A: no rischi in studi umani controllati• Classe B: no rischi in studi animali; non studi controllati

sull’uomo• Classe C: effetti teratogeni in studi animali, ma non

sull’uomo• Classe D: evidenza di rischio fetale umano, ma talora i

benefici possono superare i rischi• Classe X: studi ed esperienze mostrano rischi fetali

superiori ad ogni possibile beneficio• NB: < 1% in classe A; 70 % in classe C

Farmaci Farmaci dannosi dannosi

Arisi E., Farmaci in gravidanza, 2002

Farmaci sicuriFarmaci sicuri• eparina• insulina• nitrofurantoina (evitare dopo 34° sett)• teofillina, aminofillina• cortisone• betamimetici• alfametildopa• calcioantagonisti• tiroxina• propiltiouracile

Antibiotici sicuriAntibiotici sicuri

• cefalosporine• clindamicina• eritromicina base• etambutolo• fosfomicina trometalolo• lincomicina• penicilline e derivati (ampicillina e simili)• spectinomicina

I tocolitici I tocolitici • Ritodrina-Isossisuprina :

• Mancano studi nel primo trimestre, ma la mancata segnalazione sull’uso nel lungo periodo e l’assenza di azione teratogena nell’animale fanno presupporre assenza di rischio riproduttivo

• Atosiban :

• Studi sull’animale e l’uso nell’uomo non hanno mostrato effetti teratogeni

FANS 1 FANS 1 • Gruppo eterogeneo di composti la cui azione e’

basata sulla inibizione delle ciclo-ossigenasi, enzimi responsabili della biosintesi delle prostaglandine

FANS 2 FANS 2 • Salicilati: Acido acetilsalicilico • 1° trimestre: non associato a rischio piu’ elevato

di difetti congeniti (che non possono essere esclusi per l’azione di vasocostrizione o ipoperfusione

• 3° trimestre : a dosi elevate chiusura prematura del dotto di Botallo

• Anilidi : Paracetamolo• Non evidenziati effetti dannosi• Farmaco di prima scelta in gravidanza per dolori

di media gravita’ ed antipiretico

FANS 3FANS 3• Derivati dell’acido acetico (indometacina, sulindac,

diclofenac) : oligidramnios, chiusura precoce dotto di Botallo con ipertensione polmonare, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica e lesioni cerebrali in < 1000 grammi

• Oxicam: non vi sono studi• Derivati acido propionico (ibuprofene, naprossene,

ketoprofene) : oligidramnios, chiusura precoce dotto di Botallo con ipertensione polmonare, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica e lesioni cerebrali in < 1000 grammi

VITAMINEVITAMINE• Vitamine idrosolubili (C,B1,B2,B3 niacina, B6,

ac.folico, B12) : non si accumulano e non danno problemi

• Vitamine liposolubili (AD,E,K): si depositano nell’organismo e possono dare tossicita’ da accumulo

• Rischio di ipervitaminosi A : > 30000 U.I./die (fabbisogno in gravidanza 800 mcgr; 1 U.I=3.33 mcgr; 800 mcgr=2664 U.I.)

Vaccini sicuri e noVaccini sicuri e no• Permessi:Permessi:• con virus o germi morti o inattivati (colera, rabbia,

peste, polio im, epatite A e B, influenza)• anatossine-tossoidi (tetano, difterite)• immunoglobuline umane• vaccini desensibilizzanti• Vietati:Vietati:• con germi vivi o attenuati (rosolia, morbillo,

parotite, polio os)• immunoglobuline eterologhe

Farmaci eliminati Farmaci eliminati piu’ lentamente piu’ lentamente (occorre diminuire le dosi)(occorre diminuire le dosi)

• caffeina (clearance ridotta ed emivita aumentata 3 volte, da 3.5 ore a 10.5 ore)

• lidocaina (lignocaina)

Farmaci eliminati Farmaci eliminati piu’ velocemente piu’ velocemente (occorre aumentare le dosi) (occorre aumentare le dosi)

• ampicillina• amoxicillina• carbamazepina• digossina• fenitoina• fenobarbitale• furosemide• litio• sodio valproato• teofillina

Farmaci da monitorizzare Farmaci da monitorizzare per aggiustare le dosiper aggiustare le dosi

• acido folico (alzato se si usa fenitoina)• carbimazolo • metimazolo• propiltiouracile• digossina (aumento clearance renale)• eparina (aumento del volume ematico)• fenitoina (aumento del metabolismo epatico)• insulina (richiesta aumentata di 2-3 volte 2°meta’)• litio (aumento filtrazione glomerulare)• teofillina (ridotto legame proteico/aumento del volume di distribuzione)

• tiroxina (monitorizzare TSH ogni mese)

Dosaggio minimo compatibile con risultatoterapeutico; mantenere FT3-FT4 a livelli normal-alti; sospendere il farmaco 4 settimane prima del parto

I farmaci da banco I farmaci da banco • I farmaci da banco (OTC, Over-The-Counter)

sono ampiamente usati dalla popolazione in generale e dalle donne gravide

• La loro vendita libera li fa ritenere sicuri, ma non e’ sempre cosi’; molti di essi non hanno subito test estesi, ne’ sono stati provati in gravidanza

• Vanno utilizzati con le stesse precauzioni di tutti gli altri farmaci

• Possono interferire con l’assorbimento di altri farmaci e di altri OTC (es. i multivitaminici riducono il gia’ scarso assorbimento del ferro)

I fitoterapici I fitoterapici • Le conoscenze di farmacocinetica solitamente

sono scarse

• Evitare l’uso di erbe al primo trimestre

• Le sostanze piu’ dannose sono gli oli essenziali e gli alcaloidi, tutte dotate di alta diffusibilita’

Farmacovigilanza news, n.12-13, 2003

I fitoterapici controindicatiI fitoterapici controindicati• Neuro-cardiostimolanti :

• Caffeina, nicotina, efedra, noce moscata, arancio amaro

• Sostanze con oli essenziali, in particolare quelli ricchi di chetoni :

• China, assenzio, ruta, lassativi antrachinonici (aloe, cascara, senna), melograno, chenopodio, ginepro, prezzemolo, menta, calamo aromatico, cannella, issopo, salvia


I fitoterapici controindicati I fitoterapici controindicati • Contenenti alcaloidi pirrolizidinici:• Borragine, farfara, consolida, farfaraccio, senecione, ecc.

• Anche piante efficaci possono avere problemi (lo zenzero che e’ dimostrato attivo contro nausea e vomito, puo’ contenere nel rizoma sostanze ad attivita’ mutagena)

• Il Ministero della Salute aveva in passato inibito l’uso in gravidanza di alcuni integratori con: ginkgo biloba, citrus aurantium, riso rosso fermentato


Droghe sociali (1) : Droghe sociali (1) : fumo di sigarettafumo di sigaretta

• Solo il 20 % delle donne che fumano smettono in gravidanza

• La cotinina, metabolita della nicotina, potenzia l’azione vasocostrittrice della PGE2

• Conseguenze: riduzione del peso fetale, difetti cardiaci-al cervello-alla faccia, morte improvvisa (SIDS), placenta previa,distacco intempestivo di placenta, > problemi di comportamento

• Evitare anche il fumo di seconda mano

Droghe sociali (2): alcoolDroghe sociali (2): alcool

• Alcool etilico, etile, etanolo (PM 600-1000) • E’ causa principale di difetti neonatali

(2/1000)• FAS (ritardo di crescita,danni SNC,

dismorfie cranio-facciali, altri segni)• ARND (problemi neurocomportamentali)• Grossa bevitrice : > 12 grammi /die (> un

bicchiere), ovvero > 100 grammi / settimana

Droghe sociali (3): caffeinaDroghe sociali (3): caffeina• Il farmaco piu’ diffuso al mondo• Caffe’, the’, cioccolato, farmaci• Clearance ridotta ed emivita aumentata 3

volte, da 3.5 ore a 10.5 ore• Stimola il feto con aumento del ritmo

cardiaco e della frequenza respiratoria• Riduzione del flusso ematico placentare• Riduzione dell’assorbimento di ferro• Parto prematuro, basso peso• Massimo 2-3 tazze

““Linee guida” per la prescrizione Linee guida” per la prescrizione di farmaci in gravidanza: di farmaci in gravidanza: concetti baseconcetti base • In generale l’effetto dannoso e’ legato ad un uso

prolungato del farmaco• Si deve ricorrere all’uso dei farmaci solo se necessari• In molte patologie croniche la terapia non puo’ essere

interrotta• Vi sono farmaci utilizzabili tranquillamente in ogni

patologia, eccetto casi particolari• Vanno preferiti farmaci piu’ vecchi e piu’ collaudati

nell’uso

““Linee guida generali” per l’uso Linee guida generali” per l’uso di farmaci in gravidanza di farmaci in gravidanza

1.Gravidanza programmata/desiderata + farmaco sicuramente teratogeno, ma necessario per la salute somministrare il farmaco ed evitare la gravidanza

2.Gravidanza iniziata +terapia programmata terapia irrinunciabile : controllare posologia ed effetti del farmaco; verificare possibili alternative terapia occasionale : scegliere farmaci sicuri; eventuale consulenza famacologica

3.Assunzione involontaria di farmaci in gravidanza farmaco sicuro: limitare l’uso alle necessita’ farmaco possibilmente teratogeno: rivolgersi a centro di secondo livello

(Boll.informazione sui farmaci, 1990; modificato)

““Protocollo specifico” per l’uso di Protocollo specifico” per l’uso di (tutti i) farmaci in gravidanza (tutti i) farmaci in gravidanza

• 1. Informarsi adeguatamente sul farmaco• 2. Chiedere consulenza a centri specializzati• 3. Scegliere il farmaco adatto (valutando le

possibili alternative)• 4. Controllare dosaggio e posologia• 5. Controllare durata del trattamento al minimo• 6. Se deve essere somministrato un farmaco a

rischio, considerare a rischio la gravidanza, e fare consulenza in un centro di 2° livello

(Boll.informazione sui farmaci, 1990; modificato)

Conclusioni (1)Conclusioni (1)• La prescrizione dei farmaci in gravidanza e’

piena di incognite, perche’ mancano studi definitivi su ogni farmaco

• Con il passare del tempo il numero dei farmaci cresce, ed aumenta il gap tra conoscenza ed uso sicuro

• L’uso di farmaci dannosi e’ oggi limitato da maggiore consapevolezza del fenomeno, sia dalla parte del medico che dalla parte della donna

• Gli operatori hanno un grande ruolo in questo ambito (informativo, educativo, di consulenza)

Conclusioni (2)Conclusioni (2)• Che fare con i farmaci ?• Sospensione del farmaco prima della gravidanza,

quando possibile (es. retinoidi)• Ridurre le dosi, quando questo non implichi

danni (es. tranquillanti)• Continuare l’uso del farmaco anche in

gravidanza, quando indispensabile o dimostrato non dannoso in gravidanza (es. insulina)

• Modificare il tipo di farmaco con uno non dannoso, quando sia indispensabile continuare la terapia (es. eparina invece di anticoagulanti orali)

Conclusioni (3)Conclusioni (3)• Occorre un comportamento oculato ed

informato per evitare alle madri ed ai loro figli danni non sempre calcolabili

• Non si deve esagerare il rischio teratogeno dei farmaci, con la conseguenza di rifiutare farmaci necessari, di indurre stati d’ansia, di interrompere ingiustificatamente una gravidanza, aggiungendo problema a problema

• Occorre stare continuamente aggiornati

Per saperne di piu’ (2)Per saperne di piu’ (2)

• Telefono Rosso (Clinica Ostetrica Universita’ Cattolica): tel. 06 3050077

• Filo Rosso (ASM-Associazione Italiana Studio Malformazioni): telefoni 02 8910207 (Ospedale San Paolo - Milano) 06 6872688 (Ospedale Fatebenefratelli - Roma) 0882 416291 (Ospedale San Giovanni Rotondo)

Per saperne di piu’ (3)Per saperne di piu’ (3)• www.teratology.org• www.etsoc.com• www.fda.gov• www.motherisk.org• www.perinatology.com• www.bnf.org

TerapiaTerapia

Ci sono dati sufficienti per dimostrare che la maggioranza degli antiemetici attualmente sul mercato non aumenta il rischio teratogeno oltre la soglia di base. Sono stati usati diversi gruppi di farmaci, quali fenotiazine, antiistaminici, antagonisti della 5-HT, corticosteroidi, vitamine, soluzioni elettrolitiche, ed altro ancora, inclusi il ginger, l’agopuntura e la psicoterapia


Farmaci piu’ usatiNessuno di loro e’ teratogeno !

Prometazina (Fargan ed altri), 25 mg per os la seraProclorperazina (Stemetil), 5 mg per os X 3/die 12.5 mg im/ev X 3/dieMetoclopramide (Plasil ed altri), 10 mg per os/im/ev X 3/dieDomperidone (Motilium ed altri), 10 mg per os X 4/die 30-60 mg per via rettale X 3/dieClorpromazina (Largactil), 10-25 mg per os 25 mg im X 3/die

Il paradosso del Debendox• Paradossalmente il farmaco di cui si hanno i

dati migliori non e’ piu’ in commercio in Italia da molti anni; si trattava di una associazione di doxilamina e piridossina, venduta con il nome di Debendox, e ritirata dal commercio nel 1983

• Il farmaco (riabilitato tardivamente dalla FDA) e’ attualmente venduto in Canada ed altri paesi con il nome commerciale di “Diclectin”.


E’ assodato che diagnosi e trattamento della batteriuria asintomatica riducono sensibilmente eventi avversi quali la comparsa di pielonefriteparti pretermine IUGR

L’identificazione ed il trattamento della batteriuria asintomatica comporta una riduzione della pielonefrite in gravidanza di circa 10 volte, nonché il parto prematuro ed il basso peso neonatale.

Una sola urinocoltura a 12-16 settimane è sufficiente ad identificare l’80% delle batteriurie asintomatiche

Effettuando lo screening e trattamento su 4,470 casi solo in 6 casi si può effettuare la prevenzioneScreening probabilmente poco vantaggioso

Campbell-Brown M, McFadyen IR, Seal DV, et al. Br Med J Clin Res Campbell-Brown M, McFadyen IR, Seal DV, et al. Br Med J Clin Res Ed 1987;Ed 1987;

Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while?Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while?

CORSO DI FORMAZIONE ANALGESIA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE IN OSTETRICIA LODI, 25 Febbraio 2006 IL...

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