Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

La gestione operativa in sanità

Isabella Giusepi

22 Settembre 2011

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

• Che cosa significa parlare di gestione operativa (Operations Management) in sanità?

• La logistica del paziente (patient flow logistic)•Perché si parla di logistica del paziente?•La variabilità in sanità•Cambiamenti in ruoli e responsabilità

•Supply Chain Management•Componenti del sistema logistico•Valutazione della performance di un sistema logistico

Programma della lezione

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Che cosa significa Gestione Operativa in sanità (Operations Management)?

• Attività che sovrintende l’intero processo di produzione/erogazione di un bene/servizio con l’obiettivo di ottimizzare l’efficacia e l’efficienza complessiva del sistema di produzione aziendale.

• Metodologie, strumenti e approcci utilizzati per l’analisi ed il miglioramento dei processi che trasformano input in output.

Passaggio da una logica funzionale ad una logica per processi

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Come siamo arrivati a parlare di gestione operativa (Operations Management) in sanità?Il punto di partenza: i processi produttivi

INPUT

Per realizzare gli obiettivi di qualità e sicurezza è necessaria una maggiore conoscenza dei

PROCESSI PRODUTTIVI

È necessario conoscere e governare la BLACK BOX rappresentata dalle organizzazioni sanitarie

?

PROCESSI OUTPUT/OUTCOME

→ Volumi di produzione→ Stato di salute→ Soddisfazione del paziente→ Risultati economico-finanziari→ ………

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Che cosa significa “processo”?

Il processo:

• è costituito da una serie di attività svolte trasversalmente rispetto alle unità che compongono la struttura organizzativa

• non è limitato alle singoli funzioni/dipartimenti ma è definito dalla produzione di un output comune

• è caratterizzato da un inizio ed una fine chiaramente individuabili

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Le tre aree di applicazione dell’OM in sanità

1. l’ottimizzazione delle aree produttive sanitarie.

Obiettivo: massimizzare l’utilizzo della capacità produttiva delle diverse unità produttive (sale operatorie, aree di degenza, ecc.), ottimizzando allo stesso tempo i carichi di lavoro del personale

2. la logistica del paziente (patient flow logistics).

Obiettivo: ottimizzare la gestione dei flussi di pazienti all’interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto, passando dal concetto di «massima capacità produttiva» delle singole unità produttive all’ottimizzazione dei flussi lungo tutta la catena produttiva

3. il Supply Chain management.

Obiettivo: assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di beni e servizi verso i processi di trasformazione.

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Attività Clinico Assistenziali

PSPS AmbulatorioAmbulatorio BloccoOperatorio

BloccoOperatorio

Aree diDegenzaAree di

Degenza

Aree produttive dove si realizzano i percorsi clinico assistenziali

Logisticadei beni

Percorsi DiagnosticiTerapeutici Assistenziali

(PDTA)

Programmazione, gestione e controllo delle aree produttive attraversate dal paziente lungo il suo

percorso di cura

Logistica del paziente

I percorsi di cura attivano la domanda di farmaci, dispositivi medici, materiale sanitario, supporti non

sanitari, etc.

OM

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Focus Metodologie / Strumenti Obiettivo

Logistica del paziente

(patient flow logistics)

• Business Process Reengineering (BPR)

• Flow Chart

• Carte Statistiche di Controllo

• Modello Lean

• Root Cause Analysis

• Analisi della variabilità

• Six sigma

• Benchmarking

Ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all’interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto.

Dal concetto di “massima capacità produttiva” delle singole unità produttive all’ottimizzazione dei flussi lungo tutta la catena produttiva.

Logistica dei beni

• Business Process Reengineering (BPR)

• Modello Kanban

• Modelli di simulazione

Assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di materiali verso i processi di trasformazione/erogazione.

Focus e metodologie/strumenti dell’Operations Management

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

La logistica del paziente

Programmazione, gestione e controllo delle aree produttive (pronto soccorso, sale operatorie, aree di degenza ecc.) attraversate dal

paziente lungo il suo percorso di cura

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

→ Percorso clinico-assistenziale, ossia la risposta al bisogno di salute del paziente dal punto di vista clinico

→ Percorso fisico, ossia il passaggio del paziente attraverso le diverse aree produttive dell’ospedale (pronto soccorso, blocco operatorio, terapia intensiva, aree di degenza, ecc.) dal momento del suo primo accesso alla struttura sino alla fase finale di dimissione e di gestione del post-acuto.

Focus Logistica del Paziente

La logistica del paziente

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

• Sempre più evidenti le ricadute sulla sicurezza e qualità di una cattiva gestione delle aree produttive

• Sempre più crescenti le pressioni per un uso efficiente delle risorse (si

pensi alla riduzione dei posti letto e alla carenza di personale infermieristico)

• Dibattito sull’ospedale per intensità delle cure • Progressivo smarcamento della responsabilità sulle piattaforme

produttive dalla responsabilità sui processi clinici

Perché occuparsi di logistica del paziente

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

C’è il p. l.?

E’ presente tutto quello che serve?

L’intervento medico viene erogato in modo tempestivo?

Il referto radiologico arriva nei tempi appropriati?

Il paziente è collocato nel setting assistenziale appropriato o esiste un problema di carenza di posti letto?

Esistono picchi di attività, ci sono eccessivi carichi di lavoro?

Pazienti in attesa

(aumento della durata della degenza)

Attività Clinico Assistenziali

Perché occuparsi di logistica del paziente?Che cosa gestire per assicurare il percorso del paziente?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Vissuto degli operatoriRitardi, lunghi tempi di attesa, pazienti collocati in setting assistenziali inappropriati, imprevedibilità delle condizioni di lavoro, personale sotto stress, errori.

Risultati di alcuni recenti studiWalley e Steyn, 2006 Il 40% dei pazienti presenti in ospedale è in attesa di fare qualcosa (una radiologia, un intervento, una dimissione, ecc.)

Aiken et al., 2002Per ogni paziente chirurgico assegnato ad un infermiere oltre il rapporto infermieri/assistiti di 1 a 4, si determina un incremento del tasso di mortalità pari al 7% per tutti i pazienti in carico allo stesso infermiere.

Litvak et al., 2001Alta correlazione tra tempi di attesa al PS ed indisponibilità di posti letto a reparto

Perché occuparsi di logistica del paziente?E’ importante occuparsene?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

La Toyota fa una macchina ogni 6 secondi. Nel tempo che ci vuole per leggere questo articolo ne sono state fatte 50, tutte identiche.

Tratto da:Can car manufacturing techniques reform health care?The Lancet, Volume 367, Issue 9507, Pages 290-291, 2007M. McCarthy

“Come è possibile – ha pensato Cary Kaplan, amministratore delegato di un ospedale di Seattle – che l’industria delle automobili crei un prodotto senza difetti, senza mai qualcosa di più né qualcosa di meno, e che sia sempre così, per migliaia di volte al giorno, tutti i giorni dell’anno?”

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Obiettivo: Riduzione Variabilità

La standardizzazione è un approccio praticabile in sanità?

Dipende dalla tipologia di variabilità presa in considerazione !!!!

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

La variabilità:

Quali le possibili fonti

1. Variabilità Clinica

2. Variabilità dei comportamenti clinico assistenziali

3. Variabilità nei “flussi”

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

1. La variabilità Clinica

– Differenti patologie

– Differenti livelli di gravità

– Differenti risposte alla terapia

2. La variabilità dei comportamenti clinico-assistenziali

– Differenti livelli di abilità

– Differente training

– Differenti approcci e preferenze di trattamento

– Differenti comportamenti

3. La variabilità dei flussi dei pazienti

– Accessi Programmati

– Accessi non programmati (emergenze / urgenze)

Variabilità Clinica

2 Accezioni

di variabilità

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

• Variabilità Naturale

Variabilità ineliminabile, imprevedibile ed insita/connaturata allo stato delle cose

• Variabilità Artificiale

Variabilità eliminabile attraverso interventi di natura organizzativa e spesso legata a comportamenti scorretti ed inadeguati. E’ causata da disfunzioni nei processi.

Variabilità Quali tipi di variabilità?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Quale variabilità può essere artificiale?

Naturale Artificiale

Variabilità Clinica

Variabilità dei comportamenti

Variabilità dei flussi

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Quali differenze esistono tra i processi produttivi industriali e i processi produttivi sanitari?

PERCHE’ LA SANITA’ E’ DIVERSA? PERCHE’ NON LO E’…..

PRENDERSI CURA DEI PAZIENTI NON E’ LO STESSO CHE PRODURRE BENI

QUESTO E’ CERTAMENTE VERO … MA E’ SEMPRE UN PROCESSO E COME TALE PUO’ MIGLIORARE

LA DOMANDA SANITARIA E’ TOTALMENTE IMPREVEDIBILE

NON E’ PROPRIO COSI’. MOLTE URGENZE SONO PREVEDIBILI PER STAGIONE, PER GIORNO DELLA SETTIMANA ED I RICOVERI ELETTIVI SONO SOTTO IL NOSTRO CONTROLLO

LA PRATICA MEDICA NON E’ STANDARDIZZABILE

LA RICERCA PRODUCE LE BEST PRACTICES (EBM). ALLINEARSI A QUESTE MIGLIORA IL RISULTATO

OGNI PAZIENTE E’ UNICO MOLTI PAZIENTI (SI CALCOLA OLTRE IL 60%) HANNO PROBLEMI COMUNI CHE NECESSITANO DEGLI STESSI PROCESSI DI CURA, SEBBENE POSSONO AVERE BISOGNI INDIVIDUALI DIVERSI

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Perché è importante governare la variabilità dei flussi?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Situazione attuale

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Situazione auspicata

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Analisi di variabilità dei flussi di pazientiQuali gruppi di pazienti sono più variabili?Elettivi vs Urgenti

Variabilità Naturale

Variabilità Artificiale?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Unità produttiva Sala operatoria Impatto della variabilità nell’uso della sala operatoria

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Unità produttiva Sala OperatoriaImpatto della variabilità nella sala operatoria

Manca una programmazione operativa settimanale

Presenza di variabilità artificiale?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

La gestione dei flussi tra le diverse aree produttive dell’ospedaleLa variabilità nelle 24 ore del volume di attività per i flussi in arrivo al PS

Dalle 10.00 alle 12.00 è il momento di maggior arrivi al PS

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Pipeline alle 10 alle 12 alle14 alle 16 alle 18Dopo le 18*

% urgentiammessi

POC 26% 57% 84% 93% 97% 100% 24%

POM 9% 31% 63% 84% 94% 100% 60%

Total 16% 40% 69% 85% 94% 100% 30%* until 24.00

La gestione dei flussi tra le diverse aree produttive dell’ospedale…E i reparti come stanno dimettendo?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

ANALISI

• Gli obiettivi del progetto di cambiamento

• Creazione gruppo di lavoro• La mappatura del processo• L’analisi dei dati

RI-PROGETTAZIONE• Le criticità • Le leve di ri-

progettazione • Il piano del cambiamento

CAMBIAMENTO

• La gestione processo di cambiamento • Gli uomini/donne del cambiamento

Verifica continua attraverso opportuni indicatori quantitativi

e qualitativi del processo di

cambiamento

MONITORAGGIO

Riorganizzare secondo la “logistica del paziente”: le fasi di riprogettazione

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Esempio: La terapia intensiva

0123456789

101112

15/0

1/20

07

15/0

2/20

07

15/0

3/20

07

15/0

4/20

07

15/0

5/20

07

15/0

6/20

07

15/0

7/20

07

15/0

8/20

07

15/0

9/20

07

15/1

0/20

07

15/1

1/20

07

15/1

2/20

07

N°p

azie

nti

Giorni

Flusso di pazienti presenti in Terapia Intensiva

Pazienti presenti in T.I.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

Lune

dìM

arte

dìM

erco

ledì

Gio

vedì

Vene

rdì

Saba

toD

omen

ica

GennaioFebbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio AgostoSettembreOttobreNovembreDicembre

N°p

azie

nti

Mesi

Media pazienti presenti in T.I.

Totale

La gestione dei flussi tra le diverse aree produttive dell’ospedaleRecovery Room e T.I.

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Come il malfunzionamento delle aree produttive può incidere sui processi assistenziali?

Area Produttiva Criticità Impatto sul processo primario Dimensioni da monitorare

Ambulatorio •Difficoltà nel programmare il carico di lavoro.

•Coordinamento professionalità.

Elevati tempi di attesa per prestazione a discapito della continuità delle fasi del processo di cura

•Esigenze cliniche del paziente

•Tempi di attesa.

Pronto soccorso •Sovraffollamento.•Alta variabilità negli accessi.•Impatto sugli interventi in elezione (esite s.o. dedicata?)

•Aumento stress tra il personale e conseguente aumento probabilità di commettere errore nella diagnosi e nell’assistenza.

•Elevati tempi di attesa per l’assistenza.

• (Ora di dimissione - ora arrivo del paziente) in relazione al tempo medio di permanenza in PS.

•N° di pazienti che lasciano il PS senza assistenza/Numero pazienti assisti in PS.

•% di diagnosi corrette svolte dal PS (corrispondenza codice triage con codice di uscita).

•% emergenze sottoposte ad intervento entro le 6 ore dall’arrivo.

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Area Produttiva Criticità Impatto sul processo primario Dimensioni da monitorare

Sala operatoria •Tasso di occupazione sala operatoria non elevato.

•Non rispetto della programmazione.

•Trasporto paziente.

•Cancellazione interventi in elezione Necessità di ripetere la preparazione pre operatoria al paziente in caso l’intervento venga rimandato.

•Tempi di attesa troppo elevati che riducono l’efficacia della cura.

•Mancanza di personale disponibile per il trasporto del Paziente.

•Tasso di interventi effettivi rispetto alla programmazione agenda.

•Variabilità tra giorni delle settimana del tasso di utilizzo del blocco operatorio.

•Pazienti trasportati/Numero barellieri.

Terapia Intensiva •Carenza posti letto Creazione di colli di bottiglia

•Aumento probabilità di decessi per i pazienti che necessitano della T.I ma non sono ammessi.

•Pazienti presenti in T.I. in relazione alla capacità produttiva dell’area.

Reparto degenza •Carenza posti letto.

•Inadeguatezza della collocazione del paziente nell’area di degenza appropriata.

•Senso di proprietà sul posto letto da parte dei reparti

•Collocazione del paziente in setting assistenziali non appropriati alle esigenze del paziente.

•Turn over posti letto e relativo tasso di occupazione.

•Variabilità relativa all'allocazione dei posti letto tra reparti.

•Presenza di ruoli organizzativi dedicati alla gestione parco letti (bed manager).

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Domanda

FLUSSI di pazienti Pronto SoccorsoReparto di degenza

Area post-Acuzie

Sala Operatoria Terapia intensiva

Piattaforme Logistico Produttive:

Quali modelli per gestire le piattaforme nel modo più efficiente?

A chi affidare la responsabilità?

Variabilità Clinica (naturale)

Variabilità dei flussi (naturale e artificiale)

Variabilità dei compattamenti (naturale e artificiale)

PROCESSI PRIMARI

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Livello di strutturazione Struttura organizzativa a supporto dell’operations management

Consulenza

spot

Struttura org. Parallela

(gruppi di progetto)

Responsabilità organizzativa strutturata

(direzione sanitaria op. direzione operativa op.

dipartimento, ecc.)

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Responsabilità Utilizzo delle risorse =

Posti Letto

Ambulatorio

Terapia Intensiva

Sala Operatoria

U.O.1 U.O.2 U.O.3

Responsabilità Clinica

Quanto costa?Quanto è produttivo?Quale impatto sull’organizzazione?Si garantisce la qualità clinica assistenziale?

La responsabilità delle risorse produttive: il modello storico …Organizzazione verticale delle risorse

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Responsabilità Utilizzo delle risorse ≠

Posti Letto

Ambulatorio

Terapia Intensiva

Sala Operatoria

U.O.1 U.O.2 U.O.3

Responsabilità Clinica

La responsabilità delle risorse produttive: il futuro (?)Organizzazione orizzontale delle risorse

Quanto costa?Quanto è produttivo?Quale impatto sull’organizzazione?Si garantisce la qualità clinica assistenziale?

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Supply chain management

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

DEFINIZIONE FABBISOGNO

DISTRIBUZIONEINTERNA

ACQUISTI E GESTIONE

ORDINI

OPERAZIONI DI MAGAZZINO

RICHIESTA

OPERAZIONI A REPARTO

- Il modello operativo di servizio

- Il modello organizzativo

- Tecnologie e Sistemi Informativi

- Lay-out ed organizzazione degli spazi

Le componenti del sistema logistico

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

1. Il modello operativo• la frequenza delle consegne a reparto

• i parametri di riordino (scorte di sicurezza, livelli di riordino, quantità di riordino, ecc.)

• Nuovi sistemi operativi (es. dose unitaria, armadi intelligenti..)

2. Il modello organizzativo • Accentramento (caso ESTAV) vs. decentramento

• Grado di esternalizzazione a partner privati

Le componenti del sistema logistico 1/2

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

3. Tecnologie e S.I. • Tecnologia per la dose unitaria

• AGV (Autonatic Guided Vehicle)

• RfID (Radio Frequency Identification)

• Bar-code

4. Lay-out ed organizzazione degli spazi • Localizzazione ed organizzazione degli spazi a magazzino

• Ampiezza corridoi

• Localizzazione delle aree di degenza

Le componenti del sistema logistico 2/2

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Tecnologie Magazzino Risorse Umane Servizi esternalizzati

Ottimizzazione della gestione delle scorte

Qualità del servizio Sicurezza Appropriatezza Standardizzazione Ottimizzazione utilizzo

delle risorse umane Relazioni con i fornitori

Le dimensioni di performance di un sistema logistico

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

1) I costi di gestione della logistica• Le tecnologie e i Sistemi Informativi • Il tempo delle diverse professionalità coinvolte nelle varie fase del ciclo logistico • Gli spazi utilizzati (mq di un magazzino)• La manutenzione• I trasporti • Costi di partner esterni

2) Benefici finanziari • riduzione delle giacenze di magazzino; • riduzione del valore delle scorte a reparto; • Riduzione volumi prodotti scaduti.

Le dimensioni di performance di un sistema logistico 1/2

Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

3) Benefici Organizzativi

Qualità del servizio • velocità ed affidabilità dei tempi di risposta (Puntualità nelle

consegne?)

• ottimizzazione dei carichi di lavoro

• tracciabilità dei beni (cartacea o informatizzata?)

Sicurezza - Governo clinico • probabilità di errore nella gestione del farmaco (controllo

informatizzato tra identità paziente e farmaco somministrato?)

• capacità del sistema di rilevare l’errore

FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

Le dimensioni di performance di un sistema logistico 2/2