Modelli della depressione in psicoterapia cognitivo-comportamentale

Stefania BorgoC.R.P. Centro per la Ricerca in Psicoterapia - Romawww.crpitalia.eu

Convegno su “Le depressioni Roma 24-26 giugno 2016

ANALISI COMPORTAMENTALE DELLA DEPRESSIONE (anni ’70)

Definizione: diverse accezioni con cui è usato il termine “depressione”: tristezza, sintomo, sindrome

Fattori implicati nella genesi delle depressioni:

a. Caratteristiche genetiche

b. Esperienze infantili precoci (separazione della figura di attaccamento)

c. Stress pregressi (induzione di una situazione di learned helplessness)

d. Stress attuali (rapporti con malattie somatiche e psichiche)

e. Somministrazione di sostanze farmacologicamente attive (farmaci,droghe)

Ipotesi unitaria della depressione

La depressione come via finale comune di differenti percorsi:un modello neuropsicologico

Borgo S., Casacchia M., Fazio C. Depression and oral contraceptives: a neuropsychological hypothesis. Totus Homo, 6, 1-3, 1975

Perdita di equilibrio:

GO STOPCircuiti NA Circuiti 5HT

Centri del piacere Centri del dolore

Variabili chiave:

un sistema dello STOP ipofunzionante e un repertorio comportamentale scarsamente funzionale (scarse abilità e preponderanti comportamenti di evitamento)

Borgo S., Casacchia M. & Coll. (1977). Rassegna dei fattori implicati nella genesi delle depressioni. Riv. sper. freniat., 5.

Direttive di intervento

a. Diminuzione o diminuita efficacia dei rinforzi ambientali estinzione delle risposte inattività (riduzione del repertorio comportamentale)

• Intervento mirante a riattivare i comportamenti estinti (tecniche comportamentali)

• Potenziamento delle skills

b. Diminuzione o diminuita efficacia dei rinforzi covert

• Modificazione dei sistemi di autorinforzo (autocontrollo)

c. Valore comunicativo del comportamento depressivo

• Rinforzo selettivo dei comportamenti alternativi

ANALISI COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DELLA DEPRESSIONE (anni ’80)

Borgo S. (1981) La depressione: analisi comportamentale e cognitiva in: La modificazione del comportamento, a cura di S. Fiorelli e G. Rezzonico, Milano: Franco Angeli

Ampliamento del paradigma comportamentale: l’utilizzazione delle esperienze interne (pensieri) come dati clinici

• Nucleo cognitivo della depressione: la triade di Beck (immagine negativa del sé, visione negativa del mondo, previsione negativa del futuro)

• Catena di reazioni che portano all’istaurarsi della depressione: esperienza di perdita, processi di “attribuzione interna”, svalutazione del sé, generalizzazione della visione negativa (meccanismi logici, idee irrazionali), aspettative negative

• La percezione dei sintomi come elemento stabilizzante

• L’attenzione selettiva agli eventi negativi

Direttive d’intervento

a. Rapporto di collaborazione

b. Utilizzazione del “linguaggio” del paziente

c. Spiegazione del “disturbo” nei termini di un modello concettuale (psicoeducazione)

d. Modificazione del “dialogo interno” (stress inoculation)

e. Modificazione dei meccanismi logici (terapia cognitiva) e delle categorie valutative (teoria dei costrutti personali)

Direttive d’intervento

f. Modificazione delle idee irrazionali (terapia razionale- emotiva) e degli schemi disfunzionali (esperienze precoci e legame di attaccamento)

g. Potenziamento delle capacità relazionali (social skills training) e della capacità generale di risolvere i problemi (problem solving)

h. Intervento caso per caso: analisi individualizzata (inclusi gli aspetti culturali–familiari/etnici) e della specifica situazione depressiva da cui derivino in maniera puntuale gli interventi terapeutici (formulazione del caso clinico)

ANALISI EMOZIONALE DELLA DEPRESSIONE (anni ’90)

Borgo S. (2009) Modelli della depressione Psychomed, 3, 5-15

Clinica e ricerca: il ruolo delle immagini

“Soggetti con alti punteggi di depressione (Beck Depression Inventory)… riferivano minore atti-vità immaginativa agli stimoli positivi e mag-giore attività immaginativa agli stimoli negativi quando veniva indotto un umore depressivo.

Invece i soggetti con bassi punteggi di depres-sione erano in grado di contrastare l’umore de-pressivo rafforzando l’immaginazione positiva.

Martin M. e Williams R., Imagery and emotion: clinical and experimental approaches, in: P.J. Hampson, D.F. Marks, J.T.E. Richardson (Eds.) (1990), Imagery, London: Routledge

L’immaginazione può quindi giocare un ruolo prolungando l’umore depressivo (dato che sappiamo che una immaginazione negativa può indurre un umore depressivo) e può essere uno dei fattori coinvolti nell’attivazione del circolo vizioso della depressione - cioè l’umore depressivo porterebbe alle cognizioni negative che a loro volta peggiorerebbero l’umore depressivo, e così via.”

Clinica e ricerca: il ruolo delle immagini

Tra immagini ed emozioni vi è un rapporto molto stretto: emozioni difunzionali

si collegano ad immagini disfunzionali

Le emozioni hanno un importante valore funzionale.

Ma possoni divenire disfunzionali per: - durata - frequenza - intensità - stimoli che la suscitano

Dalle emozioni fisiologiche alle emozioni patologiche:

Quali emozioni possiamo collegare alla depressione?

TristezzaeDolore

Al dolore viene attribuito un ruolo primario nella psicopatologia

In particolare la depressione ha una elevatissima comorbidità con il dolore cronico (Dersh et al., 2006) tanto da portare alla diagnosi di “depressione mascherata”. Il dolore psichico, d’altro canto, appare una componente centrale nello stato depressivo

Ed è stata addirittura messa in discussione in questo ambito (Mee et al., 2006) l’utilità clinica della distinzione tra dolore fisico e psichico in base a numerosi dati clinici e di ricerca:

1) Vi è una stretta analogia tra descrizioni soggettive di dolore fisico e psichico, e quest’ultimo spesso appare ancor più intollerabile (Mee et al., 2006).

2) Il dolore psichico e fisico si associano alla depressione e talora la precedono.In uno studio (Mitchell et al., 2003) il 75% di 270 pazienti depressi aveva subito nell’anno precedente un grave evento stressante (es. morte di un figlio) in grado di provocare un dolore psicologico insopportabile (fattore di rischio per la depressione e per il suicidio).

3) Sia il dolore fisico che psichico si correlano con l’ideazione suicidaria, indipendentemente dalla gravità della depressione (Smith, 2004). L’intensità del dolore psichico si è rivelata (Berlim et al., 2003) un predittore del suicidio migliore della depressione e della disperazione, parametri generalmente utilizzati per la valutazione del rischio suicidario.

4) Numerosi studi basati su neuroimmagini funzionali (vedi Mee et al., 2006) evidenziano l'attivazione delle stesse strutture cerebrali nel dolore fisico e nel dolore psichico: giro cingolato anteriore, insula e corteccia prefrontale

Nel dolore empatico (osservazione di persone care che soffrono) il pattern di attivazione è simile a quello del dolore psichico (Singer et al., 2004). Diversamente, nel dolore indotto da ipnosi o tecniche suggestive, come ad es. quelle immaginative, vengono attivate, in analogia con il dolore fisico, anche le aree corticali somato-sensoriali (Craig et al., 1196; Derbyshire et al., 2004)

La rappresentazione mentale (Borgo, 2002; Borgo, 2004) del dolore sembra essere la via finale comune degli aspetti percettivi, emozionali e cognitivi del dolore, a sostegno quindi della unitarietà del vissuto indipendentemente dall'origine centrale o periferica dello stimolo.

Le nostre ricerche

Tristezza, Dolore e Depressione

Antecedenti della depressione

morte

malattia

perdita

Spettro delle situazioni

1-M

ORTE

2-IM

MOBIL

ITA'

3-M

ALATTIA

4-PERDIT

A

5-DIF

FICOLT

A'

6-IN

CERTEZZA

7-M

INACCIA

/AGGRESSIO

NE

8-SGRADEVOLEZZA

9-DIS

TACCO

10-A

TTIV

ITA'

11-S

OCIALIT

A'

12-S

ODDISFA

ZIONE

13-N

ASCITA/R

INASCIT

A

14-S

ENSORIALIT

A' POSIT

IVA

15-R

IPOSO/R

ILASSAM

ENTO

0

10

20

30

40

50

60

70DOLORETRISTEZZA

Sintomi della depressione

piantodolorevuoto

tristezzastanchezza

amarezzaimpotenza

oppressione

0

10

20

30

40

Spettro delle sensazioniPIACERE RIFIUTOANSIA DOLOREGIOIA RABBIA TRISTEZZA

N=985 X2=1147 p<0.00001

0

10

20

30

40

Spettro delle sensazioniDOLORE TRISTEZZA

Immagini mentali negative nella depressione

morteimmobilità freddo vuoto

0

20

40

60

80

Spettro dei set semanticiDOLORETRISTEZZA

L'immagine più frequente del dolore in particolare di quello psichico è il vuoto, una non-immagine, come se non solo le parole ma anche le immagini fossero inadeguate a rappresentare un'esperienza così devastante

Nei dialoghi interni è stata evidenziatauna mancanza di proiezione nel futuro (a differenza dalla tristezza). Questo aspetto può essere ricondotto alla disperazione, variabile chiave nella depressione e nel suicidio

Spettro dei comportamenti

1-STA

TICIT

A'

2-CONTRO

LLARE

3-RIC

EVERE STIM

OLI N

EG

4-ALZARSI

5-SPOSTA

RSI

6-O

PERAZIONI V

ELOCI

7-PRESTA

ZIONI

8-M

OVIMENTI I

NCONTROLLATI

9-AZIO

NE AGG

RESSIVA

10-IN

CONTRO N

EG

11-C

HIEDERE/E

SPRIMERE B

ISOGNI

12-U

RLARE

13-P

IANG

ERE

14-T

ENSIONE/C

HIUSURA

15-A

LLONTANARSI

16-R

EAZIONE

17-A

UTOCONTROLLO

18-O

RDINARE/S

I

19-R

ICEVERE S

TIMOLI P

OS

20-IN

CONTRO POS

21-A

VVICIN

ARSI

22-C

ONTA

TTO F

ISIC

O

23-E

SSERE FESTOSI

24-A

SSUMERE C

IBO/A

CQUA

25-A

SSUMERE S

OSTANZE

26-F

ANTASTIC

ARE

27-D

ORMIR

E-RIL

ASSARSI0

5

10

15

20

25

30DOLORETRISTEZZA

Si nota innanzitutto un appiattimento del repertorio comportamentale. I comportamenti più frequenti sono: a) 1-staticità, 13-piangere, 14-chiusura, b) 22-contatto fisico, 24-assunzione di cibo,25-assunzione di sostanze,26-rilassamento/sonno. In queste categorie di comportamenti è possibile riconoscere alcune delle manifestazioni più frequenti del dolore fisico, come l'evitamento, o della depressione ne suoi comportamenti più frequenti (Borgo, 1981 e 2009) nonché b) (in associazione con il piacere) una possibile spinta all'emotional eating (Borgo, 2003) e alle dipendenze.

Dolore fisico e dolore Psichico:

le nostre ricerche

Teoria

Il dolore (Loeser, 1982) è statodiviso in quattro variabili diverse:1) nocicezione (aspetto biologico)2) dolore (percezione soggettiva)3) sofferenza (componente emozionale) 4) comportamento di dolore (modo con cui esso viene espresso e le strategie di coping

Sensazioni

0

2

4

6

8

10

12 DolorePsichico

Dolorefisico

A B I S S O - 1

M O R T E - 2

P E T R I F I C A Z I O N E - 3

G H I A C C I O - 4

D I F F I C O L T A ’ - 6

I N C E R T E Z Z A - 7

D E V A S T A Z I O N E - 8

C A O S - 9

C O S T R I Z I O N E - 1 0

E L I M I N A Z I O N E - 1 10 1 0 2 0 3 0 4 0

N . e v e n t i : D o l o r e s o m a t i c o ( n . 4 4 ) D o l o r e m e n t a l e ( n . 9 1 ) T o t a l e ( n . 1 3 5 )

F i g . 6 - I m m a g i n i : c o n f r o n t o d o l o r e f i s i c o e d o l o r e p s i c h i c o

S E T :

V U O T O - 5

*

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*++

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+

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Comportamenti

Gli equivalentiti depressivi

La rappresentazione mentale (Borgo, 2002; Borgo, 2004) del dolore sembra essere la via finale comune degli aspetti percettivi, emozionali e cognitivi del dolore, a sostegno quindi della unitarietà del vissuto indipendentemente dall'origine centrale o periferica dello stimolo.

La tristezza e il dolore spesso si associano ad altre emozioni come sottofondo emozionale negativo (mood)

Ansia

l’anticipazione negativanelle situazioni di difficoltà e incertezza porta a immaginare esiti negativi(disturbi di ansia)

Rifiuto

-Il lutto: fase di negazione-I meccanismi di evitamento comportamentale (DOC)e mentale come ostacolo alla elaborazione di contenuti emozionali (PTSD, DOC)

Rabbia

-Il lutto: fase reattiva

- Meccanismi di eliminazione fisica (insieme a rifiuto, disperazione): il suicidio

Rabbia e Piacere

Psicosi?

Dalla depressione alla psicosi

Alcuni casi clinici

Da: R. Lorenzini e B. Coratti, La dimensione delirante (2008)

Caso 1

Dal momento della improvvisa morte del figlio ventiduenne i genitori e la sorella ventenne del ragazzo avevano iniziato un’esistenza particolare in cui c’era la consapevolezza della morte del ragazzo e nello stesso tempo la sua negazione. Apparecchiavano regolarmente per lui e durante il pasto raccontavano i fatti della vita quotidiana come se lui fosse presente, chiedevano il suo parere e riportavano ad alta voce le risposte che lui dava loro. Accettavano i suoi consigli, si raccontavano costantemente le esperienze che ciascuno di loro aveva avuto con lui nei momenti in cui non stavano tutti insieme.

Sia al mattino che al pomeriggio si recavano al cimitero e quando si avvicinò l’inverno erano estremamente preoccupati per il freddo e coprivano la tomba con le coperte perché il loro ragazzo non si ammalasse. Naturalmente la sua stanza era tenuta in perfetto ordine in attesa che tornasse e veniva regolarmente fatto il cambio di stagione perché trovasse i vestiti adatti.

E se ne possono presentare altri decisamente più gravi:

Caso 2

Un ricco e affermato commerciante fallisce in seguito a errati investimenti in Borsa e agli imbrogli del suo socio di cui non si avvede. Le banche non gli fanno più credito ed è costretto a chiudere la sua attività. La moglie lo lascia e gli amici gli voltano le spalle. Inizia a pensar di essere la cavia di un esperimento internazionale per vedere il limite di resistenza allo stress della mente umana. E’ stato scelto lui perché è l’uomo più resistente del mondo. Le persone che ha intorno sono tutte dei ricercatori: è una specie di Truman show, non è vero che ha fallito, è tutta una finzione di cui egli è il protagonista.

Caso 3

Dopo aver vissuto tutta la vita per il marito e l’unica figlia, nel giro di pochi mesi Carla si era trovata abbandonata da entrambi e completamente sola. Il marito era andato a vivere con una trentenne e la figlia era uscita di casa per convivere con il fidanzato accusando la madre di aver rovinato la famiglia con la sua pesantezza.Carla era molto religiosa e aveva cercato conforto nella fede al forte stato di depressione dei primi mesi. Aveva soltanto cinquantadue anni, ma la sua cultura e la sua fede le impedivano nel modo più assoluto di pensare a rifarsi una vita e persino a concedersi qualche svago: il suo destino doveva essere di solitudine e dolore.

La richiesta terapeutica venne formulata in termini medici: era stanca ed esaurita per il continuo susseguirsi dei giochi a cui era sottoposta. Alla domanda di ulteriori spiegazioni sui “giochi”, Carla disse che si trattava di una sorta di continue cacce al tesoro che il marito e la figlia organizzavano per lei con grande dispendio del loro tempo e denaro (per pagare tutti i collaboratori) al fine di farla guarire dalla depressione. Poi iniziò a raccontare il gioco dell’ultimo giorno, pur convinta che il terapista fosse al corrente di ogni cosa, coinvolto a sua volta nel gioco e la stessa richiesta di terapia fosse parte dell’itinerario di un gioco predisposto per il suo bene da marito e figlia.

Il mattino precedente, dunque, aveva acceso la radio che in quel momento stava trasmettendo “[…]Catania 14-22 […]” il che significava ovviamente che doveva recarsi a Catania. Si era vestita in fretta e giunta in aeroporto aveva preso il primo volo per Catania, dove aveva trovato un signore del “gioco”, pronto a offrirle un albergo per la notte. Lei lo aveva seguito fiduciosa e aveva preso alloggio nella camera n.21. Ciò indicava in maniera del tutto inequivocabile che doveva recarsi a uno spettacolo che iniziasse alle ore 21. Aveva comprato quindi un giornale locale, ma tutto gli spettacoli iniziavano alle 20.30, tranne uno spogliarello che si teneva in un cinema di periferia con inizio alle 21.00.

Nella sala era l’unica donna e una volta spente le luci non passò molto tempo prima che un signore catanese di mezza età allungasse le mani sulle gambe della signora che, rassegnata a seguire fino in fondo il gioco predisposto per il suo bene, accettò di buon grado le avances. Certa che si trattasse di “un uomo del gioco”, forse un medico, prezzolato dal marito, accondiscese a tutte le sue richieste e trascorse con lui tutta una spossante notte d’amore nella camera n.21. Carla sosteneva che non avrebbe mai fatto e neppure pensato quelle cose perché del tutto contrarie alla sua morale e alla sua fede, ma si fidava ciecamente dell’amore che il marito e la figlia provavano per lei e quindi dell’efficacia terapeutica dei giochi che loro mettevano a punto per aiutarla. Era solo molto stanca di tutto questo correre.

Il delirio dunque, da un lato, le permetteva di continuare a immaginarsi al centro delle attenzioni del marito e della figlia per i quali aveva vissuto e senza i quali era impossibile immaginarsi: vivere sola e abbandonata non aveva per lei alcun significato e quindi non poteva essere. Dall’altro lato, le consentiva di attuare una sorta di autoterapia “selvaggia” fatta di svaghi, divertimenti, attività sessuali vietate dalla sua morale e che non avrebbe potuto accettare come consigli da un’amica, ma non poteva rifiutarla come cura approntata dai suoi cari con la collaborazione di chi sa quanti esperti.

Nuovi orientamenti

La nosografia in termini di disfunzioni porta all’approccio transdiagnostico

Direttive d’intervento

• Livello comportamentale: psicologia positiva incentivazione delle attività che suscitano emozioni positive

• Livello cognitivo: utilizzazione delle immagini e delle fantasie tecniche immaginative (più connesse alle emozioni rispetto al linguaggio)

Direttive d’intervento

•Livello emotivo: analisi delle emozioni interventi che mirano alla autoregolazione emozionale

• Relazione terapeutica: aspetti emozionali della relazione e loro valenza terapeutica (da un setting “rilassante” all’esperienza di nuove situazioni emozionali)

Grazie per l’attenzione

Bibliografia 1 Borgo S., Casacchia M., Fazio C. (1975)Depression and oral contraceptives: a neuropsychological hypothesis. Totus Homo, 6, 1-3, Borgo S., Casacchia M. & Coll. (1977). Rassegna dei fattori implicati nella genesi delle depressioni. Riv. sper. freniat., 5. Borgo S. (1981). La depressione: analisi comportamentale e cognitiva, in La modificazione del comportamento, a cura di S. Fiorelli e G. Rezzonico. Milano: Franco Angeli. Borgo S. (2009) Modelli della depressione Psychomed, 3, 5-15Borgo S., Sibilia L., Marks I., (2016). Dizionario clinico di psicoterapia. Roma: Alpes Italia.Beck A.T. (1984). Principi di terapia cognitiva. Un nuovo approccio alla cura dei disturbi affettivi. Roma : Astrolabio.Martin M. e Williams R. (1990) Imagery and emotion: clinical and experimental approaches, in P.J. Hampson, D.F. Marks, J.T.E. Richardson (Eds.) Imagery, London: Routledge.-Marks I., Sibilia L., Borgo S. (Eds) (2010). Common Language for Psychotherapy Procedures, Roma: CRP

Bibliografia 2

Berlim M.T., Mattevi B.S., Pavanello D.P., Caldieraro M.A., Fleck M.P., Wingate L.R., et al. (2003) Psychache and suicidality in adult mood disordered outpatients in Brazil, Suicide and life-threatening Behavior 33 , pp.242-248Borgo S. (2004) Il sogno: aspetti antropologici e teorici. In: Rezzonico G. e Liccione D. (a cura di), Sogni e psicoterapia. Torino: Bollati Boringhieri.Borgo S. (2009) Dolore fisico e dolore psichico: uno studio comparativo. Idee in Psicoterapia, 2, 3, 3-14Borgo S. (2002) Cognizione e Emozione: il ruolo delle immagini mentali. In A. Meneghelli, L. Bislenghi & F. De Ambrogi (a cura di) Prevenire, Riparare, Costruire il Benessere. (versione su CD-Rom).

Craig A.D., Reiman E.M., Evans A., Bushnell M.C. (1996). Functional imaging of an illusion of pain, Nature, 384, 258-260.Dersh J., Gatchel R.J., Mayer T.G., Polatin P.B., Temple O.W. (2006). Prevalence of psychiatric disorders in patients with chronic disabling occupational spinal disorders, Spine, 31, 1156-1162.Gaskin M. E., Greene A.F., Robinson M.E., Geisser M.E. (1992). Negative affect and the experience of chronic pain, Journal of Psychosomatic Research, 36, 707-713.Lethem J., Slade P. D., Troup J.D., Bentley G.(1983). Outline of a fear-avoidance model for exaggerated pain perception: I, Behaviour Research and Therapy, 21, 401-408.

Lorenzini R. & Coratti (2008). La dimensione delirante, Milano: Raffaello Cortina Ed.Mee S., Bunney B.G, Reist C., Potkin S.G., Bunney, W.E.,(2006). Psychological pain: a review of evidence, Journal of Psychiatric Research, 40, 680-690.Mitchell P.B., Parker G.B., Gladstone G.L., Wilhelm K., Austin M.P. (2003). Severity of stressful life events in first and subsequent episodes of depression: the relevance of depressive subtype, Journal of Affective Disorders 73, 245-252.Singer T., Seymour B., O'Doherthy J., Kaube H., Dolan R.J., Frith C.D.(2004). Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain, Science, 303, 1157-1162.Smith W.B., Gracely R.H., Safer M.A. (1998). The meaning of pain: Cancer patients' rating and recall of pain intensity and affect, Pain, 78, 123-9

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