Consulenza Genetica e Cenni Di Etica
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CONSULENZA GENETICAE LINEE GUIDA IN
CITOGENETICA
Definizione di consulenza genetica
La CONSULENZA GENETICA è un complesso atto medico che ha come finalità di informare un individuo o una famiglia, che sono o ritengono di essere a rischio di malattia genetica, sugli aspetti medici e genetici, sulla diagnosi, prognosi, terapia della condizione e sul rischio che la malattia si manifesti in altri membri della famiglia.
Temi
• DIAGNOSI• RISCHIO• SCELTE/OPZIONI• COMUNICAZIONE• PROBLEMI ETICI• LA TUTELA DELLA PRIVACY
Diagnosi• Anamnesi, ricostruzione dell’albero
genealogico.
• Esame clinico• Indagini di laboratorio pertinenti
PROBLEMI LEGATI ALLA DIAGNOSI
• Eterogeneità Genetica: – non consente, in alcune situazioni, di
precisare il modello di trasmissione di una malattia, soprattutto nei casi sporadici, e/o di attribuire un preciso rischio di ricorrenza.
• Penetranza• Esordio Tardivo• Espressione variabile
Calcolo del Rischio
E’ il calcolo della probabilità che una anomalia genetica possa verificarsi nella prole.
Il rischio riproduttivo in genetica, è un parametro che varia da zero a 100, o meglio, da 3 a 100, tenuto presente che il rischio di specie, cioè di difetti congeniti e/o ritardo mentale grave alla nascita, è del 3%.
Calcolo del Rischio – Condizioni multifattoriali
e aneuploidie• Le patologie genetiche multifattoriali coinvolgono più di un gene e/o fattori ambientali con interazioni non sempre etiologicamente riconoscibili, ma empiricamente osservabili
Per queste patologie e per le aneuploidie cromosomiche il rischio viene calcolato in base a
TABELLE DI RISCHIO EMPIRICO
Rischio empirico disbilanciamento cromosomico
La consulenza genetica si propone di rispondere ad una
serie di diverse domande:
1. La malattia di cui soffro è ereditaria? 2. La malattia che affligge un mio familiare è
ereditaria?3. Posso svilupparla anch'io? 4. Posso trasmetterla ai miei figli? 5. Esiste un esame che mi consenta di sapere se ho
trasmesso la malattia di cui soffro a mio figlio? Anche prima che questi nasca?
6. Esiste una terapia per curare questa malattia genetica?
Tipologie di consulenza
• Consulenza prenatale: insieme di colloqui che una coppia a rischio di malattia genetica (cromosomica o molecolare) effettua con il genetista, se vi sono sospetti o elementi certi che la possano documentare e se vi è la necessità di acquisire informazioni che consentano alla coppia di decidere in merito alla gravidanza (interruzione o prosecuzione).
Tipologie di consulenza
• Consulenza postnatale: insieme di colloqui che coinvolgono individui in età pediatrica o adulta, affetti da malattie genetiche (e i loro familiari). Qui lo scopo della consulenza è quello di individuare gli eventuali portatori della malattia genetica presenti nella famiglia, di valutare il rischio di ricorrenza e l'eventuale terapia.
Tipologie di consulenza
• Consulenza oncologica: viene richiesta da soggetti appartenenti a famiglie in cui siano presenti casi di una specifica forma tumorale che desiderino conoscere le possibilità diagnostiche e terapeutiche per sè e la valutazione del rischio genetico della prole.
• Definire il rischio di anomalie fetali a priori in base alla storia dei genitori e del feto
• Discutere le indagini disponibili per affrontare un problema se esiste
Un centro di Diagnosi Prenatale deve essere in
grado di…
Indicazioni alla diagnosi prenatale citogenetica
• Età materna >/= 35 anni• Precedente figlio affetto da anomalia
cromosomica• Genitori portatori di anomalia cromosomica• Genitori con mosaicismo cromosomico• Anomalie fetali riscontrate all’ecografia• Test biochimici predittivi alterati (duo test: ß-
hcg e PAP-A)
CONSENSO INFORMATO
• Spiegazione tecnica• Rischio di aborto • Possibilità remota di un problema tecnico (1/300
colture)• Chiarire i limiti e i rischi associati con la tecnica
diagnostica. C’è una possibilità d’errore dovuta ai limiti della tecnica (n° bande)
• Tempo di risposta (circa 20gg)• Informazioni sul quesito. L’accuratezza della
diagnosi è pressocchè assoluta (errore 1:1000).
Informazione Genetica
• Processo informativo riguardante le specifiche caratteristiche degli screening genetici.
• E’ il momento in cui lo specialista in genetica medica comunica al probando o ai suoi familiari le informazioni ottenute e le possibili conseguenze.
SCELTE/OPZIONIIl quesito si può risolvere?
No…- indicazioni psicologiche;
- accanimento diagnostico
Si…- scelta del protocollo diagnostico, le sue
implicazioni sui tempi e sulla frequenza della patologia fetale
- rischio del prelievo
- successo e accuratezza dell’analisi
- limiti della diagnosi nella predizione del benessere fetale.
SCELTE/OPZIONI
RISCHI LEGATI AL PRELIEVO
Prelievo mai prima della 10^ settimana
Rischi per: • l’amniocentesi: 1/200 • la villocentesi: 1,5/100 • cordocentesi: 1/100
Mosaicismo Cromosomico
• Anomalia non omogenea, mosaicismo.
MOSAICISMO : popolazione cellulare con composizione cromosomica, genetica diversa.
Mosaicismo Cromosomico
PSEUDOMOSAICISMO : due o più cellule con la stessa anomalia presenti in una singola coltura o clone.
a) Strutturale
b) Numerici
COMUNICAZIONE DEI RISULTATI
• Comunicazione:
telefonica
non telefonica non deve influenzare le possibili decisioni del probando o della famiglia.
COMUNICAZIONE DEI RISULTATI
Il referto deve indicare:• Numero di identificazione campione• Data del prelievo• Dati anagrafici del paziente• Tecnica usata• Quali e quante cellule sono state analizzate e a
quale risoluzione di bande• Cariotipo conforme a ISCN• Informazione chiara e comprensibile anche a un
medico non genetista
COMUNICAZIONE DEI RISULTATI
• Il risultato deve essere comunicato, appena disponibile, mediante una relazione scritta, esplicita, comprensibile.
• Cariotipo ai genitori in caso di anomalie di struttura
gravi.
• Varianti eterocromatiche non vanno segnalate non hanno effetto fenotipico.
• Varianti eterocromatiche estreme.
CONSULENZA GENETICA &DIAGNOSI PRENATALE
• Alla coppia deve essere fornito ogni tipo di supporto
in termini di chiarimenti e, quando indicato, di aiuto
psicologico, nella fase di maturazione della decisione
e nella fase di attesa del referto
• La coppia va informata correttamente, con l’esigenza
di non offendere e tanto meno di non dare
l’impressione di orientare il consultando verso una
specifica scelta
CONSULENZA GENETICA &DIAGNOSI PRENATALE
• Se il risultato orienta la coppia verso l’interruzione
di gravidanza, ad entrambi i genitori deve essere
offerto ogni tipo di assistenza
• La diagnosi deve essere confermata sull’aborto
• La coppia deve poter ricevere una consulenza
genetica di supporto anche in vista di eventuali
altre gravidanze
INTERPRETAZIONE
• Quantificazione del rischio:
è più comprensibile un rischio espresso come
25%, piuttosto che 1 su 4
• Il rischio individuale deve essere confrontato con
quello di specie ed è necessario chiarire se si
applica ad ogni figlio
• Tipologia del rischio, cioè peso della patologia
sulla qualità della vita del paziente
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• XXY Sterilità certa Pene e scroto normali Testicoli ridotti in età adulta Pubertà in epoca normale Ginecomastia transitoria nella metà dei casi Utile terapia con androgeni QI mediamente ridotto di 10-15 punti Segnalata difficoltà d’espressione verbale e di lettura
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• XXX Sviluppo fisico normale Statura più alta di norma Sviluppo puberale e fertilità normali QI ridotto mediamente di 20 puntiComportamento normale
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• 45,X Eleveta mortalità in utero Notevole variabilità interindividuale
(mosaicismi veri o occulti) Bassa statura Amenorrea primaria (fertilità 1% dei casi)Non è una sindrome con ritardo mentale
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• Mosaicismo XX/XY Di solito è uno pseudomosaicismo Analisi ecografica dei genitali esterni Alte percentuali di cellule 46,XX si associa a
un fenotipo femminile
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• Mosaicismo X/XY Nella vita fetale la maggior parte dei feti con
questa diagnosi sono maschi normali Nella vita postnatale il fenotipo è variabile tra
una femmina con fenotipo Turner, ad un neonato con genitali ambigui, ad un maschio normale
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• Trisomia 20 E’ di solito contribuita agli amniociti, ma il
feto è normaleLa madre và tranquillizzata, la trisomia viene
delle membrane Non è utile la cordocentesi
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• Traslocazioni de novo 1:400 concepiti (evento molto comune) Difficoltà di definire un riarrangiamento
apparentemente bilanciato Possibili meccanismi alla base di un effetto
fenotipico: delezioni, duplicazioni, rottura di geni, effetto posizione.
Rischio di difetti gravi 6,5% La normalità del quadro ecografico è importante ma
non definitivamente…
Traslocazione Robertsoniana bilanciata
(coinvolgono i cromosomi acrocentrici)
Traslocazione Robertsoniana
•Traslocazioni de novo
Rischio aggiuntivo piccolo (1%)
Il rischio è probabilmente legato alla disomia
uniparentale
Necessaria l’analisi molecolare
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.
• Inversioni de novo
Rischio di difetti 9,4%
Le inversioni delle X possono causare amenorrea
• Inserzioni de novo
Esperienza limitata
Rischio suggerito 8%
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.• sSCM (small supernumerary marker chromosomes )
Categoria molto eterogenea.
Frequenza 1:2500 liquidi amniotici
Importante l’analisi dei genitori (familiare o de novo)
Mosaicismo vs aneuploidia omogenea
Con satelliti vs senza satelliti
1:3 presentano reperti ecografici patologici
Cosa dire ai genitori con un feto con una certa anomalia
cromosomica.• Classi specifiche di sSMC
inv dup(15): circa la metà degli ESAC hanno questa
origine. Spesso dicentrici e bisatellitati.
100% di rischio.
i(18p) 100% rischio di cerebropatia
i(12p) mosaicismo nei fibroblasti, no nel sangue
periferico.
100% rischio di cerebropatia
Autosomici ad anello. Per lo più prognosi infausta
• Chi gestisce il test ha l’obbligo di comunicare sia un risultato negativo che positivo
• Chi si sottopone al test, dopo consenso informato, deve essere lasciato libero di non conoscerne il risultato, anche se il test è stato già eseguito
• L’accesso al risultato è consentito solo a chi sia stato esplicitamente indicato dall’utente per iscritto al momento del consenso informato o successivamente. In nessun caso il risultato deve essere comunicato a terze persone senza il consenso scritto dell’utente
- La comunicazione -
TUTELA DELLA PRIVACY- Comunicazione -
• Il personale coinvolto nella gestione del test è tenuto al segreto professionale e deve astenersi dal fornire qualsiasi tipo di informazione a chiunque, compresi i familiari dell’utente senza esplicito permesso scritto. Una deroga a questo principio può essere presa in considerazione solo nel caso in cui dalla mancanza dell’informazione derivi al familiare o a altre persone un danno irreversibile o la morte.
• Un test genetico può rivelare l’elevato rischio di malattia di un consanguineo. Se il consanguineo non vuole che sia rivelato il suo assetto genetico, il risultato del test sarà una violazione della privacy e della sua autonomia decisionale.
• Legge delega 127/2001, norme attuative DL 196
L’Azienda tratta i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute:• Con il consenso dell’interessato (anche orale) se il
trattamento riguarda dati indispensabili per la tutela della sua salute
• Senza il consenso dell’interessato e con l’autorizzazione del Garante se le finalità di tutela della salute riguardano terze persone
– Titolare del trattamento dei dati è il Direttore Sanitario che nomina i Responsabili e organizza il controllo.
– I Responsabili mettono in atto le misure di sicurezza e controllano i dipendenti incaricati del trattamento.
– I dati possono essere archiviati su supporto elettronico in aree protette da password, con attuazione di salvataggi periodici.
– Computer e supporti magnetici vanno conservati in zone protette da sistemi di sicurezza.
TUTELA DELLA PRIVACY- Dati personali -
SITI WEB UTILI
www.iss.it
www.sigu.net
www.eurogentest.org/