CHIRURGIA PLASTICA

CHIRURGIA PLASTICA

SommarioIntroduzione ................................................................................................................................ 1 Guarigione delle ferite ................................................................................................................ 2 Innesti ........................................................................................................................................ 4 Lembi ......................................................................................................................................... 6 Neoformazioni cutanee ............................................................................................................... 9

Neoformazioni benigne .................................................................................................... 9 Neoformazioni maligne .................................................................................................... 11

Ricostruzione mammaria ......................................................................................................... 15 Ustioni ....................................................................................................................................... 17 Ricostruzione testa e collo ........................................................................................................ 21 Ulcere ....................................................................................................................................... 25 Chirurgia estetica ..................................................................................................................... 27

Prof. Arnez

Esame: ogni I giovedì del mese, dopo gennaio, subito dopo la fine del corso. Orale, media con dermatologia. Iscrizioni entro 1 settimana prima della scadenza. Tirocini e seminari obbligatori per sostenere l'esame. Corso suture ADE: a giugno. Attività in sala operatoria: a disposizione 3-4 posti, richiesta scritta al prof.Papa.

IntroduzioneI campi d'interesse sono ampi: anomalie congenite, malformazioni vascolari, traumi, neoplasie, ustioni, chirurgia della mano, chirurgia della mammella, chirurgia oculopalpebrale, paresi del nervo faciale, chirurgia laser, cura delle ferite, chirurgia estetica.

Campi attuali, sviluppo e prospettive future della chirurgia plastica:

1.Trasferimento di tessuti liberi con anastomosi microvascolare: nel caso di:a.Reimpianti dopo amputazione (non sempre è indicato il reimpianto). b.Lembi liberi: per es è possibile ricostruire il pene nella sua funzione e forma. Chiaramente la riuscita di un trasferimento dipende molto dalla capacità di ricostruire e unire i vasi. Non sempre è possibile effettuare tali operazioni in un'unica seduta.

2.Prefabbricazione 3.Prelaminazione 4.Allotrapianti: trapianto di una porzione di corpo di un altro individuo. Indicati soprattutto in caso di doppia perdita di arti per es; infatti se viene perso solo un braccio si evita di sottoporre il paziente ad immunosoppressione per tutta la vita per trapiantare l'altro arto.5.Terapia a pressione negativa nel trattamento delle ferite: tramite vacuum assisted wound closure (VAC): molto utile in ferite croniche, chiusura per seconda intenzione, o in pazienti che non possono sopportare un intervento chirurgico. 6.Ripristino della funzione prensile nei pazienti tetraplegici... La chirurgia plastica è diventata parte integrante del trattamento ospedaliero, con approccio multidisciplinare e multiprofessionale.

Chirurgia plastica-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1

Guarigione delle ferite

Tipi di guarigione delle feriteLa guarigione è un momento fondamentale per la chirurgia, è un punto che si deve raggiungere: l'obiettivo della riparazione è quello di ripristinare il tessuto nella sua formazione originaria: può avvenire per il tessuto osseo o epiteliale, mentre negli altri tessuti ciò non è possibile: si ha formazione di una cicatrice. Distinguiamo una guarigione primaria e una secondaria: 1.Nel trattamento primario la ferita deve essere chiusa entro 6 ore dal danno, con riavvicinamento dei lembi e ripristino della situazione del tessuto. Al massimo è possibile intervenire un po' più tardi se è possibile attuare uno sbrigliamento radicale: se non è possibile eseguire una sutura diretta, per es se la superficie è troppo ampia, si deve utilizzare un altro approccio.

La ferita primaria differita invece ha una guarigione simile a quella primaria, ma viene trattata entro le 72 ore invece che 6: si ha riapertura della ferita con sbrigliamento e successiva chiusura.

2.La ferita secondaria andrà incontro ad un processo di contrazione-rimodellamento che porta alla deformazione della struttura interessata, con formazione di una cicatrice visibile.

• Nella ferita cronica (sono passate 5-6 settimane) si sono attivati i processi di riparazione: è possibile intervenire aumentando tali meccanismi tramite sbrigliamento non radicale, ma tramite medicazioni avanzate.

Lo sbrigliamento radicaleSi impiega un approccio simile a quello della chirurgia oncologica: si apre la ferita, ci si dirige verso il centro, eliminando tutti i tessuti necrotici, non sanguinanti quindi: si ottiene una ferita chirurgicamente pulita, ossia sterile, e viene lavata. Poi si procede poi con una sutura diretta oppure ponendo un lembo muscolare, che si adatta alle superifici irregolari, e permetterà la vascolarizzazione e la copertura di eventuali zone esposte. Si procede ad una terapia antibiotica.

• Tale approccio può essere utilizzato anche nelle fratture aperte.• Se la ferita è aperta da 3-4 settimane, l'unica soluzione è l'amputazione, e si lascia guarire le

ferite secondariamente, con sbrigliamento ripetuto ogni 2 giorni.

Fasi della guarigione1.Infiammatoria: induzione di uno stato flogistico in risposta della lesione, con rimozione del tessuto necrotico e di elementi con potenziale dannoso (batteri per es).

dal 1 al 6 giorno;a.Si ha una vasocostrizione della ferita per circa 5-10 minuti per effetto delle catecolamine, seguita da coagulazione, grazie a piastrine e fibrina, e successiva vasodilatazione e aumento di permeabilità, che garantisce lo stravaso di globuli bianchi. Si ha anche rilascio di istamina, serotonina e NO da parte di cellule endoteliali, GB e piastrine, che aumenteranno la vasodilatazione;(si ricorda dalla patologia generale che si ha l'attivazione di diverse cascate molecolari, come per es quella della coagulazione, del complemento).La chemotassi aumenta nel tempo, favorita da prodotti tissutali, batterici e infiammatori. b.I meccanismi di vasodilatazione che si attivano facilitano il fenomeno di chemotassi e di passaggio di metaboliti per sostenere la reazione tissutale. c.La migrazione delle cellule che consegue si divide a sua volta in marginalizzazione, ossia adesione alle pareti vasali, diapedesi, ossia spostamento attraverso la parete. d.La risposta cellulare è attuata dai neutrofili, nelle prime 24-48 ore, che degradano i patogeni e li fagocitano e dai macrofagi nelle prime 46-96 ore, che degradano i tessuti lesi e permettono la


proliferazione dei fibroblasti: è un evento critico, fondamentale. Inoltre i linfociti, al 5-7 giorno regolano l'azione delle collagenasi che sono implicate nella riparazione. A 37 giorni si verificano mitosi dello strato basale dell'epidermide.

2.Fibroproliferativa: proliferazione e migrazione di cellule, neoangiogenesi, inizio della sintesi e deposizione di matrice extracellulare e collagene.

dal 4 giorno alla 3 settimana;a.In tale fase, grazie al tessuto di granulazione, si verifica la formazione della matrice extracellulare da parte dei fibroblasti, che diventano predominanti entro 7 giorni. b.Fino alla 3a settimana producono glicosaminoglicani, prima acido ialuronico, poi condroitin-4-solfato, che aumentano la resistenza della ferita. Si ricorda che esistono diversi tipi di collagene: I: cute, ossa, tendini...;II:cartilagine ialina;III: collagene elastico, tipico di vasi, utero, midollo osseo...;IV: membrana basale.

c.Angiogenesi: si ha maggior rilascio del VascularEndothelialGrowFactor, e ossido nitrico, che aumentano la vascolarizzazione. d.Epitelializzazione: ossia mobilizzazione delle cellule epiteliali, che perdono l'inibizione da contatto; successivamente si ha la migrazione, ossia le cellule si muovono fino a quando non si incontrano tra loro, e riacquistano l'inibizione da contatto. Si ha quindi mitosi delle cellule lontane dalla ferita, e viene ristabilito lo strato basale dell'epidermide. C'è quindi la differenziazione cellulare e la costituzione di un nuovo strato epiteliale.

Al termine di tale fase, edema, infiltrato leucocitario e aumento di vascolarizzazione sono persi, e continuano la proliferazione di fibroblasti e il deposito di collagene.

• In tutti questi fenomeni intervengono diverse molecole, implicate nelle diverse fasi, per es:a.PlateletDerivedGrowFactor: chemotiattico per diverse popolazioni cellulari. b.Chemochine derivanti dai neutrofili; c.IL-1 prodotta da macrofagi, endotelio... induce l'infiammazione e attiva le cellule e le cascate che ne coneguono;d.VEGF: prodotto da endotelio e piastrine, regola l'angiogenesi.

• I miofibroblasti sono coinvolti nella contrazione della ferita: essi contengono delle miofibrille, garantendo ai fibroblasti un fenotipo contrattile, tipico delle cellule muscolari lisce: la contrazione serve per rendere più compatta la ferita: nel derma si ha una minor contrazione rispetto all'epidermide: quando non si vuole ottenere una contrazione, si effettuano innesti a tutto spessore della cute, eliminando il grasso sottocutaneo: maggiore è la quantità di derma che si preleva, meno contrazione si otterrà. Sul viso non si sceglieranno mai innesti a spessore parziale, altrimenti si avrà notevole contrazione: l'innesto a tutto spessore che si attuerà sarà prelevato da una zona al di sopra della clavicola al fine di avere lo stesso colore.

• Fattori che inibiscono o attivano la cicatrice non servono dopo la formazione della ferita definitiva: in ogni caso la cicatrice può essere ridotta utilizzando corticosteroidi, compressione tramite placche di silicone, il quale non solo crea pressione, ma anche una atomosfera umida, che ammorbidisce la cicatrice.

3.Maturazione/rimodellamento: terza settimana fino a un anno, periodo in cui si forma la cicatrice definitiva.


Condizioni che ostacolano la guarigione1.Vascolarizzazione ridotta: tipica di anziani, diabetici, ipoproteinemici: è per questo che un paziente, prima di un importante intervento deve astenersi dal fumo di sigaretta per un periodo di tempo, per evitare gli effetti dannosi sul microcircolo. 2.Pressione tra osso e cute: avviene occlusione dei vasi: la situazione più tipica in cui si verifica questo fenomeno sono le ulcere da pressione ("da decubito" come erroneamente definite): tali pazienti devono essere mossi, spostati ogni 2 ore per evitare tali ulcere. 3.Infezione: ostacola la guarigione: ecco perchè è fondamentale una corretta e ampia pulizia della ferita, evacuando anche eventuale pus (ubi pus ibi evacua ;) ).

Innesti Trasferimento di uno o più tessuti o parte di essi, completamente staccati da una zona e traslati su un'altra, ricevente. Importante è il fatto che NON SONO VASCOLARIZZATI, contrariamente ai lembi, che lo sono: questo implica quindi che il tessuto ricevente un innesto debba essere ben vascolarizzato e possa fornire una base per l'attecchimento.

Tipologie1.Autoinnesti;2.Alloinnesti od omoinnesti o isoinnesti: soggetto della stessa specie/ da cadavere. 3.Etero o xenoinnesti: da specie diversa o da cute porcina liofilizzata.

Innesti di cute:1.Parziale: si prende l'epidermide e solo una parte del derma: si riconosce innesto:a.Sottile: o di Ollier Thiersch: arriva fino alla parte papillare del derma; b.Intermedi: fino a metà spessore del derma; c.Spessi: raggiungono i 2/3 del derma.

2.Totale: si prende epidermide e tutto il derma; l'ipoderma viene tolto perchè potrebbe interferire con l'attecchimento.

Più sottile è l'innesto e più aumenta la possibilità di attecchimento, il prelievo può essere esteso e la sede del prelievo riepitelizza velocemente. Però si ha una minor resa estetica, tende a perdere i bulbi piliferi e le ghiandole sudoripare e tende a retrarsi maggiormente.

Le sedi del prelievo sono:1.Parziale: zone che non lasciano reliquati cicatriziali, quindi anche non necessariamente coperte, come coscia, bravvio, avambraccio, addome, schiena. 2.Totale: sedi nascoste, che abbiano una lassità cutanea comparabile con il prelievo necessario, perchè i lembi devono poter essere avvicinati per la chiusura: regione retroauricolare, sovraclaveare, piega flessoria del gomito, regione inguinale, grandi labbra. In questo caso è importante eliminare il tessuto adiposo per evitare che ci siano problemi di giunzione tra le parti.

• I prelievi vengono posti in soluzione fisiologica per contrastare la retrazione del tessuto. • Le lesioni che il prelievo comporta si risolvono in base allo spessore, e comunque in 2-3

settimane. • Si deve fare in modo tale che l'innesto sia compresso contro il letto vascolare in modo tale

da evitare ematomi o sieromi.

Utilità e indicazioniPer:1.Ferite che non si chiudono di prima intenzione;2.Deficit tissutali per interventi oncologici;


3.Ferite da ustione;4.Rilascio di contratture cicatriziali;5.Deficit congeniti ti tessuto; 6.Cuoio capelluto;7.Ricostruzione areola mammaria.

Controindicazioni 1.Assolute:a.Ferite con letti avascolari; b.Ferite infette;c.Ferite dovute a neoplasie maligne;

2.Relative:a.Ulcere da pressione, da decubito;b.Ferite da radiazioni, vasculiti...;c.Malnutrizione perchè mancano i nutrienti per sostenere l'attecchimento;d.Operazioni estetiche: la retrazione deturpa in parte l'aspetto.

Preparazione dell'area di innestoLa preparazione del letto della ferita è molto importante per garantire l'attecchimento: molti innesti falliscono per inadeguta preparazione del sito ricevente;1.L'area deve essere ben vascolarizzata e pulita da detriti cellulari morti, l'osso deve possedere periostio, cartilagine e pericondrio, e il tendine deve presentare la sua fascia, altrimenti questi organi non sono ben vascolarizzati da soli;2.L'area deve essere priva di infezioni e patogeni, altrimenti l'infiammazione che ne conseguirebbe potrebbe impedire l'attecchimento;3.Deve esserci emostasi corretta per evitare la formazione di un ematoma;4.Deve esserci una pressione adeguata dall'esterno per far si che non avvenga la formazione di sieromi: la pressione deve essere tale da non causare necrosi da compressione dei vasi: sono sufficienti dei piccoli bendaggi.5.Deve esserci totale immobilità dell'innesto, perchè in caso contrario avverrebbe rottura dei vasi neoformati.

Processo di attecchimento 1.L'innesto subisce una imbibizione plasmatica dal tessuto sottostante, che lo mantiene vitale;2.Entro i primi 2 giorni inizia il fenomeno di neoangiogenesi con bottoni endoteliali che migrano e proliferano all'interno dell'innesto; 3.I fibroblasti che proliferano portano al legame tra innesto e tessuto sottostante.

Fallimento dell'innesto1.Tessuto non vascolarizzato;2.Barriera tra tessuto e letto vascolare a causa di detriti cellulari, neoplasie, ematomi, sieromi, infiammazione; 3.Spostamento dell'innesto-->rottura dei vasi;4.Malnutrizione, compressione, radioterapia;5.Errori tecnici.

• L'innesto attecchisce in 5-7 giorni; altrimenti diventa tessuto necrotico. • Attualmente si possono utilizzare anche sostituti cutanei permanenti o semipermanenti, in

particolare per sostenere e riempire degli spazi altrimenti non coperti da tessuto "naturale".


4.11.10Lembi L'innesto, di materiale biologico, non ha vascolarizzazione (si parla di impianto se il materiale è sintetico), il lembo si, può essere considerato un vero e proprio trapianto.

ClassificazioneIn base a:1.Vascolarizzazione: random o assiale; 2.Rapporti con la sede ricevente, di vicinanza o di distanza;3.Forma;4.Movimento che il lembo deve fare per essere utilizzato, per es avanzamento, rotazione o trasposizione;5.Tipo e numero di tessuti del lembo: si decide di volta in volta che lembo prendere: fasciocutaneo, miocutaneo, osteomiocutaneo, cutanei: cute e sottocute, dermoadiposi: se si toglie la cute: si usano quando si deve "riempire" degli spazi.

Componenti della vascolarizzazione della cute: 1.Vasi più grandi, all'interno dei muscoli;2.Vasi superficiali a livello della cute;3.Sistema intermedio che mette in comunicazione i 2 sistemi precedenti: è costituito da vasi perforanti, cioè che perforano il muscolo: la vascolarizzazione viene garantita con 2 modalità: a.Tramite una arteria del tipo del sistema muscolo cutaneo: arriva perpendicolarmente alla cute, ha una irrorazione di tipo puntiforme. 2.Tramite una arteria del tipo del sistema cutaneo diretto: non passano attraverso il muscolo, ma tramite il setto intermuscolare: in tal modo l'area irrorata da questi vasi è maggore.

I lembi assiali si basano sul sistema cutaneo diretto, in cui è possibile isolare le arterie: si solleva il lembo sotto la fascia, mantendendo il sistema superficiale, e la vascolarizzazione è garantita dall'arteria cutanea diretta che entra nel lembo tramite il peduncolo. In ogni caso è importante prelevare anche la fascia.

La vascolarizzazione dipende dal fatto che il lembo abbia una irrorazione da vasi perforanti (random) o i vasi diretti cutanei (assiale).

1.Lembi randomLa base deve essere larga, in modo tale da garantire una completa vascolarizzazione del tessuto. Il problema è che così il lembo non si muove. Di conseguenza deve esserci un rapporto preciso tra base e lembo, che deve essere di 1:1; in alcuni casi il rapporto è invertito, cioè per es sul viso è possibile prendere un lembo più lungo,perchè c'è un'alta vascolarizzazione.

Tramite il processo denominato autonomizzazione è possibile, incidendo i lati di un lembo, aumentare la vascolarizzazione (per effetto di ipossia, ischemia-riperfusione...): non si sa bene perchè (aumento della portata? Neoangiogenesi?).

Quasi tutti i lembi random sono di vicinanza: quelli di distanza ormai sono microchirurgici.

2.Lembi di vicinanza e distanzaSignifica che il lembo può essere "tirato" in sede da coprire. Sono i più comuni perchè i più semplici.

I lembi di distanza prevedono invece che la sede di origine e ricevente non siano vicine, per es ulcera del piede coperta da un lembo tibiale controlaterale: non sono più molto comuni perchè ci sono altre tecniche migliori.


3.Lembo di avanzamentoLembo in cui si scolla un tessuto e gli si fa fare un avvicinamento, in modo tale da chiudersi: il sottocutaneo del lembo viene staccato, tirato e cucito; successivamente si tirano e uniscono derma ed epidermide. Talvolta sono necessari dei triangolini di scarico, per rimuovere delle "orecchiette" che si formano.

• Lembo a Y: ossia una incisione che da V diventa Y: si tira una riga quindi, per es in labiopalatoschisi, un taglio a V-Y allunga la colummella nasale, riducendo la tensione locale.

• Lembo bipeduncolato: ha 2 basi, 2 peduncoli, per es a livello della teca cranica. • Lembi di rotazione: sfruttano l'elasticità della cute, anche essa può essere perfezionata con

un taglio alla base per non creare le "grinze". • Lembo di trasposizione: per passare dal sito donatore al ricevente si deve passare un tratto

di cute sana: ciò non avviene nella rotazione, che sfrutta l'elasticità, e il lembo si redistribuisce.

• Per ridurre la tensione a livello delle incisioni, si cerca di operare nel senso al quale la cute è soggetta ad una minor trazione appunto: per es sulle rughe si fanno incisioni, perchè sono delle zone di minor tensione: sono perpendicolari alle fasce muscolari sottostanti (linee di Langer). Oppure a livello addominale: l'andamento delle fibre è verticale, e si dovrebbe privilegiare le cicatrici orizzontali.

• TRAM: tecnica in cui si utilizza il muscolo retto dell'addome per ricostruzione della mammella: una volta si prendeva il vaso principale + perforanti e cute: ora si isolano perforanti fino ad arrivare all'epiagstrica profonda: non serve più prelevare tutto il muscolo, così si evitano laparoceli ed ernie addominali.

11.11.104.Lembi di trasposizione Allestimento simile ai lembi di avanzamento, usati per perdite di sostanza adiacenti, vengono ruotati "saltando" una zona di cute sana.

1.Lembo bilobato: trasposizione di due lembi, uno va a coprire la perdita di sostanza;

2.Lembo LL o di Duformentel: si usa quando la perdita ha forma romboidale: si calcola la bisettrice dell'angolo prolungando i 2 lati, e il triangolo viene ruotato per coprire la perdita di sostanza;

3.Lembo di guancia: di traslazione, con avanzamento o V Y o altre tecniche;

4.Lembo frontale: di trasposizione, usato per perdite di sostanza del naso, anche notevoli;

5.Lembi quadrati: di trasposizione, per perdita di sostanza della punta del naso, al massimo 1 cm;

Quando si fanno questi lembi è necessario calcolare il fatto che il disegno deve essere più grande della perdita di sostanza: si ricava l'arco di rotazione, che deve essere lungo e distante (con vascolarizzazione random): in modo tale che il lembo sia grande 1 volta e mezza la zona da coprire;La chiusura dell'area donatrice è fatta o per sutura diretta o con un innesto di cute.

6.Lembo di Limberg: romboidale, usato per perdita di sostanza romboidale, si può allestire girando il triangolo da qualsiasi parte;

7.Plastiche a Z: si usano quando si hanno cicatrici lineari, che danno retrazione: quindi per es a livello della mano, della zona palpebrale...Si può redistribuire le linee di tensione secondo la direzione voluta, di solito quella fisiologica per ottenere il migliore esito cicatriziale possibile. Serve ad allungare una cicatrice ieare retraente. Si ha interposizione di tessuto sano. Si ottengono dei lembi triangolari. Si possono utilizzare varie angolazioni: in base all'angolo si può allungare + o – la cicatrice: per es


ampiezza delll'angolo di 60 gradi porta ad un allungamento del 75%.

• Nelle zone articolari, per es parte interna di un dito: non si deve eseguire una cicatrice secondo la lunghezza: tramite 2 linee si elimina la tensione che si crea per es in una lesione di continuo.

5.Lembi a distanzaUsati solo in casi selezionati, ove non sono possibili interventi microchirurgici. Sono "storiche" ormai.

Si distinguono in diretti e indiretti: quelli diretti a loro volta in: piani o tubulati: tronco, arti superiori e inferiori. Sono di solito lembi toracici, brachiali e addominali.

Si tratta di lembi lasciati in sede per 3 settimane affinchè si autonomizzino, ossia abbiano propria vascolarizzazione. Dopo 3 settimane si può incidere il peduncolo rimasto sul torace e suturare dalla parte opposta, senza rischio di necrosi.

• Lembo crossfinger è forse quello tutt'ora ancora usato, basta unire 2 dita per 3 settimane. • Si usa cute di parte dorsale, perchè quella palmare ovviamente non si usa. • Altri: crossleg, con gambe incrociate per 3 settimane. • Tubulati: con una doppia incisione si tubulizzava il lembo, si attendeva l'autonomizzazione

e poi lo si spostava 3 settimane dopo.


18.11.10Neoformazioni cutaneeEpiteliomi: tumore comune, 1 persona su 4: sopra 55-60 anni, e con etiologia multifattoriale: sole in primis.L'incidenza è alta, e in aumento.

Le neoformazioni benigne, in DiagnosiDifferenziale con quelle maligne, sono numerose, e la diagnosi spetta al dermatologo. Nel dubbio, si preferisce rimuovere e analizzare. Le neoformazioni maligne sono epiteliomi, melanomi, e sarcomi, rari ma aggressivi.

Per una corretta diagnosi e DiagnosiDifferenziale conta molto l'esame obiettivo: ci si deve concentrare su tutte le noeformazioni cutanee : colore, superficie e margini. L'anamnesi è importante perchè ci fa capire se il paziente è stato esposto al sole o no.

Una volta tolta la neoformazione si può fare una biopsia: incisionale o escissionale: preferita quella escissionale per evitare eventuale disseminazione di cellule neoplastiche.

Ta i fattori predisponenti può essere utile analizzare il fototipo, tramite la classificazione di fotosensibilità secondo Fitzpatrick, che va da un grado 0:albino-->fino a VI, nero.

Neoformazioni benigne

1.Cisti sebacee Localizzazione varia, più sul dorso, torace, volto. Può essere itnradermica o sottocutanea. E' una tumefazione che raramente entra in DiagnosiDifferenziale con neoplasie, più spesso con i lipomi. Eliminate per incisione e drenate+terapia antibiotica contro S.aureus.Per prevenire recidive si elimina anche la capsula.

2.Patologia nevicaEccesso localizzato di melanociti, più frequentemente insorgono negli anni. Si manifestano in tutta la superficie del corpo, palme comprese. Ci sono delle caratteristiche tipiche, che se variano, devono portare il soggetto da uno specialista.

I criteri di monitoraggio sono: ABCDE:Asimmetria: deve essere simmetrico Bordi;Colore: deve essere oogeneo, senza aree più scure;Dimensioni: variazioni in particolare; Estensione: più grandi sono più è probabile che ci sia un rischio di pericolosità. QUALSIASI VARIAZIONE VA VALUTATA.

Traumatismi ripetuti dei nevi, come a livello della pianta del piede, può dare problemi: di solito sono nevi giunzionali.

Sottotipi non pericolosiNevi verrucosi, sebacei, displastici (acquisiti, comuni, spesso indistinguibili dal melanoma, alto rischio di degenerazione), dermici, giunzionali...

Sottotipi con potenziale maligno1.Nevi congeniti;2.Displastici (i più frequenti, da tenere sotto controllo, hanno forme bizzarre, meglio eliminarli. 90% dei pazienti con melanoma hanno anche nevi displasici, non si sa quale dei due sia la causa dell'altro e viceversa...!);3.Melanocitari giganti congeniti nella variante pelosa.


Sottotipi maggiormente pericolosi1.Nevo blu e nevo di Ota possono virare verso un fenotipo più aggressivo, perchè derivano dai melanociti: sono più pigmentati, e quindi con più melanociti. In questi casi è opportuno un monitoraggio nel tempo per individuare precocemente ogni variazione. Vanno eliminati per sicurezza. 2.Nevi giganti: non rarissimi, man mano che si approfondiscono possono virare in melanoma.Il potenziale maligno è vario, la pericolosità è tale per cui se l'estensione del nevo è maggiore del 50% si fa unaRMN perchè possono esserci delle invasioni cerebrali (melanosi leptomeningea). Comportano un grande problema estetico e sociale.

Le indicazioni terapeutiche sono basate su: potenziale maligno, problemi psicologici e aspetto estetico che la formazione comporta.Importante è mantenere la funzione del distretto coinvolto: si deve comunque eseguire una operazione, che può portare a ridotta mobilità per retrazione. Terapia: si deve intervenire entro i primi 40 giorni di vita tramite laser, e se si aspetta oltre i 2 mesi si interviene con il bisturi.

3Dermatofibromilesioni benigne, sintomatiche, causano prurito/dolore: si deve fare DiagnosiDifferenziale con dermatofibrosarcoma, molto aggressivo: quindi è importante distinguerlo. Più frequente sugli arti. Colore simile a cute, composto da fibroblasti, collagene, a margini irregolari se maligna, viceversa se benigna. IMPORTANTE: se si forma su esito cicatriziale si dveve intervenire perchè sarà sicuramente un dermatofibrosarcoma.

4.Cheratosi seborroica • DD con epiteliomi, placca circoscritta, margini irregolari, pigmentazione marrone.

5.Cheratoacantoma• Neoformazione borderline, insorge in anziani, regredisce spontaneamente. • DD con carcinomi squamocellulari, con gli epiteliomi.

6.Cheratosi attinica• Borderline, lesioni rossastre tipiche di anziani, con margini sfumati, con crosta.• Consegue a esposizione solare.• Indicato follow up, non la crioterapia. • Escissione se degenera.

7.Morbo di Bowen • Entra in DD con ca basoellulare, cheratosi attinica, melanoma;• Trattamento chirurgico indicato.


Neoformazioni maligne

Epiteliomi• Tumore maligno, localmente invasivo, non metastatizza e non porta a decesso. • Alta incidenza in italia, notevole a Trieste (incidenza vicina a quella australiana!).• Istotipo nodulare, la diagnosi è solo istologica, perchè clnicamente si confonde facilmente. • La linea squamocellulare metastatizza.

1.Epitelioma basocellulare

Fattori di rischio 1.Sostanze chimiche;2.Terapia immunosoppressiva;3.Ma il più importante è sicuramente il sole.

Clinica • Insorgenza più frequente a livello di testa collo e naso.• hanno aspetto clinico variabile che si confonde molto, crescita lentae (mesi, anni) mai

metastasi.

Diagnosi • Clinica, istopatologica quella definitiva, tramite biopsia escissionale.• La visita deve comprendere valutazione di aree cutanee fotoesposte. • In casi limite RMN/TC, ECO, ma solo se la diagnosi è stata tardiva.

Sottotipi1.Superficiale e nodulare il più frequente; 2.Ulcus rodens il più aggressivo: si presenta ulcerato, con crosta, può sanguinare, tende a non sparire spontaneamente. 3.Spesso sono forme miste, hanno un pattern ibrido: aspetto luncente, madreperla, crosta che casca e si riforma: sospetto di basalioma. 4.Il sottotipo pigmentato entra in DiagnosiDifferenziale con malanoma.

• Trattamento chirurgico con margini ampi, soprattutto sulle recidive. Può essere utile l'esame estemporaneo tramite anatomopatologo.

• Effettuare sempre ecografia linfonodi regionali. • Follow-up: I anno: 2 controlli; II,III,IV anno: 1 controllo.

25.11.102.Epitelioma spinocellulare

• Neoplasia cutanea maligna più frequente dopo il CA basocellulare: di derivazione cheratinocitica.

• Metastatizza, raramente, a distanza e linfonodali. • Soggetti a rischio: quelli esposti per lungo tempo ai raggi solari; pazienti immunosoppressi

e oncologici. Uno spinalioma può derivare anche da una ulcera cronica.

Sedi Volto, labbra, padiglione auricolare, gambe, dorso mano. Labbro inferiore sede più frequente. Zona anale e genitale.

ClinicaCute spessa, si forma placca, infiltrazione locale maggiore rispetto ai basocellulari. Quasi sempre ulcerati, ulcere più profonde dei basocellulari.Crescita più rapida, nell'ordine dei mesi.


Istopatologia1.For ma differenziata;2.Forma poco differnziata;3.Forme indifferenziate: malignità maggiore rispetto a quello differenziato;4.Forme anaplastiche.

Diagnosi Sospetto: in zone fotoesposte. Conferma sempre istologica.Esami strumentali: eco, TC, RMN, esame citologico, anche sui linfonodi, tramite agoaspirato.

Terapia è sempre tramite biopsia escissionale. Se troppo grande is fa incisionale.

Stadiazione TNMMeglio stadiare prima piuttosto che rischiare di rioperare. Stadio avanzato: soprattutto in forme indifferenziate è bene fare ricerca di metastasi.

Sottotipi 1.Nodulare: nodulo rossastro prurigionoso, erosione,sangue, croste;2.Ulcerativo: tipica forma a cratere, margine rilevato circostante, accrescimento per invasione locale. Se lesione è trascurata si ha necrosi;3.Infiltrante: tipico di labbro, piccola placca dura con fondo sanioso, biancastro, che diventa similulceroso. E' una placca, un indurimento localizzato che è fastdioso. Margini: non si vedono bene. Molto aderente ai piani circostanti ma anche profondo, si deve fare una notevole escissione.4.Vegetante: in rilievo, si confonde spesso con epiteliomi basocellulari, presenta crosta, sanguinamento, sviluppo esofitico.

Terapia Escissione chirurgica: 3-10 mm o fino a 15 per recidive. Radioterapia: soprattutto per gli anziani, di solito evitata dal chirurgo perchè è difficile ricostruire un tessuto radiotrattato.

ProgressioneMetastasi: incidenza dal 1-3%;Forma di epitelioma spinocellulare su cicatrice metastatizza più facilmente perchè viene daignosticato più tardivamente. Iter diagnostico se il paziente è sintomatico, indicati esami al riscontro di localizzazioni secondarie: 1.RX torace;2.Eco epatica;3.Scintigrafia ossea;4.TC polmonare e ossea.

Follow upCome per i basocellulari, ma molto più strumentale: TC o RMN. Ultimamente PET.

3. Dermatofibrosarcoma protuberans Rarissimo, insorge tra i 20-50 anni, correlato a traumi, ustioni, sedi di vaccinazioni, cicatrici chirurgiche. Alterazione a carico dei cromosomi 17-22. Caratterizzato da nodulo unico o placca di consistenza dura e colore rosa-rosso, multicentrica (DiagnosiDifferenziale con cicatrici ipertrofiche). Talvolta dolente e ulcerato, raramente area depressa o atrofica.Interessa spesso il tronco e l'estremità prossimale.


La crescita si verifica in mesi o decenni, causa metastasi a distanza entro 3 anni, polmone per primo.Recidiva nell'11-66% dei casi. Prognosi molto infausta. Molto problematico proprio per il suo alto tasso di recidive, correlato a:a.Prelievo bioptico inadeguato per dimensioni, che non basta per una corretta diagnosi;b.Mancata radicalità di resezione;c.Spesso si sottostima la lesione, o viene male interpretata.

In questo caso non si può ricostruire, perchè si deve avere un velo sottilissimo di tessuto per poter vedere eventuali recidive: si deve usare solo un innesto. Solo dopo 5-10 anni si può effettuare una ricostruzione estetica.

4.MelanomaSi origina dai melanociti della cute e delle mucose; raramente origina da melanociti in sedi extracutanee (occhio, meningi...).

Epidemiologia Ogni 10 anni aumenta di incidenza del 15% a livello mondiale. Interessa maggiormente soggetti di età compresa tra i 30-60 anni. A Trieste l'incidenza è molto più alta che nel resto d'Italia.

Fattori di rischio 1.Endogeni:a.Numero di nevi;b.pigmentazione;c.Familiarità;

2.Esogeni:a.Esposizione al sole.

DiagnosiDifferenzialeNon sono molti i casi: con tutti i nevi atipici:1.Di Spitz;2.Displasico;3.Melanocitico in regressione;4.CA basocellulare pigmentato;5.Macule melanotiche a livello dei genitali e delle labbra;6.Ematoma subungueale: unghia nera, assume un colore come il melanoma: raro.

• Diagnosi epiluminoscopio ossia dermatoscopio e videoscopio per monitoraggio. • Biopsia escissionale è notevolmente preferita.

Evoluzione Crescita irregolare, non lenta, ulcerazione, può regredire o meno-->quando si vede un'ulcera, il processo di metastatizzazione è già in atto. O si tratta di metastasi satellite, ossia lesioni entro 5 mm da lesione primitiva, oppure in transito, o regionali, ossia nella stazione linfonodale di drenaggio, e infine a distanza negli altri organi (polmone, fegato, cervello, ossa).

Valutazione clinica1.Melanoma piano: lesione superficiale;2.Melanoma cupoliforme: lesione rilevata.

Classificazione istopatologica1.Non invasivo o in situ circoscritto tra membrana basale ed epidermide; 2.Invasivo: vanno oltre lo strato basale-->invasione di sangue e sistema linfatico.


Classificazione di Clark DA SAPERE BENEBasata su infiltrazione degli strati:

Classificazione di BreslowBasata sull'infiltrazione verticale in millimetri.

Linee guida di NCCN Stabilite procedure da diagnosi a follow-up, valide per tutti i tumori.Da tali linee guida si raccomandano escissione dei margini da 0.5 cm a 2 cm in base alla profondità del tumore: questo si fa in un 2 tempo in base all'esame istologico. Estetica rientra in secondo piano.

Anche al linfonodo sentinella si fa esame e asportazione, indicato soprattutto se per es lo spessore è >1 mm, oppure se lo spessore è < 1 mm, c'è alto indice mitotico, presenza di ulcerazione...; Follow-upSempre oncologico, eseguito però spesso dai dermatologi.


02.12.10Ricostruzione mammaria CA mammario è una neoplasia frequente: dal punto di vista dell'asportazione chirurgica è possibile impiegare diverse tecniche in base alla condizione del tumore: mastectomia totale semplice, skin sparing per risparmio cute e linfoadenectomia, tumorectomia o quadrantectomia: mastectomia e quadrantectomia avranno certamente degli esiti deturpanti. VantaggiL'intervento chirurgico è volto al ripristino della morfologia mammaria, nochè al recupero della simmetria in termini di forma e volume, e quando possibile, pure cute e capezzolo.Non è da intendersi come chirurgia estetica quindi. Non modifica la patologia, non diminuisce l'aspettativa di vita, non inficia le terapie.

Cosa valutare1.Tipo di intervento demolitivo; 2.Qualità e quantità dei tessuti residui;3.Storia clinica, condizioni generali, terapie adiuvanti (in caso di radioterapie infatti è preferibile una ricostruzione autologa, perchè atrimenti potrebbe verificarsi una radiodermite acuta con la protesi), caratteristiche di mammella controlaterale, eventuali condizioni fisiche, rischio di carcinoma controlaterale (lobulare), volontà della paziente.

Obiettivi 1.Compenso deficit tissutale; 2.Compenso volumetrico;3.Simmetrizzazione delle due mammelle.

Timing chirurgico 1.Ricostruzione immediata: subito dopo operazione di asportazione;2.Ricostruzione differita: in un secondo momento, più vecchia; 3.Ricostruzione immediata differita: più moderna: applicando prima un espansore cutaneo e l'intervento definitivo dopo la terapia post operatoria del soggetto.

Tecniche chirurgiche

1.Impianto di protesi, espansori

ripristino di forma, volume, sotto il grande pettorale, creando tasca tra grande pettorale e dentato, soprattutto in mammelle di ridotte dimensioni e tessuto cutaneo abbondante. Le indicazioni sono: mastectomia bilaterale, alto rischio di carcinoma controlaterale, pazienti non candidate o che rifiutano ricostruzione autologa;

Protesi definitiva: stesse usate in chirurgia estetica: in caso di mammella piccola o non grande deficit cutaneo. Rari casi in cui si può porre una protesi e basta, servirà un secondo intervento. Necessaria espansione di cute e piano muscolare tramite espansori mammari, ossia sacca in materiale sintetico messa all'interno della tasca muscolare, dotata di valvola integrata, utilizzata per espandere i tessuti inserendo in essa soluzione fisiologica. Lasciati per 3-6 mesi.

Sono quindi necessari 2 tempi chirurgici per ricostruire il seno. In un secondo tempo si toglie espansore e si pone la protesi definitiva.

Altri impianti: protesi-espansore: nucleo in silicone e altra camera riempita con soluzione fisiologica. Usata per esempio in soggetti anziani: usata quindi sia per espansione sia per un intervento definitivo. Rimuovibile a distanza di tempo.


Complicanze Sono sempre da considerare come dei corpi estranei: 1.Ematomi;2.Sieromi;3.Comparsa di tessuto fibroso attorno a protesi, che porta a dislocamento della protesi ed estrusione. Complicanze tardive (dopo 5 anni) che possono insorgere anche da sole.

2.Uso di lembi da tessuti propri

O peduncolati o microchirurgici, liberi: ricostruzione autologa.La più utile ed utilizzata, valida per mammelle piccole o medie: con tale tecnica la mammella segue i cambiamenti di massa della donna.

IndicazioniRicostruire qualsiasi tipo di mammella, aspetto naturale (addome tessuto simile a mammella); stabile nel tempo, ma ci sono cicatrici, soprattutto da zona di prelievo.

ControindicazioniForti fumatrici: preferito lembo microchirurgico.

Tecnica1.Vengono usati lembi peduncolati in particolare dal latissimo del dorso. Ora si usa meno, soprattutto per via di possibili recidive.E' un lembo di trasposizione miocutaneo, muscolare. L'arteria toracodorsale ne garantisce la vascolarizzazione, si traspone in regione mammaria a partire dalla regione posteriore.

2.Un altro lembo è il lembo TRAM: meno usato per evitare indebolimento della parete dell'addome-->rischio laparoceli.

3.Lembi microchirurgici: TRAM miocutaneo: si isola una losanga di cute e sottocute per ricreare la mammella, gap minore ma si crea una finestra comunque a livello del retto.

4.Lembi liberi: DOMANDA ESAME: DIEP, cutaneoadiposo, utilizza le perforanti a livello di arteria epigastrica inferiore: permette di ricostruire qualsiasi tipo di mammella anche se ci sono importanti cicatrici a livello della zona di prelievo. Più recente del TRAM, permette il trofismo dell muscolo retto, non si forma diastasi e imdebolimento con ernie o laparoceli della parete addominale.

La tecnica prevede di:a.Individuare l'arteria perforante che da epigastrica inferiore passa la parete addominale e irrora cute e sottocute del lembo (si usa angioTC per individuare arborizzazione arterie); b.Si cerca poi epigastrica profonda fino a emergenza, si clampa;c.Si posizione lembo e si esegue microanastomosi AA VV;d.Spesso si deve disepidermizzare, togliere cute a livello del seno perchè è stata fatta skin-sparing.

Successivamente si possono fare interventi migliorativi per rendere somiglianti le due mammelle: si può ricorrere alla:

a.Mastoplastica riduttiva: ponendo attenzione a mantenere la vascolarizzazione del capezzolo, ponendo il complesso areola-capezzolo a distanza adeguata dai punti di repere. Si ricorda che tale operazione è classificata in base al tipo di cicatrice, ossia solo intorno ad areola, verticale, ad L, T invertita...b.Oppure additiva;c.Mastopessi, ossia intervento su mammelle ptosiche con eccesso di cute che viene sollevata, ponendola in maniera simmetrica alla controlaterale.


d.La ricostruzione di areola e capezzolo non sempre viene richiesta: una volta si eseguiva il cosidetto nipple banking, ossia innesti a tutto spessore di piccole labbra, regione inguinale... Si usano solo lembi locali ora, tramite molte tecniche differenti, come il lembo di Skate modificato: successivamente l'areola può essere colorata tramite coloratore da tatuaggi.

Post quadrantectomiaIn seguito a quadrantectomia si interviene per ricreare il fisiologico cono mammario con riposizionamento del capezzolo dopo l'intervento demolitivo.

Tecniche chirurgiche 1.Mobilizzando lembi adipoghiandolari e cutanei di scorrimento, rotazione e trasposizione;2.Eventualmente nella porzione contrlaterale si devono eseguire interventi di mastoplastica riduttiva.

Talvolta la ricostruzione dopo mastectomia è più facile e con esito migliore di quadrantectomia.

LipofillingSi infiltra tessuto adiposo centrifugato, è un innesto di tessuto adiposo (prelevato tramite liposuzione, filtrato e inserito in siringhe e iniettato): la metà di quello che si infiltra va in necrosi. Possono essere addizionate cellule staminali, che secernono fattori di crescita.Tale tecnica non si esegue prima dei 5 anni per evitare recidive di cancro.

09.12.10Ustioni

Sono un evento molto grave, con delle importanti conseguenze, possono infatti condurre il paziente, in una situazione precoce a shock, asfissia, disidratazione, insufficienza renale acuta, e tardivamente a infezione.

La gravità si valuta in base a:

1.Profondità: il trattamento dell'ustione è stabilito dopo aver visto la profondità: possono esserci ustioni a tutto spessore, subdermiche, che devono esser trattate chirurgicamente, cute non può crescere, perchè gli altri strati sono distrutti. Quello superficiali sono più facili da guarire. Bisogna fare attenzione a possibili foci di sepsi.

2.Estensione: in caso di interessamento > 20% adulti e 10% nei bambini si ha un notevole rischio di shock da ustione, variante di quello ipovolemico: da spazio intravasale i fluidi, sali, escono nel III spazio: disidratazione, danno renale...Acqua al di fuori dalla circolazione.

Per valutarla rapidamente si può considerare che:a.Palmo della mano è 1% della superficie corporea di quel paziente; b.Regola del 9 di Wallace: testa: 9%; arti superiori (ognuno): 9%; corpo: parte anteriore e posteriore e arti inferiori 18%; regione genitale: 1%. Questo per gli adulti. Per i neonati: testa è il 20%; gambe e braccia tutte 10.c.Formula di Berkow: più specifica.

3.Durata: terapia idrica deve essere iniziata il prima possibile;

4.Causa.Classificazione1.Epidermiche; 2.Dermica superficiale;3.Dermica profonda; 4.Subdermica.


Si intende per:1.Ustioni minori: dermiche superificali (guariscono da sole); di estensione minore al 20% in adulto e 10% nel bambino.

• La testa è sede ideale per prelievo di innesti, che poi vengono coperti dai capelli

2.Ustioni maggiori: da inalazione, dermiche superficiali, profonde e subdermiche del 10% o più della superficie totale corpora, ustioni elettriche, chimiche, complicate da traumi...

Si osserverà:1.Refilling capillare: se si preme il dito sull'ustione, si vede come ritorna il sangue: più il ritorno è lento, e più è grave l'ustione: questo perchè c'è un blocco capillare.Dipende dal tipo di ustione: in:Subdermica: non c'è ritorno;Dermica profonda: ritorno è lento; Dermica superficiale: è rapida; Epidermica: è ancora più rapido.

2.Dolore: più profonda è, meno dolorante: dermica superficiale porta a iperalgesia, che aumenta in caso di ustione epidermica (scottatura solare).

3.Aspetto fisico: Epidermica: solo rossore, non ci sono flitteni, bolle;Dermica superficiale: bolle;Dermica profonda: rosso, marrone, non c'è più tanta secrezione;Subdermica: come il cuoio, senza ritorno capillare, grigia, bianca, dipende dal meccanismo dell'ustione.

In base alla causa dell'ustione, essa può approfondirsi: soprattutto in ustione con acqua bollente, e in particolare se non si è utilizzata acqua fredda o ghiaccio. In più da ricordare che i vestiti accumulano calore e lo trasferiscono ai piani più profondi, quindi devono essere sempre tolti. Nelle ustioni chimiche è necessario annullare l'effetto chimico, con molta acqua. Può esserci trombizzazione dei vasi.

Strumenti di diagnostica come termografia, laser, doppler, imaging...non sono pratici, si deve valutare clinicamente la profondità, ma ciò è possibile solo al terzo giorno.

FisiopatologiaOgni insulto dermico provoca danno locale, se più esteso del 20% in adulto e 10% nel bambino porta a danno dell'intero organismo: come detto precedentemente: si ha un notevole rischio di shock da ustione, variante di quello ipovolemico: i mediatori della flogosi aumentano permeabilità dei vasi e della microcircolazione anche a distanza della sede della flogosi, i fluidi escono nel 3 spazio e c'è disidratazione. Accumulo di edema.

A livello locale: zona centrale di necrosi e coagulazione, circondata da una zona che può diventare necrotica, in particolare se il paziente non viene ben idratato, oppure se c'è una infezione, oppure può guarire. Successivamente si ha iperemia. Risposta al trauma termico dipende dalla causa dell'ustione. Shock da ustioni: porta a: calo VCE, calo GittataCardiaca, aumento resistenze vascolari periferiche, ridotta escrezione urinaria, aumento dell'ematocrito. A questo si somma iponatremia, combinata alla perdita del flusso extracellulare. Parte dello shock è anche causato dal dolore, che deve essere alleviato.


Trattamento chirurgico delle ustioniIn modo:1.Conservativo: coprendo per prevenire infezione: fenomeno che dura per 14 giorni o 5-6 settimane in base alla profondità. Se estensione è notevole il paziente deve essere ricoverato: attenzione alle infezioni nosocomiali. I grandi ustionati devono essere trattati in appositi centri per evitare ciò.

Indicazioni1.Assolute: ustioni subdermali: a tutto spessore: cute non può crescere, a meno che non si tratti di lesioni molto piccole. Notevole rischio di infezione.

2.Relative: ustioni dermiche profonde, a spessore parziale: guarigione in 6 settimane se non operate, se operate in 14 giorni.

Intervento

1.Acuto: a.In emergenza, per salvare parti del corpo, al massimo entro 24 ore dopo ustione, soprattutto in ustioni elettriche: amputazione, rivascolarizzazione, trasferimento del lembo libero, impianti temporanei della cute eterotopica (mano a livello di ascella per es);

b.Oppure in ustioni+traumi;

c.Ustioni circonferenziali: (torace ed arti): escarotomia e fasciotomia perchè viene impedita la respirazione;

d.Ustioni subdermali (tutto spessore) della testa e del collo: tracheostomia, soprattutto se si pensa che la ventilazione artificiale debba durare più di una settimana;

2.Precoce:entro 5 giorni da ustione: tangenziale oppure fino all fascia:

a.Escissione precoce tangeniziale: Indicazioni sono: ustioni dermiche profonde e subdermiche al volto e alle estremità e quelle profonde al tronco, ma la superficie deve essere limitata.

Si esegue tagliando cute con dermotomo: derma bianco perlaceo è segno di buona vitalità, mentre zona violacea deve essere asportata, con un altro taglio. Vasi neri, viola che non sono pervi devono essere asportati. Tale tecnica si esegue ponendo un laccio emostatico, per evitare eccessiva perdita ematica.

Vantaggi di escissione tangeniziale: accurata rimozione del tessuto necrotico, preservazione dei tessuti vitali, meno linfedema, migliore risultato estetico.Svantaggi: importante perdita di sangue e difficile attecchimento dell'innesto sull'adipe, se si arriva in profondità.

• Ustioni alla mano: difficile perchè si deev operare senza danneggiare le altre strutture.

b.Escissione fino alla fascia:si rimuove necrosi e tessuti sani cercando di far perdere meno sangue possibile.Vantaggi: meno perdita di sangue, buon attecchimento.Svantaggi: mediocre risultato estetico.

3.Intervento chirurgico differito: eseguito dopo 14 giorni da ustione:si esegue tagliando le granulazioni tangenzialmente, in modo tale da poter posizionare gli innesti;


4.Ricostruzioni tardive: interventi posticipati quando le ferite sono chiuse: necessita di tutte le tecniche conosciute in chirurgia plastica per restituire un risultato ottimale.

• In ogni caso l'escissione massima è fino al 30%, perchè si deve prelevare da un altra parte del corpo al massimo un 20%, che poi può essere ampliata meshando ossia facendo dei fori.

• Aree prioritarie: quelle funzionali ossia al di sopra di articolazioni, trattate con escissione primaria e innesti a rete, espansi da 1-1 e ½. Torace e addome escissione fino a fascia, messi innesti a rete: 1/3 + copertura con cute dal cadavere, che viene rigettata dopo 14/21 giorni, comincia a sollevarsi, ma sotto gli autoinnesti, grazie alla copertura hanno attecchito. Schiena: sulfadiazina d'argento come antibiotico e poi escissione.

• GRAM- sono patogeni tipici in tali situazioni: si ricorda anche che è presente traslocazione batterica, quindi si vede necessario l'impiego di abbondanti terapie antisepsi.

Innesti cutanei 1.Permanenti, creano rete cutanea autologa, interi o a rete, cioè perforati;2.Possono essere innesti autologhi da coltura cutanea: soprattutto in grandi ustionati, 80% della superficie: si prelevano 3 cm2 della cute e si fa coltivare in 3 settimane-->1 m2 di cheratinociti: cute molto fragile, e manca derma, sostituito da integra, ma costosa;3.Temporanei: utilizzabile anche la cute cadaverica, e si ricorda che la sede di antigenità è l'epidermide.

• Gli innesti a rete lasciano comunque vedere le reti: venogono usati solo in caso di grave rischio, mai usati a livello delle mani, viso...

• In generale tali pazienti devono essere abbondantemente idratati e si deve ben nutrirli, tramite sondini anche ove necessario.


10.01.11Ricostruzione testa e collo Impiegato soprattutto dopo asportazione di tumori di mucose interne (lingua, pavimento palato, tonsille, regione posteriore della faringe...) tramite tecniche microchirurgiche, perchè non è possibile usare tessuti vicini. Si usano lembi liberi.Tutte le strutture asportate o interessate da tumore devono essere ricostruite.

Si occupa quindi di ricostruzione dopo demolizione oncologica (Ca spinocellulari soprattutto, più raramente i melanomi): collabora con otorini, che si occupano della demolizione, con gli odontostomatologi, oncologi, radiologi...

E' da precisare che però in questi casi la prognosi è sfortunata, perchè qui i CA sono molto metastatizzanti.

ObiettiviQuello primario è il recupero della funzionalità: masticazione, deglutizione, fonazione, riabilitazione dentale.

Tessuti interessati: cute, mucose, osso da soli oppure tutti insieme, quindi composti.

TecnicaUso di lembi: liberi e peduncolati: ossia si ricorda che quelli liberi sono distretti anatomici precisi in cui si sanno bene i vasi che sono presenti, perchè la vascolarizzazione è costante.

1.Lembi liberi usati sono: i più importanti:

a.Radiale: per tessuti molli, prelevato da avambraccio, irrorato da arteria radiale, permette di avere peduncolo lungo e vena grossa;

b.ALT (lembo anterolaterale di coscia): per tessuti molli, ricostruisce tessuti più spessi, permette di prende anche parte di muscolo. Lembo chimerico;

c.Lembo di perone: prelevato da gamba, non cambia niente per la stabilità del paziente. Permette di ricostruire mandibola;

Meno importanti sono: cresta iliaca, scapolare e di latissimus dorsi.

Quello prelevato da cresta iliaca e scapolare sono usati per ricostruzione ossea, ma il gold standard è il lembo di perone. Se presenta perforanti si possono usare per ricostruire parti interne.

2.Lembi peduncolati: allestisco il tessuto, lo ruoto, lo porto mantenendo i vasi che lo sostengono dal PDV nutritivo, quindi non lo stacco, come nel caso precedente, perchè magari il peduncolo è lungo (latissimus dorsi per es) e permette ampi spostamenti e rotazioni fino al collo.

a.Pettorale: peduncolato, si isola zona di cute, si scheletrizza parte del peduncolo fino a zona acromioclavicolare, si ha ampio raggio di rotazione e permette di coprire difetti;

Latissimo: usato soprattutto per ricostruzione mammaria, può essere ruotato perchè ha un pivot alto.

Quindi per i tessuti molli si utilizzano i lembi radiale e ALT; per i tessuti molli e osso perone + 1 altro, per es radiale.


Ricostruzione osseaIl lembo di perone è certamente la scelta più comune e permette di ricostruire tutta la mandibola: si valutano:a.Le perforanti, che poi escono e irrorano una zona cutanea;b.La sede di sdoppiamento della peroniera;c.La lunghezza del lembo, garantire minima morbidità del tessuto donatore: si lasciano 8 cm sopra e sotto per motivi di stabilità e presenza di legamenti.

Talvolta il perone è meno spesso, e si usa la tecnica del duble barrell, si raddoppia l'altezza del perone con delle viti, questo perchè perchè mandibola con denti è più alta.

Esecuzione: IMPORTANTE DOMANDA ESAME 1.Posizionata una placca ricostruttiva, che serve perchè altrimenti non si riesce a dare una buona curvatura alla mandibola una volta asportata, causando o prognatismo oppure non occlusione corretta;

2.Microanastomosi: sutura di vasi sotto il microscopio (1-2 mm): ogni lembo microchirurgico ha 2 vasi che si dipartono, ci sono sempre 2 anastomosi da eseguire: una arteriosa e una venosa.Se 1 dei due sistemi non è eseguito correttamente, il lembo è perso e si perde l'intervento e si deve rioperare: è la chiave di volta della microchirurgia, devono essere precise e perfette.

Tessuti molli

1.Lembo radiale: i vantaggi che comporta sono presenza di vasi più grandi, arteria radiale e vena cefalica (superficiale): l'arteria è accompagnata dalle vene comitanti, più piccole, da quelle del sistema profondo. Si anastomizza prima l'arteria e poi le vene, e si è visto che è meglio unire la cefalica.

Il peduncolo deve anastomizzarsi con i vasi tiroidea superiore, linguale, facciale, e con vene giugulare esterna o interna: se i peduncoli non fossero così lunghi, non sarebbe possibile attaccarli. Il lembo radiale permette ampia libertà quindi: 4-30 cm lunghezza; larghezza: 4-15 cm ; spessore 0.5-2 cm, quindi non spessissimo...

Vantaggi: impiegabile anche per i lembi flow through: con un unico lembo è possibile collegare vena e arteria e si sfrutta la lunghezza di tale lungo lembo anche per l'osso. Quindi se serve un passaggio di sangue arterioso per un altro lembo (pezzo di perone) sfrutto tale vaso.

Svantaggi: 1.Esito cicatriziale non ottimale;2.LAvoro in tandem difficoltoso: in sala operatoria ci saranno 3 otorini + 2 chirurghi plastici + infermieri di sala (più facile allestire un lembo di coscia); 3.Coprire sede donatrice con innesto. Chiuso per prima intenzione solo se l'apertura è di 3 cm.

2.ALT: • Ha uno spessore maggiore, più del radiale, 2.5 cm, lunghezza 4-35, larghezza 8 cm.• Con stessa arteria prelevo isola cutanea e parte del muscolo, il vasto laterale: utile per es per

obliterare degli spazi: questo perchè serve un tessuto ben vascolarizzato per riempire spazi creati con demolizione.

• Il peduncolo è lungo e più piccolo, è più delicato: la perforante che entra nel lembo ha un diametro di 1 mm, più si avvicina a femorale e più aumenta.

• La vascolarizzazione è relativamente costante, anche se possono esserci delle variazioni di posizione: la perforante infatti può avere sedi diverse a livello della fascia, passando per il plesso dermico: tramite doppler unidire<ionale è possibile individuare l'ingresso di tale vaso, che si cerca sempre di porre centralmente così distribuisce sangue a tutto tessuto.


Vantaggi: versatilità nel disegno, esito cicatriziale ottimo, possibilità di lavorare in doppia equipe, consente di ricostruire sia porzioni interne che esterne, si può utilizzare per ricostruire per es anche esofago, tubulizzando.

Svantaggi: colore e peso sono diversi, si vede molto la differenza e l'intervento.

Usato anche per ricostruzione di zona oculopalpebrale: permette di ricoprire un'abbondante resezione per es dopo un CA spinocellulare: non si possono lasciare spazi vuoti, morti ricreati, perchè si possono riempire di essudato, di liquidi che poi si infettano e si complicano.

La scelta dei lembi viene fatta anche in base ad aspetti psicologici, funzionali di non poco conto.

DOMANDA:Quando e in base a cosa scelgo i 2 lembi? In base allo spessore da ricostruire: spessore piccolo con lembo radiale, mentre quando serve sostegno con il lembo ALT. La ricostruzione di emilingua, per es deve essere sottile-->lembo radiale.

Ricostruzione palpebrale • Valutare posizione, movimento, globo oculare, acuità visiva. • Si valuta componente ossa con RX.• Si valuta lacerazione, che può essere a spessore parziale, o completo, entità della perdita di

sostanza, eventuali difetti complessi, interessamento dei legamenti, valuto se ci sono lesioni nervose che compromettono palpebra superiore...

Principi generali: ripristino della funzione è fondamentale. Passa in secondo piano la valenza estetica: quindi si bada a copertura e funzionalità di palpebre, poi si valuta la parte estetica-anatomica: cute e muscolo, tarso, e congiuntiva, elevazione palpebra superiore. Prima cosa da considerare è che il trattamento del globo oculare deve essere il più atraumatico possibile: per es garze bagnate per evitare grattamenti e ulcere, oppure sono necessarie delle protezioni corneali, simili a lenti a contatto per evitare compromissione di cornea.

Obettivi di intervento: variano, ripristinare mobilità per la palpebra superiore e il contenimento per quella inferiore. Va sempre e comunque ripristinata la copertura.

1.In caso di perdite di sostanza: < 1/3 di lughezza: sutura diretta;Necessario: allineare i bordi tarsali, suturare le lamelle, mantenere le suture lontane da cornea per evitare ulcerazioni.Si utilizzano fili a rapido riassorbimento, code dei nodi lontane da lamella interna, e usare calibri sottili 5, 6 zeri, e non toccare la congiuntiva: il primo punto posto sul bordo tarsale, che è l'unica struttura che tiene, e va allineato, poi si sutura lamella interna e poi esterna: il nodo va fatto mai verso interno, ma all'esterno. Le code devono essere fissate in modo tale da non cadere verso l'occhio.

2.Se >, si usano lembi o innesti, e spesso serve una combinazione: innesti solo per deficit di lamella anteriore, se pds a tutto spessore, che coinvolgono anche la lamella posteriore, servono lembi + innesti per sostituire gap congiuntivale. In genere sono lembi locali di avanzamento e talvolta di rotazione: questo per motivi esteticofunzionale. I lembi devono essere sottili quindi.

Sono situazioni gravi, bisogna ripristinare le due lamelle anteriore e posteriore, tramite lembo locale o innesto (fondamentale per congiuntiva) e talvolta il tarso. Garantire atraumaticità. La cantolisi laterale può essere una buona tecnica: si "fa saltare" il canto esterno, quando non si riesce a chiudere direttamente: si fa saltare legamento laterale in modo tale che la palpebra possa


avanzare orizzontalmnte, e posso chiudere pds: riduce la tensione, rende possibile allestimento di lembi di avanzamento e non altera funzione della palpebra.

In casi più semplici: se sono compromessi cute e muscolo orbicolare, si prelevano innesti da palpebra controlaterale;

In casi più complessi si usano lembi di avanzamento, trasposizione, con o senza innesi per ricostruire congiuntiva, tarso, o tramite cartilagine auricolare o periostio: lembi di avanzamento: per perdite da 1/3 fino a 2/3: lembo di Mustardè, di Tenzel (o lembo locale di avanzamento):

1.Mustardè: più ampio, si recupera dalla zona zigomatico-temporale, da regione geniena: si scolla la guancia e si fa avanzare il lembo fino a coprire la lamina esterna della palpebra, mentre la lamella interna si ricostruisce con un innesto di periostio o di cartilagine. Tarso e congiuntiva sono ripristinati separatamente. Per ultimo si ricostruisce il canto esterno.

2.Tenzel: si fa avanzare la cute dalle regioni laterali fino a raggiungere il segmento di palpebra che si deve ricreare: il punto di taglio si sposta e si ricostruisce la continuità tramite cantolisi.

Lembi di trasposizione:

1.Lembo di Tripier: lembo miocutaneo, allestito su palpebra superiore, per coprire buco su palpebra inferiore. E' cute + muscolo. Si sollevano sia la cute che il muscolo orbicolare.

2.Lembo glabellare: per deficit di palpebra inferiore, sul lato mediale, in cui è coinvolto anche canto interno: prendo lembo glabellare e ruoto per coprire deficit. Innesto di mucosa labiale o di galea: congiuntiva;Innesto di lembo di periostio: per congiuntiva o tarso; Innesto cartilagine auricolare: per il tarso.


11.01.11Ulcere (ferite difficili)

1.Croniche: ferita che non guarsisce da almeno 4 settimane: ulcere da pressione, piede diabetico, vascolari (divise a loro volta in arteriose, venose, miste e vasculitiche), neoplastiche; 2.Acute: da ustione.

TrattamentoGuarigione: avviene secondo le fasi: infiammatoria, di granulazione, di contrazione. Fattori sfavorenti alla guarigione stessa si dividono in: esterni e interni:

1.Esterni: infezioni, traumi ripetuti, tessuto necrotico, essicazione, temperatura, farmaci;2.Interni: calo di O2 tissutale: aterosclerosi, vasculiti, anemie, malattie cardiovascolari, ipoprotidemia, diabete, che causa di per se danni vascolari, neuropatie, infezioni.

Trattamenti moderni: basati sull'acronimo TIME:

1.Tessuto: Sbrigliamento chirurgico è quello d'elezione, ma dato che i pazienti sono spesso anziani, si fa sbrigliamento enzimatico, autolitico, la cui differnza è che in quello enzimatico si somministrano enzimi esterni, l'autolitico è più moderno, si lascia a livello della ferita un ambiente umido (idrogel) che rilascia tanta acqua, e attiva gli enzimi che stanno all'interno dell'ulcera.Oppure si ricorre allo sbrigliamento meccanico ad ultrasuoni, bisturi ad acqua.

2.Infezione: se ulcera è infetta si procede alla detersione della ferita, in aggiunta si fa antisepsi sistemica: quelli locali fanno aumentare le resistenze.Le misure antisettiche che si possono utilizzare sono: clorexidina, iodio, betadine, argento in nanocristalli (che costa di più e quindi alle ditte farmaceutiche conviene...), ossigeno in camera iperbarica per aumentare granulazione.

3.Macerazione (l'essudato): si tratta tramite medicazioni avanzate: tale azione è fondamentale al fine di condurre ad una completa guarigione. Si può sfruttare anche la VAC terapia, che ha azione di drenaggio della ferita, di stimolazione della granulazione, favorisce mitosi, aiuta la guarigione.

4.Epidermide: si forma dai margini, che devono quindi essere ben protetti.

• Cute artificiale: integra, è un sostituto dermico acellulare, costa 1000 euro a foglio, serve per ricreare spessore del derma. Si usa spesso quando non è possibile usare un innesto. E' uno scaffold, una struttura di sostegno.

• In futuro sarà possibile avere delle componenti strutturali + componente cellulare che produce e regola i fattori di crescita, rispettando i tempi fisiologici.Fondamentale sarà sempre anche la microchirurgia, soprattutto per la futura creazione di organi in vitro.

Diagnosi1.Valutazione globale: inquadramento del paziente, eventuali comorbidità, richiesta di esami specialistici come ecocolordoppler venoso o arterioso, eventualmente arteriografia e PTA, ossia angioplastica, nonchè la PtcO2, i polsi e l'ABI (AnkleBrachialIndex).

2.Valutazione locale: si valuta:a.Il fondo: escara se secca è asettica, se molle è da toilettare, perchè infetta, oppure può essere fibrinoso, granuleggiante...Se è ipertrofico non permessa la riepitelizzazione, va quindi eliminato;b.Essudato: lieve, moderato, abbondante;c.Profondità: fondamentale per la ricostruzione, se la ferita è più profonda si deve andare anche a ripristinare la funzione, oltre che la struttura;


d.Margini: eritema, edema, : se ci sono può esserci infezione;e.Cute e sottocute.

Preparazione del letto della feritaBasata sul concetto TIME visto precedentemente: valuazione della carica batterica (I), gestione della necrosi (T), gestione dell'essudato (M), tramite medicazioni in ambiente umido: fillm, spugne, idrogel, idrocolloidi, alginati, idrofibre (simile ad alginato).

Una volta preparato il letto, si procede allo sbrigliamento con le tecniche di prima (chirurgico, meccanico, pomate enzimatiche, autolisi.Esistono infine diversi prodotti per stimolare la proliferazione del tessuto di granulazione, collagene, acido ialuronico...

GuarigioneLa guarigione infine si verifica o per seconda intenzione (solo con medicazioni, guidando la guarigione), o tramite chirurgia ricostruttiva.

Linee guida per ogni tipologia di ulcera:

1.Lesioni venose: necessario documentare insufficienza venosa: ecocolordoppler testimonia con certezza una insufficienza:ABI > 0.9; altrimenti non si deve bendare un'ulcera mista venosa ed arteriosa, perchè porterebbe alla morte del tessuto. Nelle ulcere venose sarà fondamentale il bendaggio, ma non troppo, e soprattutto non bendare ulcere arteriose. Innesto a rete, mashato, in modo tale cohe non ci siano accumuli patologici di liquidi.

2.Lesioni arteriose: si trattano per ABI minore di 0.9, e TcPO2 < 30: essa è fondamentale, perchè ABI potrebbe essere falsato, a causa per es di rigidità vasale: può esser maggire di 1 ma con vasi non pervi. Chirurgia vascolare (bypass) è l'ultima possibilità. In caso di presenza di mezzo di sintesi, ossia placca, impianto non biologico, si vede necessaria la rimozione, perchè è un corpo infetto, vi si attaccano batteri, non vi arrivano antibiotici. Terapia a pressione negativa. Innesto a rete.

3.Piede diabetico: è la somma di neuropatia, che porta a non sentire la formazione di un callo, si fora + ischemia perchè i vasi sono sclerotici, stenotici e si somma infezione. Chiaramente, prima di intervenire con il trattamente della ferita, si procede con la rivascolarizzazione;

4.Lesioni da pressione: affinchè non si formino il paziente deve essere mobilizzato ogni 2 ore: valutazione del rischio si basa su nutrizione, mobilità, autosufficienza. Ci sono 4 stadi delle lesioni. Zone tipiche: sacro, ischio, trocantere, tutte le zone su cui carico fa pressione su osso.

5.Lesioni post-traumatiche;

6.Lesioni vasculitiche: fondamentale la terapia farmacologica, altrimenti non si risolve il problema alla base. Per il trattamente sono necessarie colture cellulari, e non innesti o simili: infatti, è possibile che si abbia ulcera anche in sede donatrice, si deve evitare prelievi: si procede con le colture per evitare danni maggiori. Il danno è causato dagli anticorpi, dai trombi che si formano...

7.Ulcere neoplastiche: se presenti da 6 mesi si fa sempre biopsia.


Chirurgia estetica Da ricordare solo i principali interventi e l'obiettivo finale.

Nella chirurgia ricostruttiva è inevitabile considerare anche l'aspetto estetico finale dell'intervento: si pensi a casi come malformazioni pediatriche (labiopalatoschisi, palato duro...), patologia oncologica tegumentaria, ricostruzione mammaria post tumore, cercando di mantenere il più possibile la morfologia, soprattutto con tessuto autologo.

In tale tipologia di intervento sarà molto importante il consenso informato: si deve cioè spiegare bene al paziente cosa avverrà con tale operazione, per non creare false aspettative, si deve essere anche un po' "psicologi" da questo punto di vista.

Esempi 1.Mastoplastica additiva:

• Protesi, diverse per forma, consistenza... • Quelle liquide hanno consistenza dura, meno naturale. • Vie d'accesso ascellare, periareolare, sottoghiandolare-->posizionata o a livello

sottomuscolare o sottoghiandolare, in base a fattori estetici, per non vedere lo scalino della protesi.

• Mastopessi: si esegue un sollevamento: se si eseguisse tale operazione e basta, togliendo la pelle, resterebbe una cicatrice, quindi si preferisce sollevare per togliere cute periareolare, e poi si aggiunge anche una protesi. La forma naturale viene persa.

• Complicanze: contrattura capsulare la più pericolosa, si deve rioperare. Le altre sono: infezione, ematoma, sieroma, infezione, alterazione della sensibilità, malposizionamento, rottura.

• Da sottolineare che la protesi non impedisce diagnosi precoce di tumore, e non è stato riscontrato scientificamente un aumentato rischio di tumori o patologie autoimmuni;

2.Mastoplastica riduttiva: • Areola e capezzolo sono lasciati associati a peduncoli, e si ridimensiona la mammella. Le

tecniche operatorie possono essere differenti, in base al livello di ptosi e della rimozione del tessuto.

• Importante è il modellamento ghiandolare e il peduncolo. • Ora si lascia anche la perforante dell'intercostale e così si lascia anche il nervo, la sensibilità

è mantenuta. Inoltre, si cerca di evitare di togliere areola per evitare perdita di sensibilità. • Complicanze le stesse del caso precedente + necrosi cutanea (prima non c'era perchè non si

scolla)

3.Addominoplastica: • Scollamento di tutta la cute addominale, abbassata e fatto uscire ombelico dalla sua sede. • Ora si fa liposuzione e si scolla solo centralmente: così si mantiene vascolarizzazione, si

perde solo il grasso;• Complicanze: le stesse.

4.Lipoaspirazione: • Mai intervenire a livello di ginocchia e alcune parti dei glutei. • Non è da intendere come cura di obesità o cellulite, serve per trattare accumuli specifici

dopo dieta e tattamenti precedenti.

5.Rinoplastica: • Zona molto difficile, si può modificare non a piacimento, ma, essendo una tecnica difficile,

si opera creando sempre la stessa forma finale. • Si può modificare ossa, cartilagini alari e triangolari. • Si interviene aprendo il gibbo, intervenendo dall'interno: si frattura, ottenendo le ossa


nasali con il setto in mezzo, e poi si chiude il tutto.

6.Facelift: riduce l'effetto dell'invecchiamento cutaneo: sottocutaneo, sotto SMAS... Meno richiesto perchè spesso si fanno altre tecniche come lipofilling.

7.Blefaroplastica: si toglie la pelle in eccesso, le borse adipose e poi si sutura.

8.Otoplastica: tantissime tecniche (ancoraggio conca, di Mustardè...).

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di

questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:Bellaminutti Serena

Bottosso StefanoNappi Federico Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo


CHIRURGIA PLASTICA

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