Chirurgia Plastica

Moschella 2016

G. Dupuytren

Per la realizzazione di questi appunti del Professor Moschella si ringraziano i colleghi

del corso Chirone A.A. 2016 di UniPa

Indice

Introduzione……………….………………………………………………….....…….1Malformazioni………………………………………………………………....…..…11Innesti……………………………………………………………………….…….….14Lembi…………………………………………………………………….…….……..18Lembi e ricostruzione………………………………………………………..........….22Cicatrizzazione…..………………………………………………………….....……..24Chirurgia estetica……………………………………………………..........….……...33Materiali e tecniche di sutura…………………………………………...............……35Malattia di Dupuytren……………………………..........…………………..….…….40Sindrome del tunnel carpale……………………..............………….…………….…43Melanoma………………………………………………...…………………....…….45Tumori cutanei maligni…………………………………...........……………………49Ustioni……………………………………………………..……………………… ...55Cellule staminali……………………………………………........…………...….….. 57

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INTRODUZIONE La chirurgia plastica non è una specialità chirurgica, lo sono invece l’otorinolaringoiatria, la chirurgia maxillofacciale, la neurochirurgia etc.

“LaChirurgiaPlasticaèunabrancadellachirurgiachesioccupadellacorrezionedelledeformità,deidifettiedelleperditedisostanzadellacuteedellestrutturemuscolo‐scheletrichesottostanti.” (J.M. Converse, uno dei più grandi chirurghi plastici negli USA – 1987)

Il termine “Chirurgia Plastica” è stato introdotto nel 1838 da Eduard Zeiss, chirurgo tedesco, con il trattato “Die Plastichen Chirurgie”.

LaChirurgiaPlasticainclude: La chirurgia ricostruttiva della forma e della

funzione (“CHIRURGIAMORFODINAMICA”): sein passato, dopo un intervento demolitivo, si dava poca importanza alla ricostruzione, oggi si ricostruisce morfologia e funzione, soprattutto con la microchirurgia.

La chirurgiaestetica:gli interventi di chirurgiaestetica risultano oggi particolarmente numerosi,è comunque un aspetto minore, secondario che serve per migliorare la forma di deformità congenite o acquisite.

Cennistorici

- VIIsec.a.C.: Ricostruzione del naso con metodoIndiano (“Shamito di Sushruta”): ancora oggi ilmetodo indiano, che prevedeva l’uso di un lembofrontale, è usato!

- XV-XVI sec. d.C.: Ricostruzione del naso con metodo italiano (Famiglia Branca a Catania, famiglia Vianeo a Tropea): il lembo utilizzato era, in questo caso, prelevato dal braccio e il paziente veniva immobilizzato col braccio piegatolateralmente sulla testa. L’esigenza di ricostruire il naso (soprattutto, inrealtà, nel Medioevo) era dovuta al fatto che alle donne adultere veniva tagliato il naso.

- 1597: Gaspare Tagliacozzi a Bologna pubblica il “De curtorum chirurgia per Insitionem”, primo trattato del mondo di Chirurgia Plastica (Copie di questo trattato sono presenti una alla Biblioteca dell’Università di Bologna, una alla Fondazione Sanvenero Rosselli di Milano e una alla Bibliotecadi New York).

- XVIII sec. d.C.: l’Università di Parigi rifiutaufficialmente gli interventi di ricostruzionefacciale. La Chiesa, infatti, attribuiva deisignificati “satanici”a questo tipo di intervento.

- 1814: Carpue U.K. ricostruisce il naso con metodo indiano

- 1916: Gilles U.K. “Padiglione per gli sfigurati diguerra”. Inizia la Chirurgia Plastica Moderna. In

Italia inizia con Sanvenero Rosselli, all’Istituto dei Mutilati del Viso di Milano.

Principalicampidiapplicazione

Chirurgia oncologica della cute e dellestrutture muscolo‐scheletriche sottostanti: demolizione della neoplasia, asportazione delle stazioni linfatiche di drenaggio, ricostruzione morfodinamica

Correzione dellemalformazioni esterne: Es.:ipospadia, labiopalatoschisi…

Patologia traumatica ed elettiva degli arti(Es.: ragazza alla quale non è stato reimpiantato in tempi brevi il pollice e questo è andato innecrosi)

Patologiatraumaticaedelettivadellafaccia Microchirurgia (tecnica che ha rivoluzionato

tutta la chirurgia ricostruttiva a partire dagli anni ‘80 in poi, oggi infatti con tecnichemicrochirurgiche si prendono tessuti a distanzacon peduncolo vascolo nervoso e si rivascolarizzano nella sede ricevente usando filidi sutura particolari e il microscopio chirurgico

Trattamento delle ustioni e degli esiti da ustione cicatriziale

Correzionedelledeformitàdeitessutimolli Chirurgia estetica: dismorfie ed

invecchiamento.

Principalitecnichediricostruzione

Innesti: prelievo di un tessuto che vienedisconnesso e de-vascolarizzato dalla sede donatrice e poi ri-vascolarizzato nella sedericevente

Lembi Lembipeduncolatiadistanza (prima si usava

più spesso, ad esempio un lembo addominale veniva ancorato al braccio per poi usarlo per coprire una perdita di sostanza al cuoio capelluto)

Lembiliberimicrochirurgici Materialialloplastici: Es.: protesi mammaria in

materiale alloplastico biocompatibile

La Chirurgia Plastica nonèunachirurgiadiunorganoodi un distretto: in passato, infatti, non era inserita nelle specialità chirurgiche (come ORL, neurochirurgia….), ma era considerata una chirurgia generale, insieme alla chirurgia generale e pediatrica perché non operano solo un distretto ma tutto il corpo. Si caratterizza, inoltre, per la specificitàdi tecnicheediintento. Infatti, se per una appendicectomia la tecnica è sempre la stessa su qualsiasi paziente, non è lo stesso, ad esempio, per un tumore del viso, dove ogni caso obbliga a ragionare. L’intento della Chirurgia Plastica è ripristinare la“normalità”dellaformaedellafunzione.

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Esempiclinicideisettoridiinteressedellachirurgiaplastica

Il principale settore di interesse è la chirurgia oncologica, che si avvale della demolizione di un determinato tessuto affetto da cancro, della sua contemporanea ricostruzione ed eventuale trattamento delle stazioni linfatiche di drenaggio se si tratta di tumori che danno metastasi.

Chirurgiaoncologicadellacuteedeitessutimolli

In queste immagini sono rappresentati dei tumori che molto probabilmente sono stati abbandonati a loro stessi. In genere sono due i motivi per i quali si verifica una cosa del genere: ilmedicodibasesottostimalasituazioneoilpazientetemel’interventochirurgico.Questo comporta, ovviamente, interventidemolitivi, conunaricostruzionemoltopiùdifficoltosa.La chirurgia oncologica rappresenta circa il 60% della chirurgia plastica.

Cuoiocapelluto

Epitelioma ocarcinoma baso‐cellularedelcuoiocapelluto: si presenta come una lesione nodulare, con orletto vascolare periferico. E’ un tumore a malignità locale: infiltra tutto ciò che incontra e dà metastasi linfatiche a livello loco regionale (quindi bisogna esplorare i linfonodi infra-parotidei, mastoidei e della catena laterocervicale cioè

sottomentoniero,

sottomandibolare e laterocervicale).

Ilcuoiocapellutoèunastrutturapocoelastica. L’exeresi di una lesione come questa provoca “un buco”, che però viene coperto con tre lembi di trasposizione, che convergono al centro, coprendo la perdita di sostanza (lembipeduncolatilocali). L’utilizzo dei lembi può essere evitato solo per soluzioni di continuo molto piccole, che possono guarire per prima intenzione.

In questo caso “limite”, un carcinoma spinocellularehaeroso la teca cranica, rendendo necessaria una craniectomia. A volte è necessario rimuovere la dura madre, se infiltrata (in questo caso interviene il neurochirurgo). Questa perdita di sostanza è stata coperta con un lembolibero microchirurgico: si è prelevato da una zona distante (in questo caso si è utilizzato il muscolo grande dorsale) un lembo col suo peduncolo arterioso e venoso, si è portato nella zona ricevente e si è anastomizzato con i vasi riceventi al microscopio, usando dei fili sottilissimi. Da notare la presenza di un’isolacutanea“spia”, che viene lasciata per evidenziare una eventualetrombizzazionediunamicroanastomosi, che non si vedrebbe dal muscolo, che ha un colorito scuro.

In questa foto è rappresentata la demolizionedel cuoiocapellutoacausadiunametastasidasarcoma, tumore che, in genere, ha un alto tasso di recidiva. In questo caso è stato applicato un sostitutodermico, cioè derma artificialedi derivazione bovina, coltivato e venduto in lamine (Intègra, nome commerciale). Il sostituto dermico si mette a contatto col periostio o direttamente con la teca cranica; sul sostituto dermico, poi, si applica un trapianto di pelle.

Altro tumore del cuoio capelluto è il carcinoma spino cellulare G3 (grading di Broder), tumore altamente aggressivo che metastatizza facilmente.

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La demolizione è molto ampia e compito della chirurgia ricostruttiva è ricostruire la perdita di sostanza che in questo caso è stato fatto con un grande lembo dirotazione. Si fanno delle incisioni per aumentare l’estensibilità del cuoio capelluto, poi si ruota il lembo e si chiude per prima intenzione. [i lembipossono essere dirotazione,diavanzamentooditrasposizione]. Regioneorbitaria La regione orbitaria è una regione complessa. Nell’orbita si trova una struttura morfodinamica, la palpebrasuperiore (la palpebra inferiore è, invece, una struttura statica di contenzione). In questa zona sono presenti le ghiandolediMeibomio e potrebbero insorgere carcinomi sebacei, basocellulari etc. Si fa una demolizione a tutto spessore perché più il tumore è vicino al bordo più siamo costretti a demolire cute, cartilagine e congiuntiva. Le palpebre non possono essere demolite senza essere ricostruite, perché si andrebbe incontro ad infiammazioni ed ulcerazioni della cornea. Il sacco congiuntivale non potrebbe trattenere le lacrime, quindi avremo una malattia detta epifora,ma la complicanza più grave è l’ulcera della cornea se la lasciamo esposta.

Per ricostruire la perdita di sostanza piccola si può fare un innesto libero composto per ricostruire lo strato tarso-

congiuntivale e un lembo muscolo-cutaneo per ricostruire lo strato esterno. In questo caso si è utilizzato un innesto composto libero di cartilagine e mucosa prelevato dal setto nasale per ricostruire lo strato tarso-congiuntivale. Ilmotivopercuinon siprelevadalla cartilagine alare èperché questacontieneannessicutanei,chenonpossonoesseremessiacontattoconlacornea. Il tarsoècostituitodaghiandolesebacee, molto dense, così da conferire una compattezza simile alla cartilagine. Quello che va verso l’alto è un lembo di avanzamento

perché si muove con un meccanismo di avanzamento. Gliinnestiliberi possono essere:

- Semplici: costituiti da unsolotessuto - Composti: costituiti da 2opiùtessuti

In questo caso un carcinoma è stato scambiato per calazio (comunemente detto orzaiolo). In questa regione sono presenti le ghiandole delMeibomio, dalle quali possono nascere dei carcinomisebacei,altamenteinvasiviemetastatizzanti.Anche in questo caso è stato ricostruito il piano tarso-congiuntivale.1 La palpebra superiore è una struttura dinamica, il cui movimento di elevazione si deve al tendine del muscoloelevatoredellapalpebra(parte dall’anello dello Zinn e poi si inserisce sul bordo superiore del tarso).

                                                            1  Il calazio è una cisti (precisamente un lipogranuloma) localizzata nella palpebra e dovuta all'infiammazione cronica della ghiandola di Meibomio a causa dell'ostruzione del dotto escretore della stessa.]  

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CarcinomaacellulediMerkel

Fare diagnosi preventiva non è semplice. E’ un carcinoma neuroendocrino raro, abbastanza tipico della regione orbitaria. Prima che si conoscesse, questa neoplasia veniva scambiata e descritta in letteratura come “basaliomametastatizzante” (perché il basalioma di per sé non metastatizza!). In questo caso è interessata la palpebra superiore, che va demolita e poi ricostruita, in modo da poter ancorare il tendine del muscolo orbicolare (l’intervento inizia, infatti, con l’isolamento dell’orbicolare). In questa immagine, il tumore ha comportato la necessità di una demolizione più ampia. Il Basalioma ulcerato

(evidentemente trascurato, non sottoposto a terapia chirurgica in tempo, ma diatermocoagulato più volte dal dermatologo, e tutto ciò che viene bruciato non può più essere esaminato dall’anatomopatologo!) ha guadagnatola cavità orbitaria, cominciando ad infiltrare la congiuntiva palpebrale e poi quella bulbare.

E’ stato necessario un intervento di exenteratioorbitae (asportazione di tutto il bulbo oculare). In questo paziente è stato tolto il pavimento dell’orbita e ricostruito con un innesto di osso prelevato dalla regione parietale della teca cranica (“prelievodicalvaria”).

La cavità orbitaria è stata poi riempita col muscolo temporale, che è stato ruotato ed inserito; al di sopra, poi, è stato posizionato un innesto di cute. Sono casi che naturalmente si possono protesizzare, ci sono le epifisi ossee integrali che si possono mettere all’esterno con delle viti sull’osso (stesso principio dell’implantologia orale, infatti le viti sono uguali). PiramideNasaleNella foto un esempio di metodo indianomodificato, in un paziente con basalioma della punta del naso. Se ilmetodo indiano prevede di lasciare il lembopeduncolato(cioè con ponte cutaneo), in questo caso èstataisolatal’arteriasopratrocleareedillemboèstatoincisointuttoilsuoperimetro.

Non rimangono grandi esiti cicatriziali, neanche a livello della fronte. Altro caso di neoplasiadell’aladelnasoper cui, in base alla sede, varia la tecnica di ricostruzione.

E’ importante in questi casi,per preparare i lembi, sapere che in questa zona decorre l’arteriafaccialecon i suoi rami perforanti, che sale verso l’alto e che poi diventa arteria angolare. Il lembo di cute si incide in tutto il suo perimetro e continua a vivere proprio grazie a uno dei rami perforanti, si fa poi un movimento di avanzamento, si porta verso l’alto, si chiude e si regolarizza in seconda battuta. Si possono così fare degli interventi eleganti di ricostruzione del naso. Il concetto di lembo perforante è piuttosto recente, degli ultimi 6-7 anni.

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PadiglioneauricolareCompito della chirurgia plastica è ricostruire la morfologia. Il padiglione auricolare può essere sede di diverse patologie, sia oncologiche che malformative. In questo caso, dopo asportazione di una neoplasia epiteliale del padiglione auricolare, sono stati preparati dei lembi contro-cutanei (composti) di scorrimento ed è stata

ricostruita la morfologia del padiglione. Esiste anche una disciplina della chirurgia plastica detta geometria tissutale, la mobilizzazione dei lembi avviene infatti secondo regole geometriche ben precise. In quest’altro caso, la neoplasia ha infiltrato la regioneretroauricolare.Essendo un carcinoma spino cellulare di tali proporzioni il paziente potrebbe avere metastasi in

direzione degli infraparotidei, quindi il collo va esplorato bene. Va fatta demolizione e ricostruzione, è infatti un caso più importante dal punto di vista dell’oncologia e della perdita di sostanza residua.

La chirurgia plastica nelle ricostruzioni si avvale di tecniche particolari tra cui le tecniche microchirurgiche che hanno rivoluzionato il modo di ricostruire le perdite di sostanza. Abbiamo in tutto il corpo tessuti che si possono prendere

con il peduncolo vascolare, tessuti che possono essere semplicemente lembi fascio cutanei, fascio cutanei-muscolari oppure ossei etc. In chirurgia oncologica, ma anche in chirurgia post-traumatica dell’arto inferiore, la regione che usiamo più frequentemente è quella della circonflessa femorale laterale. Possiamo allestire un lembo libero microvascolare in cui si può prendere il muscolo vasto laterale, l’isola cutanea o lembo anterolaterale di coscia (gli americani lo chiamano ALT), il muscolo retto. Quindi per fare ricostruzioni tridimensionali sullo stesso peduncolo vascolare si può mobilizzare l’isola cutanea, il muscolo, il nervo, l’arteria e la vena. Tutto questo blocco si trasferisce in una sede ricevente e viene anastomizzato con dei vasi riceventi.

Nel caso di chirurgia del collo i vasi riceventi possono essere rami della carotide esterna (faciale, linguale e tiroideo superiore; di solito i chirurghi si agganciano a quest’ultimo). Il lembo muscolare ci è servito, dopo aver fatto lo svuotamento di collo, per riempire la perdita di sostanza ed è stato agganciato sui grossi vasi del collo perché sono pazienti che poi vanno a fare radioterapia quindi avere questi grossi vasi sottocute potrebbe essere un problema, quindi mettiamo il muscolo sopra e poi facciamo l’anastomosi con la tiroidea superiore e l’isola cutanea del lembo anterolaterale di coscia la mettiamo per coprire la perdita di sostanza.

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ArealabialeLe labbra vanno sempre ricostruite.

In questa foto è rappresentato il caso di un paziente operato (con diatermocoagulatore) circa tre volte per una lesione neoplastica al labbro superiore dal dermatologo. La lesione era un basalioma particolarmente aggressivo, che aveva dato numerose recidive anche in seguito a radioterapia, fino all’esposizione dei denti. Alla fine si è visto che il labbro superiore era completamente infiltrato, per cui è stato demolito per l’80%. La ricostruzione si è avvalsa da un lato, di un lembo peduncolato di rotazione, dall’altroinvece, è stato ruotato di 90° il muscolo elevatore dell’angolo della bocca, che ha così acquisto funzione sfinterica. Quando c’è un tumoreepitelialedellabbrosuperiore al 90% è un carcinoma basocellulare. Se invece è un tumoreepitelialedel labbro inferiore è uno spino cellulare che può dare metastasi alla stazione linfatica del collo. Quando si fa ricostruzione morfodinamica del labbro bisogna ricostruire lo sfintere orale (costituito da orbicolare superiore e inferiore). Facendo un lembo di rotazione all’incontrario mobilizzo la parte residua dell’orbicolare. Si prende poi l’elevatoredellabocca, viene ruotato di 90 gradi ed è diventato muscolo sfinterico. In questi casi è bene stare attentianondeterminarelesionialnervo faciale che dà dei rami molto piccoli, che vanno individuati tenendo presente il principio secondo cui nei muscoli pellicciai il faciale entra sempre dal basso.

In questo caso la ricostruzione è stata utile dal punto di vista dinamico, infatti il paziente poteva anche fischiare perché contraeva l’orbicolare. Le labbra sono importanti dal punto di vista morfodinamico perché sono determinanti nel pronunciamento dei fonemi, il labbro inferiore inoltre contiene il bolo alimentare, quindi ha un’importante funzione contenitiva e la ricostruzione è fondamentale. Il labbro inferiore che è soggetto a vari stimoli (es.sigaretta, pipa ecc…) è colpito principalmente da carcinomi spinocellulari.

Quando faccio la demolizione preparo due lembi di muscolo orbicolare laterale che faccio convergere al centro. La “fionda” dell’orbicolare, infatti, va sempre ripristinata, risparmiando dei piccoli rami sensitivi, rami del nervo mentoniero, che innervano la porzione interna della guancia. La tecnica dà inizialmente un piccolo microstoma che poi si rilasticizza diventando un labbro normale. Il caso successivo è unbasaliomache ha infiltrato pure il periostio della mandibola poiché impropriamente trattato. La parte cerchiata in rosso era solo la punta dell’iceberg di un tumore che infiltrava molto più in profondità, era aderente al periostio.Questi tumori hanno una prognosi peggiore se si estrinsecano sul versante mucoso, rispetto a quando si estrinsecano sul versante sottomucoso. Inoltre quelli centrali hanno una prognosi migliore rispetto a quelli para-centrali o commessurali. L’intervento ha provocato una demolizione del 90% del labbro con uno svuotamento laterale di collo, rimuovendo anche parte della mandibola, la restante deperiostata e il nervo mentoniero che era tutto infiltrato. La ricostruzione è stata fatta usando l’apparatodepressorelaterale, costituito da:

- Depressoredellabbro- Depressoredell’angolodellabocca- Platisma(inparte)-

Il platisma, al di sopra del ramo orizzontale dellamandibola, è una struttura prevalentemente fibrosa,conunapiccolacomponentemuscolare.Quindi, un lembo dei depressori, ruotato di 90°, ha acquisito funzione sfinterica; con l’innervazione del nervo margino mandibolare del facciale che innerva il labbro (nella paralisi del facciale si ha infatti la caduta dell’angolo della bocca). Altro carcinoma basocellulare al labbro superiore. Si effettua la demolizione, poi di solito si fa un trapianto di epidermide e derma (innesto libero), è un modo efficace ma

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poco elegante dal punto di vista morfologico di chiudere una perdita di sostanza. Allora preleviamo il lembo con i rami perforanti della facciale che dà un risultato migliore rispetto all’utilizzo di un innesto libero di cute.

In questo caso invece il paziente è stato operato più volte in maniera incongrua e il tumore aveva già perforato la guancia e si era diffuso a tutto il labbro inferiore, ha infatti richiesto la demolizione di quasi il 100% del labbro. Prima in questi casi si prendeva un lembo a distanza, si attaccava al braccio, e con questo si veicolava fino in alto, ma aveva solo una funzione di contenzione del bolo alimentare ma non aveva una vera e propria funzione sfinterica. La ricostruzione morfodinamica ha previsto l’isolamento del muscolo gracile della coscia, avendo prima riconosciuto e selezionato tramite elettrostimolazione di un ramo del nervo otturatore la parte del muscolo che si contraeva meglio. Viene prelevato con arteria, vena e nervo; viene mobilizzato e si fanno delle prove di contrattilità quando è ancora ancorato. Il muscolo viene variamente modellato senza subire alcun danno. L’anastomosi termino-terminale è stata poi fatta col ramo margino-mandibolare del faciale ed il muscolo è stato innestato con un innesto di cute.

Un lembo peduncolato di mucosa della guancia è stato, invece, utilizzato per ricostruire il labbro superiore. Il labbro, alla fine, è risultato contrattile e sensibile. Si sottolinea il fatto che la ricostruzione tridimensionale è stata effettuata usando i tessuti demoliti (muscolo permuscolo, mucosa per mucosa e cute per cute).

L’assenza di un infiltrato linfocitario peritumorale vuol dire che c’è un deficit immunologico oppure un DNA fortemente aneuploide, un alto indice mitotico che è superiore a T2, nonostante l’assenza di linfonodi palpabili, lo svuotamentoprofilatticodicollova fatto! Può essere uno svuotamento radicale secondo Suarez-Bocca ( vengono portati via il muscolo accessorio spinale, lo sternocleidomastoideo e la giugulare interna) oppure funzionale (accessorio spinale che innerva la spalla, quindi serve per pettinarsi, sternocleidomastoideo e giugulare interna invece rimangono in sede).

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Il nervo accessorio spinale è molto delicato e più si manipola, maggiore è il rischio di andare incontro a neuroaprassia, si blocca dunque la trasmissione nervosa che verrà recuperata col tempo.

CavoOraleNel cavo orale non troviamo basaliomi, ma sono tutti carcinomispinocellulari.

LinguaE’ un organo frequentemente colpito da carcinomi. Importante è la sua ricostruzione per preservare la sua unità motoria. In passato, poiché non si poteva ricostruire, questi pazienti venivano irradiati e non operati, oppure si faceva un’amputazione della lingua al prezzo di una grande mutilazione.

Esempio di carcinoma della lingua, che ha imposto una emiglossectomia. Il carcinoma della lingua ha una incidenza di metastasi del 30%, per cui è necessario uno svuotamentolaterocervicale. Uno dei metodi per ricostruire la lingua è il lembo liberoanti‐brachialeassiato sull’arteria radiale, conosciuto anche come “lembo cinese” (importato in Europa da un chirurgo tedesco nel 75’ che in Cina aveva appreso questa tecnica). La tecnica del lembo cinese prevede l’isolamento dell’arteria radiale con la cute sovrastante e facevano lembi liberimicro vascolari per ricostruire il cavo orale, si adatta bene infatti soprattutto per la volta e il pavimento, piuttosto che per la lingua, perché è prelevato a livello del polso quindi è molto sottile. Con un lembo anterolaterale di coscia che è più spesso, la ricostruzione tridimensionale della lingua viene meglio.

L’asportazione della arteria radiale deve essereprecedutadaltestdiAllen, per valutare la pervietà della arteria ulnare. Nel caso in cui il carcinoma della lingua interessi anche il pavimento della bocca, è necessario effettuare una osteotomia paramediana della mandibola: l’accessotrans‐mandibolare (cioè si apre la mandibola in due), permette infatti un campo operatorio più ampio. Alla fine dell’intervento viene effettuata l’osteosintesi della mandibola. MandibolaUn carcinoma spino cellulare dell’arcata gengivale bisogna valutare se ha infiltrato l’osso e si effettua una TAC; in tal caso bisogna togliere in blocco tutta la neoplasia assieme alla mandibola e all’arcata dentaria corrispondente. Lamandibolasiricostruisceutilizzandoillemboliberomicrovascolarediperone, che viene prelevatoconunostratodimuscolosoleo econl’isolacutanea sempre con l’asse vascolare che è l’arteria peronea. Il perone poi si lavora e si frammenta in più punti per sagomare la perdita di sostanza alla mandibola.

La cute è un organo esterno e quando va in sede eterotopica assume poi le caratteristiche di quella sede ( es. in cavità orale si rimucosizza secondo le caratteristiche della nuova sede). Sull’osso che è bi corticale, cioè a tutto spessore, molto solido, il paziente può mettere gli impianti endo-orali per potere masticare normalmente. L’intervento è abbastanza invasivo, ma poi a distanza non rimane traccia.

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MALFORMAZIONI

Microtia E’ un’ agenesia del padiglione auricolare. Ci capiterà di avere a che fare con pazienti che hanno fibrocondromi nella regione auricolare (in genere sono bambini) e si tratta di sindromi del I e II arco branchiale.

Questa è la Sindrome di Goldenhar o displasia oculo-auricolo-vertebrale perché c’ è malformazionedelcampooftalmico, padiglione auricolare. Si accompagna a vertebresopranumerie, coste sopranumerarie schisi dei corpivertebrali, ed è quindi una malattia molto strana. Quindi quando vediamo fibrocondromi studiamo bene il paziente: la prima cosa da fare una radiografia per studiare la mandibola perché in genere c’ è un’ ipoplasia dell’emimandibola, dobbiamo guardare bene la cavità orbitaria perchè c’è un dermoide o dermolipoma del fornice. Può esserci una agenesia del padiglione auricolare: in alcuni casi il padiglione c’è e ci sono piccoli fibrocondromi. Se il paziente è giovane la ricostruzione si può fare utilizzando cartilagine autologa : concetto di innesto libero di un tessuto che si nutre per imbibizione. Se il paziente avesse più di 40 anni escluderemmo questa procedura perché la cartilagine si ossifica. Esiste anche la possibilità di mettere epitesi osteointegrali però se il paziente o la paziente è giovane non è l’ ideale, quindi viene eseguito per lo più nei pazienti di 60-70 anni. Nel giovane dobbiamo sempre optare per la ricostruzione con tessuto autologo: la cartilagine si preleva, si modella a banco e si ottiene un buon risultato.

LabioschisiE’ una malformazione esterna che è più frequente della microtia ( la quale è molto rara). Il labbro bisogna operarlo a 3 mesi di vita, il palato (se c’ è una schisi del palato) va operato entro il 18esimo mese di vita perché altrimenti potrebbe essere compromesso il meccanismo di suzione, quindi vanno operate precocemente. Queste malformazioni spesso coinvolgono anche il naso che slitta verso il basso, quindi nell’ intervento dobbiamo correggere la deformità della cartilagine e viene fatto in un unico tempo. Ovviamente se la situazione è più complessa e abbiamo più schisi all’ interno dobbiamo operare in più tempi.

Prima di questi interventi se ne facevano di più, oggi questa patologia è quasi sparita grazie alla diagnosi prenatale e quindi aborto.

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Palatoschisi E’ una schisi del palato molle o duro( se è anteriore) e con una banale plastica si può passare da una rinolalia aperta a una rinolalia chiusa.

Angiomi

Se arrivasse un caso del genere (guarda foto) non ci sarebbe bisogno di operare perché in genere si assisterebbe, nel giro di 3-4 anni, ad un’ involuzione spontanea e in base a ciò che rimane, in seguito all’ involuzione, si potrebbe fare un intervento chirurgico. Si può fare infiltrazione locale di cortisone dato che l’intervento chirurgico non è un’ opzione da prendere in considerazione nell’ immediato.

Invece questa (vedi immagine) è una malformazione mediana.

E tutto ciò che è mediano va guardato con attenzione perché non sappiamo se è un angioma o un prolasso delle meningi. In una malformazione mediana dobbiamo sospettare sempre una mancata chiusura del neurotomo anteriore e dunque faccio TAC al paziente per vedere se c’è schisi anteriore e , qualora fosse presente dobbiamo stare attenti. PtosicongenitaLa forma senile è una malattia con cui spesso si viene a contatto. La ptosi senile si ha quando c’è un rilassamentodell’elevatoredellapalpebrasuperiore. La diagnosi si fa facendo aprire la palpebra e il pz in genere corruga il sopracciglio perché fa uno sforzo aiutandosi con i muscoli facciali superiori. L’ intervento è abbastanza banale (anche se in genere qui non viene fatto e non si sa perché): consiste nell’ accorciamento del tendine dell’ elevatore della palpebra superiore; il muscolo elevatore è staccato dalla congiuntiva bulbare, viene accorciato e poi riattaccato al tarso. Più frequente è la PTOSIACQUISITAe anche qui si toglie una losanga di cute dalla palpebra, si stacca il muscolo elevatore dal tarso, si accorcia, si piega e si riattacca.

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Ricostruzionemammaria Esiste una direttiva del 2002 del Parlamento Europeo che dice che il GOLD STANDARD della ricostruzione mammaria è il tessuto autologo (più difficile rispetto alla protesi) ma è meglio da gestire rispetto alla protesi che richiede un iter di controlli particolari e serrati.

Si inserisce una sacca vuota sotto il muscolo grande pettorale, collegata con un serbatoio e si inietta, attraverso un sistema di valvole, soluzione fisiologica fin quando si espande la mammella. Nei pazienti obesi fare la ricostruzione è difficile e si prende un lembo dalla regione addominale che mi consente di mettere un espansore, e di gonfiarlo. L’ iter è lungo ma si ha un buon risultato. Vulvectomia In seguito a un carcinoma:

Per fare una ricostruzione morfologica corretta abbiamo usato un lembo sottocutaneo slittato verso il basso ( nutrito dai vasi perforanti che vengono verso il basso) e abbiamo ricostruito tutta la parte pilifera. Con il tempo le cicatrici non si vedono soprattutto con la ricrescita dei peli. Dobbiamo incidere la cute perimetralmente e ruotarla di 90 gradi; si ricostruisce la vulva lasciando le cicatrici nella regione fra le grandi labbra e l’interno della coscia cossichè quando la paziente è in piedi la cicatrice non si vede. AtresiadellaVagina Malformazione ( sindromediRokitansky) che si riscontra 1 volta ogni 4000-5000 nati vivi di sesso femminile (rara). 

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Oggi è obbligatorio guardare nei bambini appena nati gli orifizi, ma prima non si faceva e quindi pervenivano all’ osservazione del medico le pazienti gia adulte e in quei casi l’ intervento si presentava più complicato rispetto a quello fatto nei neonati, in cui si utilizza la trazione a livello intra addominale (perché il filo passa sotto cute) Si genera quindi una trazione continua fin quando non si crea un canale. Nel paziente adulto questo non è possibile. IpospadiaE’ di vari tipi a seconda del livello in cui sbocca il meato : il meato sbocca a vari livelli dell’ asta. Può essere banalica se sbocca a livello del solco banalico, peniena se sbocca a livello del solco penieno, scrotale (molto grave), scroto pineale… In questi casi bisogna riparare i corpi cavernosi e si dà una possibilità all’ asta di proiettarsi verso l’ esterno. Spesso viene confuso il sesso (scambiandolo per clitoride) e si perviene a diagnosi sbagliata.

SarcomiSono tumori dei tessuti molli molto gravi quindi l’ intervento radicale si avvale della distruzione compartimentale e non si pensa a fare ricostruzione di nessun genere

  Questo è un sarcoma lipoma-like (vedi foto) molto grande che è stato rimosso insieme ai muscoli gastrocnemi destro e sinistro. È stata rimossa una massa di più di 2kg ed è stata fatta una ricostruzione utilizzando il muscolo retto del femore, vengono portati vena, arteria e nervo a livello della gamba: vengono anastomotizzati il nervo con il peroneo posteriore e quindi si crea un muscolo innervato. Ci serve dare al paziente una funzionalità della gamba ( sono innervati). Sono interventi molto complicati e rari anche perche non sono fattibili per tutti ( chirurgia morfodinamica) ed è per pochi. SindattiliaInteressa in genere il quarto e quinto dito e vanno separati (ovviamente il chirurgo deve sapere dove decorrono vasi e nervi). Quando bisogna operare? Quando colpisce un bambino dobbiamo notare se c’è sindattilia ossea perché se c è, a pochi mesi di vita, dobbiamo fare una incisione che stacchi le falangi perché altrimenti le dita crescono con deviazione assiale e convergono al centro. Quindi si fa una incisione e poi in età scolare si fa la separazione delle dita e laddove c’è perdita di sostanza si mettono innesti liberi di cute a spessore totale (si nutre per imbibizione)2

INNESTI Il concetto fondamentale della chirurgia plastica è che non si tratta di una chirurgia d’organo, bensì di una chirurgia di intenti. Questo significa che esistono tutta una serie di tecniche che possono utilizzate per le varie patologie e che servono a risolvere il problema non soltanto estetico, ma soprattutto funzionale. Infatti, a differenza della chirurgia d’organo dove gli interventi sono standardizzati, in chirurgia plastica le tecniche che si hanno a disposizione

                                                            2 La cute è spessa 1 mm

 

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vengono scelte in funzione di quello che è il problema da risolvere, sia patologico che estetico. Le definizioni fondamentali sono: - lembi → porzione di tessuto che viene trasferita da un

sito donatore a un sito ricevente (può essere anche distante rispetto a quello donatore) senza che vi sia la perdita della vascolarizzazione (mantiene quindi il peduncolo vascolare) in quanto il suo obiettivo è quello di nutrire e non soltanto di coprire.

- innesti → porzioni di tessuto che vengono trasferite da un sito donatore a un sito ricevente togliendo le connessioni vascolari poiché il suo scopo è quello di coprire e basta. Per questo motivo è necessario che per attecchire il sito ricevente sia particolarmente vascolarizzato (questo è importante soprattutto per il tessuto adiposo, che sappiamo essere poco vascolarizzato, per non rischiare un fallimento).

Nel caso delle ustioni la scelta tra le due tecniche dipende dal singolo caso e non c‘è una regola precisa in quanto bisogna capire di che tipo di ustione si tratta, quali sono le strutture che sono state danneggiate e il problema funzionale che ne deriva. Generalmente gli innesti, sulla base della provenienza del sito donatore, si distinguono in: - autotrapianti - isotrapianti - allotrapianti - xenotrapianti

Gli xenotrapianti vengono utilizzati soprattutto nei casi dei grandi ustionati dove l’obiettivo principale è quello di arrestare la perdita di liquidi ripristinando la funzione primaria della cute che è quella di barriera. Poiché si tratta di ustioni particolarmente estese, e quindi vi è la necessità di innesti particolarmente grandi, in un primo momento (primi 20 oggi perché poi viene rigettata) si utilizza appunto la cute di suino così da bloccare la perdita di liquidi e ripristinare le condizioni del paziente in modo da prepararlo all’innesto definitivo. Naturalmente gli innesti, essendo delle porzioni di tessuto, possono provenire da qualsiasi tessuto sulla base di quelle che sono le nostre necessità. In particolare si hanno: - innesti cutanei - innesti adiposi - innesti ossei - innesti cartilaginei - innesti mucosi (siti donatori genitali femminili e cavo

orale) - innesti vascolari - innesti nervosi Inoltre si distinguono in: - innesti semplici (un solo tessuto - es. innesto cutaneo); - innesti composti (più tessuti - es. innesto muco-cutaneo

& innesto condro-cutaneo). Esistono diverse classificazioni il cui obiettivo è quello di favorire la comunicazioni tra addetti ai lavori. Le fasi dell’attecchimento che stanno alla base di una buona riuscita dell’intervento, e che sono concettualmente sovrapponibili a quelle del processo di cicatrizzazione (ricordiamo che l’organismo reagisce sempre secondo schemi ben precisi), sono: - adesione (immediata) → il tessuto trapiantato aderisce

perfettamente al sito ricevente;

- imbibizione sierica (24-48h) → corrisponde all’inizio del processo infiammatorio, necessario affinché venga attivato il processo di cicatrizzazione;

- rivascolarizzazione (5-7gg) → i bottoni neoangiogenetici ripristinano le connessioni vascolari che erano state interrotte;

- assestamento (fino e oltre 1 anno) → corrisponde alla fase di rimodellamento e cioè di eliminazione di tutte quelle parti in eccesso (tessuto connettivale neongiogenetico in primis) prodotte per facilitare l’intero processo.

Essendo questa degli innesti una tecnica fondamentale della chirurgia plastica può essere utilizzata in: - chirurgia oncologica della cute; - chirurgia delle ustioni; - copertura (rigenerazione e/o riparazione) di più o

meno ampie perdite di sostanza cutanea. Un’altra importante classificazione è quella che distingue gli innesti sulla base degli strati di cute (epidermide + derma) che vengono prelevati. In particolare si ha: - innesti a tutto spessore; - innesti a spessore parziale (fino alla porzione più

superficiale del derma). I siti donatori degli innesti cutanei a tutto spessore sono: - piega inguinale → è la preferita dal prof. perché essendo

in una piega la cicatrice è piuttosto nascosta e inoltre permette di prelevare abbastanza tessuto;

- solco retroauricolare → permette di prelevare una buona quantità di cute (5-6 cm in quanto ci si può spingere fino alla parte mastoidea) ed è utile per innesti facciali (palpebra, parte di naso), visto che il colore e la consistenza sono molto simili (bisogna comunque garantire l’uso dell’orecchio anche per funzioni come l’inforcatura degli occhiali);

- palpebra superiore → solo per le persone anziane e comunque la quantità è molto ridotta (<7mm);

- piega antecubitale (da preferire poco perché molto visibile);

- faccia volare polso (anche questa è molto visibile); - solco naso-genieno.

La ferita del sito donatore, poiché sono stati asportati i bottoni dermici, non può guarire spontaneamente, ma deve essere suturata (guarigione per prima intenzione). I vantaggi che garantiscono un miglior risultato finale sono: - minore retrazione (le fibre elastiche e collagene del

derma rimangono - anzi favoriscono la cicatrizzazione); - minore ipo/iper pigmentazione (la salute della cute

dipende dal derma in cui sono contenuti i bulbi, le ghiandole, la melanina e le fibre connettivali).

Gli svantaggi sono: - minore quantità di tessuto; - necessità di suturare il sito donatore. In chirurgia oncologica, poiché è necessario essere radicali, il risultato estetico passa in secondo piano in quanto non si può e non si deve correre il rischio di lasciare margini di resezione interessati dal processo neoplastico per due motivi: - il lembo deve essere buttato; - la recidiva, oltre che possibile, è molto probabile.

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Qualora il risultato estetico non sia dei migliori, e solo dopo aver avuto la certezza di essere stati radicali (aspettare quindi l’esito istologico) è possibile sostituire l’innesto con un lembo. In genere questo tipo di chirurgia viene fatta in anestesia locale e durante il prelievo, prima dell’innesto, il tessuto adiposo deve essere rimosso in quanto impedisce un corretto attecchimento dello stesso. Una volta che è stato poi posizionato è necessario dirigere, in un certo senso, le fasi dell’attecchimento e cioè: - l’adesione viene favorita con una medicazione

compressiva mantenuta per 5-7gg; - vengono utilizzate garze grasse e pomata antibiotica con

lo scopo di mantenere umido il tessuto e favorire la rivascolarizzazione e quindi le fasi successive all’attecchimento.

Gli innesti cutanei a spessore parziale, in cui il prelievo si spinge solo fino al primo strato del derma, si distinguono in: - sottili - Thiersch-Ollier (10-30 micron); - medi - Blair Brown (30-50 micron); - spessi - Padgett (50-70 micron).

Visti questi spessori così ridotti il prelievo può essere fatto solo attraverso un particolare strumento che prende il nome di dermatomo, sia manuale che elettrico, che ci dà la possibilità di scegliere lo spessore che ci interessa (funziona come una specie di mini affettatrice). Attenzione a non confondere la faccia esterna con quella interna in quanto, essendo traslucido, una volta bagnato con fisiologica è molto facile fare questo tipo di errore. Le fasi sono le stesse degli innesti a tutto spessore con la differenza che nel sito donatore viene messa una garza grassa così da favorire la guarigione per seconda intenzione. Ovviamente, essendo il tessuto di nuova generazione sarà un po’ più chiaro ed elastico, quindi è visibile fino ad un certo punto (succede la stessa cosa in caso di trattamenti estetici come il peeling o la dermo abrasione che altro non fanno che togliere lo strato più superficiale con strumenti chimici e/o fisici). Questo non è un grosso problema in quanto viene fatto per uno scopo più grande che è quello di coprire ampie zone come nel caso dei grandi ustionati. I siti donatori sono: - cuoio capelluto (è da preferire per le donne più o meno

giovani in quanto è facilmente mascherabile visto che i bulbi piliferi non vengono intaccati poiché localizzati nel derma che non viene prelevato);

- faccia antero-laterale della coscia (niente più gonne); - regione toracica (niente più bikini); - gluteo (niente più costume). I vantaggi sono: - ampie zone di prelievo; - guarigione per seconda intenzione (spontanea); - rapidità di esecuzione; - possibilità di più prelievi dalla stessa zona; - facilità di attecchimento; - possibile utilizzo del Mesher. Gli svantaggi (risultato finale mediocre) sono: - maggiore retrazione; - maggiore ipo/iperpigmentazione;

Nel caso dei grandi ustionati, poiché la parte da coprire è piuttosto estesa, una volta effettuato il prelievo di tessuto questo viene espanso tramite la tecnica Mesher che si serve di una specie di rullo così da aumentarne la superficie fino a 3-5 volte. In caso di tumore al cuoio capelluto in cui è necessario asportare tutto lo scalpo, poiché l’innesto sull’osso non può essere effettuato a causa della sua scarsissima vascolarizzazione (l’osso deve essere protetto), si fanno dei lembi microvascolari sui quali successivamente si fanno questi innesti a rete. La scelta degli innesti parziali implica che la zona da ricostruire possa guarire per seconda intenzione per cui se il sito donatore può ripristinare quella parte che gli viene tolta, dovrebbe poter guarire anche il sito ricevente a cui invece manca quella parte. Il problema sta nel fatto che il sito donatore possiede già i bottoni dermici, mentre il sito ricevente no per cui, qualora avvenisse la guarigione per seconda intenzione (questo tipo di processo di guarigione è centripeto) questa richiederebbe un periodo molto lungo. Dunque l’obiettivo dell’innesto parziale è quello di accelerare il processo. Infatti il sito ricevente è un sito in cui manca solo la copertura visto che dal punto di vista funzionale non ci sono grosse problematiche come nervi esposti, vasi esposti, strutture mobili esposte; è quindi una zona vascolarizzata, a differenze delle zone non vascolarizzate che invece richiedono l’innesto dei lembi. Ricostruzionedellapalpebra La palpebra è spessa circa 1mm ed è costituita da una faccia mucosale e una cutanea tra le quali vi sono altri 5 strati. Per la ricostruzione vengono prelevati sia un innesto mucoso (dalla bocca o dal naso) che un lembo epiteliale (prelevato dall’arcata sopraciliare); successivamente vengono impiantati. L’obiettivo è quello di proteggere l’occhio garantendone la lubrificazione (parte mucosa) evitando così le cheratiti che evolvono sempre in cecità. Per quanto riguarda gli innesti cartilaginei i siti donatori sono: - setto nasale; - padiglione auricolare; - cartilagine intercostale.

Nel caso della ricostruzione di un padiglione auricolare, si preleva la cartilagine intercostale che viene lavorata a banco e modellata secondo la forma del padiglione auricolare controlaterale; poi viene posizionata sottocute in maniera che possa aderire. Innestiossei L’osso viene distinto in spugnoso e lamellare in relazione alle trabecole ossee. Il primo è più vascolarizzato ragion per cui permette una più facile ricostruzione delle trabecole ossee, anche perché aderisce più facilmente e dà origine ad un tessuto più compatto; in quello lamellare questa caratteristica è minore e infatti ha una struttura più di rivestimento che di rigenerazione. I siti donatori dipendono dal tipo di tessuto osseo che vogliano prelevare e sono: - osso parietale (compatto) - cresta iliaca (spugnoso e compatto - per maggiori

quantità) - ulna (compatto) - mandibola (compatto)

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- diploe della teca cranica (spugnoso) - tibia (spugnoso) Prelievo di baguette ossea da tavolatoesternodellatecacranica Per il prelievo di baguette di tavolato esterno della teca cranica si fa un’incisione (coronale nella ricostruzione cranio-facciale) per staccare lo scalpo in modo da poter esporre la teca cranica nella sua totalità dove si andranno a disegnare le baguette ossee necessarie. A questo punto si crea una via d’accesso con una piccola fresa e successivamente si cerca di staccare la baguette ossea servendosi di martello e scalpello, facendo il tutto “con tanta pazienza e poca violenza” (cit.). Infatti bisogna prestare particolare attenzione alle zone in cui passa il seno sagittale perché se questo sanguina probabilmente la cosa diventa problematica. Dunque la forza deve essere ben calibrata per evitare eventuali danni collaterali, oltre che rischiare di prelevare troppo (o troppo poco) tessuto e/o danneggiare la nostra baguette. Innestiditessutoadiposo Visto che il sito ricevente può guarire per seconda intenzione e il prelievo e l’attecchimento richiedono particolari attenzione, si potrebbe pensare che la tecnica degli innesti sia una tecnica ‘scarsa’. In realtà essa raggiunge la massima utilità nel momento in cui si parla di innesti di tessuto adiposo. Ma com’è possibile ciò se il grasso è un tessuto poco vascolarizzato e se rischiamo di danneggiarlo nel momento in cui lo maneggiamo troppo? Molti infatti, all’inizio, erano piuttosto scettici nei vantaggi (che sono assolutamente reali e tangibili), che potessero derivare dagli innesti di tessuto adiposo. Il concetto fondamentale ovviamente è che devono essere utilizzate solo le cellule (e non tutto il tessuto) che vengono attentamente selezionate evitando pure di danneggiarle. L’interesse nasce dalle potenzialità che il tessuto adiposo, ricco di cellule staminali (derivazione mesodermica) che, in base all’ambiente in cui verranno impiantate e quindi in base ai fattori di crescita che li stimolano, si svilupperanno in un senso specifico. Questo ci dà la possibilità di rigenerare un tessuto specifico senza dover fare necessariamente un prelievo omotipico con tutte le difficoltà del caso, prima fra tutte l’attecchimento. Allo stato attuale esistono numerosi studi sulle cellule staminali che hanno lo scopo di riuscire a identificare i reali meccanismi che si celano dietro gli effetti positivi e assolutamente innegabili del loro utilizzo. L’obiettivo è quello di riuscire ad ottenere ex novo tessuti specifici poiché al momento si sfruttano soltanto le proprietà biorivitalizzanti delle cellule staminali. Generalmente la tecnica utilizzata è quella del lipofilling che consiste nell’innesto di tessuto adiposo autologo trasferito mediante aspirazione. Nel grasso lipoaspirato infatti la frazione vasculostromale contiene cellule staminali con potenzialità proangiogeniche e antiapoptotiche paragonabili a quelle delle cellule staminali del midollo osseo (1 gr di grasso → 5 mila cellule staminali 1 ml di midollo osseo → 100/1000 cell.staminali). Fortunatamente il tessuto adiposo è uno di quei tessuti che può essere più o meno abbondante, nonostante non mancano i casi in cui il soggetto è molto magro e atletico per cui il prelievo presenta alcune difficoltà. Ovviamente, nel momento in cui si deve effettuare il prelievo, bisogna tenere conto di quello che è il dimorfismo sessuale dovuto principalmente a fattori ormonali. Infatti, nelle donne gli ormoni estrogeni e progestinici fanno sì che

le cellule adipose si accumulino principalmente nei glutei e nell’interno coscia (sopratutto nel ginocchio), mentre negli uomini gli androgeni stimolano l’accumulo di grasso soprattutto nella zona addominale. In questo modo, e cioè prelevando le cellule dalle diverse zone in base al sesso, si garantisce non solo l’attecchimento, ma sopratutto il mantenimento a lungo termine di quelle stesse cellule, in relazione anche a quelli che possono essere cambiamenti ponderali. Il tessuto adiposo viene quindi prelevato attraverso una cannuletta in anestesia locale/locale assistita in quanto, essendo le terminazioni nervose localizzate nel derma, il paziente sentirà soltanto un po’ di fastidio e nulla di più. Ovviamente bisogna fare tutto cercando di limitare, se non di evitare completamente, cicatrici visibili. Questa tecnica è simile alla tecnica della liposuzione, in quanto in entrambi i casi si tratta di lipoaspirazione. Le due tecniche differiscono dal tipo di cannula che viene utilizzata. Infatti, mentre nel caso della liposuzione l’unico scopo è quello di aspirare e rompere le cellule adipose così da evitare che si riformino (più se ne distruggono meglio è), nel lipofilling bisogna preservare le cellule adipose. Inoltre, nella liposuzione l’aspiratore ha una pressione di 1 atm, mentre nel lipofilling il prelievo va fatto con una siringa da 10 ml (neanche da 60 ml) che garantisce una pressione idonea alla non distruzione delle cellule. Una volta fatto il prelievo, è necessario selezionare le sole cellule adipose, visto che comunque il materiale prelevato non è omogeneo, ma contiene eritrociti, soluzione fisiologica, grasso, tessuto connettivale etc. Le tecniche utilizzate sono essenzialmente due e cioè: - Coleman → centrifugare le cellule per 3 minuti a

3000RPM; - nonColeman → si aspetta che il campione si separi per

sedimentazione (si devono attendere 20 minuti e poi bisogna spremere il campione - quindi le cellule vengono maltrattate maggiormente).

La migliore, secondo il professore Moschella, è la Coleman in quanto, oltre che essere più veloce, le cellule vengono stressate di meno. A questo punto bisogna prelevare le cellule tenendo presente che nella siringa, dal basso verso l’alto, abbiamo: - olio (è il più leggero - viene assorbito con una garza); - cellule adipose (sono quelle che devono essere

prelevate); - eritrociti e acqua (viene fatta uscire aprendo una

rotellina). In genere la quantità che viene inoculata corrisponde a circa 5cc. Gli effetti possono essere: - Riempitivo → aumentare il tessuto sottocutaneo per

ristabilire il contorno anatomico e ripristinare i volumi alterati;

- Rigenerativo → migliorare, riparare e rigenerare i tessuti.

Le indicazioni: - Chirurgia estetica → soft-tissue contouring, refreshing

cutaneo, tecnica complementare di lifting e blefaroplastica;

- Chirurgia ricostruttiva → riempimenti, radiodermiti, contrattura capsulare, corde vocali danneggiate da paralisi del nervo ricorrente, ulcere cronica, integrazione ossea.

I risultati sono assolutamente notevoli; anche perché, a differenza di altre tecniche, non vengono stravolti i

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connotati della persona, ma vengono soltanto migliorate alcune imperfezioni dovute al naturale invecchiamento (per quanto riguarda la chirurgia estetica). Infatti il chirurgo plastico in quanto medico ha l’obbligo di guidare il paziente nella scelta del trattamento più adatto a quelle che sono le sue esigenze. Proprio per questo motivo, soprattutto per quanto riguarda la chirurgia estetica, bisogna comunque evitare di stravolgere la fisionomia, oltre che essere in grado di riconoscere i casi di dismorfismo corporeo (patologia psichiatrica). A questo proposito si descrive il caso di una paziente che si era recata dal medico per il semplice fatto che aveva il cranio 1cm più largo e 0,5 cm più corto rispetto a quelle che erano le proporzioni del volto descritte da Leonardo da Vinci. L’obiettivo quindi è quindi sempre quello di mantenere una certa armonia nel volto che è fatta di luci e ombre (ricorda la Gioconda e l’importanza della luce per il Caravaggio) dei pazienti senza rischiare che questi non si riconoscano più non appena si guardano allo specchio. Bisogna infatti tenere sempre presente che al primo posto bisogna mettere la salute del paziente, per cui l’unica cosa da fare è andare a correggere magari qualcosa che possa migliorare la qualità di vita della paziente, ma non stravolgerla completamente. Quindi la scelta di una tecnica piuttosto che di un’altra dipende, oltre che dal caso, anche dall’esperienza e dalla sensibilità del chirurgo, nonché dalla padronanza delle tecniche. Perché ricordiamo che non si tratta di una chirurgia d’organo, bensì di una chirurgia di intenti. Il viso acquisisce quindi delle proporzioni più armoniose rispetto a prima e si configura di più ad un soggetto giovane. La cosa stupefacente è il fatto che i soggetti che si sottopongono a questo tipo di intervento paradossalmente ringiovaniscono in quanto a 10 anni gli effetti sono migliori che a 3 mesi dall’intervento. Questo perché le cellule staminali, in presenza di fattori di crescita, vengono continuamente stimolate per cui non fanno altro che rigenerare il tessuto. Vediamo anche che la struttura del volto non viene stravolta, ragion per cui l’intervento del chirurgo c’è ma non si vede (in giro si vedono degli obbrobri riconoscibili a chilometri di distanza). Ad esempio, le labbra hanno parti concave, parti convesse, luci e ombre, per cui non dobbiamo assolutamente costruire gommoni per navigare. Non ci sono dei precisi siti di inoculo o un numero minimo di inoculazioni da fare in quanto tutto dipende dai punti da trattare per rendere armonioso il volto che, insieme alla bellezza, non è quantificabile e non dipende dai millimetri. Tra il prelievo e l’inoculo passa poco tempo perché viene fatto in unica seduta; il tempo di centrifugare le cellule. I possibili campi di applicazione di questa tecnica che sono stati descritti dal prof sono: - ringiovanimento del volto, soprattutto a seguito di

perdite di peso importanti che segnano particolarmente a causa del cedimento dei tessuti;

- miglioramento di precedenti interventi sempre di chirurgia estetica;

- miglioramento del volto in pazienti dismorfofobici; - pazienti con neurinoma dell’acustico che ha provocato

una paresi emifacciale con perdita della funzionalità dell’orbicolare (rischio di cheratiti, e quindi cecità, in quanto non riusciva a chiudere l’occhio) e incapacità di parlare/masticare bene (si morde continuamente la guancia); inoltre il paziente potrebbe riscontrare una certa difficoltà anche a guardarsi allo specchio in quanto non si riconosceva nemmeno. In questo caso, prima di tutto si è ripristinata la morfofunzionalità delle parti danneggiate tramite allungamento del muscolo

elevatore che ha permesso di sostenere la palpebra inferiore così salvare l’occhio. Successivamente si è andati a rianimare la guancia e a ripristinare la simmetria del volto tramite una dissezione sottoperiostea (tipo maschera) con la quale si separano i tessuti molli dalla parte ossea, che viene anch’essa rimodellata. Per risollevare la guancia è stato utilizzato il muscolo temporale tramite dissecazione per prelevare un lembo. In questo modo viene a migliorare anche la qualità della vita perché il paziente ricomincia a guardarsi allo specchio, a mangiare e a relazionarsi bene con gli altri (questi pazienti non si accettano per cui evitano le relazioni sociali).

Un’altra tecnica che viene utilizzata, spesso in associazione con il lipofilling - potenziando quella che è la capacità rigenerativa delle cellule, è la PRP(PlateletsRichPlasm‐GelPiastrinico) che viene utilizzato allo stesso modo del grasso in quanto si vanno a sfruttare le cellule staminali circolanti ed è utile sopratutto per quei pazienti che hanno pochissimo grasso. L’estrazione viene fatta in laboratorio dove si estrae mediante l’utilizzo di additivi; il tutto viene poi centrifugato. In genere da 7-10cc di sangue si riescono a prelevare dai 4-5cc di gel piastrinico la cui quantità di cellule staminali è però ignota. La combinazione lipofilling-PRP può essere utilizzata anche per migliorare le cicatrici (illustra il caso di una paziente alla quale era stata fatta una cicatrice piuttosto marcata - le si era formato pure il cheloide - per ricostruirle il tendine estensore) e per la crescita dei capelli in pazienti con calvizie.

LEMBI I lembi sono delle porzioni di tessuto usate molto frequentemente in chirurgia plastica atte alla copertura di un tessuto messo a nudo. Hanno l’utilità di coprire le perdite di sostanza, causate ad esempio da un trauma, dall’asportazione di un tumore etc.

Tempo fa i lembi erano considerati tutti peduncolati, per cui era facile classificarli, poi con l’avvento della microchirurgia si è scoperto che non tutti i lembi erano peduncolati.

In genere i lembi peduncolati sono porzioni di tessuto trasferite da un distretto all’altro, ma che mantengono la connessione vascolare col sito donatore.

Nei lembi liberi invece le connessioni vascolari col sito donatore vengono interrotte, e poi vengono ripristinate con tecniche microchirurgiche.

La grandezza di un lembo dipenderà da:

dimensioni dell’area da riparare; cosa andrà a coprire, ad esempio strutture nobili

(vasi, nervi e tendini); eventuale esposizione ossea; esigenze estetiche (non si parla tanto di chirurgia

estetica, quanto del fatto di minimizzare l’impatto visivo che può avere una cicatrice chirurgica), soprattutto nelle zone scoperte quali il viso. Un esempio può essere la riparazione del naso, poiché se occorre nascondere una ferita non si può pensare di prendere un pezzo di pelle dalla coscia ma è più opportuno usare un pezzo

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di pelle proveniente da zone viciniori o un lembo dato che hanno le stesse caratteristiche del tessuto da riparare.

Classificazionedeilembi

Si classificano in base a:

Movimento, abbiamo lembi da: Avanzamento Rotazione Trasposizione.

Vascolarizzazione, abbiamo invece:

Lembiassiali Lembirandom Lembiperforanti

Prendendo il caso dell’arteria temporale superficiale e l’utilizzo di una striscia di cuoio capelluto per ricostruire l’arcata sopracciliare, questo è un tipo di lembo assiale perché c’è un vaso noto. I lembi random sono semplicemente un tipo di lembi nei quali non è nota l’esatta vascolarizzazione. Va però precisato che lo studio dell’anatomia del sistema vascolare è progredito moltissimo, tanto che la quantità di lembi random è andata a diminuire. Prendendo un altro esempio: si sa che l’arteria faciale da dei rami perforanti, e grazie a questi è possibile isolare dei lembi più piccoli (lembi perforanti), ma in passato tutto ciò era impensabile poiché non si conosceva bene l’a. faciale, ergo i lembi perforanti erano classificati come random.

Sede, ci sono: Lembilocali Lembiprelevatiadistanza

(peduncolatieliberi)

Il peduncolato non è un lembo che viene anastomizzato in sede con tecnica microchirurgica, è un tipo di lembo in disuso. Se si avesse una perdita di sostanza (ad esempio di tutto il cuoio capelluto) e non fosse possibile creare un lembo libero microvascolare allora si sarebbe costretti a mobilizzare un lembo tubulare da un’area lontana. Il lembopeduncolato nella sua preparazione parte come un bipeduncolato “a salsicciotto”, cioè si trova ancorato da entrambe le parti, successivamente si stacca da un lato e per vascolarizzarlo lo si attacca a un lembo del braccio, poi lo si stacca dall’addome e lo si attacca da un’altra parte. In passato capitava di dover riparare una perdita di sostanza della tibia ricorrendo al cross-leg (non esiste più), ossia si mobilizzava un lembo dalla gamba sana e lo si portava nella gamba malata, infine le gambe venivano ingessate per un mese. Quindi in casi eccezionali di lembi peduncolati mobilizzati a distanza e quando non si dispone di tecniche microchirurgiche, la mobilizzazione avviene a tappe. Il lembo mobilizzato dopo 21

giorni diventa autonomo e può essere nuovamente mobilizzato.

Lembodiavanzamento

Sono lembi cutanei che avanzano solo in una direzione; Per favorirne l’avanzamento si possono rimuovere i due triangoli di scarico della tensione (di Burow) ai lati del peduncolo. La lunghezza del lembo deve essere almassimoildoppiodellalarghezzadellabase.

È un lembo che difficilmente si fa, in quanto esiste il principio del non andar a danneggiare troppo le zone donatrici.

 

Figura 1 ‐ Lembo bi peduncolato 

LembodiavanzamentoaVY

Il peduncolo del lembo è sottocutaneo, quindi parte dal grasso. La perdita di sostanza ha forma quadrangolare. L’altezza del triangolo deve essere almeno il doppiodell’altezzadelquadrilaterochedelimita laperditadisostanza.

Il tessuto adiposo non ha solo funzione di cuscinetto ma viene considerato un organo a tutti gli effetti, non a caso alcuni ricercatori hanno scoperto che in 1 g di grasso risiedono 5000 cellule staminali. Il tessutoadiposo ha una

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sua vascolarizzazione data da rami perforanti verticali. Facendo un esempio pratico, se noi sulla faccia incidiamo un’area di cute triangolare con il peduncolo che parte dal tessuto adiposo, quest’isola di cute riesce a vivere grazie alla vascolarizzazione del grasso. Questo è un tipo di lembo che può avanzare sino al 110% della sua dimensione.

Lembodirotazione

È un lembo semicircolare di cute e sottocute che viene disegnato in continuità con la base di una perdita di sostanza di forma triangolare verso cui ruota.

L’incisione curvilinea deve essere lunga almeno 4‐5volte la base del deficit. Un esempio è un lembo di rotazione nella guancia, una fra le regioni più vascolarizzate, si fa un’incisione preauricolare che arriva quasi sino all’occhio e si ruota il lembo per portarlo in avanti. Si interviene con tanta soluzione fisiologica per staccare il lembo, si usa l’adrenalina per vasocostringere i vasi del lembo ed evitare emorragie. Bisogna prestare attenzione quando si interviene sulla guancia, dato che al di sotto si trova la parotide che al suo interno ospita alcuni rami del n. faciale. Lo scollamento del lembo diventa molto agevole con la “idrodissezione”. Capita che in un primo tempo si asporta la neoplasia, arriva il referto anatomopatologico che conferma la diagnosi di basalioma sclerodermiforme, e si è costretti in un secondo tempo al reintervento nonostante vi siano i margini di resezione liberi da neoplasia.

In chirurgia plastica esiste una disciplina chiamata “geometria tissutale” che è l’arte di muovere i tessuti secondo determinati fattori.

A livello del cuoio capelluto abbiamo un tessuto poco estensibile. Una perdita di sostanza di questo genere non si può chiudere facilmente, se non con un grosso lembo di rotazione a base posteriore, si fanno delle incisioni per interrompere la galea cosi da guadagnare qualche mm rendendo il lembo più elastico.

Lembodiavanzamento‐rotazione

In questo caso, qualora non si abbia esperienza nell’utilizzo dei lembi si può ricorrere a degli innesti presi dalla zona retroauricolare, dal cuoio capelluto (col dermatomo), oppure dalla regione sopraclaveare. Va considerato anche lo spessore che ha l’innesto, sottile se paragonato al tessuto al quale deve attecchire, perciò è preferibile l’utilizzo di lembi.

Lo SMAS: sistemamuscoloaponeurotico superficialeè una struttura fibrosa. Le strisce viola presenti nell’immagine sono date dall’inchiostro che marca il tessuto fibroso che si piega.

 

Figura 2 ‐ Lembo di avanzamento‐rotazione 

Nell’immagine sottostante visibile un emitorace mastectomizzato per carcinoma mammario (con tecnica di Halsted).

La radioterapia più indurre radiodermite. Nella radiodermite non vi è una condizione flogistica cronica, sarebbe più corretto definirla radiodistrofia, e prima che si instauri una lesione di questo tipo passano almeno 15 anni. La radiodermite va trattata chirurgicamente perché il carcinoma spinocellulare (altamente metastatico) insorge sempre su cute lesa, e precisamente quello che insorge sull’area irradiata è particolarmente aggressivo, così come i carcinomi che nascono su ulcere cutanee. In genere sono più aggressivi tutti carcinomi spinocellulari che insorgono su cute instabile.

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Figura 3 ‐ Radiodermite post terapia irradiatoria

Lemboditrasposizione

Lembo di cute e sottocute che raggiungeilsitoriceventescavalcandounpontedicute integroopassandoaldisotto di un segmento cutaneo integro (lembo tunnelizzato).

È chiamato anche doppio lembo di scambio, comprende anche il lembo bilobato e la plastica a Z.

Lembobilobato

È un doppio lembo di rotazione e trasposizione disegnato all’interno di un semicerchio. Per quanto riguarda la differenza fra i due lembi va detto che la base del 2° lembo deve essere pari al 50% della base del 1° lembo. Con illembo grande si va a coprire la perdita di sostanza e conquellopiccolosicopre l’areadonatrice,e lapartedadoveèstato preso il lembo piccolo può essere chiusatranquillamente per prima intenzione. Si usa sia nella regione della faccia che nella regione laterale del naso.

PlasticaaZ

Tecnica che attraverso la trasposizione di due lembi triangolari (di scambio) consente di allungare le retrazioni cicatriziali o di cambiare la direzione delle cicatrici. Parlando di ustioni si sa che queste lasciano cicatrici che rappresentano un insulto meccanico contro l’organismo. La plastica Z tecnicamente è un lembo di trasposizione, praticamente è una plastica di allungamento.

LembodiLimberg

Perdite di sostanza romboidali con angoli di 60° e 120°. La perdita di sostanza viene inclusa in un rombo. Siprolungala diagonale minore per una lunghezza pari al lato.Dall’estremitàdiquesta si tracciaun’incisionediparilunghezza parallela al lato adiacente. Si può fare intuttequellezoneincuilacuteèabbastanzasoffice.

Esiste anche un lembo di Limberg modificato, utilizzato quando le perdite di sostanza sono poligonali con angoli di 30° e 150°. Si prolunga la diagonale minore e un lato del rombo. Quindi si traccia la bisettrice di questo nuovo angolo, lunga quanto un lato del rombo. Dall’estremità della bisettrice si traccia una linea parallela alla diagonale maggiore. Nel caso vi sia una perdita di sostanza esagonale, si ricorre al lembo triplodiLimberg (a tre L).

 

Figura 4 ‐ Schema di incisione per il triplo Limberg

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Figura 5 ‐ Triplo Limberg nelle fasi di esecuzione

Lembiaisola

Una parte di tessuto cutaneo con sottocute può essere mobilizzata.

Lembodicuteespansa

Si usa molto in chirurgia ricostruttiva mammaria. Si adoperano degli espansori sottocutanei che allargano la cute. Se prima di asportare del tessuto si utilizzano degli skin expanders sotto la pelle sana, una volta escisso basta spostare la pelle sana per coprire. Gli espansori sono collegati ad un serbatoio di soluzione fisiologica.

LEMBI E RICOSTRUZIONE I lembi possono essere classificati anche in base alla vascolarizzazione.

Un esempio di lembo è il lembo indiano, utilizzato per la ricostruzione del naso ( sin dal 2000 A.C.), ruotando il lembo di 180° si può ricostruire la piramide nasale con la sua vascolarizzazione. Tale intervento può essere seguito da altri interventi di minore entità al fine di migliore il risultato estetico.

Lemboperforantepeduncolato

Un altro esempio è il lembo perforante peduncolato,il quale è irrorato da un vaso, che perpendicolarmente si dirige al sottocute. Sono abbastanza recenti, derivano dagli studi della vascolarizzazione del sottocute. Sono serviti da un peduncolo vascolare arterioso. Il lembo di per se è costituito da tessuto cutaneo e sottocutaneo nutrito con vasi perforanti, il peduncolo è solo vascolare.

Esistono i vasi perforanti dell’arteria facciale che possono essere impiegati per fare dei lembi ad esempio in seguito alla demolizione del labbro superiore conseguita a causa di un tumore. I tumori del labbro superiore sono rappresentati soprattutto dagli epiteliomi basocellulari.

Se si riesce ad isolare un perforante o più perforanti della facciale, possiamo delimitare un’ isola cutanea nutrita dal perforante in modo da ottenere il lembo.

L’impiego del lembo perforante facciale ci fornisce risultati ottimali soprattutto sulle persone anziane, dove eventuali cicatrici possono essere camuffate tra le pieghe cutanee.

In base alla sede di origine, i lembi possono essere suddivisi in lembidivicinanzaelembidilontananza.

I lembi di vicinanza vengono scolpiti sempre nelle immediate vicinanze della zona di perdita di sostanza, invece, i lembi di lontananza vengono scolpiti in sedi più lontane rispetto alla zona di perdita di sostanza.

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Il TRAM FLAP (oggi non più utilizzato) è un esempio di lembo di lontananza usato per la ricostruzione della mammella, che consiste in un lembo muscolocutaneo prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome e comprendente la parte distale del muscolo retto addominale, vascolarizzato tramite le perforanti sotto-ombelicali dall'arteria, tuttavia ormai è desueto perché indebolisce la parete addominale.

Oggi si preferisce adoperare il perforantedell’espigastrica inferiore che si chiama D.I.E.P. (DeepInferiorEpigastricPerforator).

Inoltre si può adoperare il muscolo grande dorsale, che è il ventaglio muscolare più grande del corpo umano, che può essere ruotato per ricostruire la regione mammaria (anche questo può essere considerato un lembo a distanza).

Lembiliberi

I lembi liberi microvascolari: si prelevano con il peduncolo vascolare a distanza dall’area da riparare e vengono rivascolarizzati nella zona ricevente. L’ esempio classico è il D.I.E.P. che ha sostituito il TRAM FLAP, che era assiato sul muscolo retto dell’addome e demoliva la parete addominale; il D.I.E.P. è invece assiato sul perforante delle vie epigastriche inferiori e l’anastomosi con i perforanti (arteria e vena) rivascolarizza tutto il lembo, permettendo la ricostruzione della mammella con tessuto autologo. Il grande vantaggio di un lembo di questo genere con il suo peduncolo vascolare è quello di potere assemblare la

mammella conferendo anche un eventuale profilo pendulo come la mammella controlaterale.

Riassumendo: Tramp Flap - Lembo muscolocutaneo di rotazione costituito dal m. retto, vascolarizzato dall’epigastrica superiore e inferiore, che possiamo peduncolare in alto sull’epigastrica superiore prelevando una striscia cutanea. (ormai desueto, usato solo in casi eccezionali)

D.I.E.P. - Si avvale dell’isolamento del perforante cutaneo dell’epigastrica inferiore.

Lemboradiale

Altri lembi liberi che si avvalgono della mobilizzazione a distanza sono i lembi radiali. Si tratta di un lembovascolarizzato dall’arteria radiale e dunque comporta il sacrificio di un asse vascolare importante, quindi si deve essere sicuri che la a. ulnare sia pervia e funzionante, altrimenti si provoca un’importante danno vascolare alla mano.

Digressione: Parotide e padiglione auricolare condividonofasidell’embriogenesi,sisviluppanoassiemeesonocontiguiquindi i tumori del padiglione auricolare frequentementeinfiltranolaparotideeviceversa(perquestomotivosiparladiregioneauricolo‐parotidea).

Il lembo radiale può essere impiegato nel cavoorale per la ricostruzione di zone che non richiedono lembi molto spessi come il trigono retromolare o la volta del palato, mentre altre zone come la lingua non vengono ricostruite con il lembo radiale perché la ricostruzione tridimensionale è migliore con il lembo di coscia. Inoltre il lembo radiale ha il pregio di essere solitamente costituito da cute glabra e dunque si adatta bene al cavo orale.

È da ribadire l’importanza dell’anamnesi, in particolare nelle patologie tumorali. In questi casi la prima domanda che si pone al paziente è “da quanto tempo ha quella lesione?”.

Il Carcinoma cuniculatum appartiene alla famiglia dei carcinomi spinocellulari di tipo verrucoso, i quali in genere sono aggressivi però non danno metastasi. Sono dei tumori che si ritrovano molto spesso nella regione plantare o genitale. Nel caso clinico preso in considerazione era un carcinoma cuniculatum del piede e si interviene con l’amputazione dell’avampiede (perché bucava il piede da una parte all’altra) e successiva ricostruzione con tessuto autologo, si ricostruisce con lembo libero del gran dorsale (prendendolo con un’isola cutanea per metterla davanti al metatarso, altrimenti poteva fare decubito).

Lembodelmuscologracile

È un lembo libero, di uso non molto frequente, ma di impiego molto interessante, infatti se si deve ricostruire ad esempio una mammella, il muscolo gracile siadattamoltobeneamimare la strutturamammaria. Nell’area donatrice facciamo un’incisione a livello delle pliche della coscia, raggiungendo per via sottocutanea il muscolo. Una volta prelevato, lo possiamo attorcigliare e plasmare per

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adattarlo, e si fa una anastomosi con l’a. mammaria interna. È molto utilizzato per la ricostruzione di mammelle in seguito a mastectomia sottocutanea, pratica utilizzata nella profilassi del carcinoma mammario ereditario, dove permette di raggiungere ottimi risultati che si associano al fatto che la cicatrice nell’area donatrice può essere facilmente celata. Altra zona da cui prendere il lembo è la zona antero laterale del braccio.

Lemboliberodiperone

Il cavo orale è sede di carcinomi epidermoidi (non dimenticatelo mai), e vi sono dei fattori di rischio: igiene orale, stile di vita, alcolismo, tabagismo, leucoplachie. I tumori che insorgono nel cavo orale sono spesso maligni con indici di metastatizzazione che si aggirano intorno al 35% (tumori molto aggressivi). Se tali tumori partono dall’arcata gengivale è molto probabile che vadano a lambire l’osso.

L’estensione è in funzione del tempo, e in base ad esso possiamo sospettare che osso e periostio siano interessati o meno. Se il tumore ha lambito il periostio, secondo alcuni Autori, si può fare una mandibolectomia marginale ma, se il tumore ha raggiunto l’osso, è necessario fare un’ostiotomia di tutta l’arcata. In questi casi diventa necessario ricostruire la mandibola e si adopera generalmente il lembo libero di perone . Il Perone non ha grande importanza nella statica del piede, ad eccezione della sua parte distale a livello del collo del piede, per questo motivo quando lo si preleva ci si deve mantenere almeno 6 cm al di sopra della sua porzione terminale. È un osso abbastanza compatto che può quindi essere riabitato con degli impianti endorali (i comuni impianti che fanno i dentisti), infatti è bicorticale e si adatta benissimo agli impianti al titanio (purissimo al 99%, è un materiale biocompatibile come il silicone).

Sicuramente l’ammodernamento delle tecniche aiuta tantissimo, infatti oggi si possono usare le placche nella osteosintesi della mandibola, che si adoperano anche nella riparazione delle fratture evitando così il bloccaggio della mandibola per 40 gg con tutti i problemi annessi (es. impossibilità di alimentarsi e curare l’igiene orale).

CICATRIZZAZIONE

È un insieme di processi attraverso i quali un tessutolesovaincontroallariparazionetissutale.

Può essere normale o patologica. Le fasi della cicatrizzazione normale sono:

1. Emostasi 2. Infiammazione 3. Proliferazione o Granulazione 4. Rimodellamento o Maturazione

Si raccomanda ai pronto soccorsi periferici, quando ci sono lesioni dei grossi vasi, di fare emostasi e non pinzare o fare legature; perché quando c’è un grosso vaso e si lega, successivamente quando si deve fare una anastomosi termino terminale, non si può fare. Una anastomosi termino terminale sotto tensione, trombizza. Questo si verifica nei reimpianti. È necessario dunque effettuare un bypass con trapianto di vena.

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Anche in un vaso grosso, non la femorale (perché se si taglia la femorale il paziente muore), ma se si taglia la radiale, con la compressione si riesce a controllare il sanguinamento. Con le legature, l’arteria si contrae e si forma un trombo dentro. Bisognasemprefareilminimodannopossibile.

L’emostasièlafaseprincipale dei processi di riparazione, poi c’è la fase infiammatoria.

La procedura corretta per fare emostasi prevede l’emostasi compressiva: si mette un bracciale emostatico all’inizio. Perché nel momento in cui fai una legatura, si perdono almeno 2cm di vaso, e poi il chirurgo per fare l’anastomosi distale, deve fare l’innesto con la safena.

Nella traumatologia e nella chirurgia d’urgenza, non bisogna mai farsi prendere dal panico, bisogna riflettere, perché molte volte si fa danno.

Nelle grandi amputazioni, se è un giovane, la ripresa funzionale arriva al 40-50%; in un adulto si arriva intorno al 20-25%.

Poi c’è la fase proliferativa, dove si formano le fibre collagene e c’è la neovascolarizzazione.

Poi c’è la fase di rimodellamento e maturazione; se c’è una ferita e dopo 10 giorni si tolgono i punti, la ferita teoricamente è guarita, ma il processo di cicatrizzazione non è finito. Perché il rimaneggiamento interno del collagene, dura da 6 mesi ad 1 anno.

Mai giudicare una ferita prima di questo periodo, perchè le cicatrici sono fresche e subiranno questi processi di rimodellamento in positivo.

Commento diapositiva:

nella fase iniziale c’è l’emostasi, c’è un infarcimento emorragico, poi entrano in gioco i macrofagi che vanno a detergere la lesione eliminando anche il sangue. Poi iniziano le azioni proliferative dei miofibroblasti, che cominciano a fabbricare le fibre collagene (fatte da una catena idrossilata dell’amminoacido prolina). Infatti nello Scorbuto, che è dato da una carenza di vitamina C, non abbiamo una cicatrizzazione completa. La prolina viene idrossilata in presenza di acido levo ascorbico (vitamina C), che funge da catalizzatore; diversamente non può avvenire. Prima infatti nei reparti chirurgici, ai pazienti si davano vitamine B e C.

Quindi nella fase proliferativa, abbiamo la proliferazione dei miofibroblasti e poi quella epiteliale. L’epitelio prolifera da un lato e dall’altro e attraverso l’inibizione da contatto, con un meccanismo a feedback, si blocca la proliferazione quando le cellule dei due lati si congiungono.

Infatti nelle cicatrici guarite, si forma un cordoncino rosso sopraelevato dal piano cutaneo. Questo indica che tutte lecicatrici guariscono in eccesso. Questa non può essere definita come cicatrice patologica, perché una cicatrice che guarisce in eccesso, è la norma della cicatrizzazione. Inquesti casi basta fare dei massaggi lungo l’asseprincipale della ferita e non trasversalmente, con unacrema idratante. Se la cicatrice è molto arrossata si usa

una crema con cortisone. Bisogna sempre controllare la composizione della crema, perché se il cortisone è alogenato (ovvero contiene fluoruri) non è adatto per il trattamento (è usato nelle malattie dermatologiche).

Quindi sec’èprurito,sifaunmassaggioconunacremaabasedi cortisone, se non c’è prurito si usa una normale crema idratante. La crema serve a fare scivolare il dito lungo la cicatrice e fare compattare le fibre collagene. Questo processo ha una funzione molto importante.

L’infiammazione inizia dopo 48h ed è effettuata principalmente dai macrofagi che vanno a pulire tutti i detriti della ferita.

Nella proliferazione sono coinvolti:

- i fibroblasti che producono fibre collagene

- le cellule endoteliali che inducono la neoangiogenesi

- i cheratinociti deputati alla neoepitelizzazione

- i miofibroblasti che permettono la contrazione della ferita (qualsiasi ferita va a guarigione con una piccola contrattura).

Il rimodellamento ha una durata minima di 6 mesi e massima di 12 ed è un rimaneggiamento interno che avviene a livello del tessuto cicatriziale. Questo rimodellamento interno può essere avvantaggiato dalla massoterapia, che permette di compattare il tessuto collagene sottostante.

Cicatrizzazione per prima e per secondaintenzione

Quella per prima intenzione, è quella che si fa facendo collabire meccanicamente i margini della ferita tramite i punti di sutura. Un errore in questo procedimento può scatenare la formazione di una cicatrice patologica, specialmente nei punti con minore elasticità.

La differenza tra la guarigione per prima e quella per seconda intenzione è il fattore tempo, i meccanismi sono uguali.

Nell’ambito della cicatrizzazione normale dobbiamo ricordare che esiste una cicatrizzazione per prima intenzione e una per seconda intenzione. La cicatrizzazione per prima intenzione è quella che si ottiene accostando i margini della lesione. Se ci troviamo in zone dove il tessuto non è molto elastico (es. il cuoio capelluto) si potrebbe far guarire per seconda intenzione in cui la perdita di sostanza viene fatta guarire lentamente. Non c’è nessuna differenza tra guarigione per prima o seconda intenzione, i meccanismi che entrano in gioco sono identici, l’unica cosa che cambia è il fattore tempo.

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Fattori che possono ostacolare una correttacicatrizzazione

Fattorilocali:

- Una ferita lacero-contusa, guarisce con più difficoltà rispetto ad una da taglio netto.

- La presenza di un ematoma sotto il tessuto

- L’infezione locale

- Uso improprio dei medicamenti (l’uso frequente di cortisone sulla ferita, causa atrofia dei tessuti)

Fattorilocoregionali:

- Turbe vascolari frequenti nei pazienti avanti con l’età (es. nella zona tibiale, c’è una minore vascolarizzazione, già nel giovane guarisce lentamente, nell’adulto può impiegare anche mesi per cicatrizzare completamente). Migliore è la vascolarizzazione, migliore è la cicatrizzazione; infatti nel viso (molto vascolarizzato) le lesioni guariscono molto velocemente (es. negli interventi alle palpebre, in quinta giornata si tolgono i punti di sutura, perchè l’epitelio cresce così rapidamente da infiltrarsi nel foro del punto di sutura).

- Pregressi trattamenti radianti, perché un tessuto radiato, difficilmente cicatrizzerà bene, perchè ha gli effetti pregressi della radioterapia con una ipovascolarizzazione che ne consegue.

Fattorisistemici:

- Carenza di elementi nutritivi come carenza di vitamina C, ma anche ioni zinco e calcio.

- Disturbi metabolici, come la malattia diabetica, per la microangiopatia diabetica.

- Terapia con farmaci immunosoppressori, infatti nei pazienti oncologici, si aspetta che finisca la terapia adiuvante prima di iniziare un intervento chirurgico.

Ilmercurio‐cromoèottimopermedicare leabrasioni, specialmente quando è colpita l’epidermide, ma il derma superficiale è indenne. Si usa in questi casi una garza grassa imbevuta col mercurio-cromo perchè è un ottimo metodo per far guarire tutto ciò che sta sotto. Non si tocca per 10 giorni e il mercurio-cromo con la garza grassa ed il sangue permettono la formazione della crosta, sotto la crosta si riformerà l’epidermide.

Il mercurio-cromo macchia, cautela nell’utilizzo! Nei reparti, molto più usato è il Betadineperchénonmacchia.

Su una superficie traumatizzata, i continui lavaggi sono utili per ridurre la carica batterica di superficie.

Un deragliamento dalle tappe della cicatrizzazione comporta una cicatrizzazione patologica.

Le cicatrici patologiche sono distinte in esuberanti ed insufficienti.

Le cicatrici insufficienti, sono in genere iatrogene; si creano quando trattiamo una cicatrice con cortisone a dosaggi alti perchè abbiamo una atrofia dei tessuti. Il 99% dei casi le patologie della cicatrizzazione consistono in cicatrizzazioni esuberanti.

Il cheloide è una brutta malattia ma non è molto frequente, quindi tutte le cicatriciesuberanti sono tutte cicatrici ipertrofiche. Il cheloide ha determinate caratteristiche.

Cicatricenormale: in questo caso abbiamo una curva in salita perché qualsiasi processo di cicatrizzazione avviene sempre in eccesso, tutte le cicatrici normali guariscono in eccesso con un certo volume e poi si appiattiscono.

Cicatrice ipertrofica: in questo caso ad un certo punto abbiamo una curva discendente cioè la cicatrice ipertrofica va incontro a involuzione spontanea da sola; ecco perché non bisogna mai dare giudizi su una cicatrice ipertrofica che cresce perché con il passare del tempo, con opportuni trattamenti o anche senza, si appiattirà autonomamente.

Cheloide: in questa situazione abbiamo questa curva ascendente che poi si stabilizza, diventa un plateau, ed è priva della parte discendente e quindi non ha una involuzione spontanea.

Nella cicatrizzazione esuberante c’è una predominanza della fase anabolica su quella catabolica e c’è un aumento della sintesi di collagene; questo avviene sia nella cicatrice ipertrofica che nel cheloide.

Fattori predisponenti alle cicatriciesuberanti

- La cicatrizzazione per seconda intenzione (perché non abbiamo accostato i margini e non abbiamo la sutura della cute e del sottocute e quindi può evolvere in un piastrone cicatriziale).

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112

Cheloide

Normale

Ipertrofica

Figura 6 ‐ Nell’asse delle ordinate c’è il volume della cicatrice, nell’asse delle ascisse ci sono i mesi.

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- L’orientamento della ferita ( la pelle a forte ingrandimento presenta delle pliche, dette pliche di Langer, con degli orientamenti e bisogna incidere seguendo il loro orientamento e non perpendicolarmente).

- La naturadell’agentelesivo.

- I fattori razziali (la razza nera ha il 15% in più di probabilità di una cicatrizzare male).

- La predisposizione genetica (predisposizione nella sintesi di citochine pro-fibrotiche come il Tgf-beta che è tipica dei pazienti che cicatrizzano male)

Cheloide

Il cheloide non è rossastro e pruriginoso come la cicatrice ipertrofica che invece lo è (perché è molto vascolarizzata).

Il cheloide si estende oltre i confini dell’area interessata ed ha delle sedi caratteristiche: regione deltoidea, sterno, padiglione auricolare (a causa del piercing).

Il cheloide ha un alto indice di recidiva ed ha un coloritotraslucido, vitreo non ha la superfice rugosa come lacicatriceipertrofica.

La differenzaistologica tra cicatrice ipertrofica e cheloide è quella più importante perché condiziona la terapia.

CicatriceIpertrofica

Cheloide

Cellularità + ‐

FibreCollagene

‐ +

La differenza principale tra cheloide e cicatrice ipertrofica è che la cicatrice ipertrofica ha una cellularità molto elevata al contrario del cheloide che presenta unacellularitàmolto bassa ed è costituito da un ammasso di fibre di collagene orientate parallelamente tra di loro.

Differenze evolutive: mentre la cicatrice ipertrofica, dal punto di vista evolutivo, ad un certo punto si ferma il cheloide non si ferma facilmente ed ha un andamento che spinge molto la crescita.

Prevenzionedellecicatricipatologiche

- Pulire bene e disinfettare la ferita

- Incisione lungo le linee di minima tensione cutanea (orientarsi con le pliche di Langer)

- Utilizzare suture a basso potenziale infiammatorio ( non usare fili intrecciati nelle suture del volto perché si infetta facilmente, si imbibisce, aumenta di spessore e quindi aumenta il calibro del buco sulla pelle creando un effetto antiestetico).

- Suturare il sottocutaneo perché scarica la tensione di superfice.

- Applicare dei cerotti “steri strip” a livello cutaneo serve per scaricare la tensione a livello della cute

- Massaggio

- Applicare schermi solari ed evitare l’esposizione al sole durante le ore (12- 16) dove i raggi UV sono più dannosi perché sono a corta lunghezza d’onda e non si fermano a livello della barriera epiteliale e danno le epidermiti e l’elastosi attinica.

Classificazione delle cicatrici nonpatologiche

Cicatrice matura: deve avere almeno di un anno di vita, deve essere piana e sottile.

Cicatrice immatura: siamo a due-tre mesi dall’intervento, ha un colorito molto rosso e presenta tessuto ancora in via di rimodellamento di un cordone rilevato sul piano cutaneo che si deve ancora stabilizzare.

Cicatrice ipertrofica: non oltrepassa il margine della ferita, è a crescita lenta e tende a decrescere lentamente nel tempo.

I cheloidi possono crescere anche per anni a distanza dal trauma.

Trattamentocicatricipatologiche

Il trattamento è fisico, farmacologico e chirurgico.

Trattamentofisico

- Massoterapia con maglia a gradiente di pressione, confezionata su misura, che esercita la stessa pressione per centimetro quadrato circonferenzialmente in tutto l’arto.

La massoterapia viene effettuata nelle cicatrici ipertrofiche e non nel cheloide perché sono moltocellulateequindicomprimendo lecellule creo unostatodiacidosiodimortecellulare,inuncasoonell’altrosiliberanoglienzimilisosomialicheattaccanoedegradanoilcollagene, infatti se in una grande cicatrice ipertrofica che interessa tutto il torace facciamo una massoterapia sistematica, nell’ esame delle urine troveremo idrossi-prolina perché gli enzimi lisosomiali attaccano e degradano il collagene in questo modo.

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La massoterapia su una cicatrice ipertrofica molto estesa è il trattamento principale, perché se la cicatrice è piccola è conveniente asportarla chirurgicamente e fare una buona sutura.

Per far rientrare una cicatrice ipertrofica di grande dimensioni attraverso la massoterapia occorrono circa sei mesi.

- La radioterapia viene fatta nei cheloidi severi ma non rientra nella pratica clinica perché e pericolosa. (Porta l’ esempio della plesioterapia utilizzata nel trattamento dei cheloidi sul viso)

- La crioterapia a -70 gradi centigradi è un ustione da freddo e non darà mai un risultato gradevole esteticamente.

- Laserterapia ( il professore non la considera un trattamento terapeutico ma la cita per conoscenza).

- Le lamine di silicone, il cosidetto “ gel…???” si compra in farmacia, è lavabile, si applica sulla cicatrice ipertrofica ed ha un effetto inibente sulla cicatrice, si usa solo su piccole cicatrici.

Trattamentofarmacologico

L‘unica cosa che funziona per fare abbassare le cicatrici ipertrofiche, se sono lineari, è l’infiltrazionedicortisone, il prodotto commerciale si chiama solu‐medrol, sono cortisonici ad azione ritardata si miscelano con l’anestetico locale per evitare che il paziente abbia dolore durante l’infiltrazione, si infiltrano nel contesto della cicatrice ed hanno un effetto quasi immediato in circa 30 giorni. Bisogna stare attenti a non eccedere nel dosaggio per evitare gli effetti collaterali del cortisone.

Trattamentochirurgico

Talvolta è l’unica soluzione possibile però nonpossiamoenucleare radicalmenteun cheloideperché i cheloidisono altamente recidivanti, infattti se togliamo radicalmente un cheloide di un centimetro ne spunterà un altro di due centimetri.

Empiricamente allora abbiamo visto, in modo particolare nei cheloidi del lobo auricolare che sono i più frequenti, che se facciamo una escissione intra-cheloidea lasciando un margine perifericamente di cheloide e facciamo cicatrizzare cheloide con cheloide, ( cioè togliamo 90% di cheloide e ne lasciamo un 10 %) impediamo la formazione di un cheloide successivo.

È una tecnica scoperta empiricamente con risultati ottimali.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Delle cellule staminali se ne è fatto un uso molto improprio, in quanto sono state infuse endovena come panacea per malattie terribili e invece le cellule staminali hanno un’indicazione scientifica molto limitata. Hanno indicazione in chirurgia plastica per i riempimenti volumetrici. Per ogni grammo di tessuto adiposo ci sono 5 mila cellule staminali, invece per ogni grammo di midollo osseo ve ne sono 100-200.

Le prime cellule staminali sono state tratte dal midollo osseo, poi appena una quindicina di anni fa un gruppo di chirurghi plastici in un piccolo reparto di un ospedale di Los Angeles, hanno scoperto che il tessuto adiposo conteneva 5 mila cellule staminali per ogni grammo.

Microchirurgiaricostruttiva

La Microchirurgia Ricostruttiva è quella tecnica che ha rivoluzionato il nostro modo di operare negli ultimi 30 anni. Microchirurgia in clinica ad alto livello si fa da 20 anni a questa parte, non in tutti gli istituti.

In Sicilia è un argomento taboo, perché è una chirurgia che comporta un grande impegno dal punto di vista fisico (alcuni interventi durano perfino 10 ore consecutive con visualizzazione del campo operatorio al microscopio). Questa tecnica si basa sulla possibilità di trasferire tessuti da un’area donatrice ad una ricevente. Era impensabile, prima, potere fare grandi demolizioni perché c'era un limite tecnico; oggi le grandi demolizioni si possono fare perché tecnicamente si può trasferire un tessuto da una sede lontana anastomizzandolo alla sede d' intervento (ricevente).

Il ratto è un buon modello di esercitazione, ci si esercita sulla arteria femorale che ha un calibro di 1 mm, al microscopio è possibile vedere il campo operatorio a forte ingrandimento. Chi sa fare una sutura termino-terminale su arteria femorale di ratto è in grado di seguire un reimpianto di dito perché in un soggetto adulto di 70 kg alla base del dito l' arteria ha un calibro di 1 mm. Oggi è veramente difficile utilizzarli perché per qualsiasi cosa ci vuole l'autorizzazione ministeriale.

I lembo che possiamo utilizzare per la microchirurgia ricostruttiva sono il lembo inguinale (per la ricostruzione della mammella), il lembo antero -laterale di coscia, a volte anche con vasto associato, il muscolo gracile. Teoricamente da tutte le parti del corpo possiamo prelevare arteria, vena e nervo e trasferirli ai tessuti a distanza. Questa è stata la grande rivoluzione della chirurgia ricostruttiva

A seguire alcuni esempi di chirurgia ricostruttiva.

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Tumore spinocellulare arcata superioremascellareÈ un tumore del versante mucoso, con indice di metastatizzazione elevato generalmente per via linfatica. Il tumore dell' arcata alveolare può entrare dentro il setto (via di minore resistenza) per contiguità e, nel demolire l'arcata dentaria, demolisce anche la base del setto.   

In genere, quando si fanno queste grandi demolizioni poi si fanno delle biopsie multifocali su ciò che rimane per vedere se ci si ferma in un tessuto sano.Non abbiamo altra possibilità di ricostruire se non con un lembo libero. Decine di anni fa questi casi venivano trattati soltanto con la radioterapia, il malato faceva una fine orribile perché sembrano guariti con la radioterapia ma quando il tumore riesplode è più aggressivo di prima.

 

Figura  7  ‐  Si  notano  i  rami  perforanti  che  provengono  dall'  arteria circonflessa laterale del femore.

Coloro che fanno questo lavoro devono camminare con un eco‐doppler portatile, che serve a localizzare i vasi perforanti (1,1-1,2 mm), così quando si fa un’incisione si sa dove andarli a trovarli (previa localizzazione tramite matita dermografica). Gli strumentidel chirurgoplastico sonoquindi ildopplerportatile, lamatitadermograficae lamacchinafotografica.

 

Ricostruzionedellamammella

La ricostruzione della mammella una volta si avvaleva di espansori e protesi, oggi invece ci si indirizza verso una

chirurgia molto conservativa. 30-40 anni fa un carcinoma mammario si affrontava con una chirurgia demolitiva, asportando grande, piccolo pettorale e linfonodi. Era un intervento veramente destruente. La donna ne rimaneva vittima, perché nell' 85-90% dei casi non c'era neppure bisogno di fare l'asportazione totale (secondo la teoria di un chirurgo americano). Oggi la ricostruzione della mammella è parte integrante della chirurgia demolitiva, infatti le breastunit sono composte da chirurgo plastico, chirurgo oncologo, il radiologo e oncologo medico in stretta collaborazione con gli anatomopatologi e dovrebbe avere anche lo psicologo (il malato di cancro in genere ha bisogno di psicologo e psicoterapia).

La ricostruzione della mammella è possibile, secondo le ultime direttive ministeriali, utilizzando il tessuto autologo (gold standard), vivente perché la protesi, come corpo estraneo, invece va gestita nel corso degli anni e si arriverà ad un punto in cui sarà necessario rimuoverla per sostituirla. Il tessuto autologo invece è un tessuto che l'organismo riconosce come proprio e vivente e il chirurgo lo può plasmare per conferirgli la forma di mammella.

C'è stata una fase della chirurgia ricostruttiva mammaria in cui si è usato il muscolo gran dorsale come lembo di rotazione, si è usata anche tutta la parte della cute al di sotto dell'ombelicale trasversa a livello del retto dell’addome, peduncolata su questo e usata come lembo di rotazione, ma girando l'isola cutanea e il retto non abbiamo fatto altro che determinare un indebolimento della parete addominale (con conseguente laparocele, infatti è stato aggiunto l’uso di una rete, ma rimaneva una parete molto debole).  

 

La rivoluzione è stata realizzare sul perforante dell’epigastrica inferiore un lembo libero (può vivere quasi tutta la cute al di sotto dell’ombelicale trasversa).

L’evoluzione è rappresentata dal DIEP – Vasoperforantedell’arteriaepigastricainferioreprofonda.

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Figura 8 ‐ Immagine di paziente mastectomizzata.

In una donna che ha avuto gravidanze, c'è una quantità di grasso che ci consente di utilizzare la regione addominale inferiore come lembo libero ed è possibile effettuare contemporaneamente un addomino‐plastica con spostamento dell' ombelico verso l' alto. Nelle nullipare questa metodica è più difficile. Con il lembo libero addominale si riesce a creare un seno abbastanza simile al controlaterale, con risultato cosmetico abbastanza buono e vestibilità normale per restitutio ad integrum dell'emitorace in cui è avvenuta la mastectomia.

L' intervento dura 7 ore, ma se alla paziente si spiega a cosa va incontro e accetta, viene fatto questo intervento e si utilizza il tessuto autologo. Lamicrochirurgiainpazientiobesi comporta alto rischio. In caso di gigantomastia (controlaterale al cancro) si ricorre ad interventi di simmetrizzazione (mastoplastica riduttiva) oltre alla ricostruzione del seno nell' emitorace mastectomizzato.

Il capezzolo viene ricostruito utilizzando lembi, l'areola si può ricostruire con un tatuaggio.

Bisogna considerare l' iperpigmentazione: considerando quanto pigmento perderà nel corso del tempo, si può anche utilizzare la cute dalla regione crurale (innesto libero di cute) che ha una pigmentazione maggiore rispetto a quella di altre zone (prima cute delle piccole labbra, ma iperpigmentata); questa è la tecnica migliore.

Linfedemapost‐mastectomia

Il linfedema (solitamente il risultato di una mastectomia e successiva irradiazione), prima mai trattato, oggi può essere trattato o prevenuto con tecniche microchirurgiche.

Si può prelevare uno dei pacchetti linfonodali fino al lembo e fare un anastomosi con i vasi linfatici, in maniera tale da impedire la formazione del linfedema. Se già abbiamo il grosso braccio possiamo fare un trapianto di tutta la catena linfatica per fare scaricare il braccio. Si realizzano le cosiddette anastomosi linfatico-venose tra vasi che hanno circa 1 mm di diametro: bisogna prendere il collettore venoso con l' aiuto di un occhio fotodinamico (grosso apparecchio a raggi infrarossi), marchiati con una matita dermografica i vasi linfatici sulla pelle, si sceglie quello più grande e poi col microscopio si fa un’anastomosilinfatico‐venosa. In alcuni casi può fare anche un intervento di riduzione si può fare una liposuzione un bendaggio compressivo, solo in casi molto selezionati.

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Ricostruzioneossalungheconlemboliberodiperone

Questa tecnica ha rivoluzionato sia la chirurgia plastica che l'ortopedia, soprattutto nel trattamento di fratture tibiali. La tibia si articola con il femore e con il distretto tarsico, il perone non crea danno se viene escisso a 6 cm sia in basso che in alto rispetto alle epifisi. Il perone viene utilizzato per la ricostruzione della mandibola. Il perone ha il grande vantaggio che può essere suddiviso in frammenti, opportunamente modellato per sagomare una mandibola oppure per riparare un femore piegandolo in due.

Salvataggiodimezzidisintesiesposti

In caso di placca esposta, da mezzo di osteosintesi (incidenti stradali, fratture a livello del pilone tibiale per la quale l' ortopedico mette una placca di acciaio e questa si superficializza e rimane esposta).In questo caso bisogna coprire il buco.

Il mezzo di sintesi esposto con ulcera non guarirà mai se non scegliamo un adeguata copertura attraverso il lembo libero che si può poi modellare, assottigliare. La ricostruzione permette al paziente di deambulare e di indossare una normale calzatura etc. Si può bonificare la sede dell'arto che va incontro a processo osteomielitico e poi ricostruire utilizzando dei lembi cutanei, per esempio da arteria tibiale (possibile sutura termino-laterale).

Ricostruzionipost‐traumatichedistrutturenobili

Le strutture nobili sono i tendini,ivasieinervi.

Devono essere coperte in particolare nel caso in cui si verifichino infezioni, deiescenze post-operatorie.

 

Figura 9 ‐ Tendine esposto di colore giallognolo. 

Si tratta di sindrome da esposizione, che causa la malacia del tendine e la sua rottura. La copertura di questo tendine è stata fatta mediante una tecnica recente di ricostruzione degli arti inferiori si basa sull' utilizzo di lembipropeller (lembi ad elica, girano su se stessi a 180°). I chirurghi plastici hanno scoperto che in tutti i territori cutanei si

trovano delle arterie perforanti che se opportunamente isolate possono essere utilizzate come lembi.

Prima è stato isolato il perforante, è stata fatta una dissezione intra peduncolata per permettere al lembo di ruotare su se stesso e il braccio lungo del lembo è servito per coprire la perdita di sostanza.

Si tratta sempre di chirurgia microvascolare. L’area donatrice ha una perdita di sostanza che si ripara o per prima intenzione o con innesto (anche se antiestetico).

Ricostruzioneartodiabetico

Nel paziente con arto diabetico invece di amputare l'arto si porta una nuova vascolarizzazione in questo territorio, poiché quella esistente è compromessa, si allestisce un LOOP vascolare utilizzando la vene safena (di cui viene effettuato lo stripping) e lo si collega superiormente all’arteria tibiale anteriore (al terzo medio della gamba) con una vena satellite della tibiale anteriore. L’intervento avviene un mese prima dell’innesto del lembo.

A questa nuova vascolarizzazione si innesta il lembo libero,

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dividendo il loop in due, attaccando da un lato l’arteria, dall’altra la vena.

Con un innesto a rete è stato possibile creare una zona d'appoggio per il piede in maniera tale che il paziente possa anche permettersi di indossare una scarpa per potere deambulare.

Si tratta sempre di una chirurgia molto impegnativa, come tempi, come pratica e come ingegno e progettazione di una metodica.

Ricostruzioneorganisessuali

Interventi praticati in soggetti con disforia di genere o con malformazioni apparato genitale femminile (atresia della vagina: 4-5 mila nati vivi), o malformazioni apparato genitale maschile (ipospadìa: 615-715 nati vivi).

Ilpazienteèassistitoanchedaunendocrinologoedaunopsicologo.

In genere, la maggior parte degli interventi che si fanno sono in senso androginoide e non ginoandroide (non è un intervento funzionale ma morfologico in quanto viene utilizzato un lembo libero, anche brachiale, per creare un pene). Il paziente presenta caratteri sessuali femminili e tratti femminili ad eccezione dei genitali. La neo vagina si crea nello spazio retto-vescicale, uno spazio delicato per gli organi vicini, è inoltre un piano esangue, quindi un trauma è poco visibile. Nel caso di ricostruzioni di neovagine in pazienti donne si usavano delle guide in retto e uretra per mantenersi lontani da tali strutture.

L'intervento in senso androginoide si effettua un’orchiectomia bilaterale, vengono portati via i corpi cavernosi ma non quello dell' uretra e tutto il resto si riutilizza per poter creare un apparato genitale femminile: si utilizza la mucosa del pene per tapezzare la nuova parete vaginale, il glande con il suo fascio vascolo-nervoso andrà a costituire il neoclitoride, l'organo del piacere femminile, con le sacche scrotali facciamo le grandi labbra. Questa è la tecnica più comune.

 

Correzionedelledeformitàdeitessutimolli:Laparocele

Il laparocele è la perdita del diritto di stare in addome dei visceri, si forma un sacco erniario.

Il chirurgo plastico subentra quando il chirurgo generale ha fallito nel suo compito. L’intervento prevede l’isolamento del sacco erniario, segue la viscerolisi, poi si rimettono i visceri in addome e si richiude la parete, non con la rete come fa il chirurgo generale, ma utilizzando il tessuto autologo.

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Si utilizza il lembo di derma, a peduncolo inferiore, vascolarizzato, che sulla breccia erniaria svolge un azione trofomeccanica più valida rispetto alla rete, che normalmente ha bisogno di ventuno giorni per provocare una reazione fibroblastica e divenire parte integrante del corpo, quindi in un primo momento è la rete stessa ad avere bisogno di sostegno.

Altre correzioni sono fatte per gravi dismorfie del tessuto adiposo, per esempio post gravidiche.

CHIRURGIA ESTETICA

La chirurgia estetica si interessa della forma e tutte le dismorfie congenite e acquisite del corpo umano. E’ un tipo di chirurgia di cui il medico di base deve avere contezza anche perché molte volte, il chirurgo improvvisato in questo tipo di chirurgia combina guai. Sono diverse le figure di chirurghi che si occupano di estetica, ma chiunque la faccia deve avere un grosso training di chirurgia ricostruttiva.

Liposuzione

Apparentemente è un intervento banale perché la liposuzione si fa con una pompa aspirante e con delle cannule di vario calibro. Da un foro di 5 mm si entra la cannula, dopo avere infiltrato la parte da aspirare con una soluzione isotonica, fredda, addizionata con adrenalina che serve da emostasi. Questa soluzione si chiama soluzionediKlein, si aspetta la lisi dell’adipocita e poi si aspira il grasso con la cannula, con un movimento di va e vieni,

dritto e incrociato. Sicuramente non è una cosa difficile da fare ma quando aspiriamo il grasso dobbiamo fare attenzione a non indurre grandi scollamenti, in quanto si forma danno e versamento nel cosiddetto quarto spazi, più aumentiamo lo scollamento, più la lipoaspirazione può essere un intervento rischioso. Nelle grandi lipoaspirazioni (4-6 l di grasso) ci può essere in agguato lo shock ipovolemico perché più si aumentano le aree da scollare, più grasso porti via, più c’è il rischio che nellospaziocheabbiamocreatosiforminodelleperditesiero‐ematichecheportanopoi ilpazientealloshock ipovolemicoe a morte. Quindi bisogna sempre effettuare questi interventi in ospedale, in clinica, dove c’è una sala operatoria e dove c’è un anestesista che monitori il paziente anche se l’intervento va fatto in anestesia locale.

Prima si utilizzavano grosse cannule (6/8 mm), oggi invece il diametro massimo è 4 mm.

Quando si usavano quelle cannule, la perdita ematica era notevole anche perché già il trauma meccanico causava la rottura di vasi importanti. La liposuzione dunque è un intervento chirurgico come tanti altri e va fatto con una certa circospezione.

Se devo portare via 3/4 l di grasso, prendo una vena periferica e idrato il paziente.

Una buona lipoaspirazione non lascia esiti cicatriziali perché il buchetto da cui entra la cannula poi si ottura da solo.

La liposuzione si fa per portare via piccole adiposità, piccole rotondità, ricordando che nel sesso femminile il grasso si deposita nella regione trocanterica, nel sesso maschile nella regione al di sotto dell’ombelicale trasversa.

Pur essendo un intervento di chirurgia estetica, talvolta ha delle finalità terapeutiche di ordine psicologico perché poi il salto di qualità è enorme.

Mastoplasticariduttiva

E’ un intervento di chirurgia estetica che si fa in caso di gigantomastia. La gigantomastia comporta la fatica del peso, l’utilizzo di reggiseni le cui bretelle provocano dei solchi alle spalle, problemi igienici perché nel solco sottomammario abbiamo macerazione soprattutto nei periodi estivi con sudorazione ed elevata carica batterica e micotica maleodorante. Quindi anche la mastoplastica riduttiva è solo relativamente un intervento di chirurgia estetica, perché può essere risolutore di queste problematiche.

Il problema di questa pratica è quantotessutotoglieresenzadanneggiare la vascolarizzazione del complesso areola‐capezzolo. Ci sono delle gigantomastie enormi, dove il complesso areola-capezzolo si stacca e si trapianta (il cosiddetto trapianto libero), ci sono gigantomastie più piccole dove il complesso deve assolutamente rimanere ancorato alla ghiandola, con la sua vascolarizzazione ed innervazione. In tutta la chirurgia estetica ci sono degli esiti cicatriziali, bisogna però vedere come cicatrizza il paziente.

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Chiaramente se il paziente è affetto da diatesifibroblastica (cioè la tendenza a creare cicatrici ipertrofiche), il risultato può anche essere di scarsa qualità. In linea di massima, in tutti gli interventi di estetica, bisogna mettere sul piatto della bilancia gli esiti cicatriziali con i vantaggi dell’intervento stesso. Di solito in questointervento si ha una cicatrice peri‐areolare e unalongitudinalechedalcapezzolovaalsolcosottomammario. Bisogna sempre dimostrare nei confronti del paziente onestà intellettuale.

Mastopessi

La più frequente chirurgia plastica è quella della mammella, seguita dalla rinoplastica e dalla liposuzione. La mastopessi si esegue in caso di ptosimammaria, che si verifica o per via congenita anche se raramente o più frequentemente acquisita, o post gravidica per lo stress dovuto all’allattamento, o dovuta all’età per aumento della lassità dei tessuti.

Ci sono 3 diversi tipi di ptosi:

- 1° grado - ptosi del polo inferiore ma il complesso areola capezzolo si mantiene al di sopra del solco sottomammario;

- 2 ° grado - Areola e capezzolo sono all’altezza del solco sotto mammario;

- 3 ° grado - Areola e capezzolo oltrepassano il solco sottomammario.

Il nostro compito è quello di far risalire il complesso areola-capezzolo e compattare il cono mammario; il complesso areola capezzolo deve essere mantenuto a circa 18 cm dall’emiclaveare. E’ un intervento che richiede abilità e le cicatrici sono peri-areolare e longitudinale, che dall’areola va al solco sotto mammario.

Nel corso della mastopessi si può fare contemporaneamente una mastoplastica additiva, possibilmente mantenendo il tessuto autologo senza aggiungere corpi estranei. L’altezza del solco si misura pinzando la mammella con pollice e indice, andando dentro il solco e vedendo il capezzolo a che altezza è.

Mastoplasticaadditiva

Si fa con le protesi al silicone, che nel corso del tempo hanno subito un’evoluzione tecnologica notevole. Prima le protesi erano lisce, con un monostrato, davano tantissime complicanze perché dal monostrato trasudavano le micro particelle di silicone,queste venivano captate da parte del sistema linfatico ,raggiungevano i linfonodi ascellari con formazione di silicomi e quindi ulcerazione degli stessi linfonodi. Oggi la membrana esterna non è una membrana liscia ma micro strutturata e all’interno c’è un silicone non liquido, ma è un gel coeso, quindi non trasuda e non provoca silicomi. Quelle vecchie in media si cambiavano ogni 11/13 anni, queste potrebbero anche durare in eterno.

Negli ospedali entra quella che più che chirurgia estetica è chirurgia funzionale.

Con la paziente bisogna discutere il piano su cui devono andare le protesi o sul pianosottomuscolareosulpianosottoghiandolare. Ciò dipende dalla quantità di conoghiandolare: se c’è un cono ghiandolare ben rappresentato, meglio sotto la ghiandola perché così la ghiandola si muove insieme alla protesi; se il cono ghiandolare è scadente, allora va messa sotto il muscolo pettorale. Va sempre bene ma l’effetto estetico è diverso.

In caso di asimmetria spiccata delle ghiandolemammarie,sarà opportuno inserire protesi di volume diverso percompensaretaledifetto.

Non bisogna mai assecondare i pazienti nei grandi volumi. Maggiore è l’aumento di volume con la protesi, maggiori sono le complicanze. Ovviamente se io metto una protesi mammaria l’organismo la riconsce come non self, pur trattandosi di un materiale biocompatibile, può attaccarla con i fibroblasti, e si forma capsulafibrosa; ma se c’è una patologia di base in cui si creano cicatrici massive (diatesi fibroblastica), si può creare indurimento, si ha contrazione, il seno diventa duro. Ci sono vari gradi di contrattura, dal primo al quarto: il quarto è contraddistinto da mastodinia chirurgica, la paziente ha un seno come una corazza e a riposo si avrà dolore continuo, ecco perché non bisogna mai eccedere nei volumi. La contrattura capsulare può essere dovuta non solo ad una predisposizione genetica ma anche ad un banalissimo ematoma, ad un’emostasi fatta male, residui di garze che possono scatenare reazioni infiammatorie, (anche se la causa più frequente sempre è l'elevato volume della protesi).

Ginecomastia

Patologia frequente della mammella maschile. In oltre il 90% dei casi è idiopatica, è più frequente in alcune popolazioni (ad esempio in Germania a causa della birra che contiene estrogeni). Possiamo avere una ginecomastiavera, cioè ghiandolare, o una pseudoginecomastia. Per vedere se sia una ginecomastia vera o meno, bisogna sempre fare un’ecografia, anche per valutare lo stato di salute della ghiandola, per escludere ad esempio un cancro (questo iter vale anche per le donne). Se l’ecografia non convince, in seconda istanza va fatta una RMN perché prima va esplorata la ghiandola mammaria, solo dopo mettiamo una protesi. Se c’è una ginecomastia vera ci sarà una forte componente ghiandolare; se c’è una pseudoginecomastia avremo sia componente ghiandolare sia componente adiposa.

La ginecomastia provoca delle gravi conseguenze da un punto di vista psicologico ma anche fisico, ad esempio per coprirsi alcuni ragazzi mostravano una deformità dell'area clavicolare, tirando la clavicola sempre in avanti.

Il chirurgo plastico fa un interventoperviaperi‐areolare che alla fine non lascia segni cicatriziali. Generalmente quando si fa l’intervento si mette il drenaggio e si toglie quando il paziente va a casa.

Dopo avere asportato tutta la ghiandola, la mammella si chiude con una cicatrice circolare, una round-block che di

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solito non lascia cicatrici. Il cerchio esterno si cuce sul cerchio interno, all’inizio la cicatrice sarà tutta frastagliata, successivamente le pieghe cutanee si spianeranno.

Quindi durante l’intervento si toglie tutta la ghiandola, che va mandata in anatomia patologica, va fatto un esame istologico per ricercare delle alterazioni istologiche, le più frequenti delle quali sono riconducibili al carcinoma della mammella maschile, anche se poco frequente, non va sottovalutato. Non c’è una correlazione tra tumore e ginecomastia.

Rinoplastica

La maggior parte delle rinoplastiche si esegue come rinosettoplastica per deviazione settale; se è una deviazione settale destro convessa, si avrà una ipertofia del turbinato sinistro.Ilpazientevasempreguardatocomeunammalato, prima di guardare la gobba, dobbiamo prendere lo speculum con la lampada frontale e guardare dentro (in genere si trova una deviazione anteriore). Il naso va affrontato a 360° daunasolapersona, la chirurgia a quattro mani non viene mai bene. Il paziente deve conoscere le complicanze quindi ecchimosi peri-orbitaria, gonfiore, il fatto di dover respirare qualche giorno con la bocca e che ciò potrebbe determinare irritazione esofagea.

Il risultato finale di una rinoplastica lo vediamo dopo 6 mesi, quando si ha il rilassamento dei tessuti sul nuovo scheletro, perché chiaramente togliendo osso e cartilagine si crea uno scheletro nuovo su cui la pelle si deve adagiare.

In un giovane questa operazione di adagiamento avviene più facilmente, su un soggetto anziano potrebbe pure avvenire male quindi bisogna stare attenti a non togliere troppo.

Otoplastica

Incidenza malformazioni del padiglione auricolare nei bambini in età scolare 1:140. La malformazione più frequente è l’orecchio ad ansa (comunemente detto “a sventola”). L’otoplastica si può fare anche prima dei 18 anni perché l’orecchio, il padiglione auricolare a 10 anni finisce di crescere.

Nell’orecchio ad ansa in genere c’è un’ipertrofia della conca, a volte manca la circonvoluzione dell’antelice e bisogna crearla modellando la cartilagine quindi l’orecchio va controllato nel suo complesso.

Blefaroplastica

La blefaroplastica si fa in presenza di borse palpebrali (3 nella palpebra inferiore e 2 nella palpebra superiore, una piccola, una più grande), si può anche fare in caso di blefarocalasi cioè quando c’è la pelle della palpebra superiore riversa su se stessa e calata che arriva quasi alla rima palpebrale.

Ci possono essere complicanze, le cronache raccontano di soggetti che hanno perso la vista. Le borse erniano dal pavimento orbitario,basta non fare una buona emostasi e quindi lasciare una fonte di sanguinamento all’interno del cono orbitario che si forma un grandeematomachemandainmalorailnervoottico. Le complicanze sono rarissime ma esistono. Nella blefaroplastica ilgrassonon siaspirama sitoglie chirurgicamente, facendo un’incisione sotto il margine ciliare, si fa una piccola appendice cutanea, si ribalta il muscolo orbicolare, si va sul bordo orbitario, si apre il septumorbitans e si porta via la borsa. Andando sulbordo orbitario bisogna sapere che tra il terzo medio einterno c’è il tendine del piccolo obliquo e se vienedanneggiato al paziente viene una diplopia orizzontale. La conoscenza dell’anatomia sta alla base di tutto.

Lifting

Si fa molto poco. In Sicilia è una pratica rara perché la faccia è esposta e c’è un certo pudore a fare interventi di questo genere. Qua siamo svantaggiati per la presenza dei raggi solari che potrebbero danneggiare i tessuti nel post operatorio. Interventi del genere, che richiedono grandi scollamenti, se il paziente è fumatore è meglio non farli perché la nicotinadanneggia ilmicrocircolo e possono esserci quindi problemi di cicatrizzazione, e di norma è un intervento che non deve lasciare traccia. Fare un intervento del genere provoca rilassamento non solo della cute ma anche del sistema muscolo-aponeurotico sottostante la cute.

MATERIALI E TECNICHE DI

SUTURA Ferite

Le ferite sono soluzioni di continuità di un tessuto, provocate da un agente traumatico o accidentale, che provocano una comunicazione.

Classificazione delle ferite per agente traumatico:

- Dapunta:la breccia cutanea ha la forma dell’oggetto. Normalmente hanno un diametro più piccolo rispetto all’agente penetrante e i margini sono introflessi.

- Penetranti: penetrano l’organo cavo e mettono in comunicazione quest’ultimo con l’esterno.

- Trapassanti: trapassano la persona o l’organo da un punto all’altro.

- Daarmadafuoco:si accompagna ad ustione.

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Classificazioneclinica

Abrasioni

L’agente traumatico agisce in maniera tangenziale e provoca l’asportazione delle porzioni più superficiali dell’epidermide (ad esempio l’asportazione tangenziale di porzioni della cute mediante il dermatomo, crea un’abrasione che poi guarisce per seconda intenzione)

Feritedataglio

- Lineari:esempio taglio di un coltello- A lembo: l’agente traumatizzante entra a becco di

clarinetto ( alza un frammento di cute rispetto alla superficie cutanea)

- Mutilanti:distacco completo di parti molli

Ferite:

- Lineari:causate da agenti taglienti e mutilanti - Contuse: dove oltre all’azione dell’agente tagliente

abbiamo anche l’azione dello schiacciamento. - Lacero‐contuse: non si ha un taglio ma una

lacerazione alla quale si somma l’effetto contusivo.

Secondo un’altra classificazione le ferite vanno distinte in superficialieprofonde.

Feritechirurgiche

Le ferite chirurgiche sono feritelineariorientatelungolineediminimatensionecutanea,prodottemediantestrumentichirurgici (bisturi, elettro-bisturi, bisturi a ultrasuoni, laser).

Il taglio produce sempre un processo flogistico.

Nonostante in chirurgia plastica si cerchi di essere più accorti nel cercare di nascondere le ferite e di ridurre il più possibile l’azione flogistica causata dal bisturi, un segno rimarrà sempre.

Si cerca sempre di orientare i tagli lungo le Linee diLanger, date dall’orientamento dell’asse longitudinale maggiore delle fibre muscolari che abbiamo sul volto e su tutto il corpo.

Ci sono delle mappe che vanno studiate bene prima dell’intervento chirurgico, per avere un’accortezza maggiore quando si effettua l’incisione chirurgica.

Trattamentodelleferite

- Raccolta anamnestica della causa o dell’agente che ha causato la ferita

- Detersione- Anestesialocale per assicurare un maggiore comfort

nella medicazione del paziente.- Ispezione- Rimozione corpi estranei: frammenti di vetro,

sassolini, etc.

È molto importante valutare la presenza di eventuali corpi estranei.

- Recentazionedeimargini- Accostamento dei margini/sutura (immediata o

differita) - Medicazione: è importante educare il pz su come

medicare la ferita e quali prodotti usare.

Nonutilizzare acquaossigenataomercurio cromo inuna ferita chirurgica già chiusa perché la prima causa una macerazione dei margini rallentando il processo di guarigione, mentre il mercurio cromo causa un processo flogistico che prolunga quello che già è presente e dà brutti esiti cicatriziali. Di solito consigliano Betadine o Bialcol come management di una ferita post operatoria.

Lasuturadifferitasi attua quando vi sono situazioni che impongono un’attesa della chiusura, ad esempio:

- edema intenso - ematoma (bisogna intanto capire quale arteria ha

causato la perdita di sangue)- schiacciamento tessuto contaminato- tessuto contaminato ad esempio in caso di morsi di

animali (potrebbe rappresentare un mezzo per la crescita batterica di anaerobi, per cui meglio aspettare qualche giorno).

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Filidisutura

CATGUT: filo più antico (non si usa più), derivato dall’intestino tenue di bovini, ovini, suini.

Nell’antichità venivano utilizzati anche materiali quali oro, argento, seta e lino.

Strumentariochirurgico

- Porta lama:vi sono vari tipi di lama (ad esempio la lama 15 va bene per la piccola chirurgia. Altre lame: 21, 11, 23..)

- Pinze con i denti (chirurgiche), senza denti(anatomiche). Vi sono ferri chirurgici a doppio uncino e altri con uncino semplice. Ad esempio le pinzeKlemmereKocher(differiscono perché alcune hanno i denti altre no).

- Forbici: ve ne sono di vari tipi tra cui quelle da scollamento

- Porta aghi: ve ne sono vari tipi, per fili da microchirurgia (calibro di 0,01mm), alcuni dotati di forbicine che consentono di tagliare il filo dopo averlo afferrato ecc.

Importantel’impugnaturadelportaaghi(1^e4^dito:consente una maggiore prensione ed una maggioreprecisione); chiaramente vi sono altre modalità di impugnatura: apenna(va bene per i fili da micro che sono molto delicati), palmare.

Ago

Si compone di varie regioni attacco, corpo, punta.Caratteristiche:

Corda:distanza in linea retta tra la punta e l’attacco del filo.

Lunghezza: distanza tra punta e attacco del filo (curvatura dell’ago).

Raggio Diametro (calibro del filo): secondo la

classificazione americana 00, 000, 0000, 00000,0000000.Da 0 si sale (1, 2, 3, ecc). Viene scelto in funzione della disciplina chirurgica e della zona da suturare.

Dorso: tagliente (triangolare; utilizzato per suturare cute, sottocute), cilindrico (viene utilizzato per i visceri, i vasi, la dura madre in quanto è meno traumatico), apuntasmussa.

Essenzialmente per gli organi parenchimatosi è possibile utilizzare aghi cilindrici o a punta smussa.

Gli aghi vengono distinti in:

- Retti (utilizzati per lo più per le rinoplastiche) - Mezzi curvi/ a slitta (chirurgia generale) - A curvatura variabile - ¼ di cerchio, ⅜ etc.

Sceltadelfilo

Dipende da:

- Tessuto da trattare: ogni filo è adatto al tessuto da trattare.

- Resistenza tensile - Diametro

I fili possono essere armati di ago o liberi (utilizzati, ad esempio nella legatura di un vaso).

Classificazionedeifiliperstruttura

- ASSORBIBILI ‐ Vengono assorbiti all’interno dell’organismo secondo diversi meccanismi:

o PER IDROLISI (dexon, vicryl,monocryl,maxon)

o PER PROTEOLISI (catgut,collagene).

Vi sono fili che nel giro di un mese vengono riassorbiti e fili che hanno tempi di assorbimento anche di 180gg.

Attenzioneanonconfondere ilconcettodellacapacitàtensiledelfiloconilconcettodiassorbibilità.

Il vicryl ad esempio, è riassorbibile (in media in 180 gg) ed ha una capacità di tenuta (tensione) di 30 gg.

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Il vicrylrapid ha una durata di 60 giorni ma la capacità di tensione è di 7 gg per cui dopo 7 gg non tiene più.

Esempio: per il sottocute posso utilizzare un vicryl, per la cute un monocryil (sutura intradermica, soprattutto nel volto, non lascia segni, se non il cordoncino che sicuramente è diverso dall’effetto che lascerebbero i punti staccati!)

Il monocryl ha una capacità di riassorbimento più veloce.

- NONASSORBIBILI: seta , acciaio, nylon, poliestere o Nyloneacciaio sono i fili che danno

minorereazioneinfiammatoria. o Seta è tra quelli che danno maggiore

reazione infiammatoria. Vantaggi della seta rispetto a tutti gli altri fili: è un filo che costa poco, tiene bene la sutura e scorre bene.

Questo è importante perché se ad esempio mi trovo a livello del lobo auricolare o dello sterno, utilizzare un filo che potrebbe causare una forte reazione infiammatoria ed esitare in un cheloide è sconveniente, per cui meglio optare per un nylon o un filo di acciaio.

Classificazionedeifiliperorigine

Naturali:

- Vegetali: lino e cotone (non si usano più) - Animali (seta, catgut, collagene)

Sintetici:NyloneVicryl

Artificiali:Acciaio(Inerte = Risposta flogistica assente).

Classificazionedeifiliperstruttura

Monofilamento: scorre velocemente ed è veramente difficile che si possa instaurare un processo flogistico o di colonizzazione batterica.

Intrecciato:maggiore rischio di flogosi e di colonizzazione batterica(esempio VICRYL, ma anche alcuni fili di acciaio).

Polifilamento(seta).

Caratteristichedeifilidisutura

Calibro: in chirurgia plastica si utilizzano fili che, secondo la classificazione americana (USB), partono da uno 0 a diminuire in calibro (0000, 00000, 0000000 diminuisce progressivamente il calibro). Per togliere piccoli tumori del viso (ad esempio alcuni carcinomi spinocellulari) si utilizzano fili da 0000 (‘filo 4 zeri’) a 0000000 (‘filo 7 zeri’) per evitare che rimangano segni.

Capillarità: indica la capacità del filo di assorbire liquidi organici e di permettere il movimento lungo il filo stesso. È un’esclusiva dei polifilamento ed è una proprietànegativa in quanto ha un maggiore rischio di infezione.

Forzatensile:capacità del filo di mantenere la tensione

Configurazione fisica: struttura del filo e ne influenza le proprietà.

Proprietàintrinsechedelnodo

Elasticità:capacità di ritornare alle caratteristiche iniziali

Plasticità:capacità di un materiale di espandersi

Memoria: capacità di mantenere la forma anche dopo la manipolazione.

Manegevolezza:chiaramente la seta (polifilamento) è più maneggevole del nylon ed ha una buona tenuta per cui possiamo fare meno nodi! Il nylon ha una memoria maggiore per cui il nodo tiene meno ed è necessario fare più nodi.

Colore: chiaramente bisogna evitare fili colorati nella chirurgia additiva perché può capitare che a distanza di tempo i fili si possono superficializzare.

POLIFILAMENTO

VANTAGGI

Manegevolezza

Maggiore

tenuta del nodo

SVANTAGGI

Maggiore capillarità

Maggiore rischio infezioni

MONOFILAMENTO

VANTAGGI

Minore trauma

Minore capillarità

SVANTAGGI

Maggiore memoria

Minore tenuta del nodo

 

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37 

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39  

comprese fra la 6a e l’8a decade di vita. Nella donna la malattia è più lenta e meno aggressiva accompagnata da un più elevato adattamento.

La patologia coinvolge l’aponeurosi palmare, che è una struttura proveniente dalla fascia antibrachiale; è di forma triangolare, con apice trasverso e si inserisce sul legamento trasverso del carpo dove passa il nervo mediano (coinvolto nella Sindrome del Tunnel Carpale) con base distale a ventaglio tra secondo e quinto raggio.

Ontogenesi

L’aponeurosidiperseèunastrutturachederivadalfogliettoectodermicoembrionale,edèunastrutturachecièrimastadurantelosviluppo,macheservivadipiùagliantenatichecihanno preceduto per potersi arrampicare sugli alberi; essarende infatti le strutture ossee emuscolari più aderenti erendel’anatomiadellamanopiùstabile.

Vi sono fibre trasversali e fibre longitudinali. Vi sono zone dove la malattia è più evidente. La malattia può coinvolgere diversi distretti, la parte radiale, la parte ulnare, la parte centrale, la parte palmo-digitale e infine la parte digitale vera e propria. La struttura non è necessario conoscerla nei minimi dettagli ma è utile sapere che è complessa e molto ben organizzata. A livello radiale abbiamo il legamento commissurale trasverso distale, la benderella pretendinea, la fascia dell’eminenza tenar e il legamento commissurale trasverso, etc…

La parte centrale è quella che deve essere conosciuta, è la porzione più robusta della fascia, da qui origina prevalentemente la malattia di Dupuytren, si caratterizza per la disposizione delle fibre in longitudinali e verticali. Le fibre longitudinali si organizzano in nastri fibrosi, e poi abbiamo quelle verticali che vanno in profondità, che a sua volta si dividono in superficiali (che si inseriscono sul

derma) e profonde (che si distinguono in perforanti, dirette alla fascia dorsale della mano, e sepimentali che sono le fibre di Yuara).

Fibre trasversali, benderelle pretendinee e legamento natatorio non vengono mai toccate in sede chirurgica anche se colpite dalla patologia, in quanto si andrebbe a sconvolgere la conformazione anatomica e la struttura dei tendini di questa regione.

Eziopatogenesi

Non si conosce ad oggi bene l’eziopatogenesi che porti all’insorgenza di tale patologia; si parla di varie cose come la correlazione con il fumo, con i traumi anche da lavoro, oppure la familiarità, il sesso e anche l’età. Ma sono tutte ipotesi. I pazienti che fanno uso di Gardenale sembrano avere un’incidenza maggiore della patologia. La patologia comunque origina dal fibroblasto che nei suoi processi inizialmente diventa biofibroblasto e poi fibrocita. Nella fase iniziale vi è una iperproliferazione dei fibroblasti con deposito di fibre collagene. Si vengono a formare i noduli, vi è poi un allineamento dei fibrociti e nella fase involutiva diventa lamellare e si formano le corde fibrose. Questa è un’analisi istologica che non ci rivela le cause. Sono coinvolte varie citochine, come il TGF ma comunque ad oggi niente è certo.

Aspetticlinici

Normalmente il paziente nella fase iniziale si presenta o con il segno diHugh Johnson (lieve plicatura nel palmo della mano) o per la comparsa di noduli. Normalmente questa patologia colpisce 4° e 5° raggio. Meno coinvolte sono i restanti raggi.

Nello stadio intermedio il paziente si presenta con una corda fibromatosa e la flessione distale delle dita.

Nello stadio avanzato il paziente presenta una grave flessione digitale, una parziale flessione sugli altri raggi, deficit dell’estenzione e iperestenzione e articolazione dell’interfalange distale, questo perché vengono coinvolti i legamenti di Gleason.

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L’iperflessione può essere di vario grado ed è irreversibile. Viene utilizzata la classificazione Tubiana‐Michon:

- Stadio N: sola presenza del nodulo (1/2 punto); - I Stadio: angolo fra 0 e 45° (1 punto); - II Stadio: angolo fra 45 e 90° (2 P) - III Stadio: angolo fra 90 e 135° (3 P) - IV Stadio: angolo >135° (4 P)

Tale fibromatosi è aggressiva, a rapida evoluzione con comparsa precoce; entrambe le mani possono essere coinvolte, il coinvolgimento può essere sia radiale che ulnare, spesso abbiamo assenza di fattori di rischio noto e alto tasso di recidiva. Molto spesso questo tipo di fibromatosi avendo una componente genetica si accompagna ad altre fibromatosi:

- Malattia di Ledderouse (mano e piede) o fibromatosi palmo-plantare. Non è una malattia molto comune, non fa differenza fra sessi, e come è evidente dal nome interessa sia la mano che il piede.

- Malattia di La Peyronie (mano e pene) o Indurazio Penis Plastica, sempre non molto comune e interessa le fibre longitudinali, verticali e dorsali della tonaca albuginea.

- Vi possono essere delle fibromatosi ectopiche come i Noduli di Garrod, l’incidenza però è molto scarsa e la sede è il dorso dell’articolazione interfalangea prossimale.

Diagnosidifferenziale

In alcuni casi possiamo confondere la malattia con Ipercheratosi occupazionale (calli alle mani), cisti incluse, formazioni callose, artrite reumatoide, etc.. Ma è comunque difficile confonderla in quanto dietro c’è sempre una storia clinica che il paziente racconta; la patologia risulta progressiva e si protrae da parecchi anni ( anche >10 anni).

La classificazione dello Stadio si fa con la valutazione del deficit estensorio sul piano del dito. Si valuta l’angolo esterno sul piano d’appoggio e si fa la somma degli angoli. Un paziente in stadio avanzato è difficile da trattare in quanto essendo la patologia progressiva e quindi presente da lunga data porta ad una immobilità dell’arto causata da una atrofia dei muscoli e calcificazione delle cartilagini. In questi casi i pazienti richiedono addirittura l’amputazione del dito, infatti un dito in queste condizioni risulta essere soltanto un impaccio. Il recupero a volte si può tentare ma è difficile che riesca.

Terapia

È importante dire che da tale malattia nonsipuòguarire, si può soltanto tentare di tamponare con intervento chirurgico. Non si può garantire la risoluzione al 100%. Per quanto riguarda i trattamenti lo scopo è rendere le dita della mano più funzionali possibili e per il più lungo tempo possibile. Ci sono trattamenti alternativi alla chirurgia come la fisioterapia, radioterapia, IFN-γ, steroidi di cui l’unica valida è la cordotomia percutanea enzimatica (con collagenasi).

Invece l’intervento chirurgico si effettua solo in caso di Table Test positivo. Si prende il paziente, si fa appoggiare la mano sul tavolo, e se la mano è a piatto il test è negativo. Il trattamento dipende dalla regione interessata, dalla severità della contrattura e dal numero di raggi interessati.

Metodiditrattamentochirurgico

- Cordotomia selettiva, che è un intervento palliativoche si effettua con ago sottile tramite il quale si vanno a rompere questi fasci fibrosi. Si fa soltanto in pazienti defedati o anziani che non possono sopportare un intervento chirurgico. Si può anche causare un danno vascolare o nervoso.

- Aponeurectomia, che può essere Selettiva (soltanto tessuto fibromatoso, solo le fibre longitudinali nella porzione coinvolta) o Radicale (che si fa nelle recidive e coinvolge tutta la fascia palmare).

- Dermofascectomia, dove si va a togliere anche la cute, e si effettua in casi gravi con pazienti giovani e che hanno molte recidive. Dopo si effettua in innesto o un lembo.

- Amputazione, in caso di dita deformate, dannifunzionaliaccompagnatiadannivascolari.

L’asportazione del tessuto deve essere in direzione prossimo distale. L’approccio chirurgico deve essere di tipo oncologico, non perché essa risulta essere una malattia oncologica ma perché come nei tumori andiamo a cercare di asportare il tessuto coinvolto con i margini di resezione che siano indenni, per evitare appunto recidive. Nontogliamo mai legamento trasverso e legamentonatatorio. Le incisioni devono sempre essere a zig‐zag (le incisioni più frequenti sono quella di Skug e di Bruner; poi si mettono dei punti staccati a U), mai fare incisioni longitudinali sul palmo della mano perché si potrebbe causare retrazione cutanea. È importante anche preservare le pulegge tendinee la cui rimozione causerebbe la superficializzazione dei tendini.

ComplicanzeDistrofia Simpatica Riflessa che si cura con cortisone, antiedemigeni e analgesici. È causata da un danno al sistema nervoso periferico. Si presenta una cute dolorosa e che suda molto. I punti stentano a guarire.

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TrattamentomedicoconCollagenasi

Si effettua una puntura di XIAPEX (collagenasi molto costosa), il giorno dopo la corda tendinea si è indebolita e si va ad effettuare una trazione sul dito (finger streccing) con conseguente rottura della corda tendinea. I risultati a lungo termine sono stabili.

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

E’ una neuropatia che causa la compressionedelnervomediano all’interno del canale del carpale. Il tunnel carpale è costituito dalle ossa del carpo e in alto il legamento trasverso che funge da protezione, l’area del canale in sezione ha una forma di semiluna e all’interno vi passano 10tendiniflessori, il nervo mediano e nient’altro.

Vi è anche un canale di Guyon, che si trova sotteso al legamento tra pisiforme e uncinato dove passa il nervoulnare, la cui compressione può comportare deficit che coinvolgono gli ultimi due raggi e la commissura tra le prime due dita, però è meno frequente.

Il nervo mediano innerva la sensibilità della superficie palmare principalmente di primo, secondo, terzo e la metà radiale del quarto dito; e le interfalangee distali corrispettive.

Da un punto di vista motorio innerva prevalentemente i muscoli dell’eminenza tenar (muscolo adduttore breve, opponente, e il capo superficiale laterale del flessore breve del pollice). Il sesso femminile è più coinvolto, anche in ambito bilaterale. Le cause sembrano essere quelle ormonali in quanto incide dopo la menopausa. Incidenza: 276/100.000 all’anno. Da un punto di vista eziopatogenetico le forme più frequenti sono quelle idiopatiche. Poi vi possono essere delle forme costituzionali dovute ad esempio a ristrettezza del canale carpale. Infine vi sono delle formesecondarie in cui numerose condizioni intrinseche o estrinseche possono provocare all’interno del canale carpale una riduzione del lume di quest’ultimo e creare una sindrome simile a quella che classicamente si può riscontrare nelle forme idiopatiche. Per esempio fratture del polso, cisti, lipomi, infezioni, artrite reumatoide, gotta, diabete, etc…

Generalmente però le cause sono primitive e vedono un ispessimento del legamento trasverso, che comprime il nervo.

Clinica

Generalmente si presenta a noi una donna sulla mezza età che riferisce dolore notturno, che non la fa riposare, e presenta formicolio alle dita. Da giorni presenta anche dolore durante le ore diurne e le cadono le cose dalle mani. Questo ultimo segno è indicativo di atrofia dei muscoli e quindi ci rivela che siamo in una fase tardiva della compressione. I sintomi iniziali sono notturni in quanto ilpolso può rimanere più a lungo iperflesso causando unamaggiore compressione del nervomediano, inoltre durantela notte la distribuzione dei liquidi simodifica e potrebbecausarecompressionedelcanale.

Le fasi caratteristiche sono una fase irritativa, una fasecompressiva e una fase paralitica. La fase irritativa si accompagna alla comparsa di formicolioedolore che silocalizzanoprevalentemente al livellodelleprime tredita, si possono irradiare fino alla spalla (raro) e si presentano di notte, con intorpidimento sempre nelle prime tre dita. Nella fasecompressiva ildoloresi fapiùimportante, possiamo avere anche disturbi simpatici riflessi come sensazioni di dita gonfie e tumefatte. Un paziente che ha una sindrome del tunnel carpale evolutiva

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porta alla comparsa del dolore anche di giorno e rende la vita del paziente impossibile, in quanto il paziente nel momento della prensione ha dolore e gli oggetti gli cadono.Lafaseterminaleèquellaparalitica,conunaeminenzatenarevidentementeatrofica (non è a salsicciotto come in tutti), il paziente ha anestesia. Dalla prima all’ultima fase passano anni.

Diagnosi

Abbiamo sia prove semeiologiche che strumentali.

Si fa la valutazione della sensibilità epicritica e protopaticha con ago sottile e batuffolino, nelle fasi tardive la sensibilità scompare. Due test importanti sono: il testdiPhalen e il testdiTinel che se positivi evocano dolore. Poi si fa anche la valutazione della forza muscolare.

È comunque importante fare diagnosi con l’elettromiografia per tutelarsi dal punto di vista medico-legale. Non bisogna mai operare il soggetto senza elettromiografia bilaterale.

L’interventoèmoltosemplice,sifaunaincisioneinanestesialocalealivellodelpalmo,siidentifical’aponeurosipalmare,illegamentotrasverso,siinfilaunasondascanalatasulnervoecon il bisturi, con la lama verso l’alto, si va a recidere illegamentotrasverso,inquestomodosisalvaguardailnervo.La cicatrice è piccola e il recupero è veloce. Il quadroelettromiograficomiglioradopo6mesi.

SindromedeltunnelCubitale

Anche questa è una sindrome canalicolare dell’arto superiore, che è meno frequente ma può comunque presentarsi. È una compressione del nervo ulnare alivellodelsolcoepitrocleo‐olecranico. Vi è questo canale osteofibroso creato anche dall’arcata di Fronst dove troviamo una banda fibrosa che si estende dall’epicondilo mediale dell’omero all’olecrano dell’ulna. Le causepossono essere idiopatiche o post‐traumatiche. Può anche essere causata dall’ipertrofia muscolare che comprime il nervo. Vi possono essere anche delle cause occupazionali, come chi sta sempre al computer e che poggia i gomiti creando così delle spine irritative. Anche qui vi è una fase irritativa(parestesia quinto dito, etc..) che coinvolge il nervo ulnare sia per quanto riguarda la sensibilità che la motilità. Poi vi è la fase deficitaria con parestesia e ipotrofia dell’eminenza ipotenar con il segno di Tinel che risulta essere positivo (dolore alla palpazione e alla percussione del solco). Fondamentale anche qui è l’elettromiografia. Nella procedura chirurgica si va a incidere il canale, si deve evitare sempre di superficializzare il nervo; si superficializza solo in caso di recidive.

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MELANOMA Il melanoma se dà metastasi non dà scampo, è un tumore altamente maligno, aggressivo, non si può prevederne l’evoluzione. Molto spesso non vengono diagnosticati in tempo e quando il paziente arriva dal chirurgo presenta già una malattia avanzata in fase metastatica. Quando il melanoma ha dato già metastasi alla stazione linfonodale si tratta già di malattia conclamata. Voi oggi dovete imparare a fare diagnosi di melanoma.

Il melanoma deriva dai melanociti edesistono diverseformecliniche:

- a diffusione superficiale - nodulare - melanoma insorto su lentigo maligna - lentigginoso acrale - melanoma acromico (clinicamente è difficile

fare diagnosi per l’assenza di segni particolari, è molto raro)

- tipo animaltype (raro, chiamato così perché mima il melanoma dei cavalli grigi, entra in diagnosi differenziale con il nevo blu maligno)

Quando noi vediamo un nevo, per capire se è già in fase degenerativa, valutiamo la mappatura, il pattern di superficie. Nel melanoma la tipica mappatura cutanea salta tutta mentre nel nevo la mappatura è mantenuta.

Melanomaadiffusionesuperficiale

- rappresenta il 70% di tutti i melanomi - massima incidenza tra la 5a/6a decade di vita - si presenta come macchia di colorito nerastro

variegato con sfumature di bordi (irregolari) marrone-rosaceo

- colpisce qualunque sede del corpo, sia foto esposte che non.

È il più frequente, non va rapidamente in profondità ed è una lesione (usando un termine improprio) “più benigna” perché comunque è un tumore ad alta malignità.

Formanodulare

- rappresenta il 15-30% di tutti i tipi di melanomi - insorge nella 6a decade di vita - colpisce meno frequentemente gli arti - insorge generalmente de novo con un’immediata

crescita verticale (caratteristica riferita dall’anatomopatologo)

- appare come un nodulo blu-nerastro-rossiccio

Melanomacheinsorgesulentigomaligna

- Incidenza tra 4 e 10 % di tutti i melanomi. - Si manifesta in pazienti di età compresa tra la 7°

e la 9° decade di vita, pazienti con pregressa lentigo

- Ha una crescita molto lenta - Può essere anche di grandi dimensioni. (Quando

l’area interessata è molto grande può insorgere un dubbio che sia melanoma e si rende necessaria una biopsia per poter fare diagnosi.) Fareunabiopsiainuncontestodiquestotipopuòfavorirneladiffusionepervialinfatica.

Melanomalentigginosoacrale

- rappresenta il 2-8% di tutti i tipi di melanoma - più frequente nei soggetti di razza nera o asiatica - interessa le mani e i piedi

I testiparlanodel5%di incidenzadelle formeACROMICHEmailprof.nellasuacasisticanonhaavutounaincidenzacosielevata,almassimoun2%.

Molto spesso la diagnosi di questo melanoma è tardiva perché simile all’ispezione ad altre lesioni benigne quindi può succedere che palpando l’inguine al paziente noteremo delle tumefazioni che risulteranno essere delle metastasi del melanoma.

Animaltype

- costituisce lo 0,5% di tutti i melanomi, - presenta una spiccata analogia con melanomi dei

cavalli grigi. - Somiglia ad un NEVO BLU MALIGNO (una

neoformazione con caratteristica colorazione bluastra.)

Epidemiologiadeimelanomi

Il melanoma ha un incidenza pari in entrambi i sessi, rappresenta il 5% di tutti i tumori maligni dell’uomo e il 4% di quelli della donna.

In Italia ci sono 7000 nuovi casi all’anno, questo è un dato drammatico confermato dalla casistica della Sicilia occidentale. C’è un aumento dell’incidenza del melanoma. Forse dovuto all’aumento dell’esposizione a fattori scatenanti, come ustioni o maggiori esposizioni a raggi UV sebbene abbiamo visto che il melanoma può insorgere anche in zone non foto esposte.

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Fattoridirischio

- Familiarità - Diagnosi di melanoma: ovvero un paziente che

abbia una predisposizione deve essere tenuto sotto stretto follow-up perché può sviluppare un'altra lesione.

- Fototipi 1 e 2: capelli rosso-biondo, carnagione chiara

- Presenza di uno o più nevi con diametro > 5mm e forma irregolare: la cute è un organo imperfetto, i nevi ce li abbiamo tutti quanti, però se abbiamo un elevato numero di nevi con diametro>5mm e sparsi in tutto il corpo è il caso che questi pazienti vadano da un dermatologo o un chirurgo plastico e fare una mappatura dei nevi per memorizzare la localizzazione di tutti i nevi e a distanza di tempo valutarne l’eventuale evoluzione ed eventualmente la rimozione.

- Uno o piu’ nevi congeniti grandi (>6 cm)

RICONOSCEREUNMELANOMA(Regoladell’ABCDE)

A= ASIMMETRIA: i melanomi non hanno una geometria anzi sono molto asimmetrici. Non troveremo mai un melanoma tondo perfetto, bisogna quindi valutare l’asimmetria e la forma,ovvero una forma IRREGOLARE.

B=BORDI: sempre molto frastagliati e non ben definiti.

C=COLORAZIONE: disomogenea, a macchie, dal grigio-rosa al marron-nero

D=DIAMETRO: in genere il melanoma in fase di crescita deve essere attenzionato intorno ai 5mm di diametro.

E=EVOLUZIONE: se ha subito delle modifiche (superficie, spessore, ulcerazione etc.). Un nevo in evoluzione è un nevo in forte attività. Tuttavia ciò non significa che sia un melanoma o che lo stia diventando ma ha alte probabilità che lo diventi. Pertanto un nevo in fase attiva va tolto e sottoposto all’esame istologico.

Trattamento 5 STEP: biopsia exeresi allargata linfonodo sentinella linfadenectomia terapia adiuvante

Non bisogna commettere errori nel trattamento del melanoma, perché commettere errori anche nell’escissione del melanoma è un punto di non ritorno e abbiamo fatto un danno enorme al paziente.

Il linfonodosentinellaèilprimolinfonododellaprimastazionedidrenaggio linfatico di una determinata zona del corpo. Cosi come per la mammella anche per il melanoma vale la stessa cosa. Se noi abbiamo commesso un errore nell’escissione primaria, per esempio un chirurgo generale che fa un escissione di 3cm su un melanoma di il danno è che ha scompaginato tutta la rete linfatica perché ha fatto un escissione enorme. Quindi non appena noi andiamo a fare il linfonodo sentinella non otterremo nulla perché la rete di drenaggio è stata alterata.

Purtroppo l’errore è nel quotidiano perché molto spesso chi fa il dermatologo fa anche il chirurgo anziché fare solo il dermatologo.

Il trattamento delmelanoma èmultidisciplinare e la chirurgia deve essere graduale procedendo di pari passo con una corretta stadiazione. Per il melanoma facciamo un piccolo intervento all’inizio che si chiama biopsiaescissionale, che significa togliereilmelanomaecontornoperuntotaledi6/8mmsuuntumoredi5mm. Quindi non una grande escissione, ma una biopsia che ci servirà per l’esameistologico.

Quando ad esempio l’esame istologico ci dirà che si tratta di melanoma a diffusione superficiale, non ulcerato, con un indice mitotico <1, con spessore di Breslow di 0.50, noi diremo al paziente che rientra in quel 95% di casi di sopravvivenza a 5 anni. Lo mettiamo in follow-up e lo teniamo sotto controllo, perché bisogna sempre sospettare la possibilità di recidive locali, metastasi in transito.

Dopo aver fatto quindi una biopsia escissionale e abbiamo conferma del melanoma facciamo una exeresi allargata. Serve a togliere quelle eventuali metastasi subcliniche perilesionali. Quindi togliamo tutti i linfatici perilesionali per questo motivo.

L’exeresiallargatavafattaintuttiimelanomi.

Fattoriprognosticidirischio

Clinici: o Ulcerazione o Dimensioni o Sede

Istologici:

o Spessore di Breslow o Ulcerazione o Numero di mitosi >1 per campo o Livello di Clark (non più in uso,

sostituitodallospessorediBreslow) o Infiltrato linfocitario (un infiltrato

deficitario o assente attorno al tumore è un fattore prognostico negativo perché vuol dire che il paziente da un punto di vista immunologico si difende male)

45  

SpessorediBreslow Se lo spessore è <0,75, la lesione non è ulcerata e risultano negativi gli esami:

- ecografia di tutte le stazioni linfatiche - ecografia epatica - Rx polmonare

Il trattamento è solo l’exeresi allargata del melanoma. Se lo spessore è >0,75 e/o con ulcerazione e/o >1 mitosi/campo, si eseguono:

- ecografia di tutte le stazioni linfatiche - ecografia epatica - Rx polmonare - TC total body (solo se c’è ulcerazione o lo

spessore è >2 mm) Il trattamento prevede l’asportazione.

Mettiamo che l’esame istologico mi dice che lo spessore di Breslow è > 0,75, dobbiamo fare il linfonodo sentinella. Se il paziente ha 0,65 e lo vuole fatto ugualmente lo si fa per la tranquillità del paziente. Perché se no il paziente non ci dorme la notte, si tratta comunque di una malattia psicosomatica. Però per regola da 0,75 in giù non si fa. Ci sono delle eccezioni, si considerano i fattori prognostici negativi (ULCERAZIONE E INDICE MITOTICO)

- Se è ulcerato è un fattore prognostico negativo, ad esempio in melanomi di 0,67 ulcerati va fatto il linfonodo sentinella quando invece in melanomi di 0,67 dopo l’exeresi allargata lo mandiamo a casa con una pacca sulla spalla.

- Se l’indicemitoticoè>1mitosi per campo es.: 2 mitosi per campo è un fattore prognostico negativo. Anche in questo caso va fatto il linfonodo sentinella anche se il melanoma ha uno spessore di Breslow<0,75. Naturalmente <1 mitosi è un fattore prognostico positivo.

Quindi in presenza di fattori prognostici negativi anche con spessore <0,75 o in sola presenza di spessore >0,75 senza fattori prognostici negativi facciamo il linfonodo sentinella contestualmente all’exeresi allargata, che va fatta sempre alla positività dell’istologico.

Il linfonodo sentinella è uno degli esami istologici più complessi che ci siano perché andiamo a cercare le micrometastasi linfonodali. Ciò significa che di quel linfonodo bisogna fare 30‐40‐50sezioni, per cui si tratta di un procedimento lungo e deve essere fatto da un anatomopatologo esperto.

In gergo si parla di un singolo linfonodo sentinella, ma possono essere presenti 2-3 o più linfonodi sentinella in base alla zona di drenaggio coinvolta dalla lesione.

Se il linfonodo sentinella è negativo, dopo exeresi mandiamo a casa il paziente e lo mettiamo in follow-up con tutti gli accertamenti futuri. In genere facciamo fare l’ecografia delle stazioni linfatiche, ecografia epatica e RX diretta torace. Il paziente quindi va sempre attenzionato perché le metastasi possono aver preso anche altre strade.

Se il linfonodo sentinellaèpositivo per micrometastasi allora il melanoma viene dichiarato malattiaconclamatao

sistemica. Le probabilità che il paziente guarisca cominciano a diminuire in base a come e dove le micrometastasi sono collocate all’interno del/dei linfonodo/i, ovvero se è una piccola zona sub-corticale la prognosi è migliore, quando invece il linfonodo è invaso la prognosi è infausta.

In questo caso quindi il trattamento prosegue in una linfadenectomia locoregionale. Se il melanoma coinvolge distretto testa-collo, dobbiamo asportare le catene latero/cervicali (circa 25-26 linfonodi) e esplorare quelli infraparotidei e mastoidei.

Dopo la linfadectomia il paziente esce fuori dalla giurisdizione del chirurgo e passa a quella dell’oncologo clinico e fa terapia adiuvante.

Ultimamente la chemioterapia del melanoma ha introdotto nuovi farmaci che allungano la sopravvivenza e allungano la storia naturale della malattia.

Trattamentochirurgico

La complessità del trattamento chirurgico dipende molto da:

Sede anatomica, esistono sedi anatomiche molto complesse ad esempio il distretto testa collo

Fattoriprognosticinegativi di cui già abbiamo parlato ma meglio ripetere.

- CLINICI: ulcerazione, dimensioni, sede - ISTOLOGICI: spessore di Breslow, ulcerazione,

indice mitotico, infiltrato linfocitario, livello di Clark (che oggi non si usa più).

L’infiltrato linfocitario è un fattore considerato in tutti i tipi di tumore dunque anche nel melanoma.

Quando l’anatomopatologo referta in diagnosi che attornoalla lesione maligna non abbiamo rappresentazionelinfocitariavuoldireche l’organismononha instauratounarispostaimmunitariacontrolaneoplasia.

Biopsiaescissionale

Non bisogna allontanarsi molto dalla lesione, come abbiamo già visto, per non scompaginareealterare la retelinfaticadidrenaggio.

Ci serve per fare diagnosi, se viene fatta correttamente non appena inietteremo il tracciante radioattivo per fare la scintigrafia siamo sicuri di andare a beccare il linfonodo che drena questa zona, mentre se facciamo erroneamente un’escissione larga becchiamo un linfonodo che non è quello che ci interessa e quindi diagnosi sbagliata.

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BiopsiaincisionaleNel caso di una incertezza diagnostica di melanoma si può effettuare una biopsia incisionale. Si pensa che la manipolazione (come in questo caso) della lesione possa permettere una diffusione della malattia attraverso i vasi linfatici. Pertanto nei casi molto selezionati in cui ci sono dubbi sulla diagnosi e la demolizione deve essere molto ampia, si fa la biopsia incisionale e nel più breve tempo possibile si cerca di avere l’esame istologico per poi eventualmente proseguire se si tratta di un melanoma. In genere le incisioni sui melanomi si evita di farle.

Diagnosidifferenziale

- Cheratosi seborroica: molto frequente, sono masse granulose a superficie irregolare che se toccate si disgregano, sono masse friabili ne vedremo centinaia di migliaia.

- Basaliomapigmentario: ha delle caratteristiche particolari e mima il melanoma perché i macrofagi hanno immagazzinato il pigmento malato. Ci sono dei segni peculiari però che lo distinguono.

Exeresiallargata

Si fa nei melanomi di qualsiasi spessore perché oggi l’approccio primario è la biopsia escissionale a pochi millimetri dal margine libero, e quindi può succedere che vi è una certa attività di campo attorno alla massa per cui ci possono essere sparute cellule melanocitarie nei linfatici satelliti. L’exeresi allargata va fatta quindi per:

- rimuovere le micrometastasi subcliniche sottocutanee

- rimuovere i vasi linfatici peritumorali - rimuovere i melanociti perilesionali - prevenire le recidive locali

Quando si fa una exeresi allargata, in caso di controversie medico-legali ci si attiene a linee guida standardizzate riguardo la distanza alla quale tenersi:

Da qualche anno il registro operatorio non è più cartaceo bensì digitale online ed entro 24h dall’intervento bisogna

scrivere tutto quello che si è fatto durante l’intervento e non è più modificabile. La legge ormai, dato l’elevato numero di contenziosi, prevede che sia l’accusa che deve dimostrare la colpevolezza del medico e non quest’ultimo che debba difendersi.

La riparazione della perdita di sostanza può essere effettuata tramite i metodi che abbiamo visto nella lezione precedente ( lembi, lembi peduncolati, innesti etc).

Vi sono delle zone particolari in cui però può esserci qualche problema (dorso ad esempio per problemi di dubbio drenaggio linfatico).

Linfonodosentinella

Per evidenziare il linfonodo sentinella alla scintigrafia si utilizzano delle sostanze traccianti coloranti come il Tecnezio99.

Un tempo si ricorreva inutilmente a linfadenectomie preventive che oltre a rappresentare un intervento molto invasivo lascia degli esiti legati a problemi di drenaggio e quindi di linfedema soprattutto agli arti che non hanno catene linfatiche collaterali, oggi invece si utilizza il linfonodo sentinella per evitare interventi inutili.

I STEP ‐ MEDICINA NUCLEARE: linfoscintigrafiaselettivapreoperatoria

Si effettua una infiltrazione perilesionale di albumina marcata con Tc99 che viene captata dai vasi linfatici e va nel primo linfonodo di drenaggio (si può mettere pure un colorante marcato attorno come il blu di metilene non più usato perché pare possa dare effetti collaterali). L’identificazione del tracciante nella o nelle stazioni linfatiche di drenaggio si effettua mediante gamma camera. Il linfonodo sentinella non è mai solo, in genere sono tra 2 e 4 (dipende anche dalla sede).

Si segna con una X il punto dove è localizzato il linfonodo con un pennarello.

In genere molto preciso. L’unico problema può essere che se ad esempio noi abbiamo un melanoma nella regione della spalla, la sonda suonerà in maniera poco precisa data

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la vasta vascolarizzazione linfatica,quindi ci vuole molta manualità e pratica con lo strumento.

IISTEP–CHIRURGICO,entro24ore

Il GAMMA PROBE 2000 è uno strumento di ultima generazione che ha una sonda a raggi γ che ci serve per identificare in intraoperatorio il linfonodo sentinella. Viene utilizzato anche per il linfonodo sentinella nel carcinoma mammario e nel carcinoma del pene.

IIISTEP‐ANATOMIAPATOLOGICA

L’esame istologico nonpuòessereestemporaneo perché può dare falsinegativi.

L’immunoistochimica con marcatori quali S100, HBS45 conferma la presenza di metastasi all’interno dei linfonodi.

Figura10‐Vedereillinfonodocoloratociagevolanellaricerca.

È chiaro che se ho un melanoma nell’arto superiore la metastasi me la devo aspettare nel cavo ascellare, se nell’arto inferiore me l’aspetto negli inguinali. Invece, se ho invece un tumore in regione scapolare o della spalla non ci sono regole sulla sede in cui potrei aspettarmelo. Infatti sembrerebbe che un melanoma che si trova 5 cm più spostato verso destra possa drenare nei linfonodi di sinistra e viceversa.

Tutti i melanomi sulle zone del tronco anteriore e posteriore quindi anche al di sopra o al di sotto della lineadi Sappey (linea che si estende dall’ombelico posteriormente alla 2a vertebra lombare) necessitano di essere scandagliati secondo 4 direzioni diverse.

Norman, utilizzando la linfografia con colorante vitale dimostrò, in 82 pazienti operati di melanoma del tronco, che la zonadi“imprevedibilitàdidrenaggio” si estende fino ad 11cm dalla linea mediana.

Parlando di metastasi e micrometastasi al linfonodo sentinella, davanti a metastasi subcorticali minime (<1% di invasione) potremmo anche osare dire che la biopsia del linfonodo sentinella è stata terapeutica, cioè che non ci costringe a fare altro.

Quando invece abbiamo un’ invasione tra 1% e 4% dipende molto dalla risposta immunitaria dell’ospite.

Se l’invasione è >4% il paziente ha una bruttissima prognosi.

Ricapitolando

- Se un melanoma al momento del trattamento è ancora in fase di malattia localizzata la sua rimozione chirurgica comporta la guarigione del paziente.

- Viceversa se il melanoma ha già dato metastasi anche in forma subclinica l’evoluzione della malattia sarà indipendente dal tipo di resezione chirurgica.

 

 

TUMORI CUTANEI MALIGNI

Anatomiadellacute

- Stratosuperficiale: epidermide - Stratoprofondo: derma, ipoderma - Annessicutanei: ghiandole, peli, unghie

È importante perché da qualsiasi strato della cute può insorgere un tumore.

EpidermideCheratinociti:

- strato corneo- strato lucido- strato granuloso- strato spinoso- strato basale

Melanociti: si trovano nello strato basale e possono dare origine ai melanomi CellulediLangheransCellulediMerkel

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Le cellulediLangherans sono cellule immunocompetenti, a localizzazione epidermica, sono responsabili del rigetto della pelle nel caso di incompatibilità nei trapianti (quando viene effettuato un trapianto di cute ciò che viene rigettato è epidermide e non il derma. Quando ancora non vi era la moderna immunologia veniva sfruttata la capacità di queste cellule per mettere in luce un eventuale rigetto: si prendeva un lembo di cute di un soggetto donatore e lo si innestava in un soggetto ricevente valutando se eventualmente si presentasse un rigetto). Hanno forma di bacchetta o di racchetta e presentano granuli di Langherans nel citoplasma. Le cellule di Merkel sono cellule neuroendocrine di recente scoperta (circa 40 anni fa). In passato si parlava di “carcinomi basocellulari metastatizzanti”: in realtà questa era una definizione errata in quanto questo tipo di carcinomi non dà mai metastasi. In seguito alla scoperta di queste cellule si è poi capito che non si trattava di “carcinomi basocellulari”, ma di “carcinomi delle cellule di Merkel” che danno metastasi. Derma

- Superficiale o papillare - Medio - Profondo

Gli elementi costitutivi del derma sono:

- Fibre: elastiche, collagene, reticolari - Sostanza fondamentale (acido ialuronico e

condroitin-solfato) - Cellule: fibroblasti, mastociti, macrofagi,

granulociti e linfociti. - Altre strutture: ghiandole sudoripare e sebacee,

radici e bulbi piliferi, muscoli erettori del pelo, fitta rete di capillari e terminazioni nervose.

Pricipalioncotipialocalizzazionecutanea

Cheratinociti: responsabili dello sviluppo di epiteliomibasocellulari e spinocellulari

Cellule diMerkel: responsabile dello sviluppo delmerkelioma

Cellule annessiali: responsabili dello sviluppo di cheratoacantoma, e altri vari carcinomiannessiali

Melanociti: responsabili dello sviluppo di melanomi

CARCINOMA BASOCELLULARE

Riguarda il 50-70% delle patologie oncologiche a localizzazione cutanea. E’ una delle neoplasie più diffuse che si caratterizza per il fatto di essere a malignità locale,ovvero può aggredire tutto ciò che incontra, ma non dà metastasi a distanza. Può risultare comunque un tumore mortale in relazione alla sede in cui si sviluppa. Si infiltra attraverso zone di minore resistenza o “vie di penetrazione silenziosa” (lamina cribrosa dell’etmoide, spazi perineurali e perivasali, forami cranici, setto nasale. Se, ad esempio, si ha un carcinoma basocellulare, nell’area centrofacciale, ulcerato, che si infiltra attraverso zone di minore resistenza, va in fossa cranica anteriore provocando la morte del paziente). Il trattamento di questo tipo di carcinoma non può avvenire ad esempio con crioterapia in quanto in questo modo non si potrebbe più effettuare l’esame istologico e dunque si andrebbe ad eliminare un qualcosa di cui non si conosce la natura. Fattoripredisponenti

Sesso: maschile ( dovuto principalmente al fatto che gli uomini, per il lavori svolti, sono maggiormente esposti )

Età: V-VI decade Fattori comportamentali: foto esposizione Predisposizione genetica: genodermatosi Razza caucasica: fototipo I-III

Varietàclinichedelcarcinomabasocellulare

1. Basaliomanodulare

Si caratterizza per la presenza di un orlettoperifericocontelangectasie. E’ una neoformazione a malignità locale, quindi “benigna”, che si espande in tutte le direzioni (tipicamente a livello del volto), e ha una crescita molto lenta. La diagnosi differenziale si fa con il nevo dermico (in cuimancal’orlettovascolareperiferico).

2. Basaliomapigmentario

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La diagnosi differenziale in questo caso si fa con il melanoma. Si caratterizza per l’aspetto nero dovuto al fatto che i macrofagi hanno incorporato pigmento melanico. A differenza del melanoma ha un orletto periferico attorno, presenta teleangectasie, e quindi quando si vanno a riscontrare questi elementi si scarta subito il melanoma. Anche questo tipo di basalioma ha un’espansione molto lenta. Ha sede principalmente a livello di volto e tronco. L’intervento chirurgico generalmente si rende necessario, anche se non in urgenza.

3. Basaliomaadiffusionesuperficiale

Si caratterizza per la presenza di chiazze eritematose rosacee, marroncine. E’ un tipo di basalioma poco frequente, localizzato principalmente a livello di tronco e arti. E’ a basso potere infiltrante, localizzato in superficie. La diagnosidifferenzialeviene fatta con la malattiadiBowen

(localizzata nell’area centro dorsale inferiore, che si presenta con chiazze eritematose ).

4. Basaliomainfiltrante

È abbastanza frequente e si riscontra prevalentemente a livello dell’area centro facciale. E’ quello più aggressivo in quanto distrugge tutto ciò che incontra (osso, strutture cartilaginee, può infiltrare il setto). Questo tipo di basalioma può evolvere verso un carcinomametatipico(a livello istologico si trovano dei reperti baso-squamosi) e dunque può dare in questo caso metastasi. La diagnosidifferenziale è possibile farla con il carcinomaspinocellulare.

Altra forma di basalioma infiltrante in cui non è possibile risparmiare, il globo oculare e l’etmoide.

5. Basaliomamorfeiforme

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E’ meno frequente (2-3%), ma insieme a quello infiltrante, è quello più aggressivo. È chiamato anche “basalioma morfea-like”,in quanto mima la morfea(ci sono aree malate intervallate da aree sane). Ha sede a livello del volto, si presenta come una placca biancastra a margini poco netti, multifocale. Ad una conferma diagnostica, da parte dell’anatomo-patologo, sarà necessario richiamare il pazienze e procedere con un intervento chirurgico in quanto puòevolvere verso una formametatipica. Si caratterizza per il fatto di essere ad infiltrazione lenta e può essere recidivante. E’ difficile da diagnosticare: la diagnosidifferenziale va effettuata con il carcinomaspinocellulare.

6. Basaliomamulticentrico Tipico delle persone molto esposte al sole. Circoscritto prevalentemente a livello della regione facciale. Di tutti questi basaliomi la forma più diffusa risulta essere la nodulare.

Aspettiistologici

- Forme espansili: basalioma solido, adenoideo, cistico

- Forme infiltranti: basalioma infiltrante, anaplastico e metatipico.

Fattoridirischio

Clinici

Insorgenza > 2 anni

Dimensioni > 2 centimetri

Contiguità con zone di minore resistenza (nervi e loro forami di emergenza, bulbo oculare).

Istologici

Sclerodermiforme

Anaplastico

Metatipico

Infiltrazione perineurale

Trattamento

Chirurgia tradizionale

Escissione a 2-3 mm nelle forme nodulari

Escissione a 6-10 mm nelle forme ulcerate e sclerodermiformi

Mohs micrografic surgery (MMS): escissioni sequenziali di sezioni tangenziali di tumore (fino ad arrivare al tessuto sano), che vengono fissate a freddo e controllate al microscopio. È una tecnica molto utilizzata negli USA, poco in Italia e in Europa.

NotaBene:Nocrioterapiaenolaserterapia.

CARCINOMA

SPINOCELLULARE

Sesso: maschile

- Età: V-VI decade

- Razza caucasica: fototipo I-III

- Fattori comportamentali: foto esposizione

- Cute precedentemente danneggiata: radiodermite, cicatrici da ustione, condilomi giganti, leucoplachie, ecc.

Varietàcliniche

1. Carcinomaspinocellularenodulare

Si differenzia dal basocellulare per l’assenza dell’orletto.

Si presenta come un nodulo a margini irregolari, fisso ai piani profondi (ulteriore caratteristica che lo differenzia dal basalioma, che è invece mobile). La diagnosi si può fare anche manualmente, andando a valutare la mobilità del nodulo. E’ altamente maligno.

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2. Carcinomaspinocellularevegetante

Si presenta con una caratteristica forma a cavolfiore, è tipico dei genitali e del labbro inferiore (nel labbro superiore riscontriamo invece carcinomi basocellulari). Risulta cheratinizzato in superficie.

3. Carcinomaspinocellulareulcerato

Tipico del labbro inferiore. Insorge spesso su cicatrici da ustione. Presenta crateri ulcerati che, se spremuti, sono responsabili della fuoriuscita di un secreto di tipo biancastro, come del sebo, che i francesi chiamano “vermiottes”. Le forme più gravi di questo carcinoma sono le commessuralie le paracommessuraliin quanto hanno un indice di metastatizzazione più elevato rispetto a quelle centrali del labbro. È molto aggressivo.

4. Carcinomaspinocellulareverrucoso

Localizzato a livello del volto, cavo orale, genitali, regione plantare.

Si caratterizza per il fatto che risulta vegetante e non dà metastasi. Per fare diagnosi di questo, si chiede al paziente da quanto tempo ha questo tumore e se risponde affermando di averlo da lungo tempo sarà sicuramente un carcinoma spinocellulare verrucoso.

Esiste una classificazionedelcarcinomaverrucoso che è quella di MohseSahl ( 1979 ):

- Forma Pan‐orale (papillomatosi florida del cavo orale)

- Genito‐gluteo (Condilomi giganti di Buschke- Lowenstein )

- Plantare (carcinoma cuniculatum)

Fattoridirischio

Clinici

Sede: mucose, limite tra cute e mucosa

Dimensioni > 2cm

Istologici

Elevata percentuale di cellule indifferenziate (Gradi di Broders: I, II, III, IV con significato prognostico negativo man mano che aumenta il grado. Già dal III grado si deve stare molto attenti)

Spessore > 6 mm o infiltrazione dello strato muscolare

Assenza del vallo linfocitario

Formedidiffusione

La diffusione avviene per vialinfatica, dove sono coinvolti linfonodi locoregionali. Quindi quando il carcinoma interessa la faccia occorre fare la palpazione del collo, della regione sottomentoniera, sottomandibolare, linfonodi giugolodigastrici, nervo accessorio spinale e vedere se ci sono masse palpabili. Se non riscontriamo nulla non possiamo stare tranquilli perché potrebbero esserci micro metastasi:possiamo intuire che esse possono essere presenti in base alla presenza dei vari fattori di rischio. Per viaematica la diffusione è molto rara.

Trattamento

- Exeresi radicale a 6-10 mm dal margine

- Valutazione dei fattori di rischio clinici e istologici

- Stadiazione oncologica

- Linfonodo sentinella: non è codificato (tranne che per alcuni tumori, come il carcinoma squamoso del pene)

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- Linfoadenectomia profilattica o terapeutica: va fatta rispettivamente quando vi sono casi a rischio o quando vi è la patologia conclamata

- Stretto follow-up oncologico: che vede coinvolte più figure professionali (chirurgo, radiologo e l’oncologo medico)

MERKELIOMA

Tumore delle cellule di Merkel, ed è raro. Generalmente colpisce zone del volto, quali ad esempio la palpebra.

Fattoripredisponenti

- Sesso: femminile

- Età: VII decade

- Razza caucasica: fototipo I-III

- Anomalie citogenetiche: delezione o traslocazione del cromosoma 1p36

Caratteristichecliniche

Non possiede caratteristiche cliniche peculiari che ne permettano la diagnosi clinica.

Diagnosidifferenziale

- Carcinoma basocellulare

- Carcinoma spinocellulare

- Lesioni cutanee benigne infiammatorie e non

La diagnosi in questo caso è solo istologica.

Trattamento

- Escissione radicale

- Linfonodo sentinella ( se il tumore è ad esempio a livello della palpebra andremo a cercare tra i linfonodi cervicali, parotidei )

- Linfoadenectomia profilattica o terapeutica

- Follow-up oncologico

CHERATOACANTOMA

Sono masse a rapida evoluzione. Per fare diagnosi si chiede al paziente da quanto tempo presenta questa massa e ,se questi dà una risposta in cui fa presente un periodo pari a 2-3 mesi, allora si tratterà di un cheratoacantoma. Il fattore tempo dunque fa fare diagnosi. Questo tipo di tumore può talvolta regredire, ma è un fatto molto raro.

Eziologia

- Esposizione alla luce solare

- Contatto con catrame

- Patologie virali

Caratteristichecliniche

È rappresentato da una neoformazione crateri forme con tappo di cheratina, a rapida evoluzione tende alla

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regressione spontanea. La sede maggiomente colpita è la regione testa-collo

Epidemiologia

Più frequente nei caucasici, prevalenza nel sesso maschile dopo la 7a decade di vita.

Vi sono diverse forme di cheratoacantoma:

- Solitaria: la più diffusa con un diametro fra 1 cm e 5 cm; le forme più grandi sono rare

- Multipla: molto rara

- Familiari: anch’esse rare

Diagnosidifferenziale

Viene fatta con il carcinoma spinocellulare e le cheratosi attiniche.

USTIONI Si dovrebbe parlare di “malattia da ustioni”, soprattutto quando si tratta di ustioni gravi. Esse sono spesso presenti nei soggetti che si recano in guardia medica per cui è importante saperle trattare. Le ustioni gravi possono mettere a repentaglio la vita del paziente. L’ambiente domestico è il luogo in cui avvengono la maggior parte delle ustioni (pensiamo ai bambini che toccano i fornelli, o peggio, bambini su cui cadono addosso liquidi bollenti; e ancora soggetti che hanno ustioni dovuti a cause elettriche); quelle più severe sono dovute a oli, metalli fusi etc.

Un’ustione che interessa il derma superficiale può guarire da sola perche gli annessi sono integri; se un’ustione interessa il derma profondo non potrà guarire da sola proprio a causa della distruzione degli annessi. Quindi importante analizzare la cute, in particolare le sue funzioni:

Meccanica Secretiva e metabolica

Termoregolatrice Protettiva Sensitiva Immunitaria

Quindi la cute è un organo complesso, se viene distrutto avremo la perdita di tutte le funzioni elencate sopra. Dobbiamo valutare la gravità dell’ustione, visto che non potremmo mai mandare tutti gli ustionati al centro grandi ustionati, dal momento che questi centri sono in numero limitato nel territorio (in Sicilia ce ne sono due) e per questo sono finalizzati a pazienti gravi. I criteri da usare sono:

l’estensione la profondità l’età (le età estreme della vita rappresentano un

fattore prognostico sfavorevole) la sede anatomica (un’ustione di una

determinata grandezza nel braccio non avrà la stessa gravità di un’ustione della stessa grandezza al livello del perineo; quest’ultima infatti potrebbe comportare gravi problemi come: stenosi anali e quant’altro)

le condizioni generali (se il paziente ha un’insufficienza renale di per sé, avrà una condizione molto grave perché l’emuntorio renale è il primo a risentire di un’ustione visto l’ipovolemia che si viene a determinare)

la modalità del trauma (conosciuta tramite anamnesi).

Se c’è stato uno scoppio di una bombola di gas, il problema potrebbe non essere solo l’ustione ma anche vari traumi chiusi al livello toracico o addominale. Percalcolarel’estensioneusiamola“regoladel9”:

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Sappiamo che la testa rappresenta il 9% dell’intero corpo, il torace rappresenta il 36%, gli arti superiori il 9%, quelli inferiori il 18%, il perineo l’1%. Quindi considerando queste percentuali ci si può orientare sull’estensione di un’ustione. Per quanto riguarda la profondità, ci serviamo dei gradi:

 

I grado: sono le ustioni più frequenti, viste soprattutto nella stagione estiva a causa di un’eccessiva esposizione al sole; si tratta di “banali” eritemi solari, quindi un’ustione epidermica da trattare con crema al cortisone antinfiammatoria non alogenata. La cute èintegra,asciuttaedisidratata.

II grado: possono interessare il derma superficiale (guariscono spontaneamente), o il derma profondo (non guariscono spontaneamente vista la distruzione degli annessi). Il grado superficiale prevederà lo scollamento fra epidermide e derma con conseguente bolla o flittene; il paziente riferisce un dolore urente. Il trattamento del flittene prevede l’incisione dello stesso, lo svuotamento completo e l’uso della porzione epidermica come protezione naturale, cosi da evitare un dolore ancora maggiore; quindi mettere una garzagrassa, una garza estetica, ed infine un bendaggio. Se la bolla non dovesse essere svuotata si allungherebbe molto il tempo di guarigione. Nel II grado profondo le terminazioni nervose sono compromesse tanto che il paziente sente meno il dolore.

IIIgrado: sono ustioniatuttospessore della cute. Se proviamo a toccare con un ago la superficie ustionata, questa sarà dura, come una sorta di corazza (escara). L’escara formatasi deveessere tolta nel più breve tempo possibile, perché se essa si trova al livello del torace, potrebbe determinare la mancata espansione

della gabbia toracica con conseguente impossibilità alla ventilazione. L’escara inoltre è dannosa per il paziente anche perché da essapartono tantissime sostanze tossiche; una di queste è il “miocardic depressing factor” (MDF) che può dare insufficienza cardiaca; quindi l’escara dovrà essere tolta nel più breve tempo possibile, in sala operatoria, da un chirurgo abituato a trattare questi casi, conpiùsacche di sangue a disposizione visto che le perdite ematiche sono imponenti.

IVgrado: sono le carbonizzazioni; esse non si vedono più ormai. In passato accadevano meno raramente visto l’uso di riscaldamenti tipici dell’epoca (es.: bracieri); si ha la carbonizzazione se il soggetto staziona su una fonte di calore (es.: crisi epilettica con conseguente sincope sul braciere ardente).

PrimoSoccorso Quando un ustionato arriva in guardia medica la prima cosa da fare è toglieregliindumenti, poi mettere il paziente in una vasca così da poter essere lavato inserendo nell’acqua dei disinfettanti come l’amuchina; questo lavaggio viene fatto ogni giorno nel centro grandi ustionati; è importante mettere un catetere vescicale e un accesso venoso possibilmente centrale. Non si fa terapia antibiotica alargo spettro perché non si fa altro che aumentare la resistenza, per cui l’antibiotico-terapia la si inizia solo dopo i risultati dell’antibiogramma. Se insorge l’edema delle vie aeree non è prudente fare una tracheotomia, è meglio intubare il paziente e fare una concomitante terapia corticosteroidea. L’ustionato è grave quando supera il 30% dellasuperficie corporea; nel bambino basta unapercentualeinferiore. Nella fase acuta vengono colpiti in prima istanza il sistema vascolare e l’emuntorio renale; si perdono molti liquidi e molte proteine quindi bisogna idratare il paziente e ripristinare la volemia.

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È importante fare il trattamento infusionale per evitare che il paziente vada in shock ipovolemico; facendo un ematocrito ad un paziente con un’ustione abbastanza estesa, questo risulterà con valori pari al 50-55% (i valori normali sono circa 45%) quindi ci rendiamo conto di quanto la situazione sia grave; l’ispissatiosanguinis (cioè l’aumento dell’ematocrito) può bloccare i microtubuli renali e non far più filtrare il rene. Trattamentoinfusionale

Per reidratare il paziente usiamo la soluzione di ringerlattato (o, in mancanza di essa, fisiologica) somministrando: 4 ml di ringer lattato * % di superficie corporeaustionata*pesocorporeo, così da calcolarci il volume di liquidi da somministrare; la somministrazione verrà fatta per metà nelle prime 8h proprio perché dobbiamo forzare la diuresi che, se mantenuta intorno ai 50cc/h, sarà indice di un buon controllo della condizione clinica del paziente.Un eccesso di idratazione comporterebbe un edemapolmonare o addirittura un edema cerebrale. Il grande ustionato andrebbe sempre medicato, ma la cosa più importante è mandarlo al centro grandi ustionati nel più breve tempo possibile. Il trattamento infusionale verrà fatto a partire dal II grado superficiale. Altro problema sono gli esiti cicatriziali; la cicatrice rappresenterà un vero e proprio trauma per il resto del corpo. Gli esiti da ustione quindi si trattano con innesti, plastica a Z (che si usa spesso, proprio perché è una plastica di allungamento), lembi liberi, lembi di vicinanza etc.

CELLULE STAMINALI

Le cellule staminali sono state scoperte nel midollo osseo, mentre le staminali del tessuto adiposo sono state una riproduzione in un piccolo laboratorio di un ospedale di Los Angeles.

Un piccolo laboratorio simile si trova anche qui a Palermo ed è connessoallasalaoperatoria, perchè lavorando con l'ausiliodeibiologi si possa portare avanti la ricerca anche qui.

La Chirurgia induttiva era il vecchio termine usato per l'odierna chirurgia rigenerativa, che mira a riprodurretessutie,infuturo,organi.

Il futuro è l'ingegneria tissutale basata sull'uso di cellule staminali, fattori di crescita e scaffold,cheèIL supportosucuilecellulecrescono.

In questa università abbiamo uno scaffold.

Lecellulestaminali devono

avere la proprietà dell'autorinnovamento, cioè la capacità di replicarsi

avere la potenza, la capacità di differenziarsi in uno o più tessuti cellulari, a secondo del livello di differenziazione della staminale.

Possiamo avere staminali embrionali su cui è proibito lavorare, tranne che in Israele (per problemi etici-morali)

Durante la prima settimana dalla fecondazione abbiamo staminali totipotenti, che possono darequalsiasi tipo di tessuto embrionale edextraembionale

nell'epoca della blastocisti troviamo le pluripotenti che possono dare solo tessuti embrionali e nonextraembrionali, poi si differenziano le multipotenti che possono dare solo tessuti del foglietto embrionale d'origine.

Le linee cellulari dell'uomo adulto possono essere multipotenti, oligopotenti o unipotenti, anche se molti ritengono che non possano essere multipotenti.

Le cellule staminali devono essere in quantità abbondanti.

Le cellule staminali vengono oggi prelevate dal tessuto adiposo e non più dal midollo osseo, attraverso una procedura minimamenteinvasiva(cannulad'aspirazione)

Puo’differenziarsi nelle varie linee cellulari in modo regolareeriproducibile, noi a Palermo in laboratorio fino ad adesso abbiamo fabbricato:

o tessuto osseoo tessuto adiposoo tessuto cartilagineo

In grandequantitàepossonoesseretrapiantateinospitiautologhioallogenici.

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Il tessuto adiposo non è un organo cuscinetto, ma organospecializzato

Con vascolarizzazione autonoma e contenente diversitipidicellule,tracuilestaminali.

Le staminali del tessuto adiposo sono facilmenteisolabili,abbondanti (1000 cellule circa per ogni g. di tessuto) mentre 1 ml di midollo osseo ne può contenere da 100 a 1000 -poche-) e possono differenziarsiinpiùlineecellulari.

Queste cellule hanno avuto diversedenominazioni, e oggi prendono il nome di “Adiposed derived StemCell ASCS”, ovvero aderenti ad un supporto diplastica (e vi crescono).

Si prelevano dal grasso (aspirato normale, è quello che noi utilizziamo dalla chirurgia estetica quando facciamo le ricostruzioni)

E si mettono nella fiasca di pellet con substrato eterrenoadattoperlacrescitadellecellule

In più possono essere utilizzate in laboratorio.

Le cellule staminali in adesione cambiano aspetto e diventano molto simili a fibroblasti. Noi coltiviamoinvece cellule staminali in sospensione, grazie all'osservazione degli studi dei patologi generali, che hanno messo apuntounterrenodicolturainsospensione, che consente di riprodurre il tumore con caratteristichefenotipicheugualiall'originale.

Il clinicopuòdirealbiologocomeorientare laricercadi base per l'attività clinica, e quindi è stato creato un team di ricerca per coltivare in sospensione le staminali derivate da tessuto adiposo.

In sospensione crescono soltanto staminali.

Crescita in condizione di non aderenza

Proprietà clonogenetiche dubbie Divisione asimmetrica documentata con pkh26

colorante fluorescente per membrana cellulare in divisione

Si differenziano in tessutimesenchimali Sono facilmente riproducibili

Queste sono le prove di staminalità a cui rispondono le cellule staminali coltivate in sospensione. Queste cellule sono progenitori e non precursori, perchè sono cellule staminali non aderenti.

Staminali → progenitori → precursori → cellule differenziate

Si ritiene che i progenitori abbiano capacità didifferenziazione maggiore rispetto alle staminaliaderenti, e tale risultato è stato ottenuto presso il nostro ateneo.

Cosa possono dare? Ossa, cartilagine, adipe.

Questa differenziazioneèstatatestatainlaboratorioadesempionellariproduzionedicalottacranica.

Verificando che si tratti di tessuto osseo attraversodiversecolorazioniel'espressionedifosfatasialcalina.

Con l'Alcianbluverifichiamo il tessuto cartilagineo.

Il risultato più importante è quello della riproduzionedeltessutoosseo.

Applicazioni future delle cellule staminali:

1. immunoregolazione 2. trattamento malattie congenite, 3. infiammatorie e degenerative.

Probabilmente lo sviluppo più prossimo e realizzabile sarà invece la produzionedibulbipiliferiper la curadellacalvizie.

Usiclinicicerti

Trattamento ulcere e lesioni dei tessuti molli grazie a stimolazione neoangiogenesi, mastoplastica additiva e altre funzioni di riempimento (lipofilling) con miglioramento anche dell'aspetto e del trofismo del tessuto oltre che del volume.