UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVACORSO DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

USTIONIUSTIONI

Prof.ssa A. Cordova

Le ustioni sono traumi Le ustioni sono traumi cutanei complessi causati cutanei complessi causati da un insulto termico di da un insulto termico di

varia naturavaria natura(basta meno di un secondo di esposizione a 70°)

La cute: anatomia e funzione

Epidermide:

Strato basale Strato spinoso Strato granuloso Strato lucido Strato corneo

Derma Derma papillare, superficiale Derma reticolare, profondo Contiene vasi, terminazioni nervose e annessi cutanei (i cui cheratinociti sono responsabili della rigenerazione cutanea).

•15% peso corporeo15% peso corporeo

•Superficie di quasi 2 Superficie di quasi 2 mm22

Meccanica (Protettiva da agenti esterni)

Secretiva e Metabolica (sintesi vit. D, protez. U.V.)

Termoregolatrice e depurativaBarriera (contro la perdita di liquidi corporei)

Sensitiva (tattile, dolorifica, termica)Immunitaria (cell. di Langherans, citochine locali)

La cute: anatomia e funzione

L’ustione può essere sia L’ustione può essere sia una lieve lesione una lieve lesione localelocale che che richiede solo una blanda richiede solo una blanda terapia analgesica, sia una terapia analgesica, sia una grave malattia sistemica grave malattia sistemica che che mette a rischio la vita del mette a rischio la vita del

paziente.paziente.

LE USTIONICriteri clinici di valutazione della severità

Estensione (regola del 9, ≥ II grado)

ProfonditàEtàSede anatomicaCondizioni generaliModalità del trauma danni da inalazione

ADULTI

PROFONDITA’PROFONDITA’

Le ustioni si dividono, in Le ustioni si dividono, in base alla profondità, in:base alla profondità, in:

•Ustioni di I gradoUstioni di I grado•Ustioni di II gradoUstioni di II grado•Ustioni di III gradoUstioni di III grado•Ustioni di IV gradoUstioni di IV grado

A: dermiche A: dermiche superficialisuperficialiB: dermiche profondeB: dermiche profonde

USTIONI DI I GRADO USTIONI DI I GRADO Criteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

IInteressano nteressano soltanto soltanto l’epidermidel’epidermide . . La La cute coinvolta è cute coinvolta è integra, integra, eritematosa, eritematosa, asciutta ed asciutta ed ipersensibile.ipersensibile.

USTIONI DI II GRADOUSTIONI DI II GRADO

IInteressano l’epidermide ed il derma nteressano l’epidermide ed il derma e si dividono in:e si dividono in:

• IIA, superficialeIIA, superficiale: interessa solo il : interessa solo il derma superficiale, o papillarederma superficiale, o papillare

• IIB, dermica profondaIIB, dermica profonda: interessa il : interessa il derma profondo, o reticolarederma profondo, o reticolare

• La flittene èl’elemento caratteristico La flittene èl’elemento caratteristico delle ustioni di II gradodelle ustioni di II grado

USTIONI DI II GRADO AUSTIONI DI II GRADO ACriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

SSi forma una i forma una flittene che flittene che

ricopre il derma ricopre il derma ancora roseo e ancora roseo e ancora vitale. ancora vitale.

USTIONI DI II GRADO BUSTIONI DI II GRADO BCriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

LLa superficie sotto la a superficie sotto la flittene è biancastra. flittene è biancastra.

La sensibilità La sensibilità nocicettiva è nocicettiva è compromessa.compromessa.

USTIONI DI III GRADOUSTIONI DI III GRADO Criteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

IInteressano la cute a tutto nteressano la cute a tutto spessore e l’ipoderma. spessore e l’ipoderma. Il tessuto è esangue, Il tessuto è esangue,

contratto, ruvido, duro e contratto, ruvido, duro e insensibile. insensibile.

Si trasforma in escara Si trasforma in escara nell’arco di 48h.nell’arco di 48h.

USTIONI DI IV GRADOUSTIONI DI IV GRADOCriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

IInteressano i piani nteressano i piani muscolari, ossa, muscolari, ossa, tendini, nervi o tendini, nervi o vasi. Pur se vasi. Pur se

incluse nel terzo incluse nel terzo grado, meritano grado, meritano

attenzione attenzione particolare per il particolare per il convolgimento di convolgimento di strutture nobili strutture nobili

sottostanti la cutesottostanti la cute

ETA’ETA’

Negli Negli anzianianziani, per le , per le condizioni generali condizioni generali compromesse, e nei compromesse, e nei bambini bambini al di sotto di un anno, a al di sotto di un anno, a parità di estensione la parità di estensione la prognosi delle ustioni è prognosi delle ustioni è più severa rispetto a più severa rispetto a giovani e adulti.giovani e adulti.

SEDE ANATOMICASEDE ANATOMICA•Perineo e genitali (rapida Perineo e genitali (rapida colonizzazione batterica)colonizzazione batterica)

•Mani e piedi (gravi sequele Mani e piedi (gravi sequele funzionali)funzionali)

•Viso (gravi sequele funzionali ed Viso (gravi sequele funzionali ed estetiche)estetiche)

Le ustioni circonferenziali Le ustioni circonferenziali del torace possono causare del torace possono causare soffocamentosoffocamento per per l’impossibilità l’impossibilità all’espansione del torace all’espansione del torace provocata dalla retrazione provocata dalla retrazione cicatriziale.cicatriziale.

SEDE ANATOMICASEDE ANATOMICA

EscarotomiaEscarotomia

CONDIZIONI GENERALICONDIZIONI GENERALI

Condizioni generali compromesse dalla Condizioni generali compromesse dalla concomitanza di concomitanza di malattie malattie ::

MetabolicheMetabolicheCardiovascolariCardiovascolari

Epatiche Epatiche RenaliRenali

Respiratorie Respiratorie NeurologicheNeurologiche

aggravano la prognosi delle ustioni.aggravano la prognosi delle ustioni.

AGENTE USTIONANTEAGENTE USTIONANTE

Le ustioni più severe sono Le ustioni più severe sono quelle da quelle da olio, plastica o olio, plastica o metalli fusimetalli fusi, capaci di , capaci di trasmettere una maggiore trasmettere una maggiore quantità di calore ai quantità di calore ai

tessuti rispetto ad es. tessuti rispetto ad es. all’acqua bollente.all’acqua bollente.

Lavaggio del paziente ustionato

Trattamento locale Trattamento locale Ustioni di I gradoUstioni di I grado

•Nessun Nessun trattamento trattamento localelocale

•Terapia Terapia analgesica al analgesica al bisognobisogno

• Pulizia e disinfezionePulizia e disinfezione

• Antisettici topiciAntisettici topici

• Nessun trattamento per flittene Nessun trattamento per flittene

di diametro < 1 cm e di diametro < 1 cm e

localizzate alla pianta del piedelocalizzate alla pianta del piede

• Rottura delle flittene di Rottura delle flittene di diametro > 1 cm diametro > 1 cm

e non localizzate alla pianta. e non localizzate alla pianta.

L’epidermide sollevata non si L’epidermide sollevata non si asportaasporta

Trattamento locale Trattamento locale Ustioni di II gradoUstioni di II grado

USTIONI PROFONDEUSTIONI PROFONDETrattamento chirurgico: ESCARECTOMIATrattamento chirurgico: ESCARECTOMIA

•Ustioni II grado Ustioni II grado profonde che non profonde che non guariscono entro 3 guariscono entro 3 settimanesettimane

•Ustioni Ustioni III grado III grado

USTIONI PROFONDEUSTIONI PROFONDERimozione del tessuto necroticoRimozione del tessuto necrotico

La rimozione del tessuto La rimozione del tessuto necrotico deve approfondirsi necrotico deve approfondirsi

fino all’esposizione del fino all’esposizione del tessuto sano, ai margini e tessuto sano, ai margini e sul fondo della ferita. sul fondo della ferita. Il tessuto necrotico è Il tessuto necrotico è

infatti un impedimento alla infatti un impedimento alla proliferazione tessutale e proliferazione tessutale e pabulum per microorganismipabulum per microorganismi

USTIONI PROFONDEUSTIONI PROFONDECopertura della perdita di sostanzaCopertura della perdita di sostanza

•INNESTI DI CUTE AUTOLOGAINNESTI DI CUTE AUTOLOGA•SOSTITUTI DERMICISOSTITUTI DERMICI•Innesti di cute coltivataInnesti di cute coltivata

PROBLEMATICHE DELLE USTIONI

Danno localeLesioni da inalazione

Risposta sistemica

DANNO LOCALE

Già nel 1947 Jackson descrisse tre diverse zone:

Zona di necrosi (per denaturazione delle proteine tissutali)

Zona di stasi ( con una minore perfusione)Zona di iperemia (area marginale)

TIMING DEL DANNO LOCALE

Necrosi cutanea (immediata)

Sovra infezione batterica (tardiva)

Esiti cicatriziali (esiti a distanza)

Broncocostrizione ed edema delle vie aeree

MALATTIA DA MALATTIA DA USTIONEUSTIONELesioni da inalazioneLesioni da inalazione

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

•Intubazione trachealeIntubazione tracheale•Ventilazione assistitaVentilazione assistita•Antibioticoterapia, corticosteroidi

MALATTIA DA USTIONE:MALATTIA DA USTIONE:Quando la percentuale di superficie Quando la percentuale di superficie

corporea ustionata supera il 30%corporea ustionata supera il 30%Nel bambino di età inferiore a 4 anni, ustioni interessanti il 10% della superficie corporea rendono necessaria l’ospedalizzazione

MALATTIA DA USTIONE

F a s e A c u t a : l e p r i n c i p a l i a l t e r a z i o ni coinvolgono il sistema circolatorio (permeabilità

capillare alterata, perdita di fluidi, edemi, emolisi)

Fase Subacuta: agenti tossici, ipermetabolismo.

Citochine e mediatori Citochine e mediatori della flogosidella flogosi

vasocostrittorivasocostrittori

Vasocostrizione periferica Vasocostrizione periferica e splancnicae splancnica

Riduzione della contrattilità Riduzione della contrattilità miocardicamiocardica

Riduzione della perfusione ed ossigenazione Riduzione della perfusione ed ossigenazione tessutaletessutale

IpovolemiaIpovolemia

Perdite idriche, Perdite idriche, elettrolitiche e proteicheelettrolitiche e proteiche

CAUSE DELLO SHOCK DA USTIONECAUSE DELLO SHOCK DA USTIONE

MALATTIA DA USTIONE Risposta sistemica

Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico

Depressione midollareStato ipercatabolico (secondario)Insufficienza renaleInsufficienza cardiocircolatoria (MDF1, Inspiss. sang.)

MOF2

1)1) Miocardial Depressant FactorMiocardial Depressant Factor2)2) Multiple Organ FailureMultiple Organ Failure

MALATTIA DA USTIONERischio infettivo

Compromissione globale delle difese Compromissione globale delle difese immunitarieimmunitarie

Perdita della barriera cutaneaDepressione midollareRiduzione chemiotassiRiduzione killing intracellulareRiduzione immunità cellulo-mediataRidotta sintesi immunoglobuline

Esame clinico e valutazione delle Esame clinico e valutazione delle condizioni generali ; osservazione delle condizioni generali ; osservazione delle mucose delle prime vie aereemucose delle prime vie aeree

Rimozione degli indumenti e lavaggio Rimozione degli indumenti e lavaggio (caustici)(caustici)

Determinazione della superficie Determinazione della superficie ustionata (regola del 9), della ustionata (regola del 9), della profondità e di altre lesioniprofondità e di altre lesioni

Determinazione del peso corporeoDeterminazione del peso corporeoCateterizzazione venosa e vescicale Cateterizzazione venosa e vescicale SedazioneSedazione

MALATTIA DA USTIONEPrimo soccorso del grande ustionato

Nelle prime 24 h non vanno somministrati colloidi (albumina,

plasma exp., PPS) per non incrementare l’edema dei tessuti;

infatti essi non rimangono in circolo , ma si riversano nei tessuti dove richiamano altri

liquidiNelle 24h successive: albumina, Ringer lattato, glucosio e K

MALATTIA DA USTIONE

TRATTAMENTO INFUSIONALE TRATTAMENTO INFUSIONALE

Formula di Parkland: Formula di Parkland: 4cc di Ringer Lattato x % 4cc di Ringer Lattato x %

superficie corporea ustionata x superficie corporea ustionata x Peso corporeo. Peso corporeo.

Somministrazione: Somministrazione: ½ nelle prime 8 ore, ½ nelle ½ nelle prime 8 ore, ½ nelle

successive 16 oresuccessive 16 ore

MANTENIMENTO DELLA DIURESI A 40 cc/hMANTENIMENTO DELLA DIURESI A 40 cc/h

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEGLI ESITI TRATTAMENTO CHIRURGICO DEGLI ESITI CICATRIZIALICICATRIZIALI

•Innesti dermo-epidermiciInnesti dermo-epidermici•Plastiche a ZPlastiche a Z•Lembi piani di vicinanzaLembi piani di vicinanza•Lembi muscolocutaneiLembi muscolocutanei•Lembi di cute espansaLembi di cute espansa•Lembi liberi microchirurgiciLembi liberi microchirurgici