Celiachia: qual e’ la verità?

A cura di: Stefania Norbedo

Specializzanda in Pediatria, Clinica Pediatrica, Trieste

IL PASSATO

Rara 1:1000/ 1:10000

Quadro clinico: ben caratterizzato;enteropatia glutine-dipendente

Patogenesi: non compresa

Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie

“Celiachia”

Prevenzione: ritardare l’introduzione del glutine.

Malattia celiacaMalattia celiaca

EMA & anti tTG

• AUTOIMMUNE

• ALTA PREVALENZA

• AMPIO SPETTRO CLINICO

• GENETICA (HLA DQ2/DQ8)

• FORMA LATENTE

• AUTOIMMUNITA’ GLUTINE DIPENDENTE

Manifestazioni cliniche associate alla Manifestazioni cliniche associate alla CeliachiaCeliachia

•Iron deficient anaemia•Failure to thrive•Short stature•Osteopenia

•IDDM•Autoimmune thyreopathy•Gluten Ataxia •Coeliac Hepatitis •Autoimmune hepatitis•CEC •Multiple miscarriages•Dental Enamel Defect•Alopecia•Biliary Cyrrosis•Sjogren, •JCA •Macroamylasemia•idiopathic dilatative cardiomyopathy

MALASSORBIMENTO

AUTOIMMUNITA’

•Down •Turner•Williams•IgA deficiency

ALTRO

Prevalenza della Celiachia Prevalenza della Celiachia prima e dopo lo screeningprima e dopo lo screening

Paese Diagnosi clinica Screening

SVEZIA 1:300 1:100

FINLANDIA 1:1000 1:110

IRLANDA 1:1000 1:100

DANIMARCA 1:4000 1:250

OLANDA 1:10.000 1:150

USA 1:15.000 1:111

ITALIA 1:500/8000 1:100

Più

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en

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anto

pen

si! Tre screening nel mondoTre screening nel mondo

13145 13145

Fasano, Arch Int Med 2003Fasano, Arch Int Med 2003 1:133

10301030

Trevisiol, JPGN 2004Trevisiol, JPGN 2004 1:52

36003600

Tommasini, Arch Dis Child 2004Tommasini, Arch Dis Child 2004 1:96

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Criteri per screening di popolazione (Cochrane)

• La malattia deve essere diffusa • Ci deve essere un trattamento• I test di screening devono essere

sensibili e specifici• Ci dev’essere la possibilità di

riconoscere la malattia nelle fasi latenti o silenti

• Se non riconosciuta la malattia può causare serie complicazioni (alta morbilità)

Terapia

Frumento

Orzo

Farro

Segale

Eliminazione dalla dieta di…

Test di screening

Test Sensibilità Specificità

IgA antigliadin Ab’s (AGA)75-90 82-95

IgG antigliadin Ab’s (AGA) 69-85 73-90

IgA Antiendomysial Ab (EMA) 95-98 94-95

IgA anti-transglutaminase (TTG)

100 98

Attenzione!!.... Pazienti celiaci hanno una maggior frequenza di deficit IgA totali!!

+3

+2

+1

Negative

+3

+2

+1

Negative

Siero celiac GFD contr sens specIgM-IgG-IgA

99/99 3/32 9/114 100% 92%

Goccia celiac GFD contr sens spec

Sangue IgA 93/99 0/32 0/114 93% 100%

Sensitivity and specificity of simple and rapid commercial assays for the diagnosis of coeliac disease

Not et al Clin.Chem, 2005Not et al Am.J Gastr. 2006

GFD= Gluten free diet

12.9 13.8

3.65.1

14.4

25.8

0

10

20

30

Crohn MC Controls <2 2-10 >10

Prevalenza (%) delle patologie autoimmuni in soggetti celiaci (MC) e controlli

p<0.001

n. s.

p<0.05

p<0.05p<0.001

Gastroenterology1999;117:297.

5.1

10.5

16.7

27

34

0

10

20

30

40

<2 2-4 4-12 12-20 >20

Prevalenza (%) delle malattie autoimmuni in realazione all'età della diagnosi di celiachia

Gastroenterology1999;117:297.

Mortality Excess in Individuals with Elevated IgA Anti-Transglutaminase Antibodies: The KORA/MONICA

Augsburg Cohort Study 1989-1998

Eur J Epidemiol 2006 Apr 29

4633 pz in studio retrospettivo

63 TTG IgA+ (1,4%)

15 deceduti (11M e 4 F) tra 89-98

aumento della mortalità in rapporto TTG IgA+, soprattutto per i ca gatrointestinali

Dop

o 10

ann

i

Importanza dello screening

Studio Dionisos :Cormons (FVG)2200 adulti seguiti tra 1992-2002

Differenze in soggetti EMA+ ed EMA- in termini di:

• Endoscopie p < 0.0001• Anemia p < 0.0001• Terapia marziale p < 0.0001• Protesi dentaria p < 0.0001• BMI p < 0.02• Fertilità p < 0.02

Screening di popolazione per la Screening di popolazione per la celiachiaceliachia

Frequente

Alta mortalità/morbidità

Casi persi senza screening

Terapia possibile

Test: facile da eseguire e predittivo

Diagnosi non attuabile negli asintomatici

Bassa compliance nei casi diagnosticati per screening

Età di screening

Prevenzione

Certezze Dubbi

Studio case finding in FVGStudio case finding in FVGBaby cell -2000

60 pediatri di famiglia

48.808 assistiti

Pazienti reclutati 447

tTG pos/celiaci 15 (1: 29)

Anemia 1:13

Familiarità 1: 17

Autoimmuni 1:27

Astenia 1:8

Celiachia prima 1:827

Celiachia dopo 1:660

+ 10 1:575

Sma-C 2001

69 Medici di Medicina Generale

70.702 assistiti

Pazienti reclutati 1041

tTG pos/celiaci 22 (1:47)

Anemia 1:35

Familiarità 1:20

Infertilita’ / Aborti 1:35

Osteopenia 1:12

Epilessia resistente 1:11

Celiachia prima 1:1506

Celiachia dopo 1:1010

+19 1: 775

Berti et al Dig Liv Dis , 2006

E la prevenzione?

L’introduzione del glutine a 4 o 6 mesi provoca differenze nel senso di una

maggior prevalenza di celiachia sintomatica, ma non per quel che

concerne la prevalenza della malattia stessa

Prevalence of celiac disease: before and after a national change in feeding reccomendations

Scand J Gastroenterol 2006 May

EMA ALLA DIAGNOSI E NEL CORSO DEL FOLLOW UP IN DIVERSE POPOLAZIONI DI CELIACI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 mesi 6 mesi 12 mesi 24 mesi

sintomatici con diagnosiclinica

asintomatici condiagnosi per screening

sintomatici con diagnosiper screening

Compliance alla dieta : buona comunqueCompliance alla dieta : buona comunque

Franzil et al Dig Liv Dis 2003

IL PRESENTE

Frequente :1:100

Quadro clinico Ampio spettro clinico

Patogenesi: Autoimmune

Diagnosi: Ab, 1 biopsia

Intolleranza al glutine

Prevenzione: introduzione precoce e case-finding

IL PASSATO

Rara 1:1000/ 1:10000

Quadro clinico: ben caratterizzato;enteropatia glutine-dipendente

Patogenesi: non compresa

Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie

“Celiachia”

Prevenzione: ritardare l’introduzione del glutine.