Cefalea post-puntura durale

Dott.ssa T. DogareschiDott. A. Farruggio

Dott.ssa M. CafagnaDott.ssa A. Ganss

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore - Direttore Prof. G. Della Rocca

CASO CLINICO 1

V. V. 28 anni, 40+6 SG, PARA 0000Anamnesi: ipotiroidismo gestazionaleMETs>4ASA IIPeso 63 kg, altezza 155 cm

CASO CLINICO 1

Ricovero 07/01/2016

16.50: induzione con dinoprostone

19.00: posizionamento catetere peridurale (dilatazione 3 cm)

Ago: Tuohy 18 G, sede L2-L3, mandrino con SF, spazio peridurale a 5 cm,

catetere inserito per 5 cm

Test di aspirazione sangue e liquor neg, test lidocaina 1% 2 mL neg

1° bolo: L-bupivacaina 0.0625% 20 mL + fentanyl 30 mcg

2°-3° bolo: L-bupivacaina 0.1% 20 mL

4° bolo: lidocaina 1% 10 mL

CASO CLINICO 1

08/01/201600.20: inizio periodo espulsivo01.12: parto01.45: dimissione dalla sala partoAP 130/75 mmHg, HR 88 bpm, SpO2 100%

Durante la notte la pz. si alza per andare in bagno e ha una sincope07.00: sfilato catetere peridurale11.00: cefalea fronto-parietale in ortostatismo (NRS 8)

CONSULENZA ANESTESIOLOGICA

08/01/2016 ore 17.00Cefalea fronto-parietale dalla mattina (peggiora in ortostatismo) trattata con paracetamolo 1000 mg e ibuprofene 600 mg con regressione della sintomatologia NRS 3 (in clinostatismo).

Consiglio: • riposo a letto fino a risoluzione della sintomatologia• Tachicaf 1000/130 mg x 3/die associato a ibuprofene 600 mg se NRS>3• idratazione con Ringer acetato 60 mL/h

CONSULENZA ANESTESIOLOGICA

10/01/2016 ore 21.00Persiste cefalea, talvolta anche in posizione supina. Non disturbi visivi associati.Si posiziona pz. a 30° e si rivaluta dopo 30 min: NRS 5; si riposiziona supina.Umore depresso, alternato a momenti di ansia. Non dorme. Si consiglia delorazepam 6 gocce alle ore 22.00 del giorno corrente.

CASO CLINICO 1

12/01/2016 CONSULENZA NEUROLOGICA• assenza di segni meningei; Bruszinzkij, Kerning, Lasègue negativi; assenza di

slivellamenti al Mingazzini; ROT normoelicitabili; dolore intollerabile altentativo di ortostatismo

• discrepanza tra sintomatologia, tempismo dell’esordio, assenza di segnimeningei, localizzazione del dolore, EON negativo

• difficile pensare che la partoanalgesia abbia indotto un danno da giustificareliquorrea e che il danno della dura madre non si accompagni a segni dimeningismo

• aspetti di isteria

CASO CLINICO 1

14/01/2016 COLLOQUIO PSICOLOGICO

Paziente ortostatica in buono stato di salute.

CASO CLINICO 1

GIORNO 08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 13/01 14/01

CEFALEA sì sì sì sì sì sì no

DOLORE CERVICALE

sì sì sì sì sì sì no

FOTOFOBIA no no no sì no sì no

DIPLOPIA sì sì no sì no sì no

CONSULENZA ANESTESIOLOGICA

14/01/2016 ore 13.30Paziente in 7° giornata post-partum.Asintomatica in posizione supina e ortostatismo. Non assume terapia antalgica.Si consiglia progressiva ripresa della normale attività fisica.Si dimette.

CASO CLINICO 2

B. S. 26 anni, 40+4 SG, PARA 2002Anamnesi: anemia macrociticaMETs>4ASA IIPeso 62 kg, altezza 153 cm

CASO CLINICO 2

Ricovero 05/01/201611.40: induzione con dinoprostone17.50: dilatazione 4 cm → analgesia subaracnoidea con ago Sprotte 24 GBupivacaina 2 mg + fentanyl 20 mcg (tot 5 mL)17.58: dilatazione completa18.18: parto a lettoAP 120/80 mmHg, HR 80 bpm, SpO2 99%19.00: paziente in sala parto per revisione

CASO CLINICO 2

08/01/2016 ore 06.00Comparsa di cefalea

CONSULENZA ANESTESIOLOGICA ore 08.00• cefalea frontale che peggiora in ortostatismo (NRS 6)•non deficit sensitivo-motori, ROT simmetrici e normoelicitabili•non fotofobia•Mingazzini I e II negativi• assenti rigor e cefalea nucale

CASO CLINICO 2

GIORNO 05/01 06/01 07/01 08/01 09/01 10/01

CEFALEA sì sì sì sì sì no

DOLORE CERVICALE

no no no no no no

FOTOFOBIA no no no no no no

DIPLOPIA sì sì no no no no

CASO CLINICO 2

TERAPIATachicaf 1000 mg/130 mg x 3/dieIbuprofene 600 mg massimo x 3/dieRinger acetato 60 mL/h

La paziente viene dimessa in data 11/01/2016.

V.V. B.S.

Età, peso, altezza 28 anni, 63 kg, 155 cm 26 anni, 62 kg, 153 cm

Anamnesi (pregressa ALR, PDPH, cefalea, lombalgia, patologie del rachide)

NegativaPARA 0000

NegativaPARA 2002

Data e ora dell’inserimento del catetere peridurale 07/01/2016 h 19.00 05/01/2016 h 17.50

Tipo e dimensioni dell’ago Tuohy 18G Sprotte 24G

Perdita di resistenza Soluzione fisiologica /

Posizione della pz. Seduta Di fianco

Numero di tentativi, difficoltà nel posizionamento 1, no 2

Esperienza dell’operatore Specializzando Specializzando, strutturato

Come è stata determinata la puntura durale Per esclusione An. subaracnoidea

Durata delle spinte 52 min 20 min

Tipo di parto Spontaneo Spontaneo, poi RCU

Data e ora del parto 08/01/2016 h 01.12 05/01/2016 h 18.18

È stato eseguito un EBP profilattico dopo il parto No No

Dopo quante ore dalla puntura si è sviluppata la cefalea?

08/01/2016 h 11.0016 ore

08/01/2016 ore 06.0060 ore

V.V. B.S.

La paziente era già stata dimessa? No No

Presenza di altri sintomi oltre alla cefalea Diplopia, fotofobia Diplopia

Quando è avvenuta la prima cons. anestesiologica? 08/01/2016 h 17.00 (dopo 6 ore) 08/01/2016 h 08.00 (dopo 2 ore)

Tipo di trattamento conservativo Tachicaf 1000 mg/130 mg x 3/die, ibuprofene 600 mg x 2/die, ketorolac al bis., delorazepam al bis., RA 60 mL/h

Tachicaf 1000 mg/130 mg x 3/die, ibuprofene 600 mg max x 3/die, RA 60 mL/h

La madre è riuscita comunque ad allattare? Sì Sì

NRS alla diagnosi in clinostatismo 3 3

NRS alla diagnosi in ortostatismo 8 6

Localizzazione della cefalea Fronto-parietale, cervicale Frontale

NRS durante trattamento in clinostatismo 2 1

NRS durante trattamento in ortostatismo 5 5

Data della dimissione 14/01/2016 11/01/2016

Criteri diagnostici di PDPH

• Puntura durale certificata•Cefalea insorge entro 5 gg dalla puntura durale•Cefalea:

- peggiora entro 15 min dalla posizione seduta o in piedi- migliora entro 15 min dal clinostatismo- ≥ 1 dei seguenti: rigidità cervicale, tinnito, ipoacusia, fotofobia

•Cefalea si risolve:- spontaneamente entro una settimana (95% dei casi)- entro 48 ore dopo EBP

Gaiser R.R. Postdural puncture headache: a headache for the patient and a headache for the anesthesiologist

Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:296-303

Eziologia di PDPH

•CSF 75 ml sopraspinali – 75 ml spinali•Produzione CSF 0.35 ml/min•Bassa pressione → perdita di effetto cuscinetto → scivolamento

del cervello nella scatola cranica → spinta su falce cerebrale, vasi e tentorio → edema circonferenziale attraverso il forame magno•↓ pressione CSF ma non venosa → Δ pressorio →

venodilatazione

Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headacheAnestesiology 2014

Fattori di rischio

•Giovane età• Sesso F•Gravidanza•BMI• Storia pregressa di PDPH•Calibro dell’ago• Forma della punta dell’ago•Orientamento del bisello•Numero di tentativi•Approccio mediale vs. laterale

• Tipo di anestetico locale• Esperienza dell’operatore•Durata delle spinte• Incidenza LOR ad aria 66.7%, LOR

con SF 9.8%• L’aria può entrare nello spazio

subaracnoideo intaccando la dura

Vallejo M.C. et al. Postdural puncture headache: a randomized comparison of 5 spinal needles in obstetric patients Anesth Analg 2000; 91:916-20

Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headache Anesthesiology 2014

Anesth Analg 2015; 121:451-6

Pazienti obese

•Alterazioni dello spazio peridurale/intratecale• Pressione peridurale maggiore•Riduzione del gradiente pressorio intratecale-peridurale•Minore volume di anestetico per garantire analgesia equipotente•Relazione inversa tra volume CSF/radici nervose e peso corporeo

•Una volta sviluppata la cefalea, il BMI elevato non conferisce ulteriore protezione

Peralta F. et al. The relationship of BMI with the incidence of PDPH in parturients Anesth Analg 2015; 121:451-6

Tipi di ago

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Vallejo M.C. et al. Postdural puncture headache: a randomized comparison of 5 spinal needles in

obstetric patients Anesth Analg 2000; 91:916-20

Incidenza – tipi di ago

•UDP 1.5%, 2.7% se storia di chirurgia spinale•Ago epidurale 16 G 88%• Tuohy 18 G 64%• Spinale con Quincke 27 G 2.7%• Spinale con Whitacre 27 G 0.37%•Calibro non importante per aghi a punta di matita

Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headache Anestesiology 2014Sadashivaiah J. et al. Anaesthesia 2009;

64:1371-83

Diagnosi differenzialeCausa della cefalea Elementi tipici

Ipertensione indotta dalla gravidanza, (pre)eclampsia

Cefalea pulsante, spesso ipertensione e proteinuria che si sviluppano in gravidanza, disturbi focali transienti (amaurosi, afasia, emiplegia), può evolvere in convulsioni

Meningite Cefalea occipitale acuta, rigidità nucale, febbre, fotofobia

Trombosi venosa cerebrale

Sintomi e segni neurologici generalizzati o focali; cefalea (80%), nausea, vomito; sintomi psichiatrici; possibile alterazione della coscienza o incoordinazione cerebellare; papilledema (± anomalie visive transienti), deficit focali o convulsioni focali/generalizzate; deficit motori o sensitivi, spesso monolaterali, soprattutto delle estremità inferiori

Emicrania Cefalea pulsante parossistica mono/bilaterale, nausea, vomito, vertigini, disturbi visivi, aura e prodromi (cambiamenti d’umore, anoressia, scotomi scintillanti)

Emorragia intracerebrale

Cefalea grave improvvisa, debolezza e/o intorpidimento di un emisoma, discorso impastato o difficoltà di eloquio, cecità mono/bilaterale, visione doppia, incoordinazione, instabilità, vertigini, sonnolenza, coma

Emorragia subaracnoidea

Cefalea occipitale con inizio improvviso, grave, costante; dolore prodromico a un occhio, ptosi, ottundimento della coscienza, vomito, rigidità nucale

Bleeker C.P. et al. Postpartum post-dural headache: is your differential diagnosis complete? BJA 2004; 93(3):461-4

Ulteriori esami

•Ricercare segni di flogosi/infezione: febbre, ↑GB o PCR; ev. emocolture ed esame urine•Consulenza neurologica o radiologica (TC, RM)•Test dell’udito pre-EBP

Guideline for diagnosis and management of PDPH in obstetrics

Distinzione tra soluzione fisiologica e liquor

SF CSF

Temperatura fredda calda

pH 5-7.5 7.5-8.5

Glucosio - + o tracce

Proteine - +/++

Queen Charlotte’s Hospital London – Dural tap and PDPH

Classificazione di PDPH

• Lieve: minima restrizione delle attività quotidiane, pz. non allettata, non altri sintomi associati, responsiva a FANS•Moderata: restrizione significativa delle attività quotidiane, pz.

allettata per la maggior parte del tempo, possibili sintomi associati, necessità di oppioidi•Grave: restrizione completa delle attività quotidiane, pz. allettata,

presenza di sintomi associati, non responsiva al trattamento conservativo

Guideline for diagnosis and management of PDPH in obstetrics

Condotta post-puntura durale115 pz. randomizzate in 3 gruppi:• riposizionamento del catetere peridurale (PDPH 91.1%)• posizionamento di catetere subaracnoideo e rimozione subito dopo il

parto (PDPH 51.4%)• posizionamento di catetere subaracnoideo e rimozione 24 ore dopo il

parto (PDPH 6.2%)

Ayad S. et al. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients Reg Anesth Pain Med 2003; 28:512-5

Ayad S. et al. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risck of headache in obstetric patients Reg Anesth Pain Med 2003; 28:512-5

Evidenze dimostrano che lasciare un catetere intratecale in situ per 24 ore postpartum può ridurre il tasso di PDPH al 6%.

Complicanze a lungo termine

•Maggior rischio di sviluppare cefalea cronica a distanza

•Maggior rischio di lombalgia cronica

Webb C. A.-J. et al. Unintentional dural puncture with a Tuohy needleincreases risk of chronic headache Anesth Analg 2012; 115:124-32

Trattamento

•Riposo a letto: la posizione supina allevia la sintomatologia ma non la previene• Idratazione: aumenta la produzione di liquor sopperendo alla perdita•Analgesici: paracetamolo e FANS se cefalea lieve; aggiunta di codeina

se moderata•Caffeina 300-500 mg ev/os 1-2 vv/die: vasocostrittore cerebrale•SF 30 ml peridurale: ↑pressione e ↓fuoriuscita di liquor (sollievo

transitorio)•Non evidenza di efficacia: terlipressina, sumatriptan, SF o Dextran 40

peridurale

Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headache Anestesiology 2014Guideline for diagnosis and management of PDPH in obstetrics

Epidural blood patch

North Bristol NHS Maternity Guidelines – Epidural blood patch 2011Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headache Anestesiology 2014

Somri M. et al. PDPH: an imaging-guided management protocol Anesth Analg 2003; 96:1809-12

Procedura da effettuare > 24-48 ore dall’insorgenza di PDPHEBP profilattico: iniezione di sangue attraverso il catetere peridurale prima che insorga la cefalea (contraddittorio e non raccomandato)

Effetto tamponante sul buco durale, spandimento su7-14 segmenti spinali

Indicazioni•cefalea posturale•puntura durale nota o sospettata•esclusione di altre cause di cefalea

Controindicazioni•segni di batteriemia (TC>37.5°C, ↑GB o PCR)• infezione nel sito della prevista EBP•coagulopatie•rifiuto da parte della paziente

Epidural blood patch

North Bristol NHS Maternity Guidelines – Epidural blood patch 2011Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headache Anestesiology 2014

Somri M. et al. PDPH: an imaging-guided management protocol Anesth Analg 2003; 96:1809-12

Epidural blood patch – complicanze

• >10%: lombalgia (pressione del sangue iniettato sui tessuti sottocutanei)• ca. 1%: ripetizione della puntura durale•Rare: danni nervosi (temporanei 1:1000, permanenti 1:13000)•Case reports: ascesso epidurale, sd. lombo-vertebrale, aracnoidite,

irritazione meningea acuta, deterioramento neurologico e convulsioni, ematoma subdurale, esacerbazione acuta di PDPH, pneumencefalo, bradicardia transitoria, trombosi venosa cerebrale

North Bristol NHS Maternity Guidelines – Epidural blood patch 2011Gaiser R.R. PDPH: how to keep it the patient’s headache Anestesiology 2014

Somri M. et al. PDPH: an imaging-guided management protocol Anesth Analg 2003; 96:1809-12

Epidural blood patch – tecnica

•Monitoraggio standard, campo sterile, pz. in decubito laterale sx• 1° operatore inserisce il Tuohy nello spazio della precedente puntura o

subito sotto• 2° operatore preleva 20 ml di sangue e li passa al 1° che li inietta

lentamente nello spazio peridurale• Lavare con SF 0,5 mL e reinserire il mandrino prima di sfilare il Tuohy• Posizionare la pz. supina per > 2 ore, alzandola gradualmente nelle 2

ore successive

North Bristol NHS Maternity Guidelines – Epidural blood patch 2011Guideline for diagnosis and management of PDPH in obstetrics