Puntura del torace per la rimozione di liquido pleurico o aria ......2017/01/10 · Puntura del...
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TORACENTESI
GIUSEPPE MOLINOM.C.A.U. Ospedale Civile Ragusa
Puntura del torace per la rimozione di liquido pleurico o aria dallo spazio pleurico.
Evitare complicazioni iatrogene (pneumotorace, perforazione del diaframma)
Procedura più sicura per il paziente
Riduzione dei costi
Posizione migliore per il posizionamento dell'ago
VS
LETTERATURA E LINEE GUIDA SU ECOGRAFIA E TORACENTESI
LETTERATURA E LINEE GUIDA SU ECOGRAFIA E TORACENTESI
Needle(n° 15)
Cannula (n° 18)
US guided(n° 19)
PNEUMOTHORAX 3 7 0
HAEMATOMA 0 2 0
DRY TAP 1 2 0
Grogan et al, Arch Intern Med 1990; 150: 873-877
• RCT (n=52)• Medical and radiology residents
Conclusion:
US guided method was the safestLower complication rate with US guidance
1. Riconoscere il versamento pleurico
2. Dove pungere
3. Quando pungere
4. Come pungere
5. Gestire le complicanze
1. Riconoscere il versamento pleurico
2. Dove pungere
3. Quando pungere
4. Come pungere
5. Gestire le complicanze
anecogeno
Quad sign Sinusoid sign
Lichtenstein. Textbook Whole body ultrasonography in the critically ill.
THORACIC SPINE SIGN
1. Riconoscere il versamento pleurico
2. Dove pungere
3. Quando pungere
4. Come pungere
5. Gestire le complicanze
dove pungere?
Le linee rappresentate dal marginedel polmone collassato e daldiaframma formano una "V"
"V-POINT"lo spessore massimo del versamentopleurico
VIA POSTERIORE
• mai sotto l’VIII spazio IC• tra linea ascellare posteriore e la medio-scapolare• alcuni cm al di sotto del margine superiore del
versamento.
Approccio laterale
Blue pointsuperiore
Blue pointinferiore
PLAPS point(postero lateral alveolar and pleural
syndrome)Lichtenstein. Textbook Whole body ultrasonography in the critically ill.
1. Riconoscere il versamento pleurico
2. Dove pungere
3. Quando pungere
4. Come pungere
5. Gestire le complicanze
EVACUATIVA
ridurre la pressione nel cavo pleuricoa scopo sintomatico (dispnea) e neipz con scompenso cardiaco eversamento pleurico bilateralesintomatici non responsivi adadeguata terapia diuretica iv.(terapeutica)
TORACENTESI
DIAGNOSTICA
prelievo di campionedi liquido pleurico daanalizzare (50-100cc; esame chimico-fisico, citologico,colturale)
Balik M et al. Int Care Med 2006:
V(ml): DIP (mm) x 20
Misurazione distanza interpleuricamax (DIP) alla base
Scansione trasversa consonda convex sulla lineaascellare posteriore a pzsupino (15°).
DIP< 15 mm no datiDIP> 50 mm V sottostimato
STIMA QUANTITÀ (METODI A CONFRONTO) Remerand et al. Multiplane
ultrasound approach to quantify pleural effusion at the bedside. Intensive Care Med. 2010 Apr;36(4):656-64
Lichtenstein. Textbook Whole bodyultrasonography in the critically ill.
PLAPS index:
• 0,3 cm: 15-30 ml• 1 cm: 75-150 ml• 2 cm: 300-600 ml• 3,5 cm: 1500-2500 ml
Stima visuale
PICCOLO
MODERATO
GRANDE
1. Riconoscere il versamento pleurico
2. Dove pungere
3. Quando pungere
4. Come pungere
5. Gestire le complicanze
ECOASSISTITAECOGUIDATA
TECNICA
• Presenza di versamento pleurico (anecogeno,quad sign e sinusoid sign, ecc…)
• Distanza di sicurezza di 15 mm in tre spaziintercostali adiacenti
• Verificare l'assenza di strutture criticheinterposte: polmoni, aorta, cuore, fegato,milza, vasi intercostali.
• Sterilità e disinfezione locale
Nota: ricordare pieghe della pelle e non troppo posteriormente
(infezioni, piaghe da decubito)
• Consenso informato
Tecnica di Seldinger Ago di Verres
Sterilità e disinfezione locale
Anestesia
PRIMA DELLA PROCEDURA
DOPO LA PROCEDURA
1. Riconoscere il versamento pleurico
2. Dove pungere
3. Quando pungere
4. Come pungere
5. Gestire le complicanze
COMPLICANZE
• Pneumotorace 20-39%
• Emorragie/emotorace per lacerazionedi arterie intercostali (st popolazione
anziana).
• Edema polmonare, ipovolemia,ipossiemia da riespansione polmonare(<1%).
• Infezioni.
• Lacerazioni spleniche, emorragie addominali, lacerazione diaframma.
• Seeding tumorale lungo il tramite dell’ago.
CONTROLLO RADIOLOGICO?
OCCHIO AL LUNG POINT
• Dispnea
• Dolore toracico
• Tachipnea
• Enfisema sottocutaneo
• Ridotto o assente MV in sede di puntura
• Cianosi
• Tachicardia
• Ipotensione
• Periarresto
• Arresto cardiaco (PEA)
ASSENZA DI SLIDING ALL’ECO
Decompressione con ago 14-16 G nel II spz.Intercost. Sulla emiclaveare
• Dispnea
• Dolore toracico
• Tachipnea
• Enfisema sottocutaneo
• Ridotto o assente MV in sede di puntura
• Cianosi
• Tachicardia
• Ipotensione
• Periarresto
• Arresto cardiaco (PEA)
PUNTURA ESPLORATIVA
O
• Dispnea
• Dolore toracico
• Tachipnea
• Enfisema sottocutaneo
• Ridotto o assente MV in sede di puntura
• Cianosi
• Tachicardia
• Ipotensione
• Periarresto
• Arresto cardiaco (PEA)
? @peppemolino
CONCLUSIONI
L’utilizzo dell’ecografo quale supporto o guida alla toracentesi
• Rende più sicura la manovra
• Riduce le complicanze
• Aumenta la percentuale di successo