CASO CLINICO PCI in recente IMAPCI in recente IMA Come una...

Sulle Sponde del Ticino 2013 - Caso clinico

CASO CLINICOPCI in recente IMAPCI in recente IMA

Come una PCI diventa ad alto rischio B. Castiglioni

Cardiologia InterventisticaU.O. Cardiologia II – Varese -

Dipartimento cardiovascolare – Cardiologia II – Varese BC 2013


MP uomo anni 63MP, uomo, anni 63Diabete mellito IDCerebropatia infantile con deficit psichico di grado moderatop p g

26.01.2013 Ricovero in UCIC Angor prolungato con disfunzione ventricolare sinistraAngor prolungato con disfunzione ventricolare sinistra all’esordio e quadro clinico di insufficienza ventricolare in esiti di necrosi anteriore misconosciuta .(ECG+/ TnI +-)( / )

Lento recupero di adeguato compenso cardiocircolatorio

Episodio febbrile trattato con tazobactam e piperacillina

Alla risoluzione del quadro febbrile dopo valutazione del quadro generale e colloquio con parenti si decide per coronarografia


g q p p g


06.02.201306.02.2013 Coronarografia per via femorale destra dopo tentativo di approccio

radiale


Dissezione+ematoma arteria radiale destra


Occlusione cronica coronaria destra al tratto medio-prossimaleOcclusione cronica coronaria destra al tratto medio-prossimale



Occlusione totale tratto prossimale ramo discendente anterioreOcclusione totale tratto prossimale ramo discendente anterioreStenosi non critiche ramo circonflesso e ramo intermedio

VALUTAZIONE CCH CHE HA ESCLUSO INTERVENTO PER


CONDIZIONI NEUROLOGICHE


ore 11.20 inizio PCI – Eparina 10.000UI

Dopo tentativo inefficace di superare occlusione ramo discendente anteriore comparsa di agitazione psicomotoria ed ipotensione (ore 11.46) con immagine angio compatibile con dissezione del tronco


(o e 6) co ag e a g o co pa b e co d sse o e de o cocomune (da catetere)


Shock cardiogeno – Arresto cc- IABP-IOT (ore 12)Shock cardiogeno Arresto cc IABP IOT (ore 12)PCI d’emergenza su TC

ore 12 10 guida in TC CX durante manovre rianimatorie


ore 12.10 guida in TC-CX durante manovre rianimatorie


ore 12.20 posizionato ME Riapertura TC con impianto di stent BMS 3.5x12 mm


p p


Riapertura ramo circonflesso con impianto stentBMS 3.0x22 mm. Ripresa di PA e ritmo cardiaco Rimosso ME (ore 12.35) IABP ancora in sede


IABP ancora in sede


Riapertura ramo intermedio con impianto di stentRiapertura ramo intermedio con impianto di stentBMS 3.0x 26 mm tratto medio e BMS 3.0x22 mm tratto prossimale



Impianto stent BMS 3.0x12 mm ramo circonflesso ostialeKissing balloon ramo circonflesso-intermedio


Kissing balloon ramo circonflesso intermedio


Risultato finale (ore 13 10)


Risultato finale (ore 13.10)


Riassunto caratteristiche procedura

Inizio procedura urgenza ore 11.30Fine procedura ore 13.30Scopia 30’Scopia 30MDC 260 mlEparina 10.000UITCA 275’’

Posizionati 5 stentPosizionati 5 stent BMS tronco comune 3.5x12mmBMS ramo circonflesso prossimale 3.0x22 mmBMS ramo intermedio tratto medio 3.0x26 mmBMS ramo intermedio prossimale 3.0x22 mmBMS ramo circonflesso ostiale 3.0x12 mmBMS ramo circonflesso ostiale 3.0x12 mm

Kissing ballon finale ramo circonflesso-ramo intermedioI b i l i i i


Intubazione – contropulsazione aortica- massaggiatore esterno


Trasferimento in UCIC del paziente intubato e con contropulsatore aorticoTrasferimento in UCIC del paziente intubato e con contropulsatore aortico

Degenza caratterizzata da grave insufficienza ventricolare sinistra con lento svezzamento inotropi albumina IABPlento svezzamento inotropi – albumina – IABP

Intercorrente sepsi da MRSA

Scarsa compliance con elevato introito idrico

Terapia antibiotica con vancomicina poi sostituita con daptomicinaper persistenza di febbre e positivita’ delle emocolture

Esame colturale su estremita’ CVC positivo per Proteus mirabilis con necessita’di embricare terapia antibiotica con cefalosporine

ECO : Ventricolo sinistro dilatato (VTD 295cc) con acinesia apice , setto e segmenti medi con FEVS 30%



Dimissione 08 03 2013 (40 giorni degenza)Dimissione 08.03.2013 (40 giorni degenza)Trasferimento presso Struttura assistenziale di provenienza

Terapia alla dimissione : -IvabradinaF id-Furosemide

-Nebivololo-Ace inibitore-Statina -AspirinaTicagrelor-Ticagrelor

-antibioticoterapia -terapia antidiabetica orale e insulina

A due mesi dalla procedura paziente vivo , in discrete condizionigenerali non segni di scompenso cc non angina (?)


generali , non segni di scompenso cc, non angina (?)


FOLLOW – UP

Valutazione clinica – esami ematici Controllo ECO che conferma disfunzione VS con FE 30-35%

COSA FARE ?

Per ora , informati i parenti delle possibilita’ terapeutiche (ICD)si e’ deciso di proseguire solo follow-up clinico strumentalep g p



CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Indicazione a coronarografia : Insuff.VS con possibile angina residua in recente IMA anterioreesteso a ricovero tardivo

Indicazione a rivascolarizzazione : SI (CCH esclusa)Indicazione a rivascolarizzazione : SI (CCH esclusa).... Ma la procedura non ha permesso rivascolarizzazioneDel vaso responsabile dell’evento acuto ( occlusione non acuta?)

Prevenire complicanza : ????

Gestione della complicanza : Lavoro in equipeCollaborazione figure sanitarie

d ’ dRapidita’ intervento ed azioneDisponibilita’ deviceMassaggiatore esterno


Massaggiatore esterno

CASO CLINICO PCI in recente IMAPCI in recente IMA Come una...

Documents

Transcript of CASO CLINICO PCI in recente IMAPCI in recente IMA Come una...