L’invecchiamento non sempre vuolf l àdire fragilità.

Quali attese di vita e leQproblematiche terapeutiche.

F. NESSI Direttore S.C. di Chirurgia Vascolare

A.O. Ordine Mauriziano – Ospedale Umberto I°TORINOTORINO

Torino – 23 Aprile 2013

INVECCHIAMENTO (AGING)

dal punto di vista biomedico…..……..il processo biologico caratterizzato da cambiamenti che si realizzano nel corso della vita dell’individuo determinando una sempre minorenel corso della vita dell individuo, determinando una sempre minore difficoltà di adattamento dell’organismo all’ambiente e, di conseguenza, una maggiore FRAGILITA’

DURATA MEDIA DELLA VITA IN ITALIA

ISTAT 2005ISTAT 2005

83,4

77 6

81

75

77,677

71

MASCHI FEMMINE

POPOLAZIONE ANZIANA (> 65 aa) IN ITALIA

2050

2030

2000milioni

1960

15 979 00017.973.000

4.828.00010.646.000

15.979.000

POPOLAZIONE ANZIANA (> 80 aa) IN ITALIA

ili imilioni

20302050

19602000 2030

2.476.0002.890.000

4.180.000

724.000

IMPATTO DEMOGRAFICO

…nel 2017 per la prima vota nella storia dell’umanità il n° di persone “over 65” supererà il n° di bambini con età

> di 5 anni> di 5 anni

The Lancet April 2012World Health Day-2012

ELISIR DI GIOVINEZZA

Louis Jean Francois LagreneeLouis Jean Francois Lagrenee (1724-1805)

La levata dell'Aurora

Aurora persuase Zeus a rendere immortale il marito Titone…….ma dimenticò di raccomandare la giovinezza e la salute.Così quando il marito diventò meno efficiente,

ESSA PREGO’ PERCHE’ MORISSE !!!!

CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE ANZIANO(su popolazione di età > 65 aa)( p p )

Anziani “fragili “(2-10 %)An iani con patologie (20 35 %)Anziani con patologie (20-35 %)Anziani Sani (65-75%)( )

CHI E’ L’ANZIANO FRAGILE ??

- Soggetto di età avanzata (> 65 aa) o molta avanzata

- Cronicamente affetto da patologie multiple con stato di salute instabile

- Frequentemente disabile (spesso dipendente da altri per le normaliFrequentemente disabile (spesso dipendente da altri per le normali attività quotidiane – ADL:Activities of Daily Living)

Effetti dell’invecchiamento complicati da problematiche di tipo- Effetti dell invecchiamento complicati da problematiche di tiposocio-economico

Sulla base di questa definizione la fragilità comporta un rischioelevato di rapido deterioramento della salute e dello stato

funzionale e un elevato consumo di risorseGiornale di Gerontologia 2001

ANZIANO SANO (Very Healthy Ederly)

> 70 anni> 70 anniassenza di patologia Assenza di ospedalizzazioneCapacità funzionale conservataCapacità funzionale conservata

Quindi

completamente mobileLucido (per età)ContinenteVisus integro o modesto deficit

ANZIANO CON PATOLOGIA

Ridurre anche solo del 2 % / annuo le patologie cronicheRidurre anche solo del 2 % / annuo le patologie cronichedella “terza età” ..consentirebbe di posticipare

di 10 anni 36 milioni di decessidi 10 anni 36 milioni di decessi

….un guadagno di 500 milioni di anni di vita della popolazionet il 2015entro il 2015

Marengoni et al JAGS 2009

MALATTIE CRONICHE CHE INFLUENZANO IL PROCESSO DI INVECCHIAMENTO

MALATTIE CARDIOVASCOLARIMALATTIE CARDIOVASCOLARINEOPLASIEDIABETEARTROSIARTROSIOSTEOPOROSIOBESITA’MALATTIE NEURODEGENERATIVEMALATTIE NEURODEGENERATIVE:

- Demenze- Morbo di Alzheimer

INVECCHIARE IN SALUTE

La malattia più frequente- Ictus cerebrale- Ictus cerebrale- Infarto cardiaco- Insufficienza renale

Arteriopatie dei grossi /medi/piccoli vasi- Arteriopatie dei grossi /medi/piccoli vasi

Malattia CRONICA - invalidità (problematiche sociali)

ATEROSCLEROSIMalattia Polidistrettuale…..Malattia Polidistrettuale

Malattia CoronaricaMalattia Carotidea%

24.7% 29.9%

%

7.4%

3.8% 11.8%

3.3%

19.2%

A t i ti ti i f i iArteriopatia arti inferiori

Fattori di rischio cardiovascolare1. Non modificabili

- Età- Sesso- Familiarità

2. ModificabiliDiabete mellito- Diabete mellito

- Ipertensione arteriosaDi li id i- Dislipidemia

- Fumo- Obesità

- Fattori trombogenicig- Sedentarietà

FUMO

DIABETEDIABETE

IPERTENSIONE DISLIPIDEMIA

OBESITA’

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

Antiaggreganti Piastrinici: Aspirina, Clopidogrelp , p gCilostazolo Pentossifillinaabbassa i livelli di fibrinogeno con riduzione dellaabbassa i livelli di fibrinogeno con riduzione della

viscosità ematica.Vasodilatatori

i il i iPropionil-L-CarnitinaProstaglandine(PGE1)

Farmaci Ipolipemizzanti: statine

S P ti t R ll D Li t t Th i D t !S P ti t R ll D Li t t Th i D t !

ESERCIZIO FISICOSome Patients Really Do Listen to Their Doctor!Some Patients Really Do Listen to Their Doctor!

ManifestazioniCli i hCliniche

STENOSI (restringimento)

ANEURISMA(dilatazione)

Arteria

Rid i ( l i ) l i i d i t tiRiduzione (occlusione) vascolarizzazione dei tessutiRiduzione (stop) ossigenazione

Arteria

OssigenoOssigeno

INFARTO CARDIACO

Arteria

OssigenoOssigeno

ICTUS CEREBRALE

Arteria

OssigenoOssigeno

AMPUTAZIONE D’ARTO

Amputazione

Aterosclerosi Arteria dilatazione ANEURISMA

AORTA ADDOMINALE(ANEURISMA)(ANEURISMA)

Aterosclerosi Malattia

Clinica Riscontro occasionale( i )(screening)

Trattamento medico Trattamento chirurgicoTrattamento medico Trattamento chirurgico

• Stenosi Carotidea

• Arteriopatia degli arti inferiori

• Aneurisma• Aneurisma

RISCHIRISCHI

BENEFICI

Stenosi CarotideaStenosi Carotidea

Epidemiologia della malattia carotidea

La malattia cerebrovascolareLa malattia cerebrovascolare è la prima causa di p

invalidità permanente nel mondo occidentalemondo occidentale

(Humphrey ’95)( p y )

SINTOMISINTOMI+++ rottura placca embolizzazione

+ ridotta vascolarizzazione cerebrale ridotta vascolarizzazione cerebrale

Stenosi della Carotide (Interna)Stenosi della Carotide (Interna)

sintomi neurologici transitori (TIA)(difficoltà a parlare, a muovere il braccio o la gamba)

sintomi neurologici definitivi (ICTUS)

Diagnosi: gSTENOSI CAROTIDEA

DIAGNOSI: Esami di Primo (UNICO) LivelloECOCOLORDOPPLERECOCOLORDOPPLER

Esami di Secondo Livello

Angiografia

TcAngio RMN

Stenosi CarotideaQUANDO OPERAREQUANDO OPERARE

• Asintomatica (riscontro in corso di Ecocolordoppler TSA)

grado di stenosi > 70 %( i hi ICTUS i i 2 %)(rischio ICTUS intra-operatorio: 2 %)

• Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori – TIA)Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA)

tendenzialmente sempre (“urgente”)

L’età è condizionante???condizionante???

• Asintomatica (riscontro in corso di Ecocolordoppler TSA)

grado di stenosi > 70 %( i hi ICTUS i i 2 %)(rischio ICTUS intra-operatorio: 2 %)

• Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori – TIA)Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA)

tendenzialmente sempre (“urgente”)

L’ICTUS SICURAMENTESICURAMENTE

è CONDIZIONANTE!!!!CONDIZIONANTE!!!!

Stenosi CarotideaCOME OPERARECOME OPERARE

• CHIRURGIA (open)CHIRURGIA (open)TEA (Tromboendoarteriectomia carotidea)

• Tecnica ENDOVASCOLAREPTA/STENT (angioplasticaPTA/STENT (angioplastica

(in relazione al tipo di placca/stenosi, alle comorbilità del paziente)

TEA CAROTIDEA

TECNICA ENDOVASCOLARE(PTA / STENT)(PTA / STENT)

FILTROFILTRO

Arteriopatia Arti inferiorip

Amputazione

Arteria

Ossigeno

SINTOMI

Ossigeno

SINTOMI

G d l id i d ll’Graduale riduzione dell’ apporto ematico con ipoperfusione p ptissutale

ISCHEMIA FUNZIONALE (Claudicatio Intermittens)• Dolore a carico di unità muscolari funzionale

C l i i i à fi i• Correlazione con attività fisica• Risoluzione con il riposo

STADIO I – II LERICHE-FONTAINE

La CLAUDICATIO INTERMITTENS: SENSAZIONE DI CRAMPO DOLOROSOSPESSO UNILATERALE O A PREVALENZA UNILATERALE LOCALIZZATO(spesso al polpaccio) CHE COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE E(spesso al polpaccio),CHE COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE EIMPONE L’ARRESTO DELLA MARCIA SCOMPARENDO DOPO QUALCHEMINUTO DI RIPOSO.

DIAGNOSIDIFFERENZIALE

ISCHEMIA CRITICA• Dolore a riposo per più di due settimane

i ll i li 50 H• pressione alla caviglia < 50 mmHg• pressione I dito < 30 mmHg

STADIO III – IV LERICHE-FONTAINE

INCIDENZA

40-49 anni 1,4-1,9 %

50-59 anni 5,0-6,9 %, , %

60 69 i > 10 %60-69 anni > 10 %

70-79 anni > 20 %

dati di Letteratura

Diagnosi: gArteriopatia arti inferiori

RIDUZIONE ORIDUZIONE ORIDUZIONE ORIDUZIONE OSCOMPARSA DEI POLSI SCOMPARSA DEI POLSI

ARTERIOSI DISTALIARTERIOSI DISTALI

fem

tp

pop

ped

DIAGNOSI: Esami di Primo Livello

Misurazione delle Pressioni perifericheA.B.I.

Ecocolordoppler

Stenosi

DIAGNOSI: Esami di Secondo Livello

L’i i di l i i TC iL’imaging radiologico con angio-TC e angio-RM (esami di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura delladeterminazione della sede e della natura della lesione.

L’angiografia dovrebbe essere riservata a pazienti con patologia arteriosa multidistrettuale o ai pazientiarteriosa multidistrettuale o ai pazienti destinati ad interventi chirurgici tradizionali nei quali la diagnostica non i i i iinvasiva non sia ritenuta sufficiente

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI QUANDO OPERAREQUANDO OPERARE

• SENZA LESIONI DISTALISENZA LESIONI DISTALI Quando la claudicatio (< 200 mt) con fattori di rischio corretti

“ “ è invalidante “ “Con segni di scompenso (dolori a riposo)

• CON LESIONI DISTALI• CON LESIONI DISTALIsempre

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORIQUANDO OPERARE

L’ETA’ E’ CONDIZIONANTE????

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORIQUANDO OPERARE

SICURAMENTE L’INABILITA’ E’CONDIZIONANTE !!!!

STOP SMOKING AND KEEP

ON WALKING

II Stadio clinicoII Stadio clinico

(Housley 1988)

NECESSITA’ DELL’INTERVENTO

ma…se ciò NON BASTA…

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COMECOME

AUMENTARE LA VASCOLARIZZAZIONE

@ DISOSTRUZIONE (rimozione della placca stenosante)@ ALLARGANDO LA STENOSI@ By PASS@ By-PASS

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COMECOME

• CHIRURGIA (open)• CHIRURGIA (open)TEA (Tromboendoarteriectomia)BY-PASS

• Tecnica ENDOVASCOLARE PTA/STENT (angioplastica)

(in relazione alla morfologia, estensioni delle occlusioni, sede delle lesioni, età e comorbilità del paziente)

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COMECOME

CHIRURGIACHIRURGIA

1. RIMUOVERE LA CAUSA DI OSTRUZIONEAsportazione di trombo/emboloEndoarterectomia (TEA)Endoarterectomia (TEA)TEA con anello di Vollmar

2. SOSTITUIRE/ALLARGARE IL TRATTO OSTRUITO/STRETTOPatch allargamento

3. “SALTARE” IL TRATTO OSTRUITO (BYPASS)Bypass in vena (vene safene-vena cefalica)Bypass in protesi (dacron-PTFE)

TEATEATROMBOENDOARTERECTOMIA

BYPASSBYPASS

By-pass femoro-popliteo sottoarticolare

VVgsIn situ

ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COMECOME

ENDOVASCOLAREENDOVASCOLARE(ANGIOPLASTICA)( )

ANGIOPLASTICA PERIFERICAANGIOPLASTICA PERIFERICA

•Dilatazione pneumaticap•Compressione placca•Rottura placca e dissezione controllateRottura placca e dissezione controllate•Stiramento parete vascolare

STENTSTENT

ANGIOPLASTICA PERIFERICA

PTA Poplitea Ricanalizzazione TTP + Tib Post

Patologia DilatativaPatologia Dilatativa

Aumento progressivo della pressione all’interno della sacca rotturaTrombosi della sacca ischemia perifericaEmbolizzazione dalla sacca ischemia periferica

ANEURISMA

SINTOMISINTOMINessun sintomo …..sino a quando si rompe…..

trombizza…embolizza….

CERCARE LCERCARE L’’ASINTOMATICO !!!ASINTOMATICO !!!

DIAGNOSI: Esami di Primo LivelloECOCOLORDOPPLERECOCOLORDOPPLER

Esami di Secondo Livello

Tc

Angio RMN

ANEURISMAQUANDO OPERAREQUANDO OPERARE

P i d ll tt ( b li i)• Prima della rottura (o embolizzi) (riscontro in corso di Ecocolordoppler/TC)

diametro trasverso della dilatazione(rischio intra operatorio: 3 % per aorta)(rischio intra-operatorio: 3 % per aorta)

• Aorta addominale ø > 5 cm (aumentato rischio di rottura)

• Arteria poplitea ø > 1.5-2 cm ( a meno di embolizzazione)

PERCENTUALE DI ROTTURAPERCENTUALE DI ROTTURAAAAAAA

Di t % /Diametro % / anno

< 5 cm 4,1%5 - 6 cm 7 %> 7 cm 19 % (95% a 5 anni)

ANEURISMACOME OPERARECOME OPERARE

• CHIRURGIA (open)• CHIRURGIA (open)Aorta: Aneurismectomia + Innesto protesico (1954)

Poplitea: Esclusione aneurisma mediante by-pass (vena/protesi)op tea: sc us o e a eu s a ed a te by pass (ve a/p otes )

• Tecnica ENDOVASCOLARE Aorta: EVAR (esclusione dell’aneurisma mediante ENDOPROTESI) 1990Poplitea: Esclusione mediante endoprotesi

(in relazione alla morfologia dell’aneurisma, alle comorbilità del paziente)

CHIRURGIA TRADIZIONALE

ANEURISMECTOMIA + INNESTO PROTESICO

TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE (EVAR)

TERAPIA CHIRURGICA

Accesso mediale- esclusione / by-pass

TERAPIA CHIRURGICA

Accesso posteriore- messa a piatto dell’aneurisma con innesto

TERAPIA ENDOVASCOLARE(Endoprotesi)

CONCLUSIONI

L’aterosclerosi si può prevenire o limitare (fattori di rischio)Arteriopatia “malattia cronica” NON GUARIBILE

Importanza della diagnosi e del trattamentoEta’ del paziente non condizionante per la scelta terapeutica