Calcolosi e malattie renaliMedico e Farmacista alleati

Giovanni MutoDirettore S.C. Urologia Ospedale Giovanni Bosco di Torino –Membro della Commissione Ricerca del Ministero della Salute

Luciano PlatterPresidente Associazione Titolari di Farmacia della Provincia di

Torino

Giuseppe Piccoligià Direttore della Cattedra di Nefrologia dell’Università di

Torino e Direttore dell’U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto di Rene Ospedale Molinette Torino

Calcolosi e malattie renaliL’importanza del problema

Alcune definizioni

Prof Giuseppe PiccoliSpecialista in nefrologia

Calcolosi urinaria: un problema comune

• Tra il 5 e il 10% (o più) delle persone ha almeno un episodio di calcolosi urinaria nella sua vita

• Entro cinque - dieci anni, circa il 50% delle persone che hanno avuto un calcolo urinario ha una recidiva. Il 10% ha più recidive

• In Italia la frequenza della litiasi urinaria è raddoppiata tra il 1983 e il 1994

• Sta interessando un numero crescente di giovani• L’aumento progressivo è ancora in corso

Calcolosi urinaria: definizione• I calcoli urinari sono conglomerati, spesso

complessi, di sali, di acidi o di altre sostanze endogene (cistina) o esogene (alcuni farmaci) che sono precipitate nelle urine.

• I calcoli sono testimoni di una sovrasaturazione nelle urine degli elementi che li costituiscono.

• Si tratta di eventi talora intermittenti (ad esempio su base alimentare), non di rado non più presenti al momento delle indagini e/o dell’emissione del calcolo

Calcoli di calcio ossalato di calcio

Calcoli di acido urico, di triplofosfatoammoniomagnesiaco e ossalato

di calcio

Specie cristalline fondamentali della calcolosi urinaria

Ossalato di calcio, mono- e diidratoCarbonato di calcioFosfato di Calcio

(70 - 80%)Triplofosfato ammoniomagnesiaco

(10 – 15%)UratiAcido urico

(10 – 15%)Cistina

Meno di 1%Farmaci e tossici: indinavir, triamterene, melamina

etc

Specie cristalline della calcolosi urinaria

• Nella maggior parte dei calcoli sono presenti più specie cristalline (nell’ordine di frequenza: 3, 4, 2)

Ad esempio:• ossalato di calcio monoidrato + ossalato di

calciodiidrato = iperossaluria e ipercalciuria intermittenti

• ossalato di calcio monoidrato + acido urico + urato acido di ammonio = iperuricemia/iperuricuria e iperossaluria intermittente (+ episodi di infezione urinaria/ carenza di fosforo)

Calcolosi urinaria: localizzazione

• Renale (papille renali, calici e bacinetto)

• Vescicale (paesi sottosviluppati, nel nostro ambiente:abuso di lassativi, ostruzione del deflusso urinario – es. ipertrofia prostatica -)

Calcolosi urinaria: sintomi

• Dolori, coliche• Sangue nelle urine (visibile, o messo in

evidenza da un esame di laboratorio)

• Dolore e febbre: brutta associazione!

Calcolosi urinaria: conseguenze principali

• Coliche renali• Danno renale acuto (dilatazione delle vie

urinarie: idronefrosi)• Facilitazione di infezioni urinarie• Necessità di interventi “invasivi”

• Danno renale permanente

Calcolosi urinaria: come la si mette in evidenza

• Ecografia

• TAC senza mezzo di contrasto

• TAC con mezzo di contrasto

• RMN

• Esame delle urine: nella maggioranza dei casi presenza di sangue

Calcolosi urinaria: come la si affronta • In caso di calcolosi urica è possibile la

dissoluzione del calcolo (trattamento con alcalinizzanti e allopurinolo)

• Negli altri casi: passaggio spontaneo del calcolo (sino a circa 5 - 10 mm) con o senza l’aiuto di farmaci (antiinfiammatori, antispastici, stimolatori della peristalsi ureterale) e acqua

Intervento dell’urologo• Quando intervenire e come intervenire?• Quando lasciare un calcolo nelle vie urinarie?• Quando dimenticarci della sua esistenza?

Prevenzione della calcolosi urinaria

Per prevenire una malattia bisogna conoscerne le cause

Prevenzione della calcolosi urinaria

• Le cause dell’urolitiasi sono complesse: agiscono

determinando una rottura dell’equilibrio tra fenomeni chimici

di saturazione dei componenti della calcolosi e fattori

solubilizzanti presenti nelle urine che ostacolano la cristallizzazione

Prevenzione della calcolosi urinaria

Molto resta ancora da conoscere, ma quanto conosciamo già ci permette di impostare razionalmente la prevenzione, con una efficace alleanza tra medico e farmacista

• Numerose convinzioni sbagliate e molti luoghi comuni complicano la situazione e talora fanno danni

• Il fai da te può essere nocivo

Cause della calcolosi urinaria (1):

Esiste una predisposizione individuale, non raramente su base familiare

Su questa situazione si possono inserire numerosi fattori di rischio

La prevenzione mira innanzitutto ad eliminare o ridurre il peso di questi fattori

Fattori di rischio legati ai precursori dei cristalli (1):

Possono intervenire condizioni metaboliche congenite o acquisite, malattie o malformazioni del rene o delle vie urinarie:

• Ipercalciuria, da elevato assorbimento intestinale, da perdita renale, da iperparatiroidismo

• Iperossaluria, ad esempio da iperassorbimento intestinale (malattie ileocoliche croniche, by pass )

• Elevata acidità urinaria + iperuricuria (diatesi gottosa, diarree croniche..)

• Alcune infezioni urinarie• Stasi urinaria e alcune malformazioni dei reni e delle vie

urinarie• Obesità• Diabete• Iperparatiroidismo• Ipertiroidismo• (Somministrazione di alcuni farmaci)

Fattori di rischio legati ai precursori dei cristalli (2)

Molto spesso è la dieta ad avere un ruolo fondamentale o

almeno facilitante

Quali provvedimenti?

a) sui precursori dei cristalli: calcio, ossalati, acido urico…Dieta e talora farmaci e integreatori

b) sui fattori solubilizzanti: citratimagnesiopH urinario…..Farmaci e integratori e dieta

Interventi mirati sui fattori precursori dei cristalli

Definire il tipo di calcolosi da affrontare è fondamentale

1) Conoscenza diretta: esame del calcolo

2) Studio dei fattori di rischio e screening della calcolosi

(calcoli multipli, voluminosi, recidive)

Calcolosi urinaria:alcuni esempi di condizioni “biochimiche” di rischio

a) calcoli di ossalato:• volume urinario < 2 litri die• ipercalciuria (> 250 mg die opp 6,25 mmol/d)• iperossaluria (> 45 mg/die opp 0,50 mmol/die)• iperuricosuria (> 700 mg/die opp 4,20 mmol/die)• ipocitraturia ( < 320 mg/die opp 1,67 mmol/die)• ipomagnesiuria (<60 mg/die opp 4,27 mmol/die)

b) calcoli di fosfato• volume urinario < 2 litri die• iperfosfaturia (1100 mg/die opp 35.6 mmol/die)• pH urinario > 7 (alcune infezioni urinarie!!)• ipercalciuria (> 250 mg die opp 6,25 mmol/d) • ipocitraturia ( < 320 mg/die opp 1,67 mmol/die)

d) calcoli di acido urico• volume urinario < 2 litri die• iperuricosuria (> 700 mg/die opp 4,20 mmol/die)• pH < 5

Fattori dietetici più spesso in causa nella litiasi calcica:

• Apporto idrico insufficiente• Apporto eccessivo o scarsoscarso di calcio con la

dieta • Eccesso di ossalati nella dieta• Apporto dietetico molto elevato di proteine

animali• Elevato apporto di sale• Elevato apporto di zuccheri a rapido

assorbimento• Basso consumo di fibre vegetali

calcolosi calcica: provvedimenti Disponiamo di 4 nozioni con validità scientifica

per combattere la calcolosi calcica:• elevato apporto di acqua (2 – 2, 5 litri al

giorno)• apporto “libero” di calcio da latte e latticini (con

1000 – 1200 mg di calcio al giorno)• apporto controllato di proteine animali (20 – 30

g al giorno da carni e pesce) e totali (50 – 80 g al giorno da latte/latticini e vegetali)

• ridotto apporto di sale (80 - 100 mmOl di sodio al giorno)

(ridotto consumo di zuccheri a rapido assorbimento)

calcolosi calcica: provvedimenti • In uno studio recente pubblicato sul

Journal of Endocrinology, su 450 siti presenti in Internet e dedicati alla calcolosi urinaria e alla dieta solo 80 (17,4%17,4%) davano informazioni corrette e complete su queste 4 informazioni fondamentali (elevata assunzione di liquidi, normale consumo di calcio, ridotto consumo di sale, corretto apporto di proteine animali)

Le basi della dieta della calcolosi calcica: cosa evitare

Eccessi alimentariConsumo ripetuto di crostaceiVEGETALI: spinaci, rabarbaro, fagioli secchi, barbabietole.VARIE: cioccolata in genere, polvere di cacao.BEVANDE: cioccolata, ovomaltina, nescafè, essenza di caffè. FRUTTA: pompelmoCEREALI: pannocchia di granoturco (es pop corn )Carni conservate sotto sale

A cosa non bisogna credere• Bisogna abolire latte e latticini• I supplementi di calcio sono sempre

pericolosi• Le carni rosse fanno male• I pomodori sono controindicati…• Basta “bere di più” di quanto non si

faccia normalmente

A cosa non bisogna credere• Che seguendo la dieta si stia facendo tutto

quanto è necessario• Che l’alleanza medico/farmacista non sia

importante• Alcuni farmaci e alcuni integratori

consentono infatti di intervenire ostacolando la cristallizzazione, provocando la dissoluzione dei cristalli (acido urico), riducendo l’eliminazione di alcuni precursori (es. acido urico, calcio)