CASO CLINICO N. 1:CASO CLINICO N. 1:

PAZIENTE DI ANNI 62, MASCHIO, IPERTESO, EX FUMATORE, DISLIPIDEMICO, SOTTOPOSTO A RECENTE PTCA CON STENT SU IVA MEDIA.

ATTUALMENTE SINTOMATICO PER ANGINA DA SFORZI LIEVI MODERATI.

SI RICOVERA PER COMPARSA DI DOLORE PRECORDIALE IMPROVVISO A RIPOSO.

CASO CLINICO N. 1:CASO CLINICO N. 1:

PROC. DIAGNOSTICHE ESEGUITE:

MONITORAGGIO ENZIMI CARDIACI:

Ai limiti superiori della norma

MONITORAGGIO ECG : non significativo

CORONAROGRAFIA: negativa

CASO CLINICO N. 1:CASO CLINICO N. 1:

• IL PAZIENTE DURANTE IL RICOVERO RIFERISCE INOLTRE STRANGURIA E POLLACHIURIA.

• VIENE ESEGUITA UN’URINOCOLTURA CHE DIMOSTRA UNA CARICA BATTERICA SIGNIFICATIVA PER INFEZIONE URINARIA.

• PERTANTO SI PRESCRIVE UNA TERAPIA ANTIBIOTICA

CASO CLINICO N. 1- codificaCASO CLINICO N. 1- codifica

Diagnosi principale codice ICD9 CM• Altre e n.s. forme di angina pectoris 413.9

Diagnosi secondarie • Infezione del sist. Urinario, sito non spec. 599.0

Int. Chirurgici e/o procedure diagnostico terapeutiche • Monitoraggio elettrocardiografico 89.54• Arteriografia coronarica 88.56 • Urinocoltura 91.13

CASO CLINICO N. 2:CASO CLINICO N. 2:

PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER DOLORE ADDOMINALE. RIFERISCE LA COMPARSA NEL GIORNO PRECEDENTE DI UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LOCALIZZATA IN EPIGASTRIO.

NON NAUSEA , NON VOMITO, NON FEBBRE, ALVO CANALIZZATO A FECI E GAS. VIENE RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.

CASO CLINICO N. 2CASO CLINICO N. 2

• PROCEDURE DIAGNOSTICHE ESEGUITE:

• Rx torace : negativo

• ECG: negativo

• Ecografia addominale:negativa

• Esami ematochimici: iperglicemia basale

CASO CLINICO N. 2:CASO CLINICO N. 2:

• A questo punto vengono eseguiti:• Monitoraggio ripetuto glicemia basale e post-

prandiale.• Visita diabetologica• Ulteriori esami ematochimici • esami per la valutazione di danno d’organo.

• Si perviene ad una diagnosi di diabete mellito senza complicanze.

CASO CLINICO N. 2- codificaCASO CLINICO N. 2- codifica

Diagnosi principale codice ICD9 CM• Diabete mellito,tipo II o non specificato, scompensato,

senza menzione di complicazioni 250.02 Diagnosi secondarie • Dolore addominale epigastrico 789.06

Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche• Rx torace 87.44• Ecg 89.52• Ecografia addominale 88.76• Consulto definito complessivo 89.07

CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA CASO CLINICO N. 4: APPROPRIATEZZA RORO

PAZIENTE DI ANNI 45, MASCHIO, GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA, PALPITAZIONI E ASTENIA MARCATA. RIFERISCE STORIA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA, PREGRESSO INTERVENTO DI BY-PASS AORTO CORONARICO, FIBRILLAZIONE ATRIALE, DIABETE MELLITO tipo I.

L’ECG ESEGUITO IN PRONTO SOCCORSO MOSTRAFIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICAAD ALTA FREQUENZA. ESAMI EMATOCHIMICI ED ENZIMI DI MIOCARDIONECROSI NELLA NORMA. IL PZ VIENE RICOVERATO PER LE CURE E GLI ACCERTAMENTI DEL CASO.

CASO CLINICO N. 4:CASO CLINICO N. 4:

VISITA IN REPARTO

Terapia adeguata

HOLTER ECG e HOLTER PRESSORIO:

Monitoraggio glicemico con dtx ( risultato in stato di compenso)

CASO CLINICO N. 4- codificaCASO CLINICO N. 4- codifica

Diagnosi principale codice ICD9 CM• Fibrillazione atriale 427.31Diagnosi secondarie • Diabete mellito,tipoI (diab. giovanile)senza cc. 250.01• Stato postchirurgico di bypass aortocoronarico V45.81

Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche• Ecg dinamico ambulatoriale 89.52• Mon. Della pressione art. sistemica 89.61• Consulto definito complessivo 89.07

CASO CLINICO N. 5:CASO CLINICO N. 5:

PAZIENTE DI ANNI 52, DI SESSO FEMMINILE, GIUNGE AL RICOVERO CON RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE PER COMPARSA DI EPIGASTRALGIA, NAUSEA, PIROSI ED ERUTTAZIONI ACIDE

RIFERISCE I COMUNI ESANTEMI, RICOVERI PER

APPENDICECTOMIA, ULCERA DUODENALE NEL MESE DI FEBBRAIO U.S. E RECENTE EPISODIO DI CISTITE.

CASO CLINICO N. 5CASO CLINICO N. 5

• VISITA MEDICA, PA 150/80, FC 72, ECG, RX TORACE

• ESAMI EMATOCHIMICI :

riscontro di anemia (Hgb 9.8 gr/dl) sangue occulto presente

CASO CLINICO N. 5:CASO CLINICO N. 5:

• EGDSCOPIA CON BIOPSIA :

ulcera duodenale sanguinante di

natura non neoplastica

CASO CLINICO N. 5- codificaCASO CLINICO N. 5- codifica

Diagnosi principale codice ICD9 CM• Ulcera duodenale cronica o non specificata con

emorragia 532.4Diagnosi secondarie Anemia da carenza di ferro secondaria a perdita ematica

(cronica) 280.0Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche• Ecg 89.51• Rx torace 87.44• EGDS con biopsia 45.16

CASO CLINICO N. 6:CASO CLINICO N. 6:

PAZIENTE DI ANNI 89, DI SESSO FEMMINILE GIUNGE AL RICOVERO PER INSORGENZA DI VERTIGINI DI NDD,DEFICIT DI FORZA EMISOMADX, DISARTRIA.

LA PZ E’ INOLTRE AFFETTA DA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA.

RIFERISCE SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

CASO CLINICO N.6CASO CLINICO N.6

• PROCEDURE DIAGNOSTICHE ESEGUITE:

• ESAMI EMATOCHIMICI (COMPRESI ENZIMI CARDIACI)

• TAC CRANIO:” ZONA IPODENSA CON EDEMA PERILESIONALE COME PER SOFFERENZA ISCHEMICA ACUTA”.

• ECOCOLORDOPPLER TSA:” STENOSI CAROTIDE INTERNA DEL 60%”.

CASO CLINICO N. 6- codificaCASO CLINICO N. 6- codifica

Diagnosi principale codice ICD9 CMTrombosi cerebrale con infarto cerebrale 434.01Diagnosi secondarie Occlusione e stenosi della carotide con infarto cerebrale 433.11Int. Chirurgici e/o procedure diagnosticoterapeutiche• Ecg 89.51• Rx torace 87.44• Tac cranio 87.01• Diagnostica ecografica del capo e del collo 88.71

La scheda di dimissione La scheda di dimissione ospedalieraospedaliera

Normativa di riferimento

Linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO)

Allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002

D.M. 27 ottobre 2000 n. 380D.M. 27 ottobre 2000 n. 380

Allegato tecnico

• Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate dalla SDO

• Regole generali relative all’uso della classificazione ICD-9-CM• Selezione delle diagnosi principali di dimissione• Selezione delle diagnosi secondarie di dimissione• Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure

diagnostiche e terapeutiche

• Modalità di gestione delle informazioni rilevate attraverso la SDO in modo da tutelare il diritto alla riservatezza

• Responsabilità e competenze in merito alla compilazione, codifica, verifica e trasmissione delle informazioni contenute nella SDO

• Periodicità della trasmissione delle informazioni• Specificazione del debito informativo nei confronti del livello

centrale

D.M. 27 ottobre 2000 n. 380D.M. 27 ottobre 2000 n. 380