Buttonhole: riduce il numero di complicanze?

Orru M - Loi R

COMPLICANZE FAV

Stenosi Restringimento della vena a

causa di venipunture

localizzate per periodi

prolungati: è significativa se

diametro dei vasi riduzione

maggiore/uguale al 50%.

Pseudoaneurisma Conseguenza di venipuntura che

ha creato ematoma di

comunicazione con il lume

vasale: l’ematoma è

costantemente alimentato e cresce

di volume anziché stabilizzarsi

Ematoma Errori tecnici puntura o

anomalie dei processi

coagulativi del paziente

Aneurisma Dilatazione parete vena arterializzata; pervio

o serie di trombi. Per tendenza allo

sfiancamento delle pareti venose. Può

coincidere con aree circoscritte della cute

con elevata concentrazione di venipunture.

Infezioni Spesso conseguente a scarsa igiene

e/o manovre non eseguite con la

corretta asepsi Spt infezione degli

strati superficiali della cute

Dolore

agoinfissione Trombosi Insorge per una riduzione del flusso ematico

dell’AV per:

Stenosi venosa

Compressione accidentale FAV

Ipotensione ed ipovolemia

Ipercoagulabilità

Coagulazione intradialitica del circuito

Eccessiva compressione post HD

La tecnica ad occhiello è

preferita per arti corti, fistole

difficili, autopuntura

Metodi puntura FAV

La tecnica a scala di corda é

raccomandata sempre perché

garantisce lo sviluppo

omogeneo della fistola.

Attuabile nelle protesi.

La tecnica ad area non è

consigliabile, seppure sia la

più immediata.

Tecnica che espone considerevolmente la FAVn al rischio di formazioni aneurismatiche e stenosi

Dilatazione uniforme in tutta la lunghezza della fistola

Non provoca dilatazioni o stenosi.

Scala di corda

Rope ladder puncture

Fav radiobasilica, con

trasposizione della

vena. Pessima da

pungere, dove né

puntura ad area né

puntura ad occhiello

hanno alleviato

l'iperdolorabilità del pz

Puntura ad area

Puntura ad occhiello

(Buttonhole technique)‏

Quando il mantenimento dell’accesso è di vitale

importanza per il pz

Per quali pazienti è

indicata questa tecnica?

Qualsiasi pz con FAV nativa

Qualsiasi potenziale pz in dialisi domiciliare o auto-dialisi

Nelle situazioni in cui l’area per i siti di incannulamento è

limitata

La puntura ad occhiello è una tecnica che prevede

l’incannulamento con ago tagliente della FAV parte dello stesso

operatore esattamente:

1 Nello stesso punto

2 Ogni volta con la stessa inclinazione

3 Ogni volta con la stessa profondità di penetrazione

Si sviluppa così un tratto di tunnel in tessuto cicatriziale che

consente il successivo utilizzo dell’ago smusso

1) Selezione dei siti più idonei : cute elastica

tratto retto del vaso

idoneità di eventuale auto-puntura

aree non infiammate

non cicatriziali o già troppo usate minima distanza tra i siti 6–8 cm, se posti sullo stesso vaso

PROTOCOLLO PER LA PUNTURA AD

OCCHIELLO

6-8 cm

Creazione di

un tunnel tra

la superficie

della cute e la

parete vasale

Componenti del Buttonhole 1

Lo sviluppo di un

lembo a cerniera,

molto simile alla

porticina del nostro

cagnolino, conduce

e dirige l’ago verso

il flusso sanguigno

Componenti del Buttonhole 2

2) Disinfezione della cute Utilizzare disinfettante e tecnica

normalmente utilizzata nel proprio

centro

PROTOCOLLO PER LA PUNTURA AD

OCCHIELLO

3) Rimozione delle croste insegnare al paziente a lavarsi il braccio ed a cercare di

ammorbidire o togliere (per quanto possibile!) le croste a casa

posizionare garze bagnate per un tempo un po’ maggiore del

solito, sulle aree di puntura, per ammorbidire le croste

3) Rimozione delle croste per eliminare i residui di croste, usare un ago sterile da

intramuscolo/endovena (19/20G)

assolutamente non usare l’ago della fistola, per la loro

rimozione!

Una volta rimosse le croste

• Ri-disinfezione dei siti di puntura

• Inserimento degli aghi esattamente nello stesso

punto in cui vi erano le croste: IMPORTANTE

andare esattamente nello stesso punto!

3. Usare per 6-8 sedute di dialisi gli aghi normali: in

questa fase sarebbe opportuno un solo infermiere

incannulatore (al massimo 2)

Angolo 25 gradi

7) Passare all’uso dell’ago smusso L’esperienza e la pratica saranno l’ago della

bilancia. Modesta variabilità nella durata di

questa fase, per variabili quali tipologia

sottocute, età anagrafica e comorbidità.

Tecnica puntura Buttonhole

o puntura ad Occhiello Due stadi

Primo:

Creazione del tratto o periodo di

“formazione del cono cicatriziale” ideale

un solo “pungitore” per almeno due

settimane (6/8 sedute) con ago tagliente

Secondo:

inserimento dell’ago smusso attraverso il

cono cicatriziale formatosi

Criticità e limitazioni della

metodica :

Applicabile solo a FAV native, in aree mai punte, non aneurismatiche, lineari e non

tortuose. Operatore dipendente, soprattutto durante la

preparazione del tunnel.

Applicabile solo a pazienti motivati, che credono nella metodica e che possano garantire una

adesione totale alle procedure richieste.

NDT

Original Article

Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique?

Annemarie M. Verhallen, Menno P. Kooistra and Brigit C. van Jaarsveld

Dianet Dialysis Centers, Utrecht, the Nederlands

33 pz in dialisi

domiciliare con

FAV nativa

18 mesi

Parametri considerati

Facilità incannulazione

N°di punture sbagliate

Tempo sanguinamento

Compressione post

rimozione aghi (min)‏ Complicanze infettive

Aneurismi

Dolore

Risultati

Riduzione dolore non

significativa

Significativo aumento

facilità puntura

Significativa riduzione

punture errate

Nessun aumento

sanguinamento Nessun aumento del tempo di

compressione

Nessun nuovo

aneurisma

1 solo caso trombosi FAV dopo 5 mesi

utilizzo

NON CHIARA relazione col buttonhole

Unico outcome negativo: maggior

incidenza di infezioni

Mupirocina pomata prima della puntura

Presbiopia Infezioni cutanee

Scarsa tecnica di puntura

Parete vascolare fragile

FAV difficile

Buttonhole è

controindicata

in caso di:

AJKD

Original Investigation

Effect of BUttonhole Cannulation With a Polycarbonate Peg on in-Center

Haemodialysis FIstula Outcomes: a Randomized Controlled Trial

Emma Vaux, Jennie King, Swee Lloyd, Jane Moore, Leo Bailey, Isabel Reading and Ramesh Naik

Utilizzo Biohole per la formazione del tunnel

140 pz

70 Buttonhole

70 altre tecniche

12 mesi

Parametri considerati

Formazione aneurismi o aumento preesistenti

Incidenza infezioni

Sopravvivenza FAV

PTCA, trombectomia, revisione chirurgica

Soddisfazione staff infermieristico

Dolore

Tempo sanguinamento

Risultati

Significativo aumento

sopravvivenza FAV

Ridotto n°interventi su ridotto n°pz

Nessuna differenza tempo di

sanguinamento

Bassa incidenza infezioni

Mupirocina topica

Preferita dagli infermieri

Dolore lievemente maggiore (8 pz escono dal Buttonhole)‏

Aumento preesistenti aneurismi meno frequente

N°inferiori di nuovi aneurismi

Utilizzo Buttonhole

efficace e sicuro

nonostante limitazioni

dello studio

REVIEW

The Buttohole technique for fistula cannulation: pros and cons

Rajneet K. Atkar and Jennifer M. MacRae

La riduzione del dolore dimostrata da studi osservazionali

non è stata confermata da studi randomizzati

Rischio infettivo

Riduzione ematomi, aneurismi, infiltrazioni

Nessun aumento

infezioni

Aumento n° infezioni locali 1 artrite settica

1 endocardite batterica

3 su 33 pz infezione BH

non batteriemia

La tecnica BH può

aumentare rischio di

infezioni o complicanze

settiche talvolta devastanti

e che spesso danno segno di

sé troppo tardi

Nursing Section

Randomized Controlled Trial Protocol on Buttonhole Cannulation: A

Technique to Reduce Arteriovenous Fistula Access Complications

Josephine Chow, Glenda Rayment, Margaret Gilbert, Susana SanMiguel

Pochi infermieri ma buoni!!

Punto cruciale della tecnica dell’occhiello:

• Che il personale infermieristico CREDA in tale tecnica!

• Educazione dei pazienti e dello staff clinico a rispettare rigorosamente i

tempi‏di‏passaggio‏dall’ago‏tagliente‏all’ago‏smusso!!

70 pz

Qb FAVI >500ml/min

Area sufficiente per BH 35 Buttonhole

35 Rope Ladder

6 mesi

Fistula First: Vascular Access Update

A Multi-Center Perspective of the Buttonhole Technique in the Pacific

Northwest

Linda K. Ball, Lynne Treat, Virginia Riffle, Dennis Scherting and Liz Swift

Condividere risultati di 4 centri dialisi del Northwest Renal Network (Alaska,

Idaho, Montana, Oregon, Washington) che utilizzano la puntura ad occhiello

Addestramento standardizzato per creazione tunnel sottocutaneo

Costante miglioramento della qualità per monitorare le tecniche di

incannulazione, le infezioni, gli ematomi, gli aneurismi e soprattutto

la soddisfazione dei pz

L’organizzazione del personale è la maggior criticità di tale tecnica:

chi deve istruire? Quanti devono essere istruiti? Quanti pz arruolare

inizialmente nella tecnica?

Scopo

Evidenze

La puntura ad occhiello è:

sicura, attuabile, con

minori comlicanze e

gradita dai pz!!

In 2 pz riduzione dei

preesistenti aneurismi

Article

A Randomized Trial Comparing Buttonhole with Rope Ladder

Needling in Conventional Hemodialysis Patients

Jennifer M. MacRae, Sofia B. Ahmed, Rajneet Atkar and Brenda R.Hemmelgarn

9 pz non

concludono studio

Mupirocina topica riduce notevolmente rischio infezioni

140 pz

randomizzati

65 pz Buttonhole

66 Pz puntura standard

Risultati Nessuna

riduzione del

dolore

Riduzione

significativa degli

ematomi

Aumentato

rischio di sepsi

da SA (3pz) e di

ascesso (9pz)‏

Risultati

La puntura ad occhiello può

essere difficile se praticata da

più di 1 infermiere nella fase

di preparazione dell’occhiello

Difficoltà maggiore?

Riuscire a mantenere

il tunnel

Le difficoltà aumentano dal

momento di utilizzo dell’ago

smusso e proseguono per tutto

lo studio

A Sistematic Review of Buttonhole Cannulation Practices and

Outcomes

Alexa Grudzinski, David Mendelssohn, Andreas Plerratos and Gihad Nesrallah

Infezioni sistemiche

Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera

Artrite settica

Emboli polmonari settici

Osteomielite vertebrale

Morte

2 casi sepsi SA

1 caso G+ non specificato

1 batteriemia da staf coagulasi-neg

complicata da ascesso polmonare

Infezioni locali

3 casi prima della profilassi

con Mupirocina topica

5 studi hanno riportato infezioni locali

9 ascessi

1 studio con utilizzo Peg, una sola

infezione locale

Leitch: 5 perdite‏dell’accesso‏vascolare

Verhallen: 1 solo caso Non ci sono studi

Perdite‏dell’accesso

Interventi‏sull’accesso‏vascolare

Muir: nessuna differenza tra BH e RL

Ward: 24%pz procedura endovascolare prima di

shiftare al BH

Van Loon: 0.2 versus 0.8 per pz/anno tra BH e RL

Non ci sono dati

Ospedalizzazioni

Lok: 5 ospedalizzazioni

Verhallen: 1 solo caso Non ci sono dati

Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera

Mortalità

1 caso di osteomielite

vertebrale complicato da

quadriplegia

Dolore

Non ci sono dati

Molti studi osservazionali indicano un

minor dolore dopo il passaggio dal RL al BH

Uno studio indica alcuna differenza

Formazione aneurismi

Verhallen: nessun nuovo aneurisma

Van Loon: BH 1% versus RL 67%

Hashmi: BH 12% versus RL 24%

Pergolotti: BH 20% versus RL 46%

Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera

Non ci sono dati

Non ci sono dati

L’utilizzo del buttonhole è

RAGIONEVOLE solo su casi

selezionati e va limitato a pazienti con

peculiarità anatomiche o in dialisi

domiciliare, e che necessitano di un

metodo di puntura più idoneo

all’autopuntura

Sebbene il rischio assoluto

di infezione sembra essere

relativamente basso, il numero

effettivo di infezioni nella

popolazione dialitica potrebbe essere

potenzialmente catastrofico.

Studi clinici più ampi e follow-up più

lunghi sono necessari prima di un uso su

larga scala di tale tecnica

NDT

Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less

complications and interventions compared to rope-ladder technique

Magda M. van Loon, Tony Goovaertes, Alfons G.H Kessels, Frank M. van der Sande and Jan

H.M. Tordoir

Minor n° ematomi e punture errate rispetto RL

145 pz

prevalenti

75 pz Buttonhole

70 pz Rope Ladder

11 mesi

Dolore superiore rispetto RL!

Maggior incidenza di infezioni Ridotto n° interventi sulle FAVI

Gli altri studi hanno confrontato la sensazione dolore

provocato da entrambe tecniche nello stesso paziente.

In questo studio, il paziente ha valutato una sola

tecnica di puntura

Dolore superiore

rispetto RL!

BH è una tecnica preziosa

con poche complicanze e con

frequenza significativamente

inferiore rispetto RL

E’ adatta all’autopuntura me

dovrebbe essere estesa ai

centri dialisi con elevato n° di

infermieri

Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche

Rassegna

Il buttonhole: come trasformare una fistola in un catetere

Marcello Napoli UOC Nefrologia e Dialisi, P.O. S. Caterina Novella, Galatina (LE)

3 studi

randomizzati

3 review

Nessuna evidenza di superiorità della BH!

Dato certo ed inequivocabile: maggiore incidenza di infezioni locali

e sistemiche a causa della difficile disinfezione del tunnel

BH: FAV come CVC ma manca

cuffia dacron quale barriera protettiva

alla colonizzazione batterica

Tunnel fibroso potenziale ed importante

ostacolo per isolare

vaso per nuova anastomosi

I rischi della BH giustificano il suo utilizzo

SOLO in casi selezionati

(vasi profondi o brevi tratti pungibili)

nei quali può facilitare utilizzo FAV

Tutto ciò non esclude il fatto

che nuovi studi randomizzati e

controllati possano produrre un

giudizio diverso sulla Buttonhole

CONCLUSIONI

1. Oculata selezione dei pz e delle FAV da arruolare

2. Opportuno addestramento del personale

infermieristico e medico

Nonostante l’iniziale entusiasmo per l’utilizzo della

Buttonhole e la sua validità,

vi sono importanti criticità da considerare

CONCLUSIONI

• Personale che deve credere fermamente nella tecnica

per poterla applicare e trasmettere!

• Rigoroso rispetto dei tempi di preparazione del

Buttonhole cosi come delle procedure e dei tempi di

disinfezione

• Attenta e rigorosa organizzazione dei turni di lavoro