La gestione del dolore toracico in ambiente - ANMCO · TBL e Trasferimento all’Hub per...

Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY

La gestione del dolore toracico in ambiente

extra-ospedaliero: quali priorità?

Ragusa, 2015

… il punto di partenza…

L’obiettivo principale della cura dell’infarto è

riperfondere i pazienti nel modo migliore possibile

From PAMI to 23 RCTs PCI vs Lysis

Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20

… il tipo di riperfusione ideale è l’angioplastica primaria…

Adapted from JAMA 2006;296:1749

… il fattore “tempo” è cruciale per l’outcome!

9,5

7,2

1,9 2,3

15,8

7,3

2,2

0 1,1

9,1

0

5

10

15

20

Death Reinfarction Hemorrhagic

Stroke

All stroke Death, re-MI,

stroke

Lysis Transport/PCI

Five Trials: Lysis vs transport for PCI N=2909

p<0.0001

p<0.05 p=0.25

p=0.057

p<0.0001

Even

ts (

%)

Average transfer time 39 min

Keeley, Grines. Lancet 2003; 361:13

Randomization to balloon 90 min in 4 European Trial; 120 min in AIR-PAMI

Total door to balloon time 69 min longer than door to lysis time

… può valere la pena perdere tempo di trasporto…

… i ritardi per la PCI sono tollerabili fino a 2 ore circa…!!

Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114: 2019-2025

… gran parte della partita si gioca nelle prime 2 ore…

The “golden” hours

… il punto di partenza…

L’obiettivo principale della RETE dell’infarto è

riperfondere il maggior numero di pazienti nel più

breve tempo possibile con la tecnica più idonea

Total Ischemic Time: The Correct Focus of Attention

for Optimal STEMI Care

Modified from Denktas AE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:599

Ischemic Time (min)

% of Viable ischemic Muscle (adapted from Reimer et al. Circulation 1977;56:786)

Absolute Benefit per 1000 patients Treated (adapted from Boersma et al. Lancet 1996;348:771)

Myocardial Salvage index (adapted from Eitel et al. JACC 2010;55:2470)

… il tempo di ischemia “TOTALE”…!!

… i possibili componenti del ritardo …

ESC guidelines

Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… il ritardo del sistema si traduce in un aumento della mortalità!!


ESC guidelines

… le PRIORITA’ …

1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB

… diagnosi pre-h e accesso diretto …!!

… diagnosi pre-h e accesso diretto …!!

0

50

Sym

pto

m o

nset

to b

allo

on

in

flati

on

(m

inu

tes)

No prehospital diagnosis Admission to local hospital

Subsequently transferred to interventional hospital

Prehospital diagnosis Admission to local hospital

Subsequently transferred to interventional hospital

Prehospital diagnosis Local hospital bypassed.

Patients rerouted directly to interventional hospital

PRAGUE-1

PRAGUE-2

MAASTRICT

DANAMI-2

Terkelsen et al.

Aashein et al.

… il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!!

0 1 2 3 4 5 6 7

0

10

20

30

Mort

alit

y

(%)

Years

Log-rank

P=0.003

Pre-hospital diagnosis and direct

referral to primary PCI (n=460)

Pre-hospital diagnosis, no

direct referral to primary PCI

(n=83)

No pre-hospital diagnosis

(n=216)

J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439

… la rete per l’infarto in Sicilia: stato dell’arte

In atto le 80 ambulanze medicalizzate (MSA) della Regione sono dotate di sistema di tele-trasmissione

Dopo una fase sperimentale a Ragusa (centro “pilota”), in pressocchè tutti i centri HUB sono stati installati i software e sistemi di ricezione

Le rimanenti ambulanze (MSB) saranno tutte dotate di telemedicina (già acquistata, ma non ancora installata!)

In Sicilia la rete è già attiva in tutte le macroaree, ad eccezione di quella di CL-AG-EN.



2. La stratificazione del “rischio” del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto

De Luca G et al. Circulation 2004;109:1223

Every minute of Delay Counts

8

6

4

2

0

10

12

60 120 180 240 300 360

On

e-Y

ear

mo

rtal

ity (

%)

The risk of 1-yar mortality is increased by 7.5% for each 30 min delay

Ischemic Time (minute)

P<0.001

… l’importanza del ritardo inter-ospedaliero…

G. Tarantini et al EHJ 2009

… il ritardo accettabile dipende dal profilo di rischio …

… 2014 Guidelines on myocardial revascularization…

… 2013 Guidelines on Acute Myocardial Infarction…

Opzioni possibili Grado di

appropriatezza

Ospedali Hub (FMCTB < 90 min.) PTCA in tutti i casi di STEMI

A

Ospedali Spoke o ambulanza 118 con intervallo FMCTB < 120 min. Trasferimento per PTCA di tutti i pazienti Trasferimento all’Hub per PTCA dei pazienti con dolore > 2h TBL per i pazienti con dolore < 2h, IMA esteso e basso rischio

emorragico e successivo traferimento immediato al centro HUB

A A C

Ospedali Spoke o ambulanza 118 con intervallo FMCTB > 120 min. TBL e Trasferimento immediato all’Hub di tutti i pazienti Trasferimento immediato all’Hub in caso di shock e controindicazioni alla TBL TBL e Trasferimento immediato all’Hub dei pazienti ad Alto Rischio TBL e Trasferimento all’Hub per coronarografia ed eventuale PTCA entro 24h in

caso di TBL efficace TBL e Trasferimento all’Hub solo se TBL inefficace

A A A A I

E’ fortemente raccomandato negli ospedali Spoke o nel 118 , quale indice di qualità, il mantenimento di un tempo DI-DO < 30 min.

… PDTA Regione Sicilia (non approvati formalmente)…




3. La definizione delle macro-aree

… la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche

ESC Guidelines 2008

chiara definizione delle

aree geografiche

… la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree

Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia.Anno 2008

Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

Patti

Milazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela

CaltanissettaCatania

Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia.Anno 2008

Legenda

Emodinamica

UTIC

Erice

Marsala

Mazzara del Vallo

Palermo

Cefalù

Patti

Milazzo

Messina

Taormina

CanicattìAgrigento

Enna

Gela

CaltanissettaCatania

Caltagirone

Pedara

Ragusa

Siracusa

AugustaLentini

Sciacca

Macro-aree

P PA-TP

ME

CL-EN-AG

CT-SR- RG

Comitato di macroarea: •Responsabile 118 •Cardiologo UTIC HUB •Emodinamista •Responsabile di P.S. •Direttore Sanitario

GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011

Nel caso di dolore insorto da <2h, gli abitanti di 47 comuni della Provincia di Messina (area marrone) compresi 3 ospedali, non potranno usufruire sempre di un’angioplastica primaria. Dopo la valutazione (che è in corso) sul campo di una più corretta tempistica è

possibile che anche altri 9 comuni (area gialla) rientreranno in questo gruppo

Area marrone: 175.000 abitanti

Area gialla: 100.000 abitanti

http://www.comuni-italiani.it/083/lista.html









4. L’attivazione della trombolisi pre-ospedaliera per le “aree a rischio”

… 2013 Guidelines on Acute Myocardial Infarction…

… la fibrinolisi è idealmente pre-ospedaliera …

Rate of intracranial hemorrhage in the fibrinolysis

group was five times that in the primary PCI group

(1.0% vs. 0.2%,p=0.04).

… la trombolisi pre-H è efficace …

RANDOMIZATION 1:1, OPEN LABEL

STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible, 2 mm ST-elevation in 2

leads

Alcara li Fusi 76 60 Capizzi 90 90 Capo d’Orlando 66 35 Capri Leone 64 32 Castel di Lucio 68 68 Castell’Umberto 77 45 Cesarò 88 88 Floresta 70 53 Frazzanò 71 40 Galati Mamertino 84 52 Longi 80 49 Montalbano Elicona 61 37 Naso 76 45

Raccuia 79 42 San Fratello 68 52 San Marco 71 44 San Piero Patti 71 33 San Salvatore 72 45 San Teodoro 89 80 Santa D. Vittor. 64 64 Sant’angelo 65 34 Tortorici 80 48 Ucria 78 46

TEMPO DI TRASPORTO VERSO CENTRO HUB PER PTCA TEMPO DI TRASPORTO VERSO CENTRO SPOKE PER TROMBOLISI

+ 30’ DI-DO

Satullo – Macroarea Messina

COMUNI CHE NON POSSONO BENEFICIARE IN TEMPI UTILI NE’ DELL’ANGIOPLASTICA PRIMARIA

NE’ DELLA TROMBOLISI OSPEDALIERA





4. L’attivazione della trombolisi pre-ospedaliera per le “aree a rischio”

5. La campagna educazionale per ridurre gli accessi diretti al centro spoke


ESC guidelines

… se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!!

Treatment Delay

Patient Delay Transportation

Delay Door-to-balloon

Delay

Prehospital System Delay

System Delay

Field-triaged to a PCI center

Symptom onset EMS call Primary PCI

Arrival at PCI center

Transferred from local hospitals

Patient Delay Door-to-balloon

Delay

Symptom onset EMS call Primary PCI

Arrival at PCI center

Treatment Delay

Prehospital System Delay (before arrival at PCI center)

System Delay

Arrival at Local hospital

Departure from local hospital

Transportation Delay

Interhospital Delay

Local Hospital Delay

Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763

… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari

HUB Spoke

Spoke

Spoke

Scenario 2 – ideale!!

Tele Medicine

118

118

118

•Basso rischio •Posto letto NON disponibile

118

… a che punto siamo a Ragusa…

PRIMI 2 ANNI:

N. pz. trasferiti dal 118 al centro HUB:

68/632 tracciati inviati (9%)

N. Infarti inviati via telemedicina:

49/298 angioplastiche primarie

16%

… a che punto siamo a Ragusa…: educazione sanitaria

… la NON PRIORITA’ …

IL PRE-TRATTAMENTO!!

Guidelines on myocardial revascularization Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501

Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014; Aug 30

Days From First Dose

0 5 10 15 20 25 30

Endpoin

t (%

)

0

5

10

15

CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout

Pre-treatment 10.8 10.0

Pre-treatment

Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20)

P=0.98 P=0.81 (95% 0.84, 1.25) Hazard Ratio, 1.02

No Pre-treatment 10.8

9.8 No Pre-treatment

Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369:999-1010.

… la NON PRIORITA’ : il pre-trattamento…

Prasugrel

Mortalità : 3.3% - In-ambulance 2% - In-hospital

… la NON PRIORITA’ : il pre-trattamento…

ATLANTIC TRIAL

Ticagrelor

… la NON PRIORITA’ …

IL PRE-TRATTAMENTO!!

Guidelines on myocardial revascularization Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501

Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014; Aug 30

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