Colesterolo LDl > 190mg/dlRiconfermato con stile di vita

corretto2

Altro quadro dislipidemico1

Riconfermato con stile di vita corretto2

Trigliceridi > 750mg/dlRiconfermato con stile di vita

corretto2

Valutare forme familiari Escludere cause “secondarie”3

Valutare forme familiari

Escluse forme familiari

Interventi terapeutici a seconda del livello di rischio basale e dei

livelli lipidiciVedi “prevenzione primaria” e “prevenzione secondaria”

Ipercolesterolemia familiare4

Disbetalipoproteinemia6

Iperlipemia familiare combinata7

Disbetalipoproteinemia6

Ipertrigliceridemia familiare5

Iperlipemia familiare combinata7

“Rinforzo” provvedimenti dietetici e stile vita8

Terapia farmacologica (rimborsabilità secondo nota 13 AIFA)9

I “valori normali”

• Il concetto di “valore normale” è di scarsa utilità

• Il valore cui mirare dipende dal livello di rischio CV di base del paziente: tanto più è alto tanto minore deve essere il colesterolo

Colesterolo come la velocità: tanto maggiore è il rischio di base tanto minore deve essere la velocità. Se piove e l’auto è vecchia e malandata la velocità consentita è bassa, se la strada è perfetta e la macchina in ottimo stato la velocità consentita è maggiore.Se il rischio CV di base è alto il colesterolo deve essere basso, se il rischio CV di base è basso ci si può “permettere” un colesterolo più alto

1

Stile di vita “corretto”

Seguire stile di vita corretto per almeno 3 mesi e, se sovrappeso, perdere almeno 2-3 Kg.

Le indicazioni da fornire (e consegnare) al paziente sono

• Alimentazione corretta• Attività fisica• Peso-consigli per perderlo

2

Cause di dislipidemie secondarieCondizione/Malattia Fenotipo Alterazioni lipidiche Porfiria acuta IIa ↑ LDL-C, ↑ HDL-CIpotiroidismo IIa, IIb ↑ LDL-CDiabete/ridotta tolleranza glicidica IV ↑ VLDL-TG

Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)

IV ↑ VLDL-TG, ↓ HDL-C

Steatoepatite non-alcolica (NASH) IIb, IV ↑ VLDL-TG, ↑ LDL-C, ↓ HDL-C

Acromegalia IIb ↑ VLDL-TG, ↑ LDL-C, ↓ HDL-C

Sindrome di Cushing IIb, IV ↑ LDL-C, ↑ VLDL-TGArtrite reumatoide IV, IIb ↑ VLDL-TG, ↓ HDL-CLupus eritematoso sistemico IIb, IV ↑ chilomicroni, ↑ VLDL-TG, ↑

LDL-C, ↓ HDL-C

Colestasi IIa, IIb ↑ LDL-C, ↑ VLDL-TG, ↑ HDL-C,

Sindrome nefrosica IIa, IIb ↑ LDL-C, ↑ VLDL-TG, ↑ ApoBEmodialisi cronica IV ↑ VLDL-TG, ¯ HDL-CAnoressia nervosa iniziale IIa ↑ LDL-CBulimia nervosa IIa ↑ LDL-CDisgammaglobulinemia IIa, IIb ↑ VLDL-TG, ↑ LDL-CMieloma multiplo IIb ↑↑ LDL, ↑↑ VLDL-TG

3a

Farmaci che possono causare dislipidemieFarmaci Fenotipo Alterazioni lipidiche

acido chenodesossicolico, antineoplastici (anastrozolo, aminoglutetimide, ciproterone), fenobarbital, ketanserina, oxandrolone, oxcarbazepina, roxatidina

IIa ↑ LDL-C

Carbamazepina, corticosteroidi, diuretici tiazidici e piretanide, estroprogestinici combinati, immunosoppressori (ciclosporina, sirolimus), nelfinavir, ritonavir, teofillina, testosterone

IIb ↑ LDL, ↑ VLDL-TG

Acido valproico, antidepressivi (amitriptilina, SSRI), antifungini (itraconazolo, ketoconazolo), antipsicotici atipici (clozapina, olanzapina), asparaginasi, beta-bloccanti, didanosina, interferoni, litio, ormoni/antiormoni (letrozolo, nandrolone, somatotropina, tamoxifene), paclitaxel, retinoidi

IV ↑ VLDL-TG

aldesleuchina, anti-TNF, diazepam, exemestano, medrossiprogesterone, metildopa, oxandrolone

Ipo-alfa ¯ HDL-C

3b

Ipercolesterolemia familiare

• Caratteristiche generali 5a • Criteri diagnostici internazionali 5b

• Criteri diagnostici nota 13 AIFA 5c

• Approfondimenti

4

Ipercolesterolemia familiare eterozigote

• Trasmissione autosomica dominante• Colesterolemia totale 275-500 mg/dl• Prevalenza 1-2/500• Interessa il MMG (verosimilmente 2-3

soggetti affetti da questa forma nella popolazione di assistiti)

• Xantomi, prevalentemente a carico dei tendini dei talloni, delle ginocchia, dei gomiti e delle dita (caratteristici di questa condizione)

• Xantelasmi e arco corneale (non caratteristici)

4a

Ipercolesterolemia familiare eterozigote negli adulti: criteri per la diagnosi del Dutch Lipid Clinic Network4b

Ipercolesterolemia familiare: criteri diagnostici nota 13 AIFA

• colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL più trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di analoga alterazione biochimica nei familiari del probando.

• In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL si osservano: – presenza di xantomatosi tendinea nel probando oppure:– un’anamnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei

55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) nel probando o nei familiari di I e II grado (nonni, genitori, fratelli) o

– la presenza di grave ipercolesterolemia in figli in età prepubere

4c

Ipertrigliceridemia familiare• La concentrazione dei trigliceridi è un biomarker delle lipoproteine circolanti ricche in

trigliceridi e dei loro residui metabolici.

• Gli schemi di classificazione tradizionali della ipertrigliceridemia (HTG) hanno utilizzato termini come "HTG familiare" e "iperlipidemia combinata familiare", implicando un singolo gene o un’eziologia monogenica.

• Tuttavia, la maggior parte dei casi di HTG è il risultato di molteplici fattori genetici, è cioè di natura poligenica, coinvolgendo la presenza contemporanea di varianti comuni del DNA con effetto piccolo e varianti rare del DNA con effetto ampio. Il rischio di HTG in soggetti suscettibili è ulteriormente aggravato dall’esposizione a fattori secondari non genetici, tra cui fattori relativi allo stile di vita, come il sovrappeso e l'uso di alcol.

• Sulla base di recenti dati genetici, sono stati ridefiniti due stati ipertrigliceridiemici: (i) grave (>10 mmol/L o >886 mg/dL), più probabilmente di origine monogenica, e (ii) lieve o moderata (da 2 a 10 mmol/L, o da 177 a 886 mg/dL).

5

Approfondimento: Trigliceridi elevati: quale significato, quale terapia

Disbetalipoproteinemia familiare (LG ESC-EAS)

• La disbetalipoproteinemia familaire produce una sindrome clinica caratterizzata da aumento contemporaneo di colesterolo totale e trigliceridi.

• I pazienti sviluppano xantomi tubero-eruttivi soprattutto ai gomiti, ginocchia e lato palmare di mani e polsi.

• Il rischio di malattia coronarica è molto alto

• Un test semplice di screening è la misurazioen del rapporto apoB/trigliceridi totali; se è <0.15 (g/L per apo B e mmol/L per rigliceridi) la diagnosi di disbetalipoproteinemia familiare è molto probabile

• Generalmente la presenza di omozigosi per apo E2 è una valida conferma della diagnosi (l’esame è generalmente eseguito nelle cliniche specializzate).

6a

Disbetalipoproteinemia: criteri nota 13 AIFA

• I criteri diagnostici includono valori sia di colesterolemia che di trigliceridemia intorno ai 400-500 mg/dl più presenza di larga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla elettroforesi delle lipoproteine.

• La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi:

• xantomi tuberosi, xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici).

6b

Iperlipemia familiare combinata• L’iperlipemia familiare combinata (FCH) ha una prevalenza di circa 1:100

ed è un’importante causa di malattia coronarica precoce • FCH è caratterizzata da livelli elevati di LDL e/o trigliceridi. • Il fenotipo varia all’interno dei membri della famiglia e può variare nel

tempo anche per il singolo individuo( variazioni di TG, LDL-C, HDL-C, e apo B).

• FCH condivide moltissimi aspetti fenotipici con il diabete tipo 2 e con la sindrome metabolica.

• FCH è una malattia complessa e il fenotipo è determinato dall’interazione di moti geni e gli elementi ambientali.

• La diagnosi viene frequentemente “mancata” nella pratica clinica: la combinazione di apo B >120 mg/dL + TG >1.5 mmol/L (133 mg/dL) con una storia familiare di malattira CV prematura può essere utilizzata per individuare I pazienti che con grande probabilità presentano FCH

7a

Iperlipemia familiare combinata: criteri nota 13 AIFA

I criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono: • colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore

a 200 mg/dl più • documentazione nei membri della stessa famiglia (I e II grado) di più

casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli) ….. • ….spesso con variabilità fenotipica nel tempo (passaggio da

ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme miste). • In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è

fortemente sospetta in presenza di una diagnosi anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce.

• È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia

7b

Stili di vita

Intensificare le misure per un corretto stile di vita

• Alimentazione corretta• Attività fisica per tutti

8

• Link diretto a nota 13 AIFAhttp://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Nota13_GU156_08072014.pdf

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