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7/25/2019 caso clinico formato.doc

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ESCUELA DE TERAPIA OCUPACIONAL

UNIVERSIDAD SANTO TOMSVIA DEL MAR

Caso Clnico Salud

MentalPreclnica !COSAM Conc"n#Priscilla Bazaes Alczar

Profesora Gua: T.O Paloma Lpez M.

22 al 24 de Juio! 2"#$


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Introduccin

%o& e da es imposi'le poder (allar ua causa e)ac*a +ue de*ermie el ,por +u- de la

dro/adicci! & ms 'ie se puede decir +ue so ua serie de fac*ores +ue 0a iflu&e e el ac*uar

de la persoa! lo +ue fialme*e lo lle0a a la depedecia de ua de*ermiada sus*acia. 1*re los

fac*ores +ue se puede eco*rar! es*: los /ees! la acci de la dro/a! la depresi! la asiedad!

el es*r-s del co*e)*o dode se es* imerso! e*re o*ros. 1s por ello +ue casi la mi*ad de las

persoas +ue *iede a la adicci de ua sus*acia! prese*a al/ pro'lema de salud me*al.

1 el prese*e iforme se ida/ar e la 0ida de ua usuaria de 24 a3os! co cosumo de pas*a 'ase!

alco(ol & T%! la cual (ace apro)imadame*e dos meses iicia u proceso de *ra*amie*o de*ro

del O5AM de oc! 'a6o u Pro/rama Am'ula*orio 7*esi0o 8PA79.

a'e des*acar +ue el e*ro omui*ario de 5alud Me*al! empieza a fucioar e oc e

5ep*iem're del 2"#"! como ua respues*a (acia los usuarios deri0ados desde la A*eci Primaria

de las comuas de oc! ui*ero! Puc(uca0 & ;e*aa! los cuales solici*a'a de ua a*eci

especializada e el rea Psi+ui*rica! por lo mismo so deomiados disposi*i0os de e*ro de su a'orda6e! icorpora es*ra*e/ias de pre0eci & promoci

de 5alud! como *am'i- u rol fudame*al de formador de*ro de la ?ed de salud. O*ra

carac*ers*ica fudame*al de los O5AM! es +ue se ecuadra 'a6o u modelo de 5alud

omui*ario! dode se propoe (acer par*cipe a *oda la comuidad! *ra'a6ado e & co las

familias! /rupos & or/aizacioes.

Por o*ra par*e! el Pro/rama Am'ula*orio 7*esi0o! dio su iicio e oc e el a3o 2"#@! el cual

se desarrolla como u pla de apo&o al modelo de a*eci del e*ro de 5alud Me*al &

Psi+uia*ra omui*ario. correspode a u co0eio firmado e*re la ilus*re Muicipalidad de

oc! el ser0icio de 5alud de ;i3a del Mar & 51A. 5e descri'e como ua propues*a de

*ra*amie*o +ue o*or/a a*eci especializada a usuarios +ue se 0e dia/os*icados co cosumo


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per6udicial o depedecia de sus*acias psicoac*i0as! dode su compromiso 'iopsicosocial sea de

moderado a se0ero & +ue produc*o de es*o! (a e0ideciado ua disfuci e su desempe3o

ocupacioal. Los medios de i/reso a es*e pro/rama ocurre a *ra0-s de dos modalidades! el

primero! por medio de ua deri0aci de al/ ce*ro de salud! & el se/udo por ua demada

espo*ea! dode es el usuario el +ue se acerca por ecesidad de u *ra*amie*o.

Informe Terapia Ocupacional

1. Antecedentes personales:


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cosumo de Pas*a Base! &a +ue usara *iee u de*ermiaci de cam'iar & se propoe u

compromiso propio para realizarlo.

omor'ilidad fsica:


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Esuaria! es la se/uda (i6a de *res (ermaos. Ac*ualme*e 0i0e co su madre! (ermao meor & su

(i6a. 5u madre se desempe3a como due3a de casa! &a +ue o puede *ra'a6ar de'ido a +ue prese*a

ua 0isi dismiuida! por lo +ue se sus*e*a co la pesi de i0alidez. 5u (ermaa ma&or! o

0i0e co ella & se desempe3a como *eclo/a m-dica. 5u (ermao meor! se ecue*ra es*udiado

*-cico e elec*ricidad. su (i6a se ecue*ra cursado primer a3o 'sico.

"enograma:

c

$% #$todos e instrumentos de e%aluacin:

Instrumentos a utilizar:

= 10aluaci de ru*ia ,>is*ri'uci de mi *iempo

= Lis*ado de ?oles

= Au*oe0aluaci Ocupacioal

= Cic(a Au*o=aplicada 5ocio=Ocupacioal

Fuentes de informacin:


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?e0isi fic(a clica

O'ser0aci lica

&. '%aluacin de Terapia Ocupacional:

a( Impresin general:

Esuaria asis*e de maera idepedie*e a O5AM. 5e e0idecia 0es*ime*a a*i/e*e al da & al

clima. 5e prese*a aseada! co ua 'uea (i/iee & arre/lo persoal. 5e adecua al co*e)*o e +ue

se ecue*ra! se o'ser0a ormas de cor*esas como el saludo & dura*e los *alleres se maifies*a

par*icipa*i0a & cola'ora*i0a dura*e las ac*i0idades.

)( '%aluacin de las destreas de e*ecucin:

>es*rezas Mo*oras

>es*reza de e6ecuci o e0aluada por medio de al/ is*rume*o! pero a *ra0-s de la o'ser0aci

se puede de*ermiar +ue las des*rezas mo*oras se ecue*ra coser0adas. Adems o se re/is*ra

a*ecede*es asociados al rea mo*ora.

>es*rezas sesoriales percep*uales

5e e0idecia (a'ilidades sesoriopercep*uales coser0adas! de*ro de ellas se o'ser0a

capacidades para localizar! ide*ificar & respoder a sesacioes *a*o audi*i0as! 0isuales!propiocep*i0as & *ac*iles.

>es*rezas de re/ulaci emocioal

5e descri'e episodios de ies*a'ilidad emocioal! dode la usuaria prese*a dificul*ades para

afro*ar discusioes & 6u*o co ello! para resol0er pro'lemas! *odo es*o la lle0a a desa6us*arse

emocioalme*e & o cue*a co (erramie*as para es*a'ilizarse de maera pacfica.

>es*rezas co/i*i0as

1 cua*o a es*a rea! o se lo/ra e0aluar de*alladame*e las (a'ilidades co/i*i0as! si em'ar/o o

se e0idecia ma&ores dificul*ades para plaificar & /es*ioar su desempe3o e ua ac*i0idad.

Adems se lo/ra o'ser0ar (a'ilidades 'sicas como la a*eci! coce*raci & permaecia

dura*e el periodo de aplicaci de pau*as & *alleres.


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>es*rezas de comuicaci & social

>e*ro de es*as des*rezas! usuaria carece de es*ra*e/ias para discu*ir! por lo +ue *iede a *eer

respues*as e)a/eradas & o lo/ra fializar ua discusi de forma serea.. >e*ro de la sesi! se

lo/ra o'ser0ar +ue usuaria es capaz de e)presar & comuicar sus ideas & pesamie*os de maera

clara! adecudose al co*e)*o dode se si*a. Adems o *iee dificul*ades para i*erac*uar co el

e+uipo +ue se ecue*ra e O5AM.

c( '%aluacin de las +reas de la ocupacin

Ac*i0idades de la ;ida >iaria Bsicas

5e e0idecia +ue usuaria lo/ra realizar de maera idepedie*e las ac*i0idades +ue es*

orie*adas al cuidado del cuerpo & +ue permi*e la super0i0ecia. 1*re ellas se ecue*ra la

alime*aci! (i/iee! arre/lo persoal & mo0ilidad fucioal.

Ac*i0idades de la ;ida >iaria 7s*rume*ales

>e*ro de es*as ac*i0idades! usuaria las e6ecu*a de forma idepedie*e! si em'ar/o! e el paso (a

*eido dificul*ades e cua*o al mae6o de diero! &a +ue lo /as*a'a e el cosumo! ac*ualme*e lo

ecue*ra iecesario & refiere mae6ar & admiis*rar su propio diero. 1 cua*o a los frmacos!

usuaria a'ado *ra*amie*o co dos medicame*os 8i*alopram & lorpromazia9! de'ido a +ue

o o*a'a efec*os. ?espec*o al cuidado de o*ros! su (i6a de F a3os se ecue*ra 'a6o su cuidado! &

ac*ualme*e es deri0ada por PPC! *ras ua deucia aima! por cosumo de Pas*a Base fre*e a su

(i6a.

>escaso & 5ue3o

Por medio de la e0aluaci de la pau*a ,>is*ri'uci de mi Tiempo! se de*ermia +ue usuaria

duerme alrededor de 4 a D (oras! durmi-dose apro)imadame*e a las @.@" AM & desper*dose a

las F."" AM. 1 cua*o al descaso! usuaria *iede a descasar despu-s de almuerzo! dode se

acues*a & e cier*as ocasioes se *oma ua sies*a.


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1ducaci

Esuaria rela*a (a'er sido ua 'uea es*udia*e e la -poca escolar! fializo sus es*udios e u 2 por

# de'ido a su em'arazo! pos*erior ello iicia sus es*udios de T-cico e 1fermera! co/elado e

se/udo a3o. Adems usuaria prese*a capaci*acioes e los si/uie*es m'i*os: maipulaci de

alime*os! masa6e & rela6aci! drea6e lif*ico! alfa'e*izaci di/i*al & usuario.

Tra'a6o

?espec*o a es*a rea! usuaria refiere (a'erse desempe3ado e 4 *ra'a6os a lo lar/o de su 0ida! como:

/arz 8*ra'a6o dode *u0o el ma&or *iempo de permaecia9! a&uda*e de cocia! 0ededora &

asesora del (o/ar! e es*e l*imo *ra'a6o! usuaria rela*a +ue solo se ecar/a del aseo & e)presa +ue le

acomoda realizarlo! de'ido a la fle)i'ilidad del (orario! +ue le permi*e a6us*ar su *iempo e*oro a

su (i6a. Adems es*e *ra'a6o! (a'i*ualme*e lo realiza @ 0eces a la semaa! pricipalme*e dura*e lama3aa. Al ser u *ra'a6o espordico! usuaria refiere +ue le /eera cier*a ise/uridad e ies*a'ilidad

ecomica! por lo +ue *iee por o'6e*i0o eco*rar u *ra'a6o co co*ra*o.

Ocio & Tiempo Li're

5us ac*i0idades de*ro del ocio & *iempo li're! es* diri/idas a compar*ir & salir co su (i6a!

adems usuaria refiere disfru*ar de escuc(ar msica & de la *ele0isi! o o's*a*e usuaria refiere

+ue desea dismiuir es*a l*ima ac*i0idad.

Par*icipaci 5ocial

Esuaria rela*a (a'er asis*ido e el pasado a u /rupo ca*lico deomiado ,7facia misioera. 1

la ac*ualidad! o par*icipa de*ro de i/ /rupo o clu'! si em'ar/o! al pre/u*arle! e)presa cier*o

i*er-s por par*icipar e ac*i0idades de 0olu*ariado. 5u par*icipaci social! es*a dado

pricipalme*e! por sus ami/as de 'arrio co +uiees compar*e dura*e los fi de semaa.

d( '%aluacin de Patrones de desempe,o

%'i*os

Esuaria ma*iee ('i*os de aseo persoal! dura*e la semaa se ecar/a de le0a*ar a su (i6a! de ir

a de6arla al cole/io! de prepararle la comida & /uiarla e sus *areas.

?u*ia


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07:00 AMEsuaria se despier*a co la a&uda de su madre! +uie se ecar/a de preder la luces de

su pieza. 5e le0a*a & prepara a su (i6a para el cole/io.

08:00 AM;a a de6ar a su (i6a al cole/io.

08:30 AM Toma desa&uo.

09:00 AMuado o *iee +ue *ra'a6ar! se ecar/a de (acer las *areas del (o/ar! lle0ado a ca'o

ac*i0idades de limpieza & orde de su casa.

13:00 PM1mpieza a preparar el almuerzo.

14:00 PMAlmuerza.

15:00 PM>escasa! 0e comedias & e ocasioes *oma sies*as.

1:00 PM?eci'e a su (i6a

17:00 PMPreparada comida para su (i6a.

18:00 PMA&uda a su (i6a e las *areas escolares.

19:00 PM5ale a dar u paseo so su (i6a! usuaria rela*a +ue cuado dispoe de diero sale a

*omar oce afuera.

!1:00 PM5e acues*a ella & su (i6a.

!!:00 PM;e *ele0isi

0!: 30" 03:00 AM5e duerme

HH Esuaria e)presa se*irse sa*isfec(a co su ru*ia! &a +ue o le causa es*r-s & le /eera u

'iees*ar familiar. 1 cua*o a las ac*i0idades +ue le dedicara meos *iempo! des*aca la *ele0isi &

a las +ue dedicara ms *iempo! resal*a mome*os de recreaci co su (i6a. >e*ro de es*a misma

ru*ia la usuaria ide*ific las ac*i0idades +ue ms disfru*a & las ms impor*a*es! e*re las +ue ms

disfru*a es*: el almuerzo! reci'ir & salir co su (i6a. la de ms impor*acia! es*: (acer las

*areas de su (i6a! la alime*aci & recreaci.

?oles


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Ac*ualme*e usuaria cumple roles *ra'a6ador! miem'ro de familia! pro0eedor de cuidados & ami/o!

siedo es*os los calificados como sumame*e 0alioso! 6u*o al rol de es*udia*e! el cual desempe3

e el pasado & le /us*ara se/uir cumpliedo e el fu*uro.

7*ereses

>e*ro de los i*ereses usuaria ide*ifica 0er *ele0isi! escuc(ar msica 8(ip=(op9 e ir a la pla&a.

Adems mecioa se*ir i*er-s por realizar ac*i0idades como apoeira & ara*e.

e( Conte-tos:

irtual

Esuaria maipula 0as de comuicaci *ecol/icas! es*o se e0idecia e su capaci*aci de

alfa'e*izaci di/i*al & usuario.

/ocial

1)presa *eer @ ami/as! co dos de la cuales cosume T% de maera ocasioal como ua forma

de rela6arse. Adems usuaria (a i*e*ado ale6arse de ,malas amis*ades +ue se ecue*ra e el

cosumo.

0sico

Ac*ualme*e 0i0e e casa propia. Esuaria ide*ifica +ue el lu/ar dode 0i0e prese*a cier*as

dificul*ades.

f( 0actores protectores de riesgos internos

>e*ro de los fac*ores pro*ec*ores se des*aca su mo*i0aci & /aas por cam'iar! su disposici e

cua*o a las ac*i0idades de *ra*amie*o & su capacidad de cola'orar de maera ac*i0a de es*e

proceso. Por o*ra par*e! los ries/os persoales 0a efocados a su desre/ulaci emocioal & a su

escasez de (erramie*as para la resoluci de pro'lemas.

g( 0actores protectores de riesgos e-ternos


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omo fac*ores am'ie*ales pro*ec*ores se ecue*ra su co*e)*o la'oral! la cual desempe3a de

maera correc*a! su co*e)*o educacioal! como es*udia*e de *-cico e efermera! ac*i0idad +ue

+uiere fializar e el fu*uro & por l*imo el apo&o de su madre. omo fac*ores de ries/o! se

ecue*ra su e*oro social! +ue es* defiido por ami/os de 'arrio! +uiees la ma&ora es* de*ro

del cosumo.

. iagnostico Ocupacional

Esuaria de 24 a3os! dia/os*icada co cosumo per6udicial de Pas*a Base & compromiso

'iopsicosocial moderado! ac*ualme*e se ecue*ra asis*iedo a u Pro/rama Am'ula*orio

7*esi0o. 1 lo +ue respec*a a su desempe3o ocupacioal! se des*aca dificul*ades para realizar

ac*i0idades de la 0ida diaria is*rume*ales! especficame*e al cuidado de o*ros! dode *iee a

car/o su (i6a de F a3os! & dode prese*a ua deucia aima por cosumir Pas*a Base fre*e a

ella! por lo mismo se ecue*ra e e0aluaci si es per*ie*e +ue su (i6a se crie a su lado. 1

cua*o al descaso & sue3o! usuaria duerme poco! alrededor de 4 (oras! &a +ue se +ueda mirado la

*ele0isi. 1 relaci a su educaci! usuaria de'i co/elar sus es*udios de *-cico e efermera!

de'ido al cosumo. e referecia a su *ra'a6o! se prese*a i+uie*udes respec*o a la ies*a'ilidad

ecomica al *ra*arse de u empleo espordico. >ura*e las ac*i0idades de ocio & *iempo li're!

usuaria ocupa el ma&or *iempo a la *ele0isi & a ac*i0idades relacioadas co su (i6a. Por o*ra

par*e! su par*icipaci social! se limi*a a sus amis*ades de 'arrio! las cuales es* i0olucradas e el

cosumo! fuera de es*o! usuaria o se dese0uel0e e i/ua o*ra ac*i0idad de dole social.


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1 lo +ue refiere a los pa*roes de desempe3o! prese*a ua ru*ia semaal +ue se desarrolla e

*oro a las ac*i0idades de su (i6a! el *ra'a6o & los +ue(aceres del (o/ar. 1 cua*o a los roles! e la

usuaria se des*aca los de miem'ro de familia! *ra'a6ador & pro0eedor de cuidados. 5us i*ereses

es* li/ados a los es*udios! escuc(ar msica & 0er *ele0isi! adems prese*a i*er-s por

ac*i0idades como el ara*e & la apoeira.

1 cua*o a los co*e)*os! especficame*e social! usuaria ide*ifica como red de apo&o a su madre!

+uie se ecar/a de es*ar co su (i6a mie*ras ella *ra'a6a. Asimismo! se ide*ifica u e*oro social

+ue se i0olucra direc*ame*e co el cosumo de sus*acias & co lo cual! la usuaria de'e

so'relle0ar para o caer e el cosumo.

Conclusin

Por medio de es*e caso clico se os da! como es*udia*es! la opor*uidad de e)perime*ar *odo el

proceso e0alua*i0o de ua persoa +ue se ecue*ra e medio de u *ra*amie*o & 6u*o co ello!

poder e0ideciar el *ra'a6o coordiado & diri/ido! +ue e)is*e por par*e u e+uipo mul*idiscipliario!

+ue se ecar/a de *ra'a6ar e pro de los o'6e*i0os e comues +ue se 0a propoiedo a cada

usuario.

1 el iforme se realizo u alisis +ue a'arc a la persoa desde ua perspec*i0a i*e/ral! dode se

descri'i desde las (a'ilidades! su desempe3o ocupacioal! su ru*ia! roles! e*res o*ros! co la

fialidad de poder e*eder & si*uar a la persoa de*ro de su propia realidad & co*e)*o dode se

dese0uel0e. >e es*a maera se (ace ms fcil poder ide*ificar las pro'lem*icas +ue impide a la

persoa desarrollarse de maera sa*isfac*oria.

>e'ido a es*o! es +ue se des*aca como ua e)periecia eri+uecedora para la formaci como

fu*uros profesioales! &a +ue se da la is*acia para coocer a profudidad la prc*ica de la Terapia


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Ocupacioal! el sis*ema de salud & su mecaismo de acci de*ro de u rea de*ermiada! e es*e

caso e la salud me*al & sus disposi*i0os de A*eci de Primaria.

Bi)liografa

Asocia*io! A. O. 82"#"9.Marco de #ra$a%o Para la Pr&ctica de #era'ia (cu'acional)

7lus*re Muicipalidad de oc 82"#49. *(+AM) ?ecuperado el 2D de Juio del 2"#$!

(**p:II.coco.clI2"#4="D=2$=2#="K=@FIcosam.(*ml

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