CASO CLINICO
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CASO CLINICO
Realizo: Dra. Ariana Paola Canche R1 MISuperviso: Dr. Pablo González R4 MI
Titular del curso: Dr. Díaz Green.Profesor Adjunto: Dr. Rodríguez Weber.
Historia clínica: FI
Paciente femenino. 55 años de edad. Profesionista. Residente de la ciudad de México.
Historia clínica: AHF
Padre con antecedente de temblor familiar esencial. Resto interrogados y negados.
Historia clínica : APNP
Habitación: Todos los servicios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada. Toxicomanías: Negadas. Tipo de sangre y RH: desconoce. Viajes recientes: Ninguno. Actividad física: Sedentaria. Esquema de vacunación: básico
completo
Historia clínica: APP
Alérgicos: A múltiples alimentos (urticaria) y rinitis alérgica intermitente (polvo, polen).
Transfusionales: Negados. Traumáticos: Negados. Quirúrgicos: Negados Medicamentos: Trimebutina VO
cada 8 hrs, simvastatina 20 mg VO cada 24 horas.
Historia clínica: APP
Médicos: Colon Irritable de 5 años de diagnostico
tratado con trimebutina c/8 hrs. Hipercolesterolemia de 5 años de evolución
tratado con simvastatina c/24 horas. Temblor familiar esencial de larga evolución
sin tratamiento. Liquen escleroatrófico de larga evolución con
tratamiento tópico. Poli condritis recidivante de larga evolución no
tratada, 3 episodios al año sin complicaciones respiratorias.
Padecimiento Actual
Inicia dolor cervical anterior de predominio en músculo esternocleidomastoideo y trapecio izquierdo, con anterocolis, laterocolis y tortícolis rotacional a la izquierda de 6 meses de evolución.
Refiere disminución de los síntomas al tocar hemicara izquierda con la mano al decúbito supino y con el sueño, se agregan movimientos involuntarios oscilatorios rotacionales gruesos y lentos de la cabeza que abarcan todo el arco de movimiento (3 meses); temblor fino de las manos de predominio izquierdo e hiperrerflexia de miembro torácico izquierdo.
Exploración Física
Paciente, de edad biológica similar a la cronológica, consciente, orientada en persona, tiempo y espacio.
SV: T.A. 130/70 mm Hg, FC 76 lpm, FR 16 rpm, T 36.5 °C Saturación O2 95% aa.
Cráneo y cuello Cráneo normo céfalo, sin anormalidades con
ausencia de signos inflamatorios en pabellones auriculares.
Cuello cilíndrico con presencia de anterocolis, laterócolis y tortícolis rotacional a la izquierda.
Exploración Física
Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares
con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos
cardiacos, rítmicos y regulares, S1 S2 únicos, sin fenómenos agregados.
Abdomino digestivo Abdomen blando, depresible, no doloroso, con
peristalsis normocinética. No datos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias.
Percusión timpánica en los 4 cuadrantes.
Exploración Física
Genitales Lesión escleroatrófica en reloj de arena de
región perineal.Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Sin deformidades, buen estado
neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos. Homan y Ollow negativos.
Exploración Neurológica
Glasgow 15/15. Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio. Emite, repite y comprende lenguaje. Funciones mentales de juicio, cálculo, abstracción sin alteraciones. Con lenguaje que emite, repite y comprende.
Nervios craneales:I No valorado.II Normal.III, IV y VI. Sin anormalidades.V. Normal. VII. mímica facial simétrica. VIII. Normal. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del paladar. XI. Con anterocolis, laterocolis y tortícolis rotacional a la izquierda.XII. No valorable.
Exploración Neurológica
Tono muscular. Adecuado. Fuerza muscular: 5/5 generalizado.
REMs: Con reflejo ¾ en radial y cubital en miembro torácico izquierdo, resto 2/4. Sin signos de liberación piramidal (tromner y hoffman ausentes).
Con presencia de temblor fino de intención en miembros torácicos sin presencia de rigidez.
Presenta aumento de la amplitud del temblor en miembro torácico izquierdo de intención y postural.
Marcha: Normal. Cerebeloso: negativo. Sensibilidad: Conservada. No presenta signos meníngeos.
VIDEO
Estudios
BH: hb 14, hto 42, plaquetas 215, leucocitos 7000, diferencial 55/40.
QS: Glucosa 90 mg/dl, BUN 20, Urea 16, Cr. 0.8, Co2 T 21%. Na 140, K 3.8, Cl 111, Mg 2.5, P 2.5, Ca 9.6.
Evolución
Diagnostico Tratamiento
Aplicación de Toxina Botulínica IM cada 6 u 8 meses con importante mejoría.
Desórdenes de Movimiento
1. Parkinson2. Balismo3. Temblor (esencial familiar)4. Atetosis5. Acaticia6. Corea 7. Disquinesia tardía8. Marcha9. Calambre muscular10.Mioclonias11. Distonía
TIPOS
1. PARKINSON
Disminución de dopamina de la sustancia negra.
Ruptura de equilibrio entre dopamina y acetilcolina (exceso de actividad excitatoria).
Clínica: Temblor en reposo que disminuye en movimiento y desaparece durante el sueño, rigidez muscular, dificultad para iniciar movimientos espontáneos, enlentecimiento de los movimientos, aumento del tono muscular. http://www.youtube.com/watch?v=gboQaXv9CuM&feature=relat
ed
Tinsley RB, Bye CR, Parish CL, Tziotis-Vais A, George S, Culvenor JG, Li QX, Masters CL, Finkelstein DI, Horne MK.
Ann Neurol. 2009 Mar 26;66(4):472-484. [Epub ahead of print]
http://www.youtube.com/watch?v=puJCjUsgq7o
2. BALISMO (Lanzar)
Actividad involuntaria, continuada, coordinada y violenta que afecta la musculatura proximal y la axial.
Astas de un molino. Es generalmente unilateral (hemibalismo). Habitualmente se debe a compromiso del
núcleo subtálamico (Luis) contra lateral y ocasionalmente e infartos lacunares del estriato o tálamo contra lateral.
http://www.youtube.com/watch?v=Ty226NZRsRE&feature=relateD http://www.youtube.com/watch?v=Cn3WSt6omzY&feature=related
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Balismo.
3. TEMBLOR
http://www.youtube.com/watch?v=WhvYk7lNm2w&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=c6P29L5u5co&feature=related
Es el trastorno del movimiento mas común.
De intención : posturales, isométricos o cinética.
De reposo.
OCTOBER 15, 2003 / VOLUME 68, NUMBER 8 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
OCTOBER 15, 2003 / VOLUME 68, NUMBER 8 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
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OCTOBER 15, 2003 / VOLUME 68, NUMBER 8 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
OCTOBER 15, 2003 / VOLUME 68, NUMBER 8 www.aafp.org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
4.ATETOSIS
Movimientos involuntarios continuos, lentos, sinusoidales y fluidos.
Afección en ganglios basales. Puede acompañarse de corea y se denomina coreo
atetosis. Alternancia continua, lenta y recurrente entre dos
posiciones opuestas, tales como pronación y supinación.
http://www.youtube.com/watch?v=J_wIDm1_ax4&NR=1
http://www.youtube.com/watch?v=Y-Uq-zjmA6w http://www.youtube.com/watch?v=J_wIDm1_ax4&feature=related
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 73-75.
5. ACATICIA
Síndrome de las piernas inquietas. Parestesias en piernas, inquietud interior, imposibilidad
de permanecer quieto, ansiedad y agitación. Hipercinesia con balanceo del tronco,
movimientos continuos en las piernas con abducción y aducción repetidas.
Antidopaminérgico , antipsicóticos tanto típicos, clásicos o neurolépticos tradicionales, como atípicos o de segunda generación, risperidona y la amisulpride.
http://www.youtube.com/watch?v=pSXzuCNlI6Q&feature=related
Hansen, Lars. A critical review of akathisia.Human Psychopharmacology:
Clinical & Experimental, Oct2001, Vol. 16 Issue 7, p495-506 (ref.1)
6. COREA
Movimientos involuntarios, breves, espasmódicos, semejantes al baile, que se inician en una parte del cuerpo y pasan a la otra de un modo brusco e inesperado, y a menudo de forma continua.
Exceso de dopamina, alteración de ganglios basales.
Sydeham, Huntington. BAILE DE SAN VITO , 1686.
http://www.youtube.com/watch?v=xW6LciTLoEA&feature=related
Rev. chil. infectol. v.20 n.3 Santiago .Thomas Sydenham. 2003.Pág. 314-312.http://www.youtube.com/watch?v=OU4b5G41SJc&feature=related
7. DISCINESIA TARDIA
Movimientos involuntarios anormales que afectan: extremidades, tronco o mandíbula y que ocurren como manifestación de un proceso patológico subyacente.
20% de los individuos que utilizan antipsicóticos clásicos, con una tasa de aparición de casos nuevos de alrededor del 3-5% de la población que los utiliza.
http://www.youtube.com/watch?v=FUr8ltXh1Pc&feature=related
Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic movement disorders. Jankovic J, Beach J. Neurology. 2007 Feb;48(2):358-62.
8. MARCHAS
ATAXIA, ESPASTICA, TAMDEM http://www.youtube.com/watch?v=-Fu5AGseNa4&NR=1
http://www.youtube.com/watch?v=UDgxjRyPe2w&feature=relatedhttp://www.youtube.com/watch?v=eBvzFkcvScg&feature=related
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002.
9. CALAMBRE MUSCULAR
Contracción súbita, breve y dolorosa de un músculo o de un grupo de músculos.
Son frecuentes en las personas sanas.
Posterior a ejercicio intenso. Los calambres pueden ser
consecuencia de una alteración de la irrigación sanguínea.
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002.
10. MIOCLONIAS Movimientos fugaces de excitación o
relajación muscular que resultan en una contracción continua y rápida del músculo implicado.
La mioclonía multifocal está causada por hipoxia cerebral (epilepsia o por enfermedades degenerativas que aparecen hacia el final de la vida).
Clonazepam o el ácido valproico.http://www.youtube.com/watch?v=9EQJciHpVMs&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=faiVIKmmi5k&feature=related
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002.
11. DISTONIAS
Síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que
frecuentemente causa movimientos involuntarios complejos repetitivos y
de torsión o posturas anormales.Introducido en 1911 por Oppenheim
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
http://www.youtube.com/watch?v=Hkl0iswb8y4&feature=PlayList&p=82C5D7E88C5E944A&playnext=1&playnext_from=PL&index=3
Tipos
Dos tipos de movimientos: Fluctuaciones diurnas (ausentes en la
mañana y pronunciados en la tarde y noche). Distonía paroxística (inicio súbito,
severo, de seg-horas, y persistente) Inducidas por el ejercicio, alcohol, cafeína y emociones.
De acción.
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
Clasificación
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
Diagnostico
Según la sospecha clínica. Radiología, la TAC y RNM. Estudios neurofisiológicos entre los
que se incluyen potenciales evocados, EMG y velocidad de conducción nerviosa (Neuroacantositosis).
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
Distonía Cervical Idiopática
SNC existe una disminución de regulación inhibitoria sobre la médula espinal y tallo cerebral, que se manifiesta como reflejos
anormales e hiperreflexia. Mediante estudios de EEG y RM se a observado disminución en la actividad
inhibitoria del globo pálido sobre el tálamo, con una consecuente hiperactividad de las
cortezas medial y pre frontal e hipo actividad de la corteza motora primaria.
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
Epidemiología
Prevalencia de 9 casos por cada 100 habitantes la DCI es la distonía focal mas frecuente.
Tiene picos de edad de inicio de entre 40 y 50 años (46 mujeres; 55 hombres), siendo predominante en el sexo femenino de 2.5 :1.
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
Manifestaciones clínicas
Lento, sinuoso o rápido. Empeorar con estrés, ansiedad y fatiga. Mejora con el reposo. Inician en forma localizada pero
ocasionalmente se dispersan hacia zonas adyacentes y se convierten en segmentarias.
Progresan por tres a cinco años y culminan con un curso estático.
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
Tratamiento
QUIMIODENERVACIONIntroducida por Alan Scott 1981 en estrabismo.En 1989 es probada la toxina botulínica A. Producida por clostridium Botulinum solo A, B y F se
utilizan en la practica clínica. SNAP-25 (VMAP) sinaptobrevina La parálisis de los músculos distónicos mejora la
postura anormal y disminuye el dolor desencadenado por la actividad muscular.
Acetilcolina
López del Val; Gurutz Linazazoro.Trastornos del movimiento. Masson. Barcelona. 2002. Atetosis. Pág. 77.85
MUSCULOS AFECTADOS EN LA DISTONIA CERVICAL IDIOPATICAPOSICION MUSCULOS
PRIMARIOSMUSCULOS SECUNDARIOS
Torticolis (82-97%)
Splenius ipsilateralEsternocleidomastoideo contralateral
Semispinalis ipsilateralLongissimus ipsilateralLevator ScapulaeInterior oblique longus
Laterócolis(42-63%)
Splenius capitisComplejo de escaleno ipsilateralLevator ScapulaeLongissimus
Splenius cervicis
Retrócolis(29-32%)
Splenius capitis bilateralSemispinalis capitis y longissimus
Splenius cervicis
Anterócolis(14-25%)
Esternocleidomastoideo bilateral
Complejo del escaleno
Modificado de Chan et. Al 1991.
GRACIAS