Caso Clinico 1Terapia non insulinica nel DM2:

Focus sulla prevenzione cardio-vascolare

Specializzanda: Silvia PieraliceTutor: Andrea Palermo

Area di Endocrinologia e DiabetologiaUniversità Campus Bio-MedicoRoma

I visita, servizio di diabetologiaMarco, 69 anni

• Pensionato

• Stile di vita sedentario, non fumatore.

• DM2 da 13 anni, in terapia con metformina da 8 anni

(attuale dosaggio: 850 mg x 3 die)

• Ipertensione arteriosa in terapia con ace inibitore e calcio-

antagonista

• Retinopatia diabetica tipo background iniziale

Esami in visione:

• HbA1c 7.2%

• azotemia 36 mg/dl, creatinina 0.90 mg/dl, eGFR 90 ml/min

• Esame urine: ndr. MAB spot 27 mg/g (v.n. <30)

• colesterolo totale 163 mg/dl, HDL 52 mg/dl, trigliceridi 148

mg/dl, LDLc 81

• GOT 16 U/l, GPT 24 U/l, GGT 31 U/l

Domanda 1:

Qual è l’obiettivo glicemico (HbA1c) per il nostro paziente?

1. <6.5%

2. <7.0%

3. <7.5%

4. <8.0%

HbA1c Goals

6.4 A reasonable A1C goal for many nonpregnant adults is<7% (53 mmol/mol). A

6.5 Providers might reasonably suggest more stringent A1Cgoals (such as <6.5% [48 mmol/mol]) for selectedindividual patients if this can be achieved withoutsignificant hypoglycemia or other adverse effects oftreatment (i.e., polypharmacy). Appropriate patients mightinclude those with short duration of diabetes, type 2diabetes treated with lifestyle or metformin only, long lifeexpectancy, or no significant cardiovascular disease. C

6.6 Less stringent A1C goals (such as <8% [64 mmol/mol])may be appropriate for patients with a history of severehypoglycemia, limited life expectancy, advancedmicrovascular or macrovascular complications, extensivecomorbid conditions, or long-standing diabetes in whomthe goal is difficult to achieve despite diabetes self-management education, appropriate glucose monitoring,and effective doses of multiple glucose-lowering agentsincluding insulin. B

…un trattamento intensivo (HbA1c≤48 mmol/mol [≤6,5%]) può portare significativibenefici a soggetti con età <65 anni, ridotta durata del diabete (<12 anni), discretocontrollo metabolico pregresso (valori di HbA1c≤64 mmol/mol [≤8%]), senza precedentianamnestici di malattie cardiovascolari.

ADA, Standard of Medical Care in Diabetes 2019

AMD-SID, Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018

I visita, servizio di diabetologiaMarco, 69 anni

• Pensionato

• Stile di vita sedentario, non fumatore.

• DM2 da 13 anni, in terapia con metformina da 8 anni

• Ipertensione arteriosa in terapia con ace inibitore e

calcio-antagonista

• Retinopatia diabetica tipo backgorund iniziale

Esami in visione:

• HbA1c 7.2%

• azotemia 36 mg/dl, creatinina 0.90 mg/dl, eGFR 90

ml/min

• Esame urine: ndr. MAB spot 27 mg/g (v.n. <30)

• colesterolo totale 163 mg/dl, HDL 52 mg/dl, trigliceridi

148 mg/dl, LDLc 81

• GOT 16 U/l, GPT 24 U/l, GGT 31 U/l

Esame obiettivo:

• Kg 86, cm 175 (BMI 28 Kg/m2)

• PA 145/80 mmHg

• Lieve edema arti inferiori

• Riferita dispnea da sforzo

Visita cardiologica:

• IMA NSTEMI nel 2013 (PTCA)

• ECG: onda Q nelle derivazioni

inferiori

• Ecocardio: FE 55%, ipocinesia Vsx

AMD-SID, Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018

RISCHIO CV

ELEVATO

Domanda 2:

Modifichereste e come la terapia del paziente?

1. Aggiungerei un DPP-4 inibitore

2. Lascerei la terapia con metformina invariata

3. Aggiungerei un SGLT2 inibitore

4. Sospenderei la terapia con metformina e

shifterei ad agonista del recettore del GLP-1

TREAT

TO

TARGET

TREAT

TO

BENEFIT

Algoritmo terapeutico nel DMT2

9.11 Among patients with type 2 diabetes who have established atheroscleroticcardiovascular disease, SGLT-2i, or GLP-1 RA are recommended as part of theantihyperglycemic regimen. A9.12 Among patients with atherosclerotic cardiovascular disease at high risk of heartfailure or in whom heart failure coexists, SGLT-2i are preferred. C

ADA, Standard of Medical Care in Diabetes 2019

Algoritmo terapeutico nel DMT2

9.11 Among patients with type 2 diabetes who have established atheroscleroticcardiovascular disease, SGLT-2i, or GLP-1 RA are recommended as part of theantihyperglycemic regimen. A9.12 Among patients with atherosclerotic cardiovascular disease at high risk of heartfailure or in whom heart failure coexists, SGLT-2i are preferred. C

ADA, Standard of Medical Care in Diabetes 2019

AMD-SID, Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018

Algoritmo terapeutico nel DMT2

La nostra scelta terapeutica

Marco, 69 anni

• Pensionato

• Stile di vita sedentario, non fumatore.

• DM2 da 13 aa in terapia con metformina da 8 aa

• Retinopatia diabetica tipo backgorund iniziale

• Ipertensione arteriosa non ben controllata dallaterapia in atto

• Pregresso evento cardiovascolare (IMA)

• Ecocardio: FE 55% - Dispnea da sforzo

Prima visita:

• HbA1c 7.2 %

• Kg 86, cm 175 (BMI 28 Kg/m2)

• PA 145/80 mmHg.

• Lieve edema arti inferiori.

Terapia consigliata:

Continuare: Metformina 850 mg x 3/die

Iniziare: Empaglifozin 10 mg 1 cp die

La nostra scelta terapeutica

Marco, 69 anni

• Pensionato

• Stile di vita sedentario, non fumatore.

• DM2 da 13 aa in terapia con metformina da 8 aa

• Retinopatia diabetica tipo backgorund iniziale

• Ipertensione arteriosa non ben controllata dallaterapia in atto

• Pregresso evento cardiovascolare (IMA)

• Ecocardio: FE 55% - Dispnea da sforzo

Visita di controllo (a 3 mesi):

• HbA1c 6.9%

• Kg 83.5, cm 175 (BMI 27.3 Kg/m2)

• PA 130/80 mmHg.

• No edema arti inferiori.

Terapia in atto:

Continuare: Metformina 850 mg x 3/die

Iniziare: Empaglifozin 10 mg 1 cp die

Domanda 3:

Qual è il razionale della terapia con SGLT2 inibitore in questo paziente?

1. Ottimizzazione del compenso glicemico

2. Riduzione del rischio di un secondo evento

cardiovascolare

3. Riduzione del rischio di frattura

4. 1 + 2

EMPA-REG OUTCOME (2015)

Zinman B. et al., NEJM 2015

CANVAS (2017)

Neal B. et al., NEJM 2017

DECLARE (2018)

Stephen D.. et al., NEJM 2018

Domanda 4:

In caso di ospedalizzazione, come gestireste la terapia con SGLT2 inibitore?

1. Lascerei invariata la terapia con SGLT2 inibitore

2. Ridurrei la posologia del farmaco

3. Sospenderei il farmaco 48 ore prima dell’intervento

chirurgico/esame strumentale

4. Sospenderei il farmaco solo in caso di condizioni intercorrenti

responsabili di deplezione del volume (disidratazione, ipovolemia,

ipotensione)

…Grazie per

l’attenzione!