Cirugía metabólica y diabetes

Dra. Yudith Preiss C.

Médico

Msc. Nutrición clínica

CCO-Hospital DIPRECA

Fuente: Atlas IDF - 2017

Diabetes: Probablemente una de las mayores epidemias

en la historia de la humanidad

Fuente: Atlas IDF - 2014

Encuesta nacional de salud 2016-2017

Edmonton Obesity Staging System

• Stage 2:

• Stage 3

• Stage 4:

Sharma AM and Kushner RF. Int J Obes. 2009;33:289-95

Comparison of staging system and anthropometric classification scheme for predicting

all-cause mortality among people with overweight and obesity.

Raj S. Padwal et al. CMAJ 2011;183:E1059-E1066

©2011 by Canadian Medical Association

• Aumento de Gluconeogénesis Hiperglicemia • Aumento de Triglicéridos • Aumento de VLDL, LDL • Disminución de HDL • Esteatosis Hepática • Diabetes Mellitus Tipo 2

Resistencia a Insulina

Eventos Cardiovasculares

¿Qué es la cirugía metabólica?

Cirugía metabólica es cualquier

procedimiento sobre el tracto GI cuyo objetivo

es el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 o

el Síndrome Metabólico por mecanismos

diferentes de la baja de peso, independiente

del IMC inicial

Definición:

La cirugía metabólica NO es cirugía para IMC

bajos.

Adapted from Rubino&Cummings, Nat Rev:Endoc, 2012

METABOLIC Glycemic/Metabolic control.

CV risk reduction

Uncontrolled T2DM, WC,

insulin resistance surrogate

markers, NASH ,

uncontrolled metabolic

parameters, increased CV

risks

Traditional + DJB, IT,

Endoscopic Duodenal

sleeve

Glycemic, blood

pressure, lipid, CV riisk

reduction AND weight

loss

Complex, neureoendocrine,

several mechanims

involved

¿Cómo es el paciente “bariátrico”?

❖ - 52% lo hace por razones médicas

❖ - 16% por mal estado físico

❖ - 32% por apariencia física o vergüenza social

Pratt GM et al. Surg Endosc. 2009;23(4): 795–9.

Buchwald et al. JAMA. 2004;292(14):1724–37

❖ - Predominantemente mujeres (3:1 – 4:1)

❖ - Baja prevalencia de DM2 (18-33%)

❖ - Más jóvenes

¿Cómo es el paciente “metabólico”?

❖ Predominantemente hombres

❖ Mayor edad

❖ Mayor prevalencia de condiciones metabólicas, DM2, HTA, DLP

❖ La severidad de DM2 es mayor (HbA1c y glicemias altas, uso de insulina)

❖ Mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular

Rubino F et al. Bariatric, metabolic and diabetes surgery: what’s in a name? Ann Surg. 2013.

Posibles Mecanismos

❖Restricción calórica - Baja de peso

❖Efecto incretínico (hormonal)

❖Acidos biliares

❖Microbiota intestinal

❖Sensibilidad a nutrientes por intestino

❖Reprogramación del metabolismo de glucosa intestino

❖Pérdida de grasa ectópica

Resultados ❖ Los objetivos son diferentes…

Cirugía Bariátrica Cirugía Metabólica*

• HbA1c <6%

• No hipoglicemia

• Col T <200 mg/dl;

• LDL <100 mg/dl

• Triglicéridos <120 mg/dl

• PA <135/85 mmHg

• >15% peso perdido

• PEP >50%

*IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery. March 2011:1-42.

Resultados de Cirugía Metabólica

❖ La cirugía es menos efectiva en:

❖ Pacientes usuarios de insulina

❖ Con diabetes de larga data

❖ Con mal control metabólico

ó

Sleeve

gastrectomy

Gastric

bypass

ó

Revisión sistemática y metanálisis: Remisión de DM2

Todos los estudios son significativos

Ods Ratio 14.1

Favorece Cirugía Favorece Med

Müller-Stich, B. 2015. Annals of

Surgery, 261(3), 421–429

Evidencia Tipo 1

Unánime

31 Sjöström, L et al. 2014 JAMA 311(22), 2297–2304.

Mortalidad acumulada

Sjöström, L. et al 2007. N Engl J Med, 357(8), 741–752

Resumen de la evidencia

• Tracto digestivo: contribuye a homeostasis normal de la glucosa

• Beneficio de la cirugía para tratar y prevenir la DM2

• Algunos mecanismos actúan independiente de la baja de peso:

• Incretinas

• Metabolismo de ácidos biliares

• Sensibilidad a nutrientes

• Metabolismo intestinal de la glucosa

• Microbiota

Rubino F. Annu Rev Med 2010;61:393–411

Thaler JP. Endocrinology. 2009;150:2518–2525

Sjöström, L. et al. 2012. JAMA 307(1), 56–65.

P<0,05

P<0,05

Effect on Long-term Mortality Compared to Non-Operated Controls

Study Procedure F/U Mortality

Reduction

MacDonald,1997 RYGB 9 yrs 88%

Flum, 2004 RYGB 4.4yrs 33%

Christou, 2004 RYGB 5 yrs 89%

Sowemimo, 2007 RYGB 4.4 yrs 50%

O’brien, 2006 LAGB 12 yrs 73%

Adams, 2007 RYGB 8.4 yrs 40%

Sjostrom, 2007 VBG/other 14 yrs 31%

Perry, 2008 (Medicare) RYGB, VBG,

LAGB

2 yrs 48 % age < 65

34% age > 65

En resumen…

La cirugía se relaciona con:

• Disminución de todas las causas de mortalidad

• Disminución de eventos CV fatales y no fatales

• Disminución de mortalidad por cáncer

• Disminución de complicaciones cardiovasculares

• 26 estudios

• 7.886 pacientes

• 3 técnicas (BPD/DS, GB, SG, AGB)

• % Baja de peso • 54,9% a >5 años

Yu, J., et al. Obesity Surgery, 2014. 1–16. Published online 30 oct 2014

•Remisión de DM2 (21 estudios)

• BPD/DS: 99.2 % (95 % CI, 97.0 to 99.8)

• GBP: 74.4 % (95%CI, 66.9 to 80.6)

• SG: 61.3% (95%CI, 45.9 to 74.8)

• AGB: 33.0 % (95 % CI, 16.1 to 55.8)

* Diferencia en criterios de remisión

* No se encontró diferencia significativa por tiempo de seguimiento (p=0,64).

Yu, J., et al. Obesity Surgery, 2014. 1–16. Published online 30 oct 2014

No remisión o recurrencia

• Factores de riesgo para no remisión o recurrencia: • Tiempo de evolución de DM2

• HbA1c preop elevados

• Dependencia a la insulina

• Pobre baja de peso

• Jiménez, A., et al (2012). Annals of Surgery, 256(6), 1023–1029

• Brethauer SA, et al. Can diabetes be surgically cured? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2013; 258:628–636

• Robert M, Ferrand-Gaillard C, Disse E, et al. Predictive factors of type 2 diabetes remission 1 year after bariatric surgery: impact of surgical techniques.Obes Surg 2013; 23:770–775.

Estudio preoperatorio

•Evaluación por equipo multidisciplinario

•Diagnóstico del tipo de diabetes

•Screening de complicaciones de diabetes

•Reserva secretoria residual de insulina

Elección del procedimiento

•Debe ser evaluado el riesgo/beneficio en cada paciente

•No existe evidencia para recomendar pero…

> > >

Evidencia de RCT se resume en:

RYGB

Vs BPD/DS

• BPD mayor remisión de DM2 pero más compliaciones

metabólicas

RYGB

Vs

MANGA

• RYGB mayor remisión de DM2 y control de lípidos

• Similar riesgo de reoperación

• RYGB mejor calidad de vida

• RYGB mayor incidencia de compliaciones postop

IA

IA

IA

IB

IB

¿Manga o Bypass?

Ventajas • Técnicamente más fácil • Menos déficit mineral y

vitaminas • Acceso a papila • Menos dumping • No hernia interna

Ventajas • Reversible • Mejor control glicémico • Menos reflujo • Menos leaks • No trombosis portal • Menos reganancia de peso

¿Manga o Bypass?

Desventajas • Reganancia de peso

exagerada a largo plazo • No consigue buen %PEP en

IMC >45 • Remisión de DM

dependiente de baja de peso

Desventajas • Reganancia moderada (pero

existe) • Exclusión duodenal no es

gratis • Hernia interna!!! • Dumping!

La remisión de diabetes se ve desde el comienzo del postop

O sea, esta mejoría es independiente de la baja de peso

Bayham BE, et al. y. Diabetes Technol Ther. 2012;14:30–4.

N. B. Jørgensen et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012 303:E122-E131,

Jacobsen et al. Obes Surg (2012) 22:1084–1096

Efecto Incretínico

Bayliss WM. Proc R Soc Lond Biol 1902;69:352–353 Elrick H. J Clin Invest 1964;24:1076–1082

Incretinas

GLP-1: • “Glucagon-like Peptid”

• Secretada por Células L en ileon

• Estimula secreción de Insulina por Céls. Beta

• Aumenta la sensibilidad periférica a Insulina

• Induce aumento del número de Céls. Beta

• Disminuye la secreción de Glucagón

• Produce saciedad a nivel de hipotálamo

• Inhibe el vaciamiento gástrico (freno ileal)

Aumento en 15 min postprandial

Tiempo de vida media 3-5 min (DPP-IV)

Schmidt WE. Diabetologia 1985; 28:704-7

Incretinas

GIP: • “Gastric Inhibitory Peptid” “Glucose-

dependant Insulinotropic Peptid”

• Secretada por Células K en duodeno/yeyuno proximal

• Estimula secreción de insulina por Céls. Beta

• Aumenta la sensibilidad periférica a Insulina

• Induce aumento del número de Céls. Beta

Brown JC. Can J Biochem 1971; 69:867-72

Otras hormonas

PYY:• Producida en ileon

• Induce saciedad e inhibe motilidad gástrica

Ghrelina: • Producida por el fondo gástrico

• Induce apetito

Leptina:• Generada en el tejido adiposo

• Inhibe apetito (cerebro)

• Sensibiliza a la insulina

GLP-1 response after bariatric surgery

0,

12,5

25,

37,5

50, LeanObeseRYGBLap Band

Time point (min)

GLP-1 pmol/L

MEAL

le Roux et al Ann Surg 2006

Mecanismos conocidos de RYGB

• Disminución del apetito

• Alteración de preferencias de comidas

• Aumento de termogénesis

• Señales entre MC4R Y LepR

• Alteración de ácidos biliares intraluminales

• Alteración de microbiota

• Alteración de regulación del ritmo circadiano

• Efectos metabólicos independientes de baja de peso

• Hipertrofia del epitelio intestinal

• Alteración de la reserva adiposa (set point)

• Alteración de la fisiología metabólica

Seguridad

•Deficiencias nutricionales y micronutrientes con complicaciones como

• Anemia

• Desmineralización ósea

• Hipoproteinemia

•Depende del tipo de procedimiento

•Requiere muchas veces suplementación de por vida

Mechanick JI. Obesity (Silver Spring) 2013;21(Suppl. 1):S1–S27

Del Villar Madrigal E. Obes Surg 2015;25: 80–84

Necesitamos esto en DM2!!

+ Para mantenerla controlada en el largo plazo

Enfrentamiento en equipo = más

opciones y mejores resultados