Cirugía metabólica y diabetes
Dra. Yudith Preiss C.
Médico
Msc. Nutrición clínica
CCO-Hospital DIPRECA
Fuente: Atlas IDF - 2017
Diabetes: Probablemente una de las mayores epidemias
en la historia de la humanidad
Fuente: Atlas IDF - 2014
Encuesta nacional de salud 2016-2017
Edmonton Obesity Staging System
• Stage 2:
• Stage 3
• Stage 4:
Sharma AM and Kushner RF. Int J Obes. 2009;33:289-95
Comparison of staging system and anthropometric classification scheme for predicting
all-cause mortality among people with overweight and obesity.
Raj S. Padwal et al. CMAJ 2011;183:E1059-E1066
©2011 by Canadian Medical Association
• Aumento de Gluconeogénesis Hiperglicemia • Aumento de Triglicéridos • Aumento de VLDL, LDL • Disminución de HDL • Esteatosis Hepática • Diabetes Mellitus Tipo 2
Resistencia a Insulina
Eventos Cardiovasculares
¿Qué es la cirugía metabólica?
Cirugía metabólica es cualquier
procedimiento sobre el tracto GI cuyo objetivo
es el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 o
el Síndrome Metabólico por mecanismos
diferentes de la baja de peso, independiente
del IMC inicial
Definición:
La cirugía metabólica NO es cirugía para IMC
bajos.
Adapted from Rubino&Cummings, Nat Rev:Endoc, 2012
METABOLIC Glycemic/Metabolic control.
CV risk reduction
Uncontrolled T2DM, WC,
insulin resistance surrogate
markers, NASH ,
uncontrolled metabolic
parameters, increased CV
risks
Traditional + DJB, IT,
Endoscopic Duodenal
sleeve
Glycemic, blood
pressure, lipid, CV riisk
reduction AND weight
loss
Complex, neureoendocrine,
several mechanims
involved
¿Cómo es el paciente “bariátrico”?
❖ - 52% lo hace por razones médicas
❖ - 16% por mal estado físico
❖ - 32% por apariencia física o vergüenza social
Pratt GM et al. Surg Endosc. 2009;23(4): 795–9.
Buchwald et al. JAMA. 2004;292(14):1724–37
❖ - Predominantemente mujeres (3:1 – 4:1)
❖ - Baja prevalencia de DM2 (18-33%)
❖ - Más jóvenes
¿Cómo es el paciente “metabólico”?
❖ Predominantemente hombres
❖ Mayor edad
❖ Mayor prevalencia de condiciones metabólicas, DM2, HTA, DLP
❖ La severidad de DM2 es mayor (HbA1c y glicemias altas, uso de insulina)
❖ Mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular
Rubino F et al. Bariatric, metabolic and diabetes surgery: what’s in a name? Ann Surg. 2013.
Posibles Mecanismos
❖Restricción calórica - Baja de peso
❖Efecto incretínico (hormonal)
❖Acidos biliares
❖Microbiota intestinal
❖Sensibilidad a nutrientes por intestino
❖Reprogramación del metabolismo de glucosa intestino
❖Pérdida de grasa ectópica
Resultados ❖ Los objetivos son diferentes…
Cirugía Bariátrica Cirugía Metabólica*
• HbA1c <6%
• No hipoglicemia
• Col T <200 mg/dl;
• LDL <100 mg/dl
• Triglicéridos <120 mg/dl
• PA <135/85 mmHg
• >15% peso perdido
• PEP >50%
*IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery. March 2011:1-42.
Resultados de Cirugía Metabólica
❖ La cirugía es menos efectiva en:
❖ Pacientes usuarios de insulina
❖ Con diabetes de larga data
❖ Con mal control metabólico
ó
Sleeve
gastrectomy
Gastric
bypass
ó
Revisión sistemática y metanálisis: Remisión de DM2
Todos los estudios son significativos
Ods Ratio 14.1
Favorece Cirugía Favorece Med
Müller-Stich, B. 2015. Annals of
Surgery, 261(3), 421–429
Evidencia Tipo 1
Unánime
31 Sjöström, L et al. 2014 JAMA 311(22), 2297–2304.
Mortalidad acumulada
Sjöström, L. et al 2007. N Engl J Med, 357(8), 741–752
Resumen de la evidencia
• Tracto digestivo: contribuye a homeostasis normal de la glucosa
• Beneficio de la cirugía para tratar y prevenir la DM2
• Algunos mecanismos actúan independiente de la baja de peso:
• Incretinas
• Metabolismo de ácidos biliares
• Sensibilidad a nutrientes
• Metabolismo intestinal de la glucosa
• Microbiota
Rubino F. Annu Rev Med 2010;61:393–411
Thaler JP. Endocrinology. 2009;150:2518–2525
Sjöström, L. et al. 2012. JAMA 307(1), 56–65.
P<0,05
P<0,05
Effect on Long-term Mortality Compared to Non-Operated Controls
Study Procedure F/U Mortality
Reduction
MacDonald,1997 RYGB 9 yrs 88%
Flum, 2004 RYGB 4.4yrs 33%
Christou, 2004 RYGB 5 yrs 89%
Sowemimo, 2007 RYGB 4.4 yrs 50%
O’brien, 2006 LAGB 12 yrs 73%
Adams, 2007 RYGB 8.4 yrs 40%
Sjostrom, 2007 VBG/other 14 yrs 31%
Perry, 2008 (Medicare) RYGB, VBG,
LAGB
2 yrs 48 % age < 65
34% age > 65
En resumen…
La cirugía se relaciona con:
• Disminución de todas las causas de mortalidad
• Disminución de eventos CV fatales y no fatales
• Disminución de mortalidad por cáncer
• Disminución de complicaciones cardiovasculares
• 26 estudios
• 7.886 pacientes
• 3 técnicas (BPD/DS, GB, SG, AGB)
• % Baja de peso • 54,9% a >5 años
Yu, J., et al. Obesity Surgery, 2014. 1–16. Published online 30 oct 2014
•Remisión de DM2 (21 estudios)
• BPD/DS: 99.2 % (95 % CI, 97.0 to 99.8)
• GBP: 74.4 % (95%CI, 66.9 to 80.6)
• SG: 61.3% (95%CI, 45.9 to 74.8)
• AGB: 33.0 % (95 % CI, 16.1 to 55.8)
* Diferencia en criterios de remisión
* No se encontró diferencia significativa por tiempo de seguimiento (p=0,64).
Yu, J., et al. Obesity Surgery, 2014. 1–16. Published online 30 oct 2014
No remisión o recurrencia
• Factores de riesgo para no remisión o recurrencia: • Tiempo de evolución de DM2
• HbA1c preop elevados
• Dependencia a la insulina
• Pobre baja de peso
• Jiménez, A., et al (2012). Annals of Surgery, 256(6), 1023–1029
• Brethauer SA, et al. Can diabetes be surgically cured? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2013; 258:628–636
• Robert M, Ferrand-Gaillard C, Disse E, et al. Predictive factors of type 2 diabetes remission 1 year after bariatric surgery: impact of surgical techniques.Obes Surg 2013; 23:770–775.
Estudio preoperatorio
•Evaluación por equipo multidisciplinario
•Diagnóstico del tipo de diabetes
•Screening de complicaciones de diabetes
•Reserva secretoria residual de insulina
Elección del procedimiento
•Debe ser evaluado el riesgo/beneficio en cada paciente
•No existe evidencia para recomendar pero…
> > >
Evidencia de RCT se resume en:
RYGB
Vs BPD/DS
• BPD mayor remisión de DM2 pero más compliaciones
metabólicas
RYGB
Vs
MANGA
• RYGB mayor remisión de DM2 y control de lípidos
• Similar riesgo de reoperación
• RYGB mejor calidad de vida
• RYGB mayor incidencia de compliaciones postop
IA
IA
IA
IB
IB
¿Manga o Bypass?
Ventajas • Técnicamente más fácil • Menos déficit mineral y
vitaminas • Acceso a papila • Menos dumping • No hernia interna
Ventajas • Reversible • Mejor control glicémico • Menos reflujo • Menos leaks • No trombosis portal • Menos reganancia de peso
¿Manga o Bypass?
Desventajas • Reganancia de peso
exagerada a largo plazo • No consigue buen %PEP en
IMC >45 • Remisión de DM
dependiente de baja de peso
Desventajas • Reganancia moderada (pero
existe) • Exclusión duodenal no es
gratis • Hernia interna!!! • Dumping!
La remisión de diabetes se ve desde el comienzo del postop
O sea, esta mejoría es independiente de la baja de peso
Bayham BE, et al. y. Diabetes Technol Ther. 2012;14:30–4.
N. B. Jørgensen et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012 303:E122-E131,
Jacobsen et al. Obes Surg (2012) 22:1084–1096
Efecto Incretínico
Bayliss WM. Proc R Soc Lond Biol 1902;69:352–353 Elrick H. J Clin Invest 1964;24:1076–1082
Incretinas
GLP-1: • “Glucagon-like Peptid”
• Secretada por Células L en ileon
• Estimula secreción de Insulina por Céls. Beta
• Aumenta la sensibilidad periférica a Insulina
• Induce aumento del número de Céls. Beta
• Disminuye la secreción de Glucagón
• Produce saciedad a nivel de hipotálamo
• Inhibe el vaciamiento gástrico (freno ileal)
Aumento en 15 min postprandial
Tiempo de vida media 3-5 min (DPP-IV)
Schmidt WE. Diabetologia 1985; 28:704-7
Incretinas
GIP: • “Gastric Inhibitory Peptid” “Glucose-
dependant Insulinotropic Peptid”
• Secretada por Células K en duodeno/yeyuno proximal
• Estimula secreción de insulina por Céls. Beta
• Aumenta la sensibilidad periférica a Insulina
• Induce aumento del número de Céls. Beta
Brown JC. Can J Biochem 1971; 69:867-72
Otras hormonas
PYY:• Producida en ileon
• Induce saciedad e inhibe motilidad gástrica
Ghrelina: • Producida por el fondo gástrico
• Induce apetito
Leptina:• Generada en el tejido adiposo
• Inhibe apetito (cerebro)
• Sensibiliza a la insulina
GLP-1 response after bariatric surgery
0,
12,5
25,
37,5
50, LeanObeseRYGBLap Band
Time point (min)
GLP-1 pmol/L
MEAL
le Roux et al Ann Surg 2006
Mecanismos conocidos de RYGB
• Disminución del apetito
• Alteración de preferencias de comidas
• Aumento de termogénesis
• Señales entre MC4R Y LepR
• Alteración de ácidos biliares intraluminales
• Alteración de microbiota
• Alteración de regulación del ritmo circadiano
• Efectos metabólicos independientes de baja de peso
• Hipertrofia del epitelio intestinal
• Alteración de la reserva adiposa (set point)
• Alteración de la fisiología metabólica
Seguridad
•Deficiencias nutricionales y micronutrientes con complicaciones como
• Anemia
• Desmineralización ósea
• Hipoproteinemia
•Depende del tipo de procedimiento
•Requiere muchas veces suplementación de por vida
Mechanick JI. Obesity (Silver Spring) 2013;21(Suppl. 1):S1–S27
Del Villar Madrigal E. Obes Surg 2015;25: 80–84
Necesitamos esto en DM2!!
+ Para mantenerla controlada en el largo plazo
Enfrentamiento en equipo = más
opciones y mejores resultados
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