Il paziente diabetico in ospedale:La terapia insulinica

Plinio FabianiMedicina Interna

Ospedale di Portoferraio

Il sottoscritto Plinio Fabianiai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,   dichiara

  X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..- ……………………….- ……………………..

FADOI GEMINI E FADOI PRACTICE

• Il 23% dei ricoveri nei reparti di medicina interna riguarda persone con diabete, secondo i dati rilevati dagli studi

• FADOI GEMINI e FADOI PRACTICE, ricoverati

diabetici non diabetici

DIABETE E RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONI

• Il tasso di ricovero ordinario nei diabetici è il 62% più alto rispetto ai non diabetici (343 contro 212 per mille persone)

• rispetto al non diabetico di pari sesso e età per quasi tutte le cause (+188% per scompenso cardiaco,

• +120% per insufficienza respiratoria, +129% per infarto miocardico, +46% per aritmia) (6).

www.siditalia.it/images/Documenti/NEWS/Rapporto_Arno_Diabete_2015.pdf

IPERGLICEMIA E MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA (ICU)

Glicemia (valore medio)Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003; 78(12):1471-8

Stanford Hospital -1826 pz Dal 01-10-1999 al 04-04-2002

Mortalità (%)

Mod da: F. Farrokhi et al.Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 813–824

MORTALITY RISK IS GREATER IN HYPERGLYCEMIC PATIENTS WITHOUT HISTORY OF DIABETES

111-145

146-199

200-300

>300

Mea

n BG

(mg/

dL)

Odds Ratio Odds Ratio

History Diabetes, N= 62,868

No History Diabetes, N=152,910

Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009.

7

IPERGLICEMIA AL RICOVERO

• a) diabete mellito noto preesistente al ricovero;• b) diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza,

persistente dopo la dimissione;• c) iperglicemia correlata alla degenza o iperglicemia da

stress: si tratta di persone non note come diabetiche, con un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita alla dimissione.

7. Greci LS, Kailasam M, Malkani S, et al. Utility of HbA1c levels for diabetes case finding in hospitalized patients with hyperglycemia. Diabetes Care 2003;26:1064-1068

La distinzione fra queste forme non è sempre immediata. A tale scopo, di grande utilità è la misurazione dell’HbA1c, che andrebbe sempre eseguita al momento del ricovero in ospedale

Paziente non noto come diabetico : HbA1c

< 6.5% > 6.5%

Iperglicemia da Stress Diabete di nuova diagnosi

Diabete noto :grado di compenso glicemico

< 7% : buono >8% : scadente

ALCUNE DEFINIZIONI

• Hyperglycemia in hospitalized patients has been defined as blood glucose >140 mg/dL (7.8 mmol/L). Blood glucose levels that are significantly and persistently above this level require reassessing treatment.

• An admission A1C value >6.5% (48 mmol/mol) suggests that diabetes preceded hospitalization.

• Hypoglycemia in hospitalized patients has been defined as blood glucose <70 mg/dL (3.9 mmol/L) and severe hypoglycemia as <40 mg/dL (2.2 mmol/L) (6).

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S99–S104 | DOI: 10.2337/dc16-S016

TERAPIA DEL DIABETE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO

• L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali o iniettivi diversi dall’insulina (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni, incretine, gliflozine) presenta notevoli limitazioni in caso di patologie acute e pertanto il loro uso va considerato attentamente durante il ricovero ospedaliero ed è in genere controindicato o inopportuno nel paziente critico.

• La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato.

• (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

• Sono, purtroppo, carenti trial clinici in grado di definire gli obiettivi glicemici nei degenti non critici.

• Pur essendo ormai acquisito l’effetto negativo di valori glicemici elevati sull’esito della degenza, negli ultimi anni l’obiettivo di mantenere anche durante il ricovero target glicemici sovrapponibili a quelli usati nella gestione ambulatoriale ha lasciato il posto a un atteggiamento di maggiore prudenza

• La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato che preveda l’uso di insulina basale. Questo schema deve essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato.

NEL TUO REPARTO, COME VIENE CORRETTA LA DOSE DI INSULINAREGOLARE/RAPIDA PRIMA DEI PASTI? (N=660)

1. Applicando il metodo “sliding scale”, e quindi secondo il valore di glicemia riscontrato prima della somministrazione di insulina

2. Le modifiche vengono eseguite secondo specifiche istruzioni basate sulle caratteristiche del paziente e sull’andamento delle glicemie dei giorni precedenti

3. Si utilizza un fattore di correzione per modificare la dose di insulina a seconda dei valori delle glicemie e della dose giornaliera di insulina

4. Viene sempre consultato il diabetologo

5. Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente critiche

Boli di correzione (supplemento)La riduzione del glucosio per 1 unità di insulina rapidaUsa la regola del 1700 o del peso per determinare F.C. (Fattore di correzione) FC = 1700 diviso la Dose Totale Giornaliera(DTG) ( es. se DTG = 56 unità: CF = 1700/56 = 30 mediamente 1 unità di insulina ridurrà il BG di 30 mg/dl) FC = 3000 diviso il peso in Kg

NICE - SUGAR

• Worldwide, multicenter (6104 pts, 42 hospitals)• Expected to be in ICU > 3 days• Intensive glucose control: 81-108 mg/L• Conventional glucose control: < 180mg/dL• Iv insulin given if glu > 180• Mean glucose intensive control: 108• Mean glucose conventional control: 144

NICE - SUGAR• Intensive glucose control increased 90 day mortality• Intensive control mortality 27.5%• Conventional control mortality 24.9%

Tight Glycemic Control in Critically Ill Adults A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials

(13,567 patients)

Severe Hypoglycemia(≤40 mg/dL)

Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:821-827.

18

RACCOMANDAZIONI ADA

• initiate insulin therapy for persistent hyperglycemia greater than 180 mg/dL (10.0 mmol/L).

RACCOMANDAZIONE DEGLI STANDARD ITALIANI

• A fronte di risultati contrastanti, pur dando per acquisita l’esigenza di evitare un’iperglicemia marcata nei pazienti ricoverati in area critica, è evidentemente necessaria una riconsiderazione dell’atteggiamento di grande aggressività terapeutica adottato negli ultimi anni. In accordo con un editoriale del New England Journal of Medicine (30) e con il documento congiunto ADA-AACE del giugno 2009 (4) pertanto, in attesa di nuove evidenze, un obiettivo di 140-180 mg/dl, pare al momento ragionevole.

PROTOCOLLO DI YALE PER LA TERAPIA INFUSIVA• 1) INFUSIONE DI INSULINA: miscelare 1 unità di insulina umana regolare per 1 ml di sol.

fisiologica 0,9% NaCl (es. 50 U insulina in 50 ml fisiologica).Somministrare con pompa di infusione (con incrementi di 0,5 U/h).

• 2) PRIMING: prima di iniziare l’infusione, iniettare 50 ml della soluzione nei tubi di infusione (per saturare i siti di legame insulinico nei tubi).

• 3) TARGET GLICEMICO: 120-160 mg/dl.

• 4) BOLO e VELOCITÀ DI INFUSIONE INIZIALE DELL’INSULINA: dividere GM per 100, poi arrotondare alla più vicina 0,5 U per il bolo e per la velocità di infusione iniziale.

• Esempi:

• 1) GM iniziale = 325 mg/dl: 325:100=3,25, arrotondato a 3,5: praticare bolo ev 3,5 U, ed iniziare infusione a 3,5 U/h

• 2) GM iniziale = 174 mg/dl: 148:70=1,74, arrotondato a 1,5: praticare bolo ev 1,5 einiziare infusione a 1,5U/h

1) GM iniziale = 325 mg/dl: 325:100=3,25, arrotondato a 3,5: praticare bolo ev 3,5 U, ed iniziare infusione a 3,5 U/h

 

75 – 99 100-139 140-199 > 200 Istruzioni

Glic. >50mg/dl/hr Infusione 2D

Glicemia mg/dl

Glicemia

Glicemia >25 mg/dl/h

Glic. 1-50 mg dl/h o Invariata

Glic. Invariatao 1-25 mg

Infusione 1D

Glicemia Glicemia invar.o 1-25 mg

Glic. 1-50 mgmg/dl/h

Glic. 26-55 mg dl/h

Non si varia l’infusione

Glicemia invar. o1-25 mg/dl/h

Glic. 26-50mg/dl/h

Glic. 51-75 mg dl/h

Glic. 56-100mg dl/h

Infusione 1D

Glic. > 25mg/dl/h

Glic. >50 mg dl/h

Glic. 75 mg dl/h

> Glic. >100mg/dl/h

Sospensione inf.per 30 m’ e poi Infus.di 1D

Infusione attuale di Insulina U/hr

Variazione di un deltaU/hr

Variazione di due deltaU/hr

< 3.0 0.5 13-6 1 2

6.5-9.5 1.5 3

10-14.5 2 4

15-19.5 3 6

21

SCHEMA A

SCHEMA B

( 2 U )

( 1 U )

( 1 U )

(1 U)

TERAPIA INFUSIONALE ENDOVENOSA

• La terapia infusionale endovenosa trova una sua precisa indicazione nell’ambito dei reparti di terapia intensiva, ma anche nei reparti di degenza ordinaria, medici e chirurgici, spesso si preferisce optare per questo tipo di approccio terapeutico, necessario nel paziente che non si alimenta per os e nel paziente con valori non a target con la terapia sottocutanea. Oltre alla chetoacidosi diabetica e allo scompenso iperosmolare non chetosico, le indicazioni principali comprendono l’iperglicemia nelle

• seguenti condizioni:

• a) periodo perioperatorio;

• b) interventi di cardiochirurgia;

• c) trapianto d’organo;

• d) shock cardiogeno;

• d) terapia steroidea ad alte dosi;

• e) nutrizione parenterale.

RIPRISTINO DELLA TERAPIA SOTTOCUTANEA NELLA FASE POST-CRITICA

• Superata la fase critica, può essere programmato il passaggio dalla terapia insulinica endovenosa a quella sottocutanea.

• Per effettuare tale passaggio è necessario calcolare le quantità di insulina che il paziente ha ricevuto nelle ultime 24 ore al fine di ottenere il fabbisogno insulinico giornaliero.

• Tale fabbisogno (prudentemente ridotto di un 20%) deve essere somministrato per il 50% come insulina basale e per il 50% come insulina prandiale. L’analogo basale deve essere somministrato 2-3 ore prima di sospendere la terapia insulinica infusiva

Colazione Pranzo Cena

Insu

lina

plas

mat

ica

Tempo

Adapted from White JR Jr, et al. Postgrad Med. 2003;113:30-36

Fisiologicamente ….

Approccio personalizzato

aspettativa di vita più breveaspettativa di vita più lunga

Target HbA1cpiù stretto

Target HbA1cpiù blando

Altri fattori che influenzano il target:1) Durata della malattia 2) Comorbilità) Malattia vascolare 3) abitudini

Adattato da Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2015;38:140-149

HbA1c 7%53 mmol/mol

Years from Diagnosis

β-ce

ll Fu

nctio

n (%

)100

80

60

40

20

0

Type 2 Diabetes: Disease of Progressive β-cell Failure

The UK Prospective Diabetes Study

Possible initial loss

of -cell function

Lebovitz HE. Diabetes Review. 1999;7:139-153.

IGTPost-prandialhyperglycemia

Clinical Recommendatio

ns for Use of Basal Insulin in

T2D

Le raccomandazioni per iniziare la terapia insulinica

25 % less nocturnal hypoglycemia

Rates of nocturnal hypoglycemia:• 4.41 (deg) vs. 5.86 (gla)

episodes per patient-year of exposure; 0.75 [95% CI 0.59 to 0.96]; p=0.21

U300 is a new long-acting basal insulin with a more even and prolonged PK/PD profile vs glargine

U300Glargine

Reduction of volume by 2/3

Reduction of depot surface by 1/2

U300

Same amount of units

Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; Becker RHA et al. Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_140006. [Epub ahead of print]

Stesse unità di insulina in 1/3 di volume

Glargine

Fixed-Ratio Combinations of Basal Insulin and

GLP-1 RAs

Complementary Effects of Basal Insulin and GLP-1 RA Therapy

IDegLira IGlarLixi

2015

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!