DIABETE E GESTIONE DELLA TERAPIA...

DIABETE E GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA

Serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione

Giovedì 27 Marzo 2014

serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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Diabete insulino trattato, diagnosi e

gestione della terapia insulinica

Roberta Assaloni Diabetologa

SOS di Diabetologia ASS2 ISONTINA


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Definizione del diabete mellito

Il diabete mellito viene definito dalla presenza

di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell’insulina.

L’iperglicemia cronica induce una serie di

complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.


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Ai fini diagnostici e di screening, la misurazione della glicemia deve essere effettuata su plasma venoso e massima cura deve essere posta nell’appropriata manipolazione del campione (fase pre-analitica). L’uso del glucometro è sconsigliato, in quanto genera misurazioni non standardizzabili. Il glucometro può essere impiegato per un pre-screening ambulatoriale individuale o di massa, al fine di individuare soggetti con valori che necessitano di conferma con misurazione della glicemia su plasma venoso.

La diagnosi di diabete


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Classificazione del diabete mellito

Diabete di tipo 1 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme “idiopatiche” il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti

Diabete di tipo 2 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di diabete PIU’ FREQUENTE comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche


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(Zimmet P, Comunicazione Orale, October 2004)

10.4 19.7 88%

Nord America

America Centrale e Sud America

Africa

Europa

Mondo 2003=189 milioni 2025=446 milioni Aumento del 135%

Asia

Oceania

25.0 39.7 59%

38.2 46.2 18%

13.6 36.9 198%

81.8 196.1 121%

1.1 1.7 59%


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Obiettivi terapeutici


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HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e pre-prandiale 70-130 mg/dl Glicemia post-prandiale* <180 mg/dl *valori post-prandiali <140 mg/dl sono perseguibili nel diabete di tipo 2 (IDF 2005)

Standard italiani per la cura del diabete mellito, Diabete Italia, AMD, SID, 2009-2010

Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 1 e 2


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1995 Sulfonylurea

INSULIN NPH

Regular

Ultralente

2010 Sulfonylurea INSULIN

NPH Regular Insulin analogues

Metformin TZDs Alpha glucosidase inhibitors Meglitinides Endocannabinoid receptor - Incretin mimetics DPP IV inhibitors

Therapeutic Options for Type 2 DM


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La terapia insulinica


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Perché usare l’insulina?

Consente di raggiungere l’obiettivo glicemico in

tempi rapidi

Consente una estrema flessibilità di gestione

Non presenta controindicazioni


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Ins

ulina

(µU/m

L)

Glice

mia

(mg/

dL)

FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE INSULINICA

150

100

50

0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Glicemia Basale

Ore

50

25

0 Colazione Pranzo Cena

Profilo Fisiologico nelle 24 ore

Glicemia Prandiale

1. Insulina Nutrizionale

2. Insulina Basale: Sopprime la produzione di glucosio tra i pasti e durante la notte.


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Insulina Umana e Analoghi

Tipo di insulina Inizio d’azione

Picco d’azione (h)

Durata d’azione (h)

Azione rapida

Ins. umana regolare 30 - 60 min 2 - 4 6 - 8

Insulina glulisina

Ins lispro/aspart

5 -15 min

1 - 2

3 - 4

Azione intermedia

NPH 1 a 3 h 5 - 7 13 - 16

Insulina detemir 1 - 2 h 6 - 8 18 - 20

Azione a lungo termine

Insulina glargine 1 - 2 h no picco Circa 24

Premiscelate

Ins NPH/ regolare 70/30, 50/50

30-60 min 2 - 4 10 - 20

Insulina aspart 70/30 Ins NPH/ lispro 70/25

10 min 10 min

1 - 4 1- 4

16 - 20 10 - 20


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Hirsch IB, N Engl J Med 2005; 352:174-183

Profilo Farmacocinetico delle Insuline Umane e degli Analoghi

Analoghi rapidi (4-6 hr)

Regolare (6-10 hr)

NPH (12-20 hr)

Glargine, Levemir (20-24 hr)

Insuline zincate (18-24 hr)

Ore

Ins

ulina p

lasm

atica


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Problemi legati alla terapia insulinica


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LIPOIPERTROFIA (LH)

Uomo di 29 anni dichiara:

Fa meno male iniettare lì

La lipoipertrofia è oggi molto comune e si nota con tutti i tipi di

insulina, anche i più nuovi analoghi. serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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LIPODISTROFIA è un termine “a ombrello”

• Lipodistrofia significa ‘disordine del tessuto grasso’

• Ci sono 2 principali tipi di lipodistrofia: – Lipoatrofia cicatrizzazione ed avvallamento del tessuto grasso

– Lipoipertrofia rigonfiamento ed indurimento (tessuto duro o gommoso) del tessuto grasso


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INCIDENZA DELLA LIPOIPERTROFIA IN PAZIENTI DIABETICI

E STUDIO DEI FATTORI DETERMINANTI


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Metodi

215 adulti con diabete,

• utilizzatori di insulina da almeno 2 anni

• tutti utilizzatori di

iniettori a penna


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Risultati: Incidenza di LH: 48.8% Sono stati trovati 3 fattori di rischio

indipendenti*:

1. Durata di utilizzo dell’insulina (p=0.001), 2. Rotazione dei siti di iniezione (p=0.004), 3. Cambio dell’ago (p=0.004).

* Da analisi di regressione logica .


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Modelli di utilizzo dell’ago:

Cambio dell’ago:

• Ad ogni iniezione

• Ogni giorno (usato 3 o più volte)

• Ad ogni penna (usato per 3 o 4 giorni)

• Fino a che non è spuntato

(Partanen, Rissanen 2000, Strauss et al 2002, Teft 2002)


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Correlazione tra cambio dell’ago e LH

Frequenza di cambio dell’ago

LH% (n)

Ad ogni iniezione 20.0 (74)

Ogni 3-4 iniezioni 51.0 (82)

Ogni 4 o 5 iniezioni 75.0 (48)

Quando la penna è finita 100.0 (11)

Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:231–6.


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Quando la glicemia scende sotto determinati livelli, l’organismo cerca di reagire al calo degli zuccheri aumentando la produzione di diversi ormoni:

IPOGLICEMIA =

VALORI GLICEMICI INFERIORI A 70 mg/dl

SINTOMI DELL’IPOGLICEMIA

nervosismo

irritabilità

Sensazione di fame

stanchezza

Secchezza della bocca

Coordinazione dei movimenti

impacciata

sudorazione

cefalea ansia

Agitazione notturna

Più i tuoi personali


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SITUAZIONI A RISCHIO

NAUSEA VOMITO

DIETE DIMAGRANTI

Fai da te

ESERCIZIO FISICO

SUPERIORE AL PREVVISTO

RIDOTTA ASSUNZIONE

DI CHO

ALIMENTAZIONE

PER ESAMI DIAGNOSTICI

ALLATTAMENTO AL SENO

ABUSO DI ALCOOL

ERRORI TERAPEUTICI


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REGOLA DEL 15 Correggere l’ipoglicemia con la regola del 15

15gr. Zucchero -15 minuti -15gr. Zucchero

Se glicemia inferiore a 70 mg/dl

• 3 zollette di zucchero

• Oppure 3 bustine di zucchero

• Oppure ½ lattina di bibita tipo coca cola,

• Oppure 1 succo di frutta zuccherato da 125 ml,

• Oppure 3 caramelle da 5 gr tipo zuccherino

Evitare di correggere l’ipoglicemia con cioccolato, biscotti, snack.

non hanno effetti rapidi sulla glicemia di conseguenza si continua ad alimentarsi per poi trovarsi a distanza di 1 ora con il problema opposto IPERGLICEMIA

…e hanno tante calorie…


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Importanza dell’iniezione di insulina

Infermiera Rosso Elena serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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Avvio terapia insulinica punti chiave

•regime iniettivo

•scelta e gestione dei devices (scelta della lunghezza ottimale dell’ago)

•scelta, gestione e ispezione delle sedi di iniezione

•insegnare la tecnica di iniezione, la rotazione dei siti, l’angolo per

l’iniezione e il possibile uso della plica

•gestione appropriata della terapia e dei supporti

Struttura della pelle

EPIDERMIDE MEMBRANA BASALE

DERMA

IPODERMA (SOTTOCUTE)

MUSCOLO

PELLE


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Il flusso di sangue nella pelle, nel sottocute e nel muscolo

DERMA: Poco abbondante, rapido e molto variabile

TESSUTO SOTTOCUTANEO: Lento e molto stabile Per iniezioni ad assorbimento costante,

SITO ELETTO PER L’INIEZIONE DI

INSULINA

MUSCOLO: Abbondante, rapido e molto variabile

Per iniezioni a reazione visibile

Per iniezioni ad assorbimento rapido


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Il tessuto sottocutaneo varia moltissimo in funzione di BMI, sito di iniezione, sesso ed età*

Lo spessore della pelle non cambia significativamente con età, BMI, sesso ed etnia; è in media di 1,87 mm nelle cosce, 2,15 mm nell’addome, 2,23

mm nelle braccia e 2,41 mm nei glutei*

* M. A. Gibney et al. 2010

Struttura della pelle


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Il sottocute è molto variabile in funzione di:

• BMI

• Morfologia del paziente

• Sito di Iniezione

• Tipo di paziente

• Posizione all’interno del sito di iniezione

• Pressione esercitata durante l’iniezione


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BMI e diverse morfologie di paziente

Paziente Magro, Normopeso, Obeso di morfologia ginoide, Obeso di morfologia androide, Obeso con massa grassa

uniformemente distribuita serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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Sesso, statura, tipo di paziente, e...


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Sito di Iniezione*

* M. A. Gibney et al. 2010 serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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Posizione nel sito di iniezione/ Pressione esercitata

Coscia di un maschio normopeso: 1. Spessore sottocute ca 7 mm 2. Spessore sottocute ca 10 mm

Coscia durante l’iniezione di insulina, notare come il sottocute sia di fatto comprimibile


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Rischio stimato di Iniezione Intramuscolo*

• Con ago da 4 mm, rischio di IM 0,4%




* M. A. Gibney et al. 2010 serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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L’ago BD 4 mm x 32 G riduce il rischio di

INIEZIONI

INTRAMUSCOLARI!

Michael A. Gibney, Christina H. Arce, Karen J. Byron, Laurence J. Hirsch. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 1519–1530


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Pelle (cute)

SC (sottocute)

Muscolo

L’assorbimento dell’insulina nel SC è indipendente dalla profondità dell’iniezione*

Ago corto

Ago lungo

Ago standard

* S. Schwartz et al. 2004 (Clinical Therapeutics vol. 26 No 10, 1663-1678)/ G. Kreugel et al. 2007 (European Diabetes Nursing vol. 4 Issue 2, 51-55)/ L. J. Hirsch et al. 2010 (CMRO vol. 26 n° 6, 1531-1541) serata FAD-ECM sulla tecnica di

iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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Ago corto

Ago lungo


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Siti raccomandati per l’Iniezione di Insulina*

* Frid A et al., Diabetes & Metabolism, September 2010 vol. 36, Special Issue 2


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RIASSUMIAMO...

IERI INSULINE UMANE RAPIDE (REGOLARI)

ADDOME

INSULINE UMANE LENTE (NPH)

COSCE e GLUTEI

INSULINE PREMISCELATE COSCE e GLUTEI

OGGI ANALOGHI RAPIDI TUTTI I SITI

ANALOGHI LENTI TUTTI I SITI

ANALOGHI GLP-1 TUTTI I SITI


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Tecnica di iniezione

•Lavare accuratamente mani e zona dove iniettare l’insulina

• La disinfezione non è usualmente necessaria (mani e sito devono essere puliti)

• L’iniezione attraverso i vestiti non è associata ad outcame negativi, ma non è possibile praticare la tecnica della plica e non è possibile

ispezionare il sito per cui è una pratica non ottimale.


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•Ruotare lentamente tra le mani l’insulina torbida

• Preparare la penna o la siringa con le unità da iniettare

(eliminare eventuali bolle d’aria)

• Impugnare penna o siringa e dopo aver ispezionato la zona dove iniettare pizzicare se necessario la pelle, infilare l’ago e premere il

pistone fino a fine corsa.


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•Contare fino a 10, rilasciare l’eventuale pizzico ed estrarre l’ago

• Non massaggiare la zona di iniezione

• Togliere l’ago dalla penna e rincappucciarla, o riporre nella confezione di cartone il flacone da cui ho prelevato l’insulina

●Eliminare il materiale secondo regole di smaltimento vigenti


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• iniettare lentamente e verificare che stantuffo della siringa o pulsante della penna siano a fine corsa.

•usando la penna attendere 10 secondi prima di rimuovere l’ago

per evitare perdite/reflussi di insulina

• l’insulina deve essere iniettata a temperatura ambiente per evitare fastidio al momento dell’iniezione

•Massaggiare il sito prima e dopo l’iniezione aumenta

l’assorbimento e pertanto non è raccomandato


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La tecnica della plica o l’utilizzo dell’angolo a a 45° è importante nei pazienti magri o normopeso quando si usano le gambe o un addome magro soprattutto

usando aghi di lunghezza superiore a 8 mm


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Tecnica della plica

Corretto Scorretto


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Gestione dei siti

•I siti vanno ispezionati prima dell’iniezione (cambiare sito si lipoipertrofia, infiammazione o infezione)

• La disinfezione non è usualmente necessaria (mani e sito devono

essere puliti)

• L’iniezione attraverso i vestiti non è associata ad outcame negativi, ma non è possibile praticare la tecnica della plica e non è possibile

ispezionare il sito per cui è una pratica non ottimale.


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Epidermide

Sede corretta di assorbimento

Derma 2,5 mm

Sottocute, tessuto sottocutaneo

Tessuto muscolare

Non qua

Non qua

Solo qua


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Lipodistrofia

• Si tratta di noduli sottocutanei nel tessuto adiposo

• E’ molto diffusa e non è permanente

Contribuiscono alla formazione dei noduli:

• il trauma causato ai tessuti dalla iniezione

SOLUZIONE = NON RIUTILIZZARE L’AGO

• la frequenza del trauma SOLUZIONE = ROTAZIONE DEI SITI • la presenza dell’ insulina che agisce come fattore di

crescita


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Non riutilizzare gli aghi: perchè?

Cambiare l’ago, dopo ogni iniezione, garantsice un’assunzione quotidiana del farmaco praticamente indolore,grazie alla maggiore lubrificazione e penetrazione dell’ago nuovo, ma soprattutto senza rischio di causare traumi o infezioni lesive nella sede di iniezione

* Immagini tratte da uno studio di D.Look e K. Strauss: “Nadeln mehrfach verwenden?” Diabetes Journal 1998, 10 S. 31-34

Questo simbolo significa “NON RIUTILIZZARE” o “PRODOTTO USA E GETTA” ed è riportato su tutte le confezioni di aghi sterili per l’iniezione di insulina


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Ago Nuovo Ago usato 1 volta

Ago usato 2 volte Ago usato 3 volte Ago usato 4 volte serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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L’utilizzo della Penna

• Avvitare l’ago correttamente

• Impostare la dose

• Impugnare correttamente la penna

• Premere sul pistone regolarmente e lentamente

• Aspettare almeno 10 secondi


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Iniezione di insulina: step dopo step


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L’iniezione di insulina con penna


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E’ importante aspettare almeno 10 secondi dopo che il pistone sia arrivato a fine corsa


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Conservazione • NON CONGELARE

(i cristalli non riassumono la struttura originale)

• MAI RISCALDARE

• MAI ALLA LUCE

• NON SUPERARE i 40°C per più di 24h

• Campione in uso:

TEMPERATURA AMBIENTE per 1 mese

• Stoccaggio:

IN FRIGORIFERO fino data scadenza


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Consigli utili


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Consigli utili


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Preparazione di miscele

1)Scuotere dolcemente il flacone

2) Aspirare tanta aria quante sono le

unità di NPH previste

3)Iniettare l’aria nel flacone di insulina NPH

(torbida) ed estrarre l’ago


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4) Aspirare tanta aria quante sono le

unità di insulina Rapida,iniettare

l’aria nel flacone ed aspirare l’insulina

richiesta.

5) Eliminare eventuali bolle

d’aria

6) Scuotere nuovamente il flacone di NPH

,aspirare la dose di insulina NPH

richiesta. Togliere l'ago dal flacone e

somministrare.


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Un ago per penna da insulina NON è solo

«PLASTICA E ACCIAIO» per persone che compiono

Fino a 4 iniezioni ogni giorno Fino a 120 iniezioni ogni mese

Fino a 1.440 iniezioni ogni anno


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Se siete interessati ad altre informazioni riguardo a questa presentazione contattate:

il vostro agente Corman

Roberto Cappellotto

[email protected] +39 392 8387382


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GRAZIE PER L’INTERESSE

DIMOSTRATO E LA GRANDE

PARTECIPAZIONE serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione. Giovedi 27 marzo - con il contributo di BD

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