L’EMATOLOGIA AMBULATORIALE COME MODELLO DI INTEGRAZIONE FRA MEDICINA DEL

TERRITORIO E SPECIALISTI

Medolla, 14/11/2015

CASICLINICIDo*.L.Pedrazzi

Do*.A.PietramaggioriUnitàdimedicinaoncologica–Osp.DiCarpieMirandola

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

•  M.A.donnadi67anni•  InAPR:diabetemellito:poIIinsulinodipendente,dislipidemia,ipertensionearteriosa,colecistectomia.

•  APP:daesamipreceden:sievincelacomparsadianemianormocromica,normoci:cadapprima,poimacroci:caprogressivaapar:redafebbraio2014

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

•  Infebbraio2014:Hb11.4g/dl,Ht32,MCV90,GB7200/mmc(N4500,L2100),Plt248.000/mmc.SOFnega:vosu3campioni.

•  Inluglio2014:colonscopia(micropolipodelsigmabenigno,diver:colosidelcolon).

•  Infebbraio2015:Hb9.6g/dl,Ht28,MCV102,GB10900/mmc(N7500,L2470),Plt319.000/mmc.SOFnega:vasu3campioni.Ferro89mcg/dl,ferri:na91ng/ml.

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

•  Indata6/05/2015:Hb9.3g/dl,Ht28,MCV103,GB9600/mmc(6500,L2270),Plt263.000/mmc.Re:coloci:418.000/mmc,bilirubinatot2.06mg/dl(dir0.38),LDH634U/L,aptoglobina<5.83mg/dl.VitaminaB12eacidofoliconellanorma.ELFsieronellanorma.

•  Indata15/05/2015:ecografiaAA(nega:va)•  Indata27/05/2015:EGDS(erniajatale,gastritecronicaHP+)

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

•  Indata29/05/2015lapazientevieneinviatainambulatorioematologico.

•  Pazienteinbuonecondizionigenerali,astenia,obie\vita’nega:va

•  Indata3/06/2016:Coombsdire^oposi:vo

AEAI

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

•  Terapiaina^o:Lobidiur5/12.5mg1cpaldi’,Diamicron30mg½-1-1/2,Meboral1000mg1cppranzoecena,Lantus22U/sera.

•  BOM,mieloaspirato,striscioSP:nega:vi•  TCcollo+TAP:nega:vaaparte“formazioneovalareipodensadica12mmalivellodiun’ansadeltenue,paramediana,apperentementeendoluminale

•  Endoscopiaconpillolaendoscopica:nega:va

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

•  Intraprendeterapiaconprednisone1mg/Kgagiugnous

•  Scompensoglucidicoconrela:voaggiustamentodellaterapiainsulinica

•  Indata12/11/2015:Hb12g/dl,Ht35,MCV91,GB9000/mmc(N5900,L2400),Plt213.000/mmc.Re:coloci:212.000/mmc.Bilirubina0.9mg/dl(dir0.1),LDH500U/L,aptoglobina20mg/dl.Coombsnega:vo

Algoritmoperladiagnosidifferenzialedell’anemia

Koury MJ and Rhodes M, ASH Education Book 2012

CASICLINICI:ANEMIAAEAI

CONCLUSIONI:anemiaemoli:caautoimmuneidiopa:ca(osecondariaainsulinaLantus?Sos:tuitaconLepidrainagostous).

INTEGRAZIONEtraMEDICINAdelTERRITORIOeSPECIALISTICAadeguata

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP

•  P.F.ragazzodi26anni•  InAPR:lussazionespallaposttrauma:ca.Nessunaterapiaina^o.Culturista.Assumeintegratoriproteici/aminoacidiramifica:

•  APP:ingennaio2014riscontroadesamidirou:nediPlt83.000/mmc,Hb16g/dl,GB5380/mmc(N2800,L2700).GOT39U/L,GPT77U/L.HCVnega:vo,Vaccinatoperepa:teB.

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP

•  ADAPRILE2015Vieneinviatoall’ambulatorioematologico

•  Buonecondizionigenerali,asintoma:coinpar:colarenonevidentediatesiemorragica.Obie\vita’nega:va

•  Inaprile2015ripetel’emocromo:Plt43.000/mmc,Hb16g/dl,GB4800/mmc(N2100).AgfecaleHPposi:vo,HCV,HIVnega:vi.Vaccinatoperepa:teB.EBV,CMVnega:vo,ANAnega:vo,Acan:fosfolipidinega:vi.DosaggiovitB12eacidofolico:nds.TSH:nds

•  Sieffe^uabiopsiaosteomidollare,mieloaspirato,striscioSP:nega:vi.

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP

•  Ecografiaaddome:nega:va•  Effe^uaterapiaeradicantexHPefficace,maivaloridiPltrestano<100.000/mmc

•  Indata29/09/2015:Plt51.000/mmc,Hb16g/dl,Ht48,MCV91,GB5800/mmc(N2500)GOT53U/L,GPT108U/L,gamma,GT73U/L

! Conta piastrinica 100-150 x109/L

─  Soggetti sani con conta piastrinica fisiologicamente <150 x109/L

─  Variabilità della conta piastrinica per età, sesso, background genetico

─  Etnie non occidentali

Se il dato è di nuovo riscontro, in soggetto adulto asintomatico, utile controllo emocromocitometrico a 6 mesi, salvo modificazioni cliniche, per decidere il follow-up successivo

! Conta piastrinica <100 x109/L

PIASTRINOPENIA ISOLATA (dopo avere escluso pseudopiastrinopenia)

Ricordare la PIASTRINOPENIA GESTAZIONALE Riduzione fisiologica della conta piastrinica in gravidanza, prevalentemente nel terzo trimestre. Il cut-off piastrinico suggerito per iniziare approfondimenti diagnostici è <80 x109/L, salvo la presenza di altri parametri clinico-laboratoristici sospetti.

VISITA EMATOLOGICA con eventuale esame del midollo osseo

"  Piastrinopenia immune (ITP), primaria o secondaria

"  Piastrinopenia da farmaci "  Piastrinopenia da eparina "  Piastrinopenie ereditarie

"  Anamnesi, esame obiettivo "  Striscio di sangue periferico "  Dosaggio quantitativo Immunoglobuline "  Indagini infettivologiche per HIV, HCV,

Helicobacter pylori "  Test di Coombs "  Potenzialmente utili ANA test, anticorpi

anti-fosfolipidi, anticorpi anti-tiroide e profilo fz tiroidea, viremia plasmatica per CMV e parvovirus B19, test di gravidanza

"  Ecografia addome completo

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP

CONCLUSIONI:ITPIDIOPATICACRONICA(durata>12mesi)associataaHP+.Nessunaterapia(Plt>30.000/mmc)

INTEGRAZIONEtraMEDICINAdelTERRITORIOeSPECIALISTICAadeguata

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAepatopa:a

•  A.L.donnadi79anni•  InAPR:ipertensionearteriosa.•  APP:CirrosiHCVrelatada30anninoncomplicatadavarici,ne’ascite.Epatosplenomegalia.Tra^ataconIFNricombinante,IFNpegilato+Ribavirina.InprimaverausconSimeprevir+Olysio

•  Nel2007:Plt62.000?mmc,Hb14g/dl,Ht42,MCV100,GB4400/mmc(44%,L42%)

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAepatopa:a

•  Nel2010:Plt40.000/mmc,Hb14,Ht39,MCV100,GB4400(N44%,L42%)

•  Se^embre2015:Plt56.000/mmc,Hb12g/dl,Ht37,MCV91,GB6000%mmc(N62%,L29%)

Lapazientevieneinviataall’ambulatorioematologicopervisitaurgente

CASICLINICI:PIASTRINOPENIAepatopa:a

•  O.P.48anni•  InAPR:nds•  APP:epatopa:aalcolicaconcirrosiconclamatacomplicatadascompensiasci:ci,ricorren:pancrea::.Epatosplenomegalia.Candidatoaltrapianto(nonbevedaunanno)

•  Novembre2015:Plt71.000/mmc,Hb12g/dl,Ht35,MCV99,GB5700(N49%,L36%)

CASICLINICI:LINFOCITOSIMBL

•  L.L.uomodi80anni•  InAPR:IPB,s.dellegambesenzariposo,dislipidemia.

•  APP:nel2013comparsadilinfocitosimodestaclonaleconimmunofeno:poCD20+,CD19+,CD5+,CD23+(<5000/mmc).

•  Ino^obre2015:GB7300/mmc(N1800,L4450,presenzadilinfoci:a:pici),Hb13.8g/dl,Plt225.000/mmc.

CASICLINICI:LINFOCITOSIMBL

CASICLINICI:LINFOCITOSIMBL

•  Linfocitosiclonaledamonitorareconunemocromoogni6mesi,:pizzazionelinfocitariaannuale.Dopoilprimoinquadramentoindicatoilreinvioall’ematologoincasodi:incrementodellaquotalinfocitariaclonale>5000/mmc,anemia<10g/dl,piastrinopenia(<100.000/mmc)linfoadenomegalie,sintomisistemici(iperpiressia,caloponderale,astenia,sintomatologiapruriginosa)

CASICLINICI:LINFOCITOSIlinfoci:a\va:

•  B.F.uomodi39anni•  InAPR>:ictuscerebri(2002)conesi:sx,plurimeerniediscalicervicali,alterazionidegenera:vecervicaliseguitoinambualtorioantalgico.

•  Marzo2015:GB9800/mmc(N3760,L4880,alcunilinfoci:a\va:),Hb15.7g/dl,Ht44,MCV89,Plt256.000/mmc.

•  Ilpazientee‘statoinviatoinambulatorioematologico,matalequadroe’rea\vo,nonevidenziapatologiaematologicainsensostre^o.Ilvaloreandrebbericontrollatoamedioterminepreviavalutazioneclinicadelpaziente(infezioni?Flogosi?)