Cardio TC in tutti i pazienti con dolore toracico? (CONTRO)

Cardio TC a tutti i pazienti con dolore toracico?

CONTRO

Dott.ssa Milena AsteDott. Giovanni Masoero

Scuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare

Università di Genova

«la dialettica è lo sviluppo dello spirito della contraddizione, che fu dato all’uomo perché imparasse a

distinguere la differenza delle cose»

(J. W. Goethe)

Cardio TC nel dolore toracico:i contro

• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail– Il tomografo giusto– Il medico giusto– Il paziente giusto

• Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV• Nel paziente con dolore toracico e CAD nota• Nel paziente con dolore toracico acuto


• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail– Il tomografo giusto– Il medico giusto– Il paziente giusto:

• Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV• Nel paziente con dolore toracico e CAD nota• Nel paziente con dolore toracico acuto

Il tomografo giusto TC 64 strati:

6 mesi ( 1° semestre 2011)

42 centri

2554 pazienti

Tutte le Tc cuore (inclusi pazienti con CACS)

mSV 10,5±6,8

-Attualmente Tc a 16 strati.. -Luglio 2012 in arrivo TC a 128 strati..

TC 64 strati

- Ampia scelta della finestra temporale- Elevata esposizione alle radiazioni

(10-20 mSv)

- Maggiori artefatti - Minore esposizione alle radiazioni

(5-10 mSv)

1) Gating ECG retrospettivo:

2) Triggering ECG prospettico:

Il tomografo giusto/Impatto radiazioni

Maffei et al (2010); 115:1179-1207 Radiol med



• Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV• Nel paziente con dolore toracico e CAD nota• Nel paziente con dolore toracico in acuto

Cardioradiologo o radiocardiologo? Valutazione semiquantitativa = Performance operatore dipendente (SIRM 2012) Figura professionale ultraspecialista non ancora ben definita

E COMUNQUE:Schroeder S. et al. (2008); 29:531-556. Eur Heart J

“It might therefore take more than 1 year for an inexperienced physician to become an expert”Pugliese et al (2009); 251:359-368. Radiology



• Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV• Nel paziente con dolore toracico e CAD nota• Nel paziente con dolore toracico in acuto

Quale Paziente NON è candidabile alla procedura?!

1) TURBE DEL RITMO E DELLA FREQUENZA CARDIACA.

2) PAZIENTI CON ELEVATO BMI

Martin H.K. Hoffman et al (2005); 293:2471-2481 JAMA

•Prevalenza FA: 1-2% popolazione

• Prevalenza BPCO :7.6% popolazione-oltre 40 anni età: 9-10%

Global burden of COPD: systematic review and metanalysisHalbert RJ et al. Eur Respir J 2006.

Guidelines ESC on atrial fibrillation, 2010

“In Europa, la prevalenza di obesità (body mass index ≥ 30 kg/m2) nell’uomo è dal 4.0% al 28.3% nella donna dal 6.2% al 36.5%”Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review Berghöfer et al. BMC Public Health 2008

Inoltre3) PAZIENTI POCO COMPLIANTI NEL MANTENERE L’APNEA (8 secondi nella 64 strati / 20 secondi nella 16 strati)

4) CONTROINDICAZIONI GENERALI ALL’IMPIEGO DEL MDC


• Le controindicazioni: serve un giusto cocktail

– Il tomografo giusto

– Il medico giusto

– Il paziente giusto:

• Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV

• Nel paziente con dolore toracico e CAD nota

• Nel paziente con dolore toracico in acuto

Probabilità intermedia: (tra 10 e 90%!)

• Tutte le donne under 60 con dolore tipico

• Tutte le donne over 50 con dolore atipico

• Tutte le donne over 60 con dolore toracico non anginoso.

• Tutti gli uomini under 40 con dolore tipico

• Tutti gli uomini di qualsiasi età con dolore atipico

• Tutti gli uomini over 40 con dolore toracico non anginoso.

Probabilità bassa(sotto il 10%)

• Uomini under 39 con dolore toracico non anginoso

• Donne tra i 40 e i 49 con dolore toracico atipico

• Donne tra i 50 e i 59 con dolore toracico non anginoso

GMS Health tecnology assessment 2012

Metodica relativamente recente, ma dati su Efficacia clinica e balance costo/efficacia ?

Non esistono studi statisticamente validi su

valore aggiunto in termini di efficacia clinica o

valore prognostico della TC coronarica rispetto a

coronarografia.

Analisi statistica costo-efficacia ridefinisce il concetto di

“intermedio”: in pazienti veri positivi, conviene TC coronarica

se la probabilità pre test di CAD è pari o inferiore al 50%.

Se invece la probabilità pretest è maggiore o uguale a CAD 70%: conviene fare la coronarografia

Concludendo:Dal punto di vista di economia sanitaria, TC andrebbe limitata a chi

ha una probabilità pretest del 50% o inferiore. E tale bassa probabilità di CAD giustifica il rischio biologico di una TC coronarica, tenuto conto anche della mancanza di dati su efficacia

clinica e prognostica?

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• Calcificazioni (presenti soprattutto in CAD severe) portano a overstima della lesione

• Non valutazione run off distale (valutazione solo anatomica)

• Artefatti per CABG (clip metalliche)

• CABG arteriosi troppo sottili e mobili

• 75 % specificità su valutazione vasi nativi pone severe limitazioni all’uso nei bypassati

• Valutazione restenosi intrastent attuabile solo se diametro > 3 mm, specialmente su TC (comunque VPP 75%)

Schroeder et al, European Heart Journal (2008) 29, 531–556

Inoltre se alla Tc vedo tante lesioni non so quale trattare!! Importanza dello studio funzionale…

Taylor et al, JACC 2010, 56; 1864-94

• La TC 64 strati diagnostica o esclude restenosi intrastent (specialmente su stent > 3 mm in pazienti con bassa probabilità di restenosi); ma dato il suo basso valore predittivo positivo, non quantifica precisamente l’entità della restenosi.

• In questa metanalisi che è la prima esclusiva su restenosi intrastent valutata con 64 strati, si evidenzia come VPP e VPN sono influenzati dall’inclusione di segmenti non valutabili, suggerendo che l’utilità della TC in pazienti non selezionati sia inferiore.

• Il RESEARCH registry attesta tra i pazienti portatori di stent coronarico un paziente su tre ha almeno uno stent di diametro < 2,5 mm.

• Inoltre una gran parte degli stent nella popolazione generale può essere considerata non valutabile o valutabile in modo inaccurato. Questo fa scendere sensibilmente l’utilità dalla TC coronarica nella popolazione generale.

Am J Cardiol 2009;103:1675–1681

Lo studio conclude che allo stato dell’arte lo stress imaging rimane la tecnica non invasiva di scelta per la diagnosi di restenosi intrastent.








• Nel paziente con dolore toracico acuto

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TC come criterio per la dimissione?

• In PS I pazienti potranno essere dimessi sulla base

della TC, prima di eseguire una seconda troponina?

• Quando è adeguato e sicuro il criterio di stenosi

inferiore al 50% che ci fornisce la TC, dato che 10-

15% pazienti con SCANSTEMI non hanno

stenosi significative?

…” una strategia con triplo rule out rispetto a una scintigrafia miocardica risulta in una diminuita lunghezza del ricovero e del tempo per la metodica ma porta a un aumento della media dei costi. Il tempo risparmiato va pesato versus l’aumento del costo dell’imaging necessario per le indagini successive al primo livello”

The American Journal of Emergency MedicineVolume 29, Issue 2, 2011, 187–195

In uno studio clinico consecutivo (Madder 2011) su 2068 pazienti solo 14% dei pazienti screenati hanno avuto un triplo rule out positivo (13,2% CAD, 1,1% TEP, nessuno dissezione aortica).

Aumento ingiustificato del rischio biologico?

Conclusioni (1)

• Ancora non ben definito il training necessario per formare una figura professionale di cruciale importanza in una metodica operatore dipendente.

• Il rischio biologico è una variabile di non secondaria importanza, dato che la TC viene somministrata a Pazienti con una bassa/intermedia probabilità pre test di malattia.

• Esiste un gap significativo tra le potenzialità degli ultimi tomografi descritti in letteratura e la realtà disponibile sul territorio.

1) TOMOGRAFO GIUSTO2) MEDICO GIUSTO3) PAZIENTE GIUSTO

… is the magic number???

… or the unlikely number???3

• Evitare uno studio coronarografico in un paziente già rivascolarizzato rimane una speranza, data la parziale valutazione resa dalla TC.

• Il basso valore predittivo positivo porta a una overstima di lesioni non necessariamente critiche dal punto di vista angiografico, con conseguente dispendio di ulteriori esami diagnostici e possibile overtrattamento.

• Per il clinico non esistono linee guida univoche e indicazioni chiare sul timing dell’esame; la TC coronarica al momento sembra essere un esame ridondante dato che esistono metodiche altrettanto valide e più chiaramente inserite in un percorso diagnostico e terapeutico.

Necessari quindi ampi studi clinici randomizzati che possano definire il ruolo della cardio TC in algoritmi diagnostici diversi a seconda dello scenario clinico e del tipo di Paziente.

Conclusioni (2)

Non è la letteratura né il vasto sapere che fa l’uomo,

ma la sua educazione alla vita reale (M. Gandhi)

E nel mondo reale?










– Secondo livello

• Terzo livello

– Quarto livello

» Quinto livello



















– Secondo livello

• Terzo livello

– Quarto livello

» Quinto livello

Non esiste algoritmo diagnostico per TC• Studio retrospettivo su 282830 pazienti Medicare che

hanno ricevuto test non invasivi

• Comparato con la scintigrafia, la TC coronarica è associata a un incremento di cateterismo cardiaco, (22.9% vs 12.1%), rivascolarizzazione miocardica, (7.8% vs 3.4%), e CABG (3.7% vs 1.3%). Inoltre è associata con aumento del costo totale di spese mediche ($4200 [$3193 to $5267]; P.001), quasi per intero per le indagini diagnostiche per CAD($4007 [$3256 to $4835]; P.001).

• I pazienti Medicare sottoposti a TC coronarica in setting non acuto sono stati più sottoposti a procedure invasive e hanno spese mediche più costose relate a Cad rispetto a pazienti che hanno fatto stress test, a fronte di un uguale tasso di mortalità. JAMA. 2011;306(19):2128-2136

Il confronto TC-MPI non esiste nel campo dei trial clinici randomizzati. Inoltre il test funzionale è importante per le informazioni che fornisce e per l’aiuto nell’identificare pazienti che avranno maggior beneficio dalla rivascolarizzazione. Diversi studi hanno dimostrato che uno stress test normale predice una bassissima probabilità (meno dell’1%) di eventi avversi come morte cardiaca o IMA per almeno 12 mesi e questo livello di rischio è indipendente da genere età sintomi e presenza di CAD ( Garcia, Card Clin 27, 2009, 555-562)

TC coronarica metodica relativamente giovane:TC 4 strati 1998TC 16 strati 2001TC 64 strati 2004

.

“Only about half of the stenoses classified as significant by MDCT are associated with ischaemia indicating that MDCT angiography cannot

accurately predict the haemodynamic significance of coronary stenosis”










– Secondo livello

• Terzo livello

– Quarto livello

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– Secondo livello

• Terzo livello

– Quarto livello

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• TC coronarica negativa

• Escludo patologia con buon VPN ma…

• Espongo una persona “sana” a un rischio biologico non trascurabile

• TC coronarica positiva

• Espongo un malato ad un rischio biologico non trascurabile ma…

• Non ho una diagnosi certa

Indicato sottoporre un sano a TCper essere sicuri che sia sano?

Indicato sottoporre un malato a TC se non mi quantifica la sua malattia ?

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!

Tc coronarica ha grandi potenzialità ma forse non abbiamo ancora capito come utilizzarla!

In quale momento dell’iter diagnostico devo fare una TC coronarica?

Ci possiamo fidare della TC coronarica?

Il rischio biologico e il costo sanitario di una TC cuore è giustificato in confronto al basso valore predittivo positivo? Esclusione è diverso da diagnosi

La rapida evoluzione della TC cuore ci ha permesso di scoprire effetti a breve e lungo termine su Pazienti?

Ci consente di risparmiare coronarografie o è piuttosto un esame ridondante?

Se ho un paziente giusto per fare la TC , come posso capire se la macchina e il medico sono quelli giusti?

C’è un numero minimo di episodi di dolore toracico che giustifica l’uso di TAC coronarica e SPECT?

La TC coronarica aumenta lo spettro di CAD diagnosticabili. La diagnosi di placche non ostruttive porterà a iniziare trattamento medico e porterà quindi a una riduzione di eventi cardiovascolari in pazienti con CAD senza SCA?

Se TC aumenta la sensibilità per la diagnosi di CAD in popolazioni a basso intermedio rischio, porterà di conseguenza alla PCI di lesioni che non sarebbero state diagnosticate con studi funzionali o porterà a un aumento di test diagnostici ?










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• Studio retrospettivo su 282830 pazienti Medicare che hanno ricevuto test non invasivi

• Comparato con la scintigrafia, la TC coronarica è associata a un incremento di cateterismo cardiaco, (22.9% vs 12.1%), rivascolarizzazione miocardica, (7.8% vs 3.4%), e CABG (3.7% vs 1.3%). Inoltre è associata con aumento del costo totale di spese mediche ($4200

• [$3193 to $5267]; P.001), quasi per intero per le indagini per CAD($4007 [$3256 to $4835]; P.001).

• I pazienti Medicare sottoposti a TC coronarica in setting non acuto sono stati più sottoposti a procedure invasive e hanno spese mediche più costose relate a Cad rispetto a pazienti che hanno fatto stress test. JAMA. 2011;306(19):2128-2136

Pugliese 2009Heart 2008;94:1386–1393

• Gli studi prima avevano popolazioni con alta prevalenza di CAD e questo inficia VPN e VPP. La popolazione dell’accuracy è valida perché ha solo un 25% di pz con stenosi 50%.

• Peccato che: sono solo 230 pz, e solo in elezione. Un solo reviewer coro.

• Punti di forza: erano pz perlopiù obesi (BMI 31 +-6).








• Nel paziente con dolore toracico acuto










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