Test Cardio-Polmonare Cteph

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI - FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO - PAVIA -

Dott. Nicolardi Salvatore

Dottorando in Chirurgia Sperimentale

e Microchirurgia

VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA

TROMBOEMBOLICA (IPCTE):

IL TEST CARDIOPOLMONARE

Università di Pavia Policlinico San Matteo


VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL PAZIENTE CON IPCTE

TEST CARDIOPOLMONARE (TCP)

• Metodica non-invasiva e dinamica che fornisce una

valutazione delle risposte integrate dei seguenti organi ed

apparati:

Apparato respiratorio

Apparato cardio-vascolare Apparato muscolo-

scheletrico

Emopoietico

Neuro-psicologico



APPLICAZIONI CLINICHE E SPECIFICITA’ DIAGNOSTICHE DEL TCP

1) Diagnosi differenziale delle cause di deficit funzionale2) Severità e prognosi dello scompenso cardiaco3) Indicazione trapianto cardiaco4) Diagnosi di ischemia miocardica5) Diagnosi di patologia polmonare (ostruttiva, restrittiva,

vasculopatia)6) Stima della gittata cardiaca7) Valutazione efficacia di un trattamento (farmaci, training,

riabilitazione)8) Valutazione in campo medico sportivo



LINEE GUIDA ACC/AHACONTROINDICAZIONI ASSOLUTE TCP

1) IMA recente (3-5 gg)2) Angina instabile ad alto rischio3) Aritmie cardiache non controllate, emodinamicamente instabili e

sintomatiche4) Endocardite, miocardite o pericardite acuta5) Stenosi aortica severa sintomatica6) Scompenso cardiaco in fase di instabilità7) Sospetto aneurisma dissecante8) Embolia o infarto polmonare in fase acuta9) Affezioni acute in atto che possono compromettere l’esercizio fisico o

essere aggravate dall’esercizio (infezioni gravi, insufficienza renale, tireotossicosi)

10) Trombosi venosa profonda in atto11) Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)



LINEE GUIDA ACC/AHACONTROINDICAZIONI RELATIVE TCP

1) Stenosi del TC o suo equivalente2) Stenosi valvolare cardiaca di grado moderato3) Alterazioni elettrolitiche4) Ipertensione arteriosa severa non controllata (PAS > 200 mmHg; PAD

> 120 mmHg)5) Ipertensione polmonare significativa6) Tachiaritmia e bradiaritmia7) Cardiomiopatia ipertrofica8) BAV di grado elevato9) Gravidanza complicata o avanzata10) Alterazioni ortopediche che compromettono lo svolgimento

dell’esercizio



TEST CARDIOPOLMONARE

• Esistono due tipi di TCP:1. Test incrementale massimale2. Test a carico costante

• I test possono essere condotti con l’ausilio di un:1. Cicloergometro 2. Treadmill

• L’analisi dei gas espirati viene eseguita con un sistema breath by breath e con l’ausilio di un computer appositamente dedicato

• Il test incrementale massimale va eseguito preferibilmente con la metodica a rampa in modo da incrementare il carico di lavoro in maniera più fisiologica



TCP MASSIMALE INCREMENTALE

Dopo alcuni minuti di riposo

2 minuti di riscaldamento (pedalata senza carico)

Incremento del carico di lavoro ogni minuto (test a rampa) fino a raggiungere la massima tollerabilità dell’individuo (incapacità a

mantenere la pedalata tra 50-60 rpm)

Il recupero avviene in un tempo variabile tra 2 e 4 min

La durata ottimale del test deve essere tra 8-12 min



TCP MASSIMALE INCREMENTALE

L’incremento del carico di lavoro viene scelto sull’età e sul grado del presunto allenamento

Nei pazienti con dispnea da sforzo si utilizzano incrementi tra 5 e 15 W/min

Al termine, si valutano i sintomi che hanno determinato la fine dell’esercizio (es. Scala di Borg per la fatica muscolare e la dispnea)



TCP A CARICO COSTANTE

• Permette un’analisi dettagliata di:• cinetica della ventilazione• scambi gassosi

• Nei soggetti normali e nei pazienti con malattie cardiovascolari o polmonari permette una validazione dei dati precedentemente ottenuti con un TCP incrementale

• Permette un’analisi dettagliata delle curve flusso-volume sotto sforzo per la valutazione della iperinflazione dinamica nella BPCO



TCP A CARICO COSTANTE

La durata dell’esercizio è di solito di 6 min; in pz con malattie respiratorie croniche e risposta ventilatoria rallentata può essere

allungata a 8-10 min

Il carico di lavoro influenza la risposta cardiovascolare e ventilatoria allo sforzo

In genere si utilizzano carichi tra il 50 ed il 70% del massimo carico sostenuto durante un test incrementale precedente

Per carichi di lavoro moderati, in assenza di aumento sensibile del lattato arterioso, si assiste al raggiungimento di uno steady state delle variabili cardiovascolari e ventilatorie dopo alcuni minuti

Tali carichi possono essere sostenuti per periodi prolungati di tempo


1. METABOLICI

2. CARDIACI

3. RESPIRATORI


PARAMETRI TCP


• VO2: quantità di ossigeno consumata dal paziente

– VO2 max: valore massimale teorico raggiungibile al massimo dello sforzo

– VO2 picco: consumo di ossigeno misurato al picco dello sforzo

• VCO2: quantità di CO2 prodotta

• RQ: rapporto tra VCO2/VO2; indice grossolano del substrato energetico utilizzato in quel momento (RQ 0.8 lipidi; RQ ≥1 carboidrati)

• AT: soglia anaerobica → passaggio dal metabolismo aerobico al metabolismo prevalentemente anaerobico


PARAMETRI METABOLICI TCP


• Frequenza cardiaca (FC)

• Risposta pressoria

• Risposta ECG

• Polso d’ossigeno: rapporto tra VO2/FC; riflette il consumo di ossigeno per ogni battito cardiaco e da una stima della gittata cardiaca (stroke volume)


PARAMETRI CARDIACI TCP


• VOLUME TIDAL (Vt): volume di aria mobilizzato per ogni atto respiratorio ed è pari a 500 ml

• FREQUENZA RESPIRATORIA (FR): numeri di atti respiratori in 1 minuto

• VENTILAZIONE MINUTO (VE): volume totale di gas espirato al minuto (VE=Vt x FR)

• Vd/Vt: rapporto tra spazio morto fisiologico e Vt

• EQUIVALENTI VENTILATORI• VE/VO2: rapporto tra litri di ventilazione e litri di O2 consumati al min

• VE/VCO2: rapporto tra i litri di ventilazione e litri di CO2 prodotti al min

• PETO2: pressione parziale di O2 a fine espirazione

• PETCO2: pressione parziale di CO2 a fine espirazione


PARAMETRI RESPIRATORI TCP


• VO2 max o di picco 84% del predetto

• AT >40% VO2 max predetto

• FC >90% predetto per età• PA <220/90 mmHg

• Polso O2 >80% del predetto

• FR <60 atti/min

• VE/VO2 alla AT <34

• VE/VCO2 alla AT <34

• VD/VT <0.28; <0.30 per età>40 anni

• PaO2 >80 mmHg


VALORI DI NORMALITA’ TCP


• CAUSE INTRINSECHE:

– Fatica

– Dispnea

– Angina

– Vertigini

– Dolori alle gambe

– Eccessiva salivazione (boccaglio)

– Mancanza di aria (maschera)


MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP


• CAUSE ESTRISECHE:– Raggiungimento FC massimale

– Pressione arteriosa sistemica >240 mmHg

– Calo pressorio >10 mmHg durante il test

– Sottoslivellamento o sopraslivellamento ischemico del tratto ST

– Aritmie:

• Tachiaritmie sopraventricolare o ventricolari

• Bigeminismo extrasistolico ventricolare

• Blocco atrio-ventricolare di grado avanzato


MOTIVI DI INTERRUZIONE TCP




Esercizio fisico

Resistenze arteriose periferiche

Gc = FC x GS

VE = FR x VC

Flusso muscolare O2

Lattacidemia pH CO2 FATICA


IPERTENSIONE POLMONARE

Ventilazione

Mismatch VA/Q

dispnea

PaO2 e pH

Compromissione contrazione muscolare

PVR

Ipoperfusione polmonare

Apporto O2

produzione

ATP

Glicolisi

anaerobia

Affaticamento, dispneaLimitazione funzionale

VD/VT


• Pressioni polmonari aumentate

• Mismatch V/P

• PaO2 ridotta

• Ipertrofia ventricolare destra


VARIAZIONI FISIOPATOLOGICHENELL’IPERTENSIONE POLMONARE


• VO2 picco ridotto

• VO2/W ridotto

• AT ridotta

• Polso d’ossigeno ridotto

• Equivalenti respiratori aumentati

• Vd/Vt aumentato


PROFILI DI RISPOSTA DEL TCPNELL’IPERTENSIONE POLMONARE


• E’ stato dimostrato che la riduzione della capacità funzionale è significativamente correlata a:

• Parametri emodinamici

• Peggioramento clinico nel tempo

• Sopravvivenza

• Pertanto l’esercizio fisico è un fattore prognostico significativo nella valutazione di pazienti con IP




• E’ in grado di valutare quantitativamente la capacità di esercizio fisico del paziente in maniera più completa rispetto al semplice 6MWT.

• Può valutare separatamente i contributi dei vari meccanismi fisiopatologici implicati nell’ipertensione polmonare


STUDIO CLINICO

• Groepenhoff et al hanno comparato il valore prognostico del TCP e del 6MWT nei pazienti con ipertensione polmonare

April 2008; 40: 1725-1732


RISULTATI STUDIO CLINICO• Hanno trovato che i pazienti con miglior prognosi

(p<0.005) erano coloro che presentavano:


RISULTATI STUDI CLINICI

• Eseguendo un analisi statistica multivariata secondo il modello di Cox, inoltre il valore prognostico della distanza percorsa al 6MWT (>339 m) risultava statisticamente potenziato dalla variabile inclusa ΔO2pulse.

• CONCLUSIONI: i parametri ottenuti durante TCP predicono la sopravvivenza nei pazienti con ipertensione polmonare e sono complementari ai fattori prognostici del 6MWT


STUDIO CLINICO


VO2 e SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti

affetti da ipertensione polmonare


• Pz con VO2max ≤ 10.4 ml/Kg/min sono a rischio di morte precoce durante il 1° (50%) o 2° (85%) anno.

• Invece pz con VO2 >10.4 ml/Kg/min hanno un rischio rispettivamente del 10% e 30%.

• Pz con VO2 ≤ 10.4 ml/Kg/min ed un picco pressorio (SBP) durante il test <120 mmHg hanno una sopravvivenza del 23% nei successivi 12 mesi


RISULTATI


Rapido miglioramento emodinamico

Lento, ma costante recupero funzionale

VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP


• Sindrome disventilatoria restrittiva secondaria all’atto chirurgico

• Alterazione della diffusione dei gas per danno da riperfusione

• Shunt artero-venosi polmonari• Decondizionamento muscolare• Perdita momentanea di

elasticità vascolare• Disomogeneità della perfusione

(zone iperperfuse EAP vs quelle non modificate chirurgicamente)

IPOTESI FISIOPATOLOGICHE


RECUPERO FUNZIONALE DOPO EAP

ANDAMENTO DEL 6MWT


RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP

ANDAMENTO PARAMETRI TEST CARDIO-POLMONARE


RECUPERO FUNZIONALE DOPO TEAP

ANDAMENTO DEL 6MWT


VALUTAZIONE POST-OPERATORIA EAP


1) Valutazione funzionale sicura, affidabile, completa e non invasiva

2) Quantità innumerevole di informazioni riguardo l’efficienza dell’apparato cardiovascolare, respiratorio e muscolo-scheletrico nell’arco di breve tempo

3) VO2 ed SBP al picco sono predittori di sopravvivenza fortemente significativi ed indipendenti nei pazienti con ipertensione polmonare

4) TCP è un esame complementare al 6MWT nella stratificazione prognostica dell’ ipertensione polmonare

CONCLUSIONI


4) TCP utile esame nel follow-up dei pz EAP

5) Lento ma costante recupero funzionale (circa 1 anno), ma duraturo nel tempo dopo intervento di EAP

6) Potenzialmente utile strumento di valutazione dell’efficacia di nuove terapie in pazienti con IPCTE inoperabili

CONCLUSIONI

Test Cardio-Polmonare Cteph

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