Capitoli di patologia renale ed alterazioni elettrolitiche Testo di medicina Interna: Es: HARRISON....

Capitoli di Capitoli di patologia renale patologia renale

ed alterazioni ed alterazioni elettroliticheelettrolitiche

Testo di medicina Interna:Es: HARRISON. PRINCIPI DI MEDICINA

INTERNA

1) Principi di fisiologia 1) Principi di fisiologia renalerenale

• Composizione dei fluidi presenti nel corpo umano

• Ultrafiltrazione glomerulare• Bilancio del sodio• Arteriole afferente ed efferente la glomerulo• Metabolismo idrico: meccanismi di

concentrazione e diluizione, aldosterone, sistema adrenergico, peptidi natriuretici, ADH

• Acidificazione renale• Trasporto del potassio

2) Analisi delle 2) Analisi delle UrineUrine

• Raccolta• Colore• Peso specifico ed osmolarità• pH urinario• Proteinuria• Glicosuria• Corpi chetonici• Pigmenti ematici: bilirubina ed

urobilinogeno

3) Esame microscopico del 3) Esame microscopico del

sedimento urinariosedimento urinario

• Eritrociti• Leucociti• Cilindri urinari

4) Test di 4) Test di funzionalità renalefunzionalità renale

• Velocità di filtrazione glomerulare o misurazione del filtrato glomerulare

• Flusso ematico renale• Escrezione frazionaria del sodio• Concentrazione e diluizione urinaria• Biopsia renale

5) Imaging delle 5) Imaging delle alterazioni renalialterazioni renali

• Ecografia• Urografia• TC• RM• Scintigrafia• Angiografia• Pielografia retrograda

6) Sindromi cliniche6) Sindromi cliniche• Ematuria• Proteinuria• Disuria• Sindrome nefritica• Sindrome nefrosica• Insufficienza renale

acuta• Insufficienza renale

cronica• Nefrolitiasi

• Glomerulopatie• Nefropatia diabetica• Manifestazioni renali in

corso di disprotidemia• Nefropatie tossiche

(MdC)• Nefropatie cistiche• Nefropatie ereditarie:

glomerulari ed interstiziali

• Malattie tubulo-interstiziali: nefrite interstiziale acuta e nefrite interstiziale cronica

7) Alterazioni renali 7) Alterazioni renali vascolarivascolari

• Ipertensione nefrovascolare• Trombosi della vena renale• Trombosi arteriosa renale e formazione di emboli• Embolia colesterinica renale• Nefropatia ipertensiva (nefroangiosclerosi)

8) Alterazioni del bilancio 8) Alterazioni del bilancio

idro-elettroliticoidro-elettrolitico

• Edemi• Ipersodiemia• Iposodiemia• Iperpotassiemia• Ipopotassiemia• Acidosi metabolica

Approccio Approccio metodologico metodologico alle malattie alle malattie

renalirenali

Approccio Clinico alla Malattie Approccio Clinico alla Malattie

RenaliRenali• Anamnesi• Esame Fisico• Esami Ematochimici• Esame delle Urine• EAB• Esami Funzionali• Funzione Endocrina• Esami Radiologici• Indagini Radioisotopiche• Indagini Istologiche


Renali - AnamnesiRenali - Anamnesi

• Storia Personale e Familiare• Febbre• Dolore• Diuresi e Minzione


Renali - AnamnesiRenali - Anamnesi• Storia Personale e Familiare

• Età, sesso, peso corporeo• Pregresse patologie (es. tonsilliti)• Malattie del Metabolismo• Ipertensione arteriosa• Malattie del Connettivo• Malattie epatiche• Altro

• Febbre• Dolore• Diuresi e Minzione


Renali - AnamnesiRenali - Anamnesi• Storia Personale e Familiare• Febbre• Dolore• Diuresi e Minzione


Renali - AnamnesiRenali - Anamnesi• Storia Personale e Familiare• Febbre• Dolore

• Il parenchima non è dolente al contrario della capsula, dei calici e degli ureteri.o Distensione brusca della capsula renale per patologie che

comportano un rapido aumento di volume dell’organo (glomerulonefrite acuta, pielonefrite acuta, ascesso renale).

o Ostruzioni pielo-ureterali

• Irradiazione: zona lombare, al fianco e sui punti ureterali

• Diuresi e Minzione

• 5) Punto costale: estremità libera XI costa omolaterale

• 6) Punto costo-muscolare: angolo tra XII costa e marg ext muscoli lombari

• 7) Punto costo-vertebrale: angolo tra XII costa e marg ext colonna lombare

• 1) Punto sottocostale anteriore. Sotto l’arcata costale sulla parasternale prolungata (bacinetto renale; se sulla ascellare anteriore allora Punto sottocostale laterale)

• 2) Punto ureterale superiore (Bazin, terzo superiore). Ombellicale trasversa, 5 cm dall’ombelico

• 3) Punto Ureterale medio (terzo medio). Incrocio linea bispinoiliaca antero-superiore con la linea verticale innalzata dal punto di unione del terzo medio con i due terzi ext dell'arcata di Poupart

• 4) Punto ureterale sovrapubico: sopra tubercolo pubico (terzo inferiore)

• Punto ureterale inferiore: in uomo con esplorazione rettale in donna con esplorazione vaginale


Renali - AnamnesiRenali - Anamnesi• Storia Personale e Familiare• Febbre• Dolore• Diuresi e Minzione

• Diuresi è la quantità di urina eliminata nelle 24 h• Normalmente circa 1500 ml, dipende dai liquidi introdotti

e da quelli perduti (sudorazione, traspirazione, app. digerente)

• Minzione è l’atto che porta all’eliminazione dell’urina

Alterazioni della Diuresi e Alterazioni della Diuresi e

della Minzionedella Minzione• POLLACHURIA: aumento

del numero delle minzioni• DISURIA: Difficoltà

generica alla minzione• STRANGURIA: Dolore

durante o dopo la minzione• TENESMO VESCICALE:

Sensazione di bisogno di mingere

• ISCURIA PARADOSSA: emissione spontanea di urina a gocce

• NICTURIA: emissione notturna di urine in quantità maggiore rispetto al giorno

• POLIURIA: aumento della quantità di urina giornaliera (> 2000 ml)

• OLIGURIA: riduzione della quantità di urina giornaliera (< 400-500 ml)

• ANURIA: assenza di diuresi (< 100 ml)

• RITENZIONE URINARIA: impossibilità alla minzione (globo vescicale)

• INCONTINENZA URINARIA: emissione spontanea di urine


Renali – Esame FisicoRenali – Esame Fisico

• Ispezione• Palpazione• Percussione• Auscultazione


Renali – Esame FisicoRenali – Esame Fisico• Ispezione

• Cute (edema)• Addome• Postura

• Palpazione• Percussione• Auscultazione


Renali – Esame FisicoRenali – Esame Fisico• Ispezione• Palpazione

• Reni non palpabili in condizioni normali• Può essere più agevole con il paziente in piedi e con il

metodo bimanuale• M. di Guyon: palpazione bimanuale a pz. supino• M. di Israel: palpazione bimanuale con pz. sdraiato

sul fianco opposto• M. Di Glenard: con una mano agganciando pollice

anteriormente e le altre dita posteriormente

• Percussione• Auscultazione


Renali – PalpazioneRenali – Palpazione• Reni ptosici o ectopici• Analisi della superficie (es. reni policistici)• Masse renali

• Segno del contatto lombare (a paziente supino, durante le profonde inspirazioni con la manovra bimanuale)

• Fenomeno del ballottamento (a paziente supino, piccole e brusche scosse che si trasmettono da una mano all’altra)

• Fenomeno della ricaduta (con una mano, a paziente supino)

• Punti dolorosi• Manovra di Giordano

• Globo vescicale


Renali – Esame FisicoRenali – Esame Fisico• Ispezione• Palpazione• Percussione• Auscultazione


Renali – Esame FisicoRenali – Esame Fisico• Ispezione• Palpazione• Percussione• Auscultazione

• Soffi arterie renali


Renali – Esame EmatochimiciRenali – Esame Ematochimici• Azotemia

• E' il tasso della quantità di azoto presente nel sangue sotto forma di urea, creatinina, aminoacidi ed acido urico ed indica con precisione la funzionalità dei reni; riflette principalmente il contenuto di urea nel sangue che e' presente in maggiore concentrazione rispetto ad altre sostanze azotate.

• Creatininemia• Catabolita della fosfocreatina, eliminato dal rene attraverso la filtrazione glomerulare senza

alcun riassorbimento e/o secrezione renale.

• Elettroliti plasmatici• Sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio

• Glicemia• Emocromo• Indici di flogosi (VES/PCR)• Uricemia• Elettroforesi• Indagini immunologiche (II livello)

• Immunoglobuline• Immunocomplessi circolanti• Complemento• Autoanticorpi


Renali – Esame UrineRenali – Esame Urine

• Colore• Aspetto• Odore• Densità• pH• Proteinuria

• Emoglobina• Glucosio• Chetoni• Pigmenti e Sali

Biliari• Nitriti• Sedimento



• Colore• Giallo-oro: normale

(urobilinogeno)• Marsala (giallo scuro): itteri,

malattie epatiche (urobilina, bilirubina)

• Rossastre (emoglobina)• Rosse: ematurie• Verdastre: Farmaci, itteri

intensi• Nere o scure: emoglobinurie,

mioglobinuria, alcaptonuria, melanuria, porfininuria

• Aspetto• Limpido (normale)• Torbide (leucociti, pus,

fosfati, ossalati, urati)• Chilose• Presenza di filamenti mucosi

(infesioni basse vie urinarie)• Presenza di coaguli



• Odore• Indefinito (sui-generis): normale

• Ammoniacale nelle forme piuriche da germi produttori di ureasi che liberano ammoniaca

• Putrido nelle forme necrotiche

• Aromatico in patologie metaboliche (chetoacidosi)

• DensitàE’ influenzata dalla presenza di grosse

molecole nelle urine (glucosio, proteine, farmaci, elettroliti). Valuta il potere di concentrazione del rene.

• 1018-1025 Normali• < 1018 Ipostenuriche• < 1010 Isostenuriche

• OsmolaritàE’ l’espressione del numero di particelle nelle urine, indipendentemente dalle

loro dimensioni (50-1400 mOsm/l)



• pH• Debolmente acido di norma• dipende dall’equilibrio ABo nelle condizioni di acidosi, anche fisiologica (es.

digiuno prolungato, attività fisica intensa, farmaci)o nelle condizioni di alcalosi ed è tipica delle condizioni

in cui è presente fermentazione ammoniacale che scinde l’urea (infezioni, ristagno urinario).


Renali – Esame UrineRenali – Esame Urine• Proteinuria• Normalmente assente o estremamente

bassa (150-200 mg/die proteine totali e 30 mg/die albumina)

• La proteinuria fisiologica riguarda proteine a basso peso molecolare che vengono filtrate (25 mg/100 filtrato) e quasi totalmente riassorbite

o Albuminao Tracce di altre proteine

• IgG, IgA, catene leggere, 2-microglobulina, transferrina, callicreina, amilasi, urochinasi

• Enzimi di origine tubulare (fosfatasi alcalina, LDH, altri), il cui aumento è indice di danno tubulare.

• Anche la presenza di aminoacidi (riassorbiti dal tubulo prossimale) è indice di una malattia del tubulo o di una patologia da sovraccarico (aminoacidurie)

La determinazione della proteinuria può essere qualitativo o semi-quantitativo (strisce reattive) o quantitativo

La presenza di proteinuria patologica implica la quantificazione nelle 24h o, in alternativa il calcolo del rapporto proteinuria/creatininuria (normale <0,2)

La proteinuria può essere intermittente o persistente

La proteinuria intermittente (< 1g/24h) non è sempre indice di condizioni patologiche ma talora a condizioni legate ad un aumento transitorio del flusso renale (esercizio fisico, ortostatismo prolungato, stress emotivi, ma anche febbre o scompenso cardiaco) – Proteinuria intermittente o funzionale



• Proteinuria• I capillari glomerulari normalmente

vengono attraversa da proteine di dimensioni inferiori all’albumina (< 70000). In presenza di lesioni della MB il filtro glomerulare viene attraversato da molecole di dimensioni > 70000. In presenza di una sindrome nefrosica grave si possono riscontrare nelle urine anche molecole lipidiche (lipiduria)

• In caso di lesioni renali modeste o di elevato sovraccarico pre-renale con un apporto proteico superiore alla capacità di riassorbimento (emolisi, linfomi, plasmocitomi etc.) possono passare nelle urine le proteine normalmente presenti ma in maggiore quantità (PROTEINURIA SELETTIVA); se le lesioni sono più gravi possono passare anche le proteine più grandi (PROTEINURIA NON SELETTIVA)

Proteinuria Fisiologica (150-200 mg/die): presenza di albumina. In corso di diabete o ipertensione, lesioni iniziali delle MB comportano un aumento di permeabilità dell’albumina, non dosabile con le striscie reattive (30-300 mg/die, Microalbuminuria)

Proteinuria glomerulare selettiva: presenza di proteine tra 70000 e 90000 (albumina, transferrina). Legata all’incapacità del tubulo a riassorbire. Talora presente fisiologicamente negli anziani.

Proteinura glomerulare non selettiva: Presenza di proteine con pm maggiore (2-macroglobulina, IgG). Un indice della selettività è il rapporto albumina/globuline)

Proteinuria tubulare: compaiono proteine a basso pm (2-microglobulina, lisozima) non riassorbite a livello tubulare ed anche presenza di enzimi tubulari. L’albuminuria è ridotta.

Proteinuria mista: glomerulare e tubulare Proteinuria di Bence-Jones: Presenza di catene

leggere non riassorbibili. Indice di mieloma, ma anche di emopatie o malattie infiammatorie croniche (artropatie)

Proteinuria post-renale: Presenza di proteine ad alto pm che trasudano nelle urine dalle vie escretorie in corso di patologie flogistiche severe.



• Emoglobina• E’ presente nei casi di

ematuria e di emolisi intravascolare. Nel plasma si lega all’aptoglobina e non viene filtrata dal glomerulo fino alla completa saturazione. In caso di rabdomiolisi si trova nelle urine la mioglobina (mioglobinuria).

• La Diagnosi differenziale nei confronti delle ematurie si basa sull’osservazione del sedimento

• Glucosio• Il glucosio normalmente non si

ritrova nelle urine perché riassorbito completamente dal tubulo prossimale. Se la glicemia supera la soglia renale di riassorbimento (normalmente 160-180 mg/dl di glicemia) oppure il riassorbimento renale è imperfetto in presenza di normoglicemia (diabete renale) compare glicosuria.


Renali – Esame UrineRenali – Esame Urine Corpi Chetonici

Sono rappresentati dall’acido beta-idrossibutirrico e dall’acido acetaacetico che si producono nel corso dei processi chetogenetici (diabete insulino-dipendente in carenza di insulina, digiuno prolungato, stati di ipercatabolismo)

• Pigmenti e Sali Biliari• La presenza di pigmenti e Sali biliari è

indice di epatopatia. Bilirubina (coluria) si trova nei casi di ittero ostruttivo con l’aumento della bilirubina coniugata nel plasma in quantità tali da superare le capacità di riassorbimento (> 2 mg/dl); Possono essere presenti anche Sali biliari (colaluria). La bilirubina indiretta non viene filtrata dal glomerulo per cui gli itteri emolitici sono acolurici. L’urobilinogeno si forma nell’intestino a partire dalla bilirubina coniugata e subisce il circolo entero-epatico per venire eliminato dalla bile. Viene filtrato dal rene ed aumenta in caso di danno epatico o ostruzione delle vie biliari

• Coproporfirine sono presenti in misura minore nelle urine ed aumentano nei casi di porfinurie congenite o acquisite



• Nitriti• Derivano dalla riduzione dei

nitrati da parte di batteri ed è indice di infezione batterica. In alcuni casi può avere una sensibilità maggiore dell’esame colturale, ma può dare falsi negativi (urine alcaline, bassa disponibilità di nitrati, bassa carica batterica, etc.)

• Altro• Nelle urine possono essere

riscontrate, in alcune condizioni patologiche e con particolari metodiche citochine (interleuchine, TNF) melanogeno (metabolita della malatonina), acido-5-idrossi-indolacetico (prodotto di denaturazione della serotonina, tumori carcinoidi), catecolamine (Adrenalina, Noradrenalina, Ac.Vanilmandelico – Feocromocitoma)


Renali – Esame UrineRenali – Esame Urine• Sedimento

• Ematuria: presenza di Globuli rossi nelle urine. Può essere visivamente evidente (macroematuria) o invisibile (microematuria). Il conteggio viene effettuato attraverso la camera contaglobuli (conta di Addis). I GR possono essere ben conservati o meno (es. gravi glomerulonefriti), avere differente forma in relazione alle condizioni delle urine (es. sferici nelle urine ipotoniche) ed alla provenienza. La morfologia dei GR consente di differenziare l’ematurie in glomerulari (80% dei GR dismorfici), non glomerulari (80% GR normali) o miste.

Test dei tre bicchieri Ematuria renale o

ureterale: presenza di globuli gossi in tutto il periodo della minzione

Ematuria vescicale: presenza di globuli rossi alla fine della minzione

Ematuria uretrale: Presenza di globuli rossi all’inizio della minzione

Principali Manifestazioni Principali Manifestazioni

cliniche renalicliniche renali• Ematuria

• Cause renalio Glomerulonefriteo Pielonefriteo Nefroangiosclerosio Nefolitiasio Tubercolosio Neoplasieo Cisti renalio Ipertensione arteriosa

• Cause Extrarenalio Cistitio Neoplasieo Diverticolosio Prostatiteo Uretriteo Calcolosi

• Cause Extraurinarieo Malattie emorragicheo Farmaci anticoagulantio Flogosi o neoplasie organi adiacenti



• Sedimento• Leucociti: indice di infezione delle vie urinarie. Sono

generalmente neutrofili e possono variare nelle loro caratteristiche morfologiche . Quando presenti in quantità numerosa possono dare piuria (presenza di pus nelle urine).

• Cellule Epiteliali: Sono cellule di sfaldamento delle vie urinarie e sono presenti quando coesistono stati irritativi delle vie urinarie (alte, medie o basse).

• Cristalli: Sono presenti in varia misura e la loro presenza è, fino a certi limiti, fisiologica. Possono essere di varia natura (acido urico, ossalato di calcio, cistina, colesterolo) ed il rischio di una loro precipitazione con formazione di calcoli dipende dalle concentrazioni e dalle condizioni delle urine (pH, temperatura etc.)

• Cilindri: Sono costituiti da materiale proteico e rappresentano lo stampo dei tubuli renali. Il principale componente è una proteina presente a livello tubulare (uromucoide o proteina di Tamm-Horsfall)


Renali – Esame UrineRenali – Esame Urine Sedimento

Cilindri ialini: Sono a matrice proteica. Sono cilindri di recente formazione. Sono presenti in tutte le nefropatie e spesso anche nei soggetti normali in relazione alle condizioni emodinamiche renali.

Cilindri granulosi: è presente una componente cellulare. Sono sicuro indice di una nefropatia, generalmente glomerulare.

Cilindri ematici: E’ presente una parte costituita da globuli rossi e globuli bianchi

Cilindri epiteliali: Sono presenti cellule di sfaldamento epiteliale e possono essere espressione di sofferenza acuta tubulare

Cilindri cerei: Sono elementi rimasti a lungo nel parenchima (insufficienza renale cronica o pielonefrite cronica)

Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Urine

Sedimento



• Elettroliti

• L’escrezione urinaria di elettroliti è molto variabile e dipende da vari fattori: alimentazione, idratazione, attività fisica, assetto ormonale, volume di urina. Per tale motivo è meglio valutare l’escrezione nelle 24h

• Poiché però il rene ha un ruolo chiave nell’omeostasi dell’equilibrio idro-salino del nostro organismo. La valutazione dell’escrezione urinaria di elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) può fornire indicazioni sull’origine renale o pre-renale di disturbi elettrolitico



• Indagini Microbiologiche

• Nelle urine si possono riscontrare batteri, miceti e protozoi. Questo, soprattutto in assenza di leucocituria significativa, non è sempre indici di una infezione delle vie urinarie, ma può derivare da contaminazione dai genitali esterni, raccolta inadeguata etc.

• L’urinocultura deve essere eseguita su urina fresca, dopo lavaggio dei genitali, in recipiente sterile.

• Richiede un minimo di 24-48 ore e consente l’esecuzione di antibiogrammi

• I reni ripristinano l’equilibrio acido-base in condizioni di alterazione attraverso:

• Riassorbimento di tutto l’HCO3- filtrato

(acidosi) o di quantità minori di HCO3-

filtrato (alcalosi)

• Secrezione di quantità maggiori (acidosi) o minori (alcalosi) di H+

• Produzione di nuovi HCO3- (acidosi)

Approccio Clinico alla Approccio Clinico alla Malattie RenaliMalattie Renali - EAB- EAB

• Acidosi metabolicao pH normale o o pO2 normaleo pCO2 normale o (iperventilazione

compensatoria)o HCO3

- o Urine acide

Causeo Ridotta escrezione di acidi (Insufficienza renale, acidosi

tubulare renale)o Aumentata produzione di acidi (chetoacidosi, acidosi

lattica, difetti congeniti)o Perdita di bicarbonati (diarrea, acidosi tubulare renale

prossimale, farmaci)

Approccio Clinico alla Approccio Clinico alla Malattie RenaliMalattie Renali - EAB- EAB

• Alcalosi metabolicao pH normale o o pO2 normaleo pCO2 (ipoventilazione compensatoria)o HCO3

- o Urine alcaline

Causeo Vomito, diarreao Iperaldostenismo, ipercorticismoo Farmaci (bicarbonati, diuretici, cortcosteroidi)o Malattie tubulari renali

Approccio Clinico alla Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Malattie Renali – Esame

FunzionaliFunzionali

• Misura globale della funzione depurativa del rene

• Valutazione della capacità di acidificare le urine

• Valutazione del ruolo svolto dal rene nei disordini idro-elettrolitici e nella calcolosi renale

• Raccolta delle urine nelle 24 ore

• Raccolta nelle urine frazionata

Approccio Clinico alla Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esame Malattie Renali – Esame

FunzionaliFunzionali

Clearance: quantità di una sostanza che il rene è in grado di depurare nell’unità di tempo

C=U x V/P

Dove U= concentrazione della sostanza nelle urine, P= concentrazione della sostanza nel plasma e V=volume urinario/minuto

Approccio Clinico alla Approccio Clinico alla Malattie Renali – Esami Malattie Renali – Esami

FunzionaliFunzionaliDETERMINAZIONE DEL FILTRATO GLOMURULARE

Ci si avvale di sostanze che vengono filtrate completamente dal glomerulo renale, non vengono riassorbite, né secrete, né metabolizzate dal rene

• CLEARANCE INULINA (polissaccaride – impiego limitato dal costo e da effetti pirogeni) vn 120 ml/min

• METODI RADIOISOTOPICI (poco utilizzati)• CLEARANCE UREA (prodotto terminale del metabolismo azotato, viene misurata per

gran parte attraverso l’azotemia, che misura l’azoto non proteico). Viene riassorbita a livello tubulare. Vn 75 ml/min

• CLEARANCE CREATININA (catabolita del tessuto muscolare. Secreta a livello tubulare in alcune condizioni particolari come l’insufficienza renale). Test semplice, ripetibile, tende a soprastimare leggermente nelle condizioni di ipercreatininemia. Vn 90-140 ml/mino Esistono formule che consentono anche il calcolo partendo dai soli valori plasmatici e dai valori

antropometrici che si basano anche sul fatto che la massa muscolare si riduce con l’età (Formula di Cockroft e Gault)

o VFG=(140-età) x peso / 72 x creatininemia (nella donna x 0,85)o Nei bambini le masse muscolari sono in fase di crescita e si applicano formule diverse (Formula di

Schwartz)o VFG=altezza (cm/ creatininemia (mg/dl x k)Dove k è una costante che dipende dall’età


Renali – Esami FunzionaliRenali – Esami FunzionaliDETERMINAZIONE DELLA PORTATA RENALE PLASMATICA (PRP)

• E’ la quantità di sangue che attraversa il rene in un minuto

• Viene valutata attraverso sostanze che vengono estratte completamente dal rene per filtrazione o secrezione tubulare

• Ha un impiego clinico limitato

• ACIDO-PARA-AMMINOIPPURICO (PAI): Ha un indice di estrazione dello 0,9. Viene eliminato per filtrazione glomerulare e, soprattutto, per secrezione tubulare.

• La PRP (circa 640 ml/min) è influenzata dalla temperatura, dall’attività fisica, dall’età.

• Le cause renali che portano ad un riduzione della PRP sono tutte quelle che riducono l’estensione vascolare dell’organo, mentre la causa pre-renale più frequente è la riduzione della portata cardiacaDal PRP calcoliamoo PORTATA RENALE EMATICA=PRPx100/100-Hto FRAZIONE di FILTRAZIONE (FF)=VFG/PRPx100

Che diminuisce nelle glomerulopatie ed aumenta nelle condizioni di di difettosa per fusione renale con vasocostrizione (ipertensione, scompenso cardiaco, ipovolemia)


Renali – Esami FunzionaliRenali – Esami FunzionaliVALUTAZIONI DELLE FUNZIONI TUBULARI

Capacità massima (Tm) di secrezione e riassorbimento

• Per calcolare un Tm è necessario portare, mediante infusione endovenosa, la concentrazione plasmatica della sostanza in oggetto ad un livello tale da saturare completamente la capacità di trasporto tubulare.

• Il Tm di una sostanza secreta è pari alla quantità eliminata con le urine meno quella filtrata.• Il Tm di una sostanza riassorbita dal tubulo è pari alla sostanza filtrata con le urine meno quella

eliminata.

• Capacità di secrezione tubulare: TmPAI:TmPAI=U x V - (P x VFG x K) (VN 79+13 mg/min/1,73 m2)

dove U= concentrazione urinaria di PAI, V= flusso urinario/minuto, P= concentrazione plasmatici di PAI, FG: Filtrato glomerulare, K= coefficiente di ultrafiltrazione

• Capacità di riassorbimento tubulare: Tm glucosio TmG=VFG x P - (U x V) (VN 330+40 mg/min/1,73 m2)

dove U x V= quantità di Glucosio escreta con le urinario e P= concentrazione plasmatici di glucosio, FG: Filtrato glomerulare

• N.B. Raro utilizzo di Tm in clinica



In alcuni casi può esser utile la valutazione dell’escrezione frazionata (EF) e della soglia renale (SR) di alcune sostanze

EF=Ux/Px * Ucr/Pcr *100

L’escrezione frazionata si calcola in genere in rapporto percentuale fra la clearance della sostanza e quella della creatinina

Per esempio l’EF del sodio è utile nella DD tra Insufficienza renale funzionale (pre-renale EFNa < 1%) e da necrosi tubulare acuta

(EFNa > 2%)

La soglia renale (Sr= Tm/FG) indica la soglia al di sopra del quale il Tm è completamente saturato



TEST DI VALUTAZIONE DEL TUBULO DISTALE

• Prova di concentrazione (o dell’assetamento): si esegue tenendo il paziente a dieta priva di acqua per 12/24 ore, valutando l’osmolarità plasmatica, urinaria, il volume urinario e la densità delle urina. Dopo circa 12 ore si raggiunge il massimo della concentrazione con una densità > 1026 ed una riduzione del volume urinario.

• Test dell’Adiuretina (ADH): può essere associato al primo, consiste nel’iniettare ADH, valutando i parametri urinari e plasmatici ogni due ore per 12 ore. Normale: PS urinario > 1026, osmolarità urinaria/osmolarità plasmatica > 3. Ipostenuria: PS urinario < 1020, osmolarità urinaria/osmolarità plasmatica < 3. Isostenuria: PS urinario < 1010.

• Test di Diluizione: Valutazione della quantità di urine e PS per 4 ore dopo un carico idrico (1000 cc). Normalmente si eliminano 9000-1000 cc ed il PS è basso nei primi campioni (1 e 2 ore) ed aumenta negli altri (3 e 4 ore).


Renali – Esami FunzionaliRenali – Esami FunzionaliCapacità del rene di regolare l’equilibrio acido-base

• pH urinario• Bicarbonati urinari (normalmente assente o < 10 mEq/die)• Acidità titolabile (normalmente 20-30 mEq/die)• Ammoniuria (normalmente 30-50 mEq/die)• Escrezione netta di acidi (ammoniuria+acidità titolabile)-bicarbonaturia (normalmente

60-80 mEq

Tali parametri possono essere misurati di base e dopo somministrazione di cloruro di ammonio per os, 100mg/kg (test di acidificazione)

• Funzione tubulare prossimale: Si basa sul calcolo del riassorbimento tubulare massimo di bicarbonato e della soglia di escrezione dopo un carico di bicarbonati


Renali – Esami FunzionaliRenali – Esami FunzionaliValutazione del ruolo svolto dal rene nei disordini idro-

elettrolitici e nella calcolosi renale

• Valutazione degli elettroliti urinari• Sodio• Potassio• Cloro• Calcio• Magnesio• Fosforo

• Valutazione dell’eliminazione urinaria di acido urico/cistina


Renali - Funzione EndocrinaRenali - Funzione Endocrina• Sistema Renina-Angiotensina: La renina è prodotta dall’apparato iuxtaglomerulare

delle arteriole afferenti ed è regolata da 1) un meccanismo barocettoriale, attivato dalla riduzione della PA dell’arteriola afferente; 2) un meccanismo chemorecettoriale, stimolato da elevate concentrazioni di sodio nei tubuli distali; 3) aumentata stimolazione simpatica (es. stazione eretta).

• Eritropoietina: Prodotta dalle cellule interstiziali peritubulare della corticale ed è modulata dalla pressione parziale di ossigeno nel tessuto renale

• Sistema callicreina-chinina: Le callicreine renali, prodotte dai segmenti distali del nefrone, agiscono dando origine a chinine ad azione saluretica e vasodilatratice., prevalentemente locale

• Sistema prostaglandinico: sintetizzate sia dalla corticale che dalla midollare, partecipano all’autoregolazione del tono vasale renale

• Endotelina: Peptide di sintesi endoteliale (ne esistono varie isoforme) con potente azione vasocostrittrice

• 1-25-diidrossicolecalciferolo (calcitriolo): Rappresenta la forma attiva della vitamina D ed è prodotto dal rene a partire dal 25-idrossicolecalciferolo (calcidiolo)

• Medullolipina: Sostanza ad azione vasodilatante ed antiipertensiva


Renali – Indagini RadiologicheRenali – Indagini Radiologiche• Rx diretto/stratigrafia

• Forma e dimensioni ombre renali• Calcoli radiopachi• Calcificazioni

• Urografia• Indagine dinamica con mezzo di contrasto endovenoso• Consente di valutare la morfologia renale e delle vie urinarie• Dà informazioni sulla perfusione renale

• Pielografia ascendente• Iniezione di mezzo di contrasto in uretere mediante cateterismo endoscopico• Valuta la morfologia calicopielica

• Cisto-uretrografia• Minzionale (in corso di urografia)• Retrograda (con mezzo di contrasto uretrale)

• Ecografia• TAC• Risonanza Magnetica Nucleare• Arteriografia Renale

• Mediante cateterismo dell’aorta addominale o dell’arteria renale (aretriografia selettiva) per via femorale


Renali - Renali - Indagini RadioisotopicheIndagini Radioisotopiche • Scintigrafia Renale

o Si può misurare il filtrato glomerulare, il flusso plasmatico renale con dati separati per ogni rene, si può indagare lo stato delle arterie renali alla ricerca di stenosi

o Sono disponibili 1) radiofarmaci escreti per filtrazioni ultilizzati per il calcolo fel filtrato glomerulare (99mTcDTPA); 2) radiofarcaci escreti per filtrazione e per secrezione tubulare (hippuran 131I-OHIH) che forniscono indicazioni sulla portata plasmatica renale 3) radiofarmaci con una prolungata ritenzione tubulare prossimale che danno indicazioni della zona corticale.

o Nelle forme dinamiche, la curva del radiotracciante si dispone:• Un primo tratto ascendente (Fase vascolare) che corrisponde al distribuirsi

della sostanza nella rete vascolare renale• Un secondo tratto ascendente (Fase parenchimale) che corrisponde al

distribuirsi della sostanza nel parenchima renale• Un terzo tratto discendente (Fase di eliminazione), che corrisponde

all’eliminazione urinaria del radiotracciante

o L’analisi della curva in funzione del tempo consente di ottenere le informazioni richieste


Renali – Renali – Indagini IstologicheIndagini Istologiche• Biopsia renale

o Percutanea (TAC o Eco-guidata)

o Chirurgica

• Indicazionio Assolute

• Proteinuria persistente• Insufficienza renale

rapidamente progressiva• Insufficienza renale acuta

di origine incerta• Insufficienza renale acuta

con mancata ripresa funzionale

• Malattie sistemiche• Sindrome nefritica

persistente• Insufficienza renale

cronica di origine incerta con reni di volume normale

Relative Insufficienza renale

cronica con iniziale riduzione di volume dei reni

Nefropatie in gravidanza Nefropatia diabetica Nefropatie ereditarie Microematuria

glomerulare persisetnte

In portatori di trapianto renale

Oligo-anuria persistente Insufficienza renale acuta

non responsiva alla terapia antirigetto

Proteinuria

Complicanze Ematura macroscopica Ematomi perirenali Fistole artero-venose Aneurismi arteriolari


cliniche renalicliniche renali• Sindrome nefritica

• Ematuria

• Modesta proteinura glomerulare

• Edemi modesti

• Ipertensione arteriosa

• Possibile insufficienza renale


cliniche renalicliniche renali• Sindromi nefrosica

• Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante

• Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia)

• Edemi rilevanti

• Ipertensione arteriosa

• Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia)

• Possibile insufficienza renale


cliniche renalicliniche renali• Nefropatie interstiziali acute

• Disturbi minzionali (pollachiuria, disuria, tenesmo)• Dolore• Leucocitosi neutrofila • Iperazotemia • Lieve proteinuria tubulare o mista• Talora ematuria • Batteriuria con urinocultura positiva• Leucocituria o piuria• Iperpotassiemia e acidosi metabolica (la maggior parte degli scambi di

Na+, K+ ed H+ avviene a livello del tubulo distale ad opera di pompe ioniche,regolate dall’aldosterone, che prevalentemente trattengono Na+ e liberano K+ e H+. La nefrite interstiziale compromette gli scambi alterando i livelli di questi ioni nel sangue)


cliniche renalicliniche renali• Nefropatie interstiziali croniche

• Disturbi minzionali (poliuria)

• Anemia, Ipertensione Arteriosa

• Leucocituria

• Lieve proteinuria tubulare o mista

• Leucocitosi neutrofila

• Batteriuria con urinocultura positiva

• Riduzione della capacità di concentrazione renale, della capacità di acidificazione ed aumentata sodiuria

• Evoluzione verso l’insufficienza renale


cliniche renalicliniche renali• Nefropatie Tubulari

• Oligo-anuria a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria

• Elevata sodiuria (> 70 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea

• Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica

• Lieve proteinuria tubulare

• Glicosuria (a volte)


cliniche renalicliniche renali• Ipertensione renovascolare

•Ipertensione arteriosa

•Soffio sistolico periomellicale

•Segni di iperaldosteronismo, ipokaliemia, alcalosi metabolica


cliniche renalicliniche renali• Insufficienza Renale Cronica

o Astenia, anoressiao Anemiao Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con

urine a basso specifico e bassa osmolaritào Talora Proteinuriao Ipertensione arteriosao Iperazotemia ed ipercreatininemiao Iperpotassiemiao Acidosi metabolicao Iperuricemiao Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario)o Iperfosfatemia e ipermagnesiemiao Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia)o Intolleranza agli idrati di carbonio

1.La regola dell’1-10-100 (creatinina e

clearance creatinina)

2.La regola del 150-1000 (incidenza e

prevalenza)

3.La regola della torta (funzione renale)

4.La (sotto)regola della torta fantasma

(nefroni residui)

5.La regola del trenta e di tutti i numeri

magici conseguenti (andamento IRC)

6.Le regole dei grandi amici (acqua e

sodio)

7.La regola del dentro-fuori (bicarbonato-

potassio)

8.La regola del su e giù (calcio-fosforo e

paratormone)

9.La regola dello 03-06-09-1.2 regola della

fenice (diete ipoproteiche)

10.La regola dei 1000 gusti più uno (inizio

dialisi)

1) Regola dell’1-10-100:

1: valore normale (mediana tra 0.7 e 1.2) della creatininemia, principale marker di funzione renale.Unità di misura: mg/dL

100: valore normale della clearance della creatinina, che approssima il filtrato glomerulare (mediana tra 70 e 150, a seconda dei laboratori).Unità di misura: mL/min

10: valore di clearance della creatinina al quale bisogna avviare la dialisi (valore approssimativo, vedi regola dei 1000 gusti più uno)

Corollari:dato che la funzione renale è approssimata a 100, possiamo esprimere il concetto di clearance come “percentuale di funzione renale”;

Per un paziente che abbia, ad esempio, 50 di clearance della creatinina è intuitivamente più facile sapere che “ha il 50% di funzione renale” piuttosto che “ha 50 mL/min di clearance”…

Perché 1-10-100… perché la natura ha fortunatamente facilitato la nostra memoria

150: nuovi casi per anno per milione di abitanti, che iniziano la dialisi (dato medio per l’Europa e l’Italia) o che vengono avviati al trapianto renale (dialisi + trapianto = terapia sostitutiva dell’uremia cronica)

1000: casi trattati nella popolazione (dato approssimativo medio per l’Europa e l’Italia)Ne deriva: una sopravvivenza media di circa 7.5 anni…

2) Regola del 150-1000:

Incidenza e prevalenza:

Incidenza: nuovi casi per anno per milione di abitanti

Prevalenza: casi presenti nella popolazione (per milione di abitanti)

5) La regola del trenta e di tutti i numeri magici

conseguenti (andamento IRC)

Le nuove linee guida americane fanno partire l’IRC da livelli potenzialmente ancora “normali” di creatininemia …

Vale la regola del 30: allo stadio 2 iniziano sottili variazioni dell’equlibrio calcio fosforoDallo stadio 2 si inizia la dieta; allo stadio 3-4 il disequilibrio calcio fosforo inizia ad essere evidente; inizia l’anemia;L’acidosi inizia verso il 4-5;Il potassio e acqua e sale non sono alterati fino al confine tra stadio 4 e 5, salvo malattie concomitanti (cuore)…

6) Le regole dei grandi amici (acqua e

sodio)

Acqua e sodio vanno sempre per mano…L’apporto sodico va controllato…L’ipertensione acqua sodio-dipendente è quasi la regola nelle ultime fasi dell’IRC La riduzione del sodio va controllata nelle fasi avanzate dell’IRC (attenzione anche ai farmaci…)La ritenzione di acqua e sodio è maggiore nelle cardiopatie e nella sindrome nefrosica…

Che cos’è il peso secco???

7) La regola del dentro-fuori

(bicarbonato-potassio)

Quando il bicarbonato è basso Il potassio è alto

Quando il bicarbonato è alto Il potassio è basso

Quando il potassio è basso e il bicarbonato è basso:

ATTENZIONE alla correzione zelante dell’acidosi….

8) La regola del dentro-fuori (variante:

alto basso: potassio cuore)

Quando il potassio è alto La frequenza cardiaca è bassa; rischio di arresto cardiaco

Quando il potassio è basso La frequenza cardiaca è alta; rischio di aritmie

oCorollario:

oDue rischi di morte in dialisi:

oAcqua e potassio

L’iperpotassiemia può portare ad arresto cardiaco.La prima manovra quando un paziente in dialisi entra in Pronto Soccorso è: prendergli il polso.Se la frequenza è alta, possiamo fare gli esami, se no correre … (Calcio: antagonista di membrana; Bicarbonato: regola del dentro fuori; glucosio: anche lui fa entrare il potassio nelle cellule)ATTENZIONE: l’infusione rapida di bicarbonato può precipitare un edema polmonare acuto (acqua e sali …)La seconda manovra è: appoggiare un fonendo sulla schiena: attenzione anche al silenzio (l’edema polmonare inizia dall’interstizio)

9) La regola del su e giù (calcio-fosforo

e paratormone)

Sono legati in tre: Calcio e Fosforo e Paratormone.

Gerarchicamente, il livello di Calcio deve essere conservato per un buon funzionamento dei muscoli.Anche il cuore è un muscolo… quindi….

Calcio e Fosforo sono legati a livello dell’osso, la più grande riserva di ioni dell’organismo.

Quando il rene funzione meno, idrossila meno vitamina D. Si assorbe meno calcio. Il livello di calcio scende. Il paratormone sale per compensarlo.

Il fosforo sale (inevitabilmente) …

10) La regola dello 03-06-09-1.2 regola della fenice

(diete ipoproteiche)la fenice è un animale che forse esiste ma non si riesce a trovare…l’aderenza alla dieta non è

dissimile…

L’alimentazione Italiana media è intorno all’1.2 mg/Kg/die di proteine

Le diete ipoproteiche hanno un vario menu, che va da 0.9 a 0.3 g/Kg/die di proteineSenza scendere in dettagli…

L’importante non è la prescrizione, ma la compliance.

oLa regola dei 1000 gusti più uno (inizio dialisi)

Per concludere, riprendendo la dieta dell1-10-100:

10 di clearance della creatinina può essere troppo (diete strettamente ipoproteiche “in luogo” della dialisi”)

Oppure troppo poco: pazienti diabetici, cardiopatici, con sindrome nefrosica…L’inizio dialisi va personalizzato, anche a seconda della situazione clinica.La dialisi stessa va personalizzata, a seconda dei fabbisogni clinico metabolici dei pazienti … i programmi sono 1000 gusti più uno…

INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA

L’epidemia di insufficienza renale (grado lieve-moderato) è di dimensioni tali da costituire un problema maggiore di salute pubblica

La sindrome metabolica é il principale fattore di questa epidemia

Per la prevenzione secondaria dell’insufficienza renale è indispensabile mettere in campo vaste politiche di screening e trattamento precoce dei fattori di rischio

Quando la funzione renale inizia a deteriorarsi altri fattori (fattori di rischio peculiari dell’iRC e fattori emergenti) si aggiungono alla sindrome metabolica innescando un’amplificazione del rischio cardiovascolare

I risultati degli studi di prevenzione terziaria indicano che l’efficacia degli interventi è ridotta se messa in campo nella fase dialitica. Per questo gli interventi di prevenzione devono essere precoci

Incidenza di nuovi pazienti in Incidenza di nuovi pazienti in

trattamento dialitico nel periodo 1982-trattamento dialitico nel periodo 1982-

1997 negli Stati Uniti1997 negli Stati Uniti

• crescita annuale del pool dialitico del 12% circa (da 90 a 287 pazienti p.m.p.)

• 0-19 anni: da 11 a 13 pazienti p.m.p.• 20-44 anni: da 65 a 109 pazienti p.m.p.• 45-64 anni: da 200 a 545 pazienti p.m.p.• 65-74 anni: da 299 a 1296 pazienti

p.m.p.• 75 anni: da 180 a 1292 pazienti p.m.p.

US Renal Data System – Annual Data Report 1999

ANNUAL DATA REPORT (ADR)UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM

(USRDS)

0

20

40

60

80

100

120

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1995

1996

1997

1998

DiabetesHypertensGNMissingOther UroCystic K

ANNI

Incidenza p.m.p. di Uremia terminale secondo la diagnosi

USRDS 2000USRDS 2000

ESRD Rates Continue to Rise

USRDS, 2004

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

• IN ITALIA L’INCIDENZA DI UREMIA TRATTATA CON DIALISI PRESENTA UN INCREMENTO ANNUO DEL 3,5%

• BISOGNA CONTENERE L’ESPANSIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

• L’OBIETTIVO E’ QUELLO DI RALLENTARE EFFICACEMENTE L’INESORABILE PROGRESSIONE DELLA IRC

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

• PAZIENTI IN TRATTAMENTO EMODIALITICO 39.000

• PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE 4.500

• PAZIENTI TRAPIANTATI 17.000

• 26.000.000 OBESI O SOVRAPPESO

• 15.000.000 IPERTESI

• 4.000.000 DIABETICI

Invecchiamento Invecchiamento della popolazione della popolazione

mondialemondiale• 1900: età 1900: età 65 anni: 65 anni:

1% 1% • 1992: età 1992: età 65 anni: 65 anni:

6,2%6,2%• 2050: età 2050: età 65 anni: 65 anni:

20%20%M.Geddes. La salute degli Italiani. Rapporto 1993

ItaliaItalia• 1960: età 1960: età 65 anni: 9,3% 65 anni: 9,3% • 2010: età 2010: età 65 anni: 20% 65 anni: 20%• età età 80 anni: +128% dal 1960 al 80 anni: +128% dal 1960 al

19901990

Cantalini, Lori, Righi. Secondo rapporto sulla situazione demografica italiana Novembre 1988

REGISTRO ITALIANO DI REGISTRO ITALIANO DI

DIALISI E TRAPIANTODIALISI E TRAPIANTO

• Nato nel 1996 su iniziativa della Società Italiana di Nefrologia e del suo Gruppo Informatico

• Raccoglie dati provenienti da 19 Registri Regionali

• Riporta dati provenienti da 597 Centri Dialisi Italiani (su 620)

Giornale Italiano di Nefrologia 1998; vol 15 (5): 271-279

PAZIENTI IN

TRATTAMENTO

320299

21

458400

58

596496

99

797

635

162

856

667

189

0

200

400

600

800

p.m.p.

1981 1986 1991 1996 1998

anni

Totale Dialisi TrapiantoRPDTRPDT

INCIDENZA DI NUOVI PAZIENTI IN INCIDENZA DI NUOVI PAZIENTI IN

DIALISIDIALISI

GLOMERULONEFRITIGLOMERULONEFRITI

(RPDT) (RPDT)

912

16

22

16

0

5

10

15

20

25

p.m.p.

1981-82 1985-86 1991-92 1995-96 1997

ANNI

INCIDENZA DI NUOVI PAZIENTI IN

DIALISI

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

(RPDT)

10 11 1214 13

0

5

10

15

20

25

p.m.p.

1981-82 1985-86 1991-92 1995-96 1997

ANNI

MANAGEMENT MANAGEMENT

DEL PAZIENTE CON DEL PAZIENTE CON

INSUFFICIENZA RENALE INSUFFICIENZA RENALE

CRONICACRONICA

CONTINUITA’ E SINERGIA CONTINUITA’ E SINERGIA TRA TRA

CURE PRIMARIE E SECONDO CURE PRIMARIE E SECONDO LIVELLO SPECIALISTICOLIVELLO SPECIALISTICO

Cosa fa il MMG ?Cosa fa il MMG ?

INDIVIDUA

I SOGGETTI

A RISCHIO

DI I.R.P.

SORVEGLIANZA NEL TEMPO

Cosa fa il MMG?

Individuazione dei soggetti a rischio Individuazione dei soggetti a rischio di IRPdi IRP

diabetici

ipertesi

anziani

IRP

Rene unicofunzionale

Malattie autoimmuni

Familiaritàper ESRD

Nefropatie glomerulari

Minoranze etniche

DOBBIAMO ANDARLI A DOBBIAMO ANDARLI A

CERCARE?CERCARE?• Molti no. • Sono pazienti che conosciamo

bene periodicamente vediamo

cui chiediamo controlli di esami ematochimici :

• ipertesi, anziani, diabetici, dislipidemici

• In altri dobbiamo solo focalizzare l’attenzione sulla possibile patologia renale

PROFILO INSUFF.RENALE

-esame urine-creatinina-azoto ureico-emocromo-elettroliti + Calcio-espressione FGC-acido urico

NELLA POPOLAZIONE A RISCHIO INDIVIDUATA

…. QUANDO PENSIAMO ALLA POSSIBILE PATOLOGIA RENALE …

STADIAZIONE DELLA MALATTIASTADIAZIONE DELLA MALATTIA

VFG > 90 ml/min

senza alterazioni urinarie

SORVEGLIANZA DEL MMG

Cosa fa il MMG ?

Se si conferma IRP invio del paziente al Nefrologo

Cosa fa il nefrologo ?

Inquadramento diagnostico

Valutazione complessiva anche di altri fattori di rischio

Impostazione della terapia

Impostazione del follow-up a lungo termine in un programma coordinato MMG/Nefrologo

Cosa fa il MMG?

INVIO AL NEFROLOGO:CON CHE COSA ?

•breve sintesi anamnestica

•PROFILO RENALE ed ogni altro esame ritenuto utile

•ECOGRAFIA RENALE •ECOGRAFIA RENALE

CKDCKDdeathdeathCKDCKDdeathdeath

Stages in Progression of Chronic Kidney Disease and Therapeutic Strategies

ComplicationsComplicationsComplicationsComplications

Screening Screening for CKDfor CKD

risk factorsrisk factors

CKD riskCKD riskreduction;reduction;

Screening forScreening forCKDCKD

DiagnosisDiagnosis& treatment;& treatment;

Treat Treat comorbidcomorbid

conditions;conditions;Slow Slow

progressionprogression

EstimateEstimateprogression;progression;

TreatTreatcomplications;complications;

Prepare forPrepare forreplacementreplacement

ReplacementReplacementby dialysisby dialysis

& transplant& transplant

NormalNormalNormalNormal IncreasedIncreasedriskrisk

IncreasedIncreasedriskrisk

KidneyKidneyfailurefailureKidneyKidneyfailurefailureDamageDamageDamageDamage GFRGFR GFRGFR

VFG = 120-90 ml/min

con alterazioni urinarie

Stadio I

VISITA NEFROLOGICA per inquadramento

diagnostico e impostazione follow up

REGISTRO

Controlli da parte del MMG e invio al nefrologo su

valutazione del MMG

SCOPO DELL’ SCOPO DELL’

INQUADRAMENTO IN FASE INQUADRAMENTO IN FASE

PRECOCE DI MALATTIA PRECOCE DI MALATTIA

INTENSIFICARE IL FOLLOW UP INTENSIFICARE IL FOLLOW UP

PER FAVORIRE PER FAVORIRE

IL RALLENTAMENTO IL RALLENTAMENTO

DELLA PROGRESSIONE DELLA PROGRESSIONE

DEL DANNO RENALE DEL DANNO RENALE



REGISTRO

VFG = 89-60 ml/min

INSUFF.RENALE INIZIALEStadio II

Controlli almeno ogni 4-6 mesi da parte del MMG e

invio al nefrologo su valutazione del MMG



REGISTRO

VFG= 59-30 ml/min

INSUFF. RENALE

MODERATAStadio III

Controlli ogni 3/6 mesi da parte del MMG e 1/2

volte/aa da parte del nefrologo

La frequenza dei controlli a qualunque stadio

è comunque subordinata all’andamento

della progressione dell’insufficienza renale

Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines

for Identification, Management and Referral 2005for Identification, Management and Referral 2005

Management and referral of CKD: all stages

• Advice on smoking cessation. Level of evid.2• Advice on weight loss if obese.Level of evid.1• Encouragement to take regular aerobic exerc.• Advice to limit alcohol intake to no more than

3 units/day (men) or 2 units/day (women).• Consideration of lipid-lowering drug therapy

for all patients • Meticulous control of hypertension if present

… … IN ACCORDO CON LE EVIDENZE !!IN ACCORDO CON LE EVIDENZE !!

Naturalmente individuare e seguire i nostri pazienti con IRP vuol dire anche:

1 - Intensificare l’opera di counselling sugli stili di vita,

2 -Sorvegliare la loro compliance alla terapia e ai controlli

La giornata del rene è stata proposta dalla società internazionale (ISN) di nefrologia e dalla federazione internazionale delle fondazioni del rene (IFKF) allo scopo di sensibilizzare la popolazione generale e i medici di medicina generale al problema della insufficienza renale.

La malattia renale cronica coinvolge più del 10% dei soggetti.

I fattori che hanno determinato tale condizione sono• l’aumento dell’età media • l’aumento del numero di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione delle

grosse arterie degli organi vitali

Epidemiologia della malattia renale

cronica

• Il trattamento renale sostitutivo, indicata nelle fasi avanzate di insufficienza avanzata è molto costoso.

• I pazienti con deficit di funzione renale vanno incontro più frequentemente ad eventi cardiovascolari maggiori.

• I costi sociale di questa condizione sono quindi elevati

Dati economici

Scopo dello studio

Una maggior consapevolezza della patologia soprattutto negli stadi precoci, può suggerire la messa in opera di strategie preventive.

Soggetti coinvolti nello studio

Abbiamo sottoposto a screening 1341 soggetti (715 donne) residenti di due comuni della provincia di Ferrara secondo il protocollo internazionale condiviso anche con la società italiana di nefrologia (SIN).

I soggetti sono stati interrogati e sono stati misurati i loro dati antropometrici e pressori. Sono stati inoltre sottoposti all’esame delle urine.

Risultati

L’età media era 60±6 anni

Il 15% erano diabetici

Il 20% fumatori

Il 24 % erano ipertesi

L’indice di massa corporea era > di 30 Kg/m2 nel 18.3%

L’adiposità addominale veniva riscontrata:

nel 58% delle donne e 49% degli uomini.

Numero dei farmaci anti-ipertensivi

Distribuzione dell’indice di massa corporea nella

popolazione

Distribuzione della pressione arteriosa

sistolica nella popolazione

Distribuzione della pressione arteriosa

diastolica nella popolazione

RisultatiEtà (anni) 60±6

Maschi/Femmine 626/715

Indice di massa corporea (kg/m2) 26.9±4.3

Circoferenza fianchi (cm) 98.4±12.6

Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 133.7±18.7

Pressione arteriosa diastolica (mmHg) 78.1±9.9

Soggetti diabetici (n (%)) 197 (15)

Soggetti fumatori (n (%)) 270 (20)

Soggetti con ipercolesterolemia (n (%)) 317 (24)

Soggetti con nefrolitiasi (n (%)) 171 (13)

Proteinuria (n (%)) 323 (24)

Ematuria (n (%)) 246 (18)

Leucocituria (n (%)) 217 (16)

Risultati

L’esame delle urine identificava che

• il 24% dei soggetti avevano proteinuria,

• il 18.3% ematuria

• il 16.2% leucocituria

Diagramma di Venn che

descrive le anomalie urinarie

della popolazione ferrarese

Il grafico descrive

l’associazione tra comorbidità

ed anomalie urinarie nella

popolazione ferrarese

Fattori di rischio per lo sviluppo di

anomalie urinarie nella

popolazione ferrareseVariabile dipendente

Variable indipendente

Odds Ratio

Intervallo di confidenza la 95

percentile

p

Proteinuria Età 1,025 1,003-1,047 0,0275

Diabete mellito 1,499 1,072-2,095 0,0179

Ematuria Età 1,039 1,013-1,065 0,0025

Sesso femminile 1,610 1,207-2,147 0,0012

Fumo 1,745 1,253-2,430 0,001

Leucocituria Età 1,040 1,013-1,068 0,0039

Sesso femminile 3,975 2,811-5,5621 <0,0001

ConclusioniLo screening delle anomalie urinarie è a nostro avviso utile in quando

aiuta a stratificare il rischio, soprattutto nei pazienti che presentano fattori comorbidi, e può aiutare ad identificare i pazienti che più si gioverebbero di strategie terapeutiche preventive.

Capitoli di patologia renale ed alterazioni elettrolitiche Testo di medicina Interna: Es: HARRISON....

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