Ames. 18 Giugno 2011 Medicina Interna: futuro e prospettive. MEDICINA INTERNA: QUALE FUTURO, QUALE...

Ames. 18 Giugno 2011Medicina Interna: futuro e prospettive.

MEDICINA INTERNA: QUALE MEDICINA INTERNA: QUALE FUTURO, QUALE EVOLUZIONEFUTURO, QUALE EVOLUZIONE

Dr. Carlo CappellettiDirettore del Dipartimento di Area Medica

Azienda Sanitaria di Firenze

Aula Muntoni San Giovanni di Dio


Futuro: quali cambiamenti per Futuro: quali cambiamenti per l’Internista?l’Internista?

• Rivoluzione organizzativa• Rivoluzione tecnologica• Ruolo dell’Internista


Rivoluzione organizzativaRivoluzione organizzativa


Realizzazione del Dipartimento di Area Realizzazione del Dipartimento di Area MedicaMedica

Dipartimento di Area Medica:– in spazi comuni, con gli stessi infermieri, con le

stesse dotazioni tecnologiche– lavorano assieme specialisti diversi (internisti,

nefrologi, cardiologi, geriatri, neurologi, reumatologi)

Abbiamo realizzato i LETTI DI AREA.


Come definiamo l’ intensità di cura e Come definiamo l’ intensità di cura e i 3 Livelli del modello toscanoi 3 Livelli del modello toscano

Il livello di cura richiesto dal caso consegue ad una valutazione di

• instabilità clinica (associata a determinate alterazioni di parametri fisiologici)

• complessità assistenziale (medica e infermieristica). Il livello di cura assegnato è invece definito dalla

tecnologia disponibile, dalle competenze presenti e dal tipo, quantità e qualità del personale assegnato.


High care medica

Area critica

Low care

2

3

DEA

I livelli di intensità di cura come declinazione del concetto di appropriatezza organizzativa

1

Progetto azienda sanitaria di FirenzeProgetto azienda sanitaria di Firenze


Area criticaArea critica

Le degenze di Area critica, collocate in una sede strutturalmente definita dell’ospedale, comprendono:

• Terapia intensiva• Terapia intensiva cardiologica• HDU multispecialistica(modello TI “chiusa” e HDU “aperta”)Le modalità interattive fra i medici responsabili dei pazienti che

vi si ricoverano sono improntate all’integrazione “agile” fra le competenze specialistiche necessarie e le competenze intensivologiche proprie delle classiche specialità dell’Area critica.


Il Livello 1 – Area CriticaIl Livello 1 – Area Critica

• centralizzato e polivalente – (includere quindi quanto piu’ possibile le casistiche oggi

afferenti alle intensive specialistiche come cardiologiche, respiratorie, ecc.)

• adiacenza logistica di tutti i letti di Livello 1• i letti di Terapia Intensiva devono rimanere ben

identificati per ottenere appropriatezza ed uso efficiente della risorsa personale.

• correggere l’inappropriatezza dell’uso delle TI– (30-35% delle giornate in TI oggi è dedicata a monitoraggio /

svezzamento, non prevede quindi impiego di tecnologie tipiche del livello come la ventilazione meccanica)


Area Medica (Livello 2)Area Medica (Livello 2)

Caratterizzata da pazienti che possono avere:– Differenti livelli di “instabilità clinica” (scala MEWS)

• sino alla necessità di monitoraggio clinico e strumentale talvolta continuo

• sino all’insufficienza di uno o più organi

– Differenti livelli di “complessità assistenziale” (schede ASGO)

• allettati• più linee venose• SNG, CV, ventilazione non invasiva


Effetto tetto: un soggetto con elevati bisogni inserito in un sistema a bassa offerta tende a stressare il sistema ed ottenere una quota di assistenza maggiore degli altri utenti, ma inferiore a quella che richiederebbe in un sistema con idonea organizzazione

Effetto pavimento: un soggetto con modesti bisogni inserito in un sistema ad offerta alta riceve una quota di assistenza superiore a quella che riceverebbe se inserito in un sistema a bassa offerta


SettingsSettings

I settings in cui si eroga l’attività clinica delle varie Unità Operative del Dipartimento Medico sono:

• HDU multispecialistica• High Care in ricovero a ciclo continuo• High Care in ricovero diurno• Day Service• Ambulatorio


Cellule High Care - 1Cellule High Care - 1

• Ambiti della High care– degenza ospedaliera a ciclo continuo– degenza ospedaliera diurna (sulle 12 ore)

• Tipologia di ricoveri– Ricoveri in urgenza– Ricoveri programmati


Cellule High Care - 2Cellule High Care - 2

• I posti letto sono attribuiti funzionalmente alle UUOO afferenti al Dipartimento Medico a livello di ciascun presidio

• I posti letto per l’attività programmata (a ciclo continuo ed in DH) sono stabiliti in base alla pianificazione annuale del Direttore del Dipartimento e alla programmazione di breve periodo concertata tra i Direttori di UO e coordinata dal Manager di linea


Team multidisciplinare - 1Team multidisciplinare - 1

• Il medico del DEA assegna il paziente al livello di assistenza ed alla UO– evitare soluzioni di continuità nella presa in carico

• Il degente assegnato alla High Care non viene spostato per esigenze di competenza specialistica, né per variazioni della complessità assistenziale (a meno che non sia necessario il passaggio ad altro livello).


La figura del Medico TutorLa figura del Medico Tutor

• prende in carico il paziente quanto prima (entro 24h) dopo l’accettazione dello stesso

• stende il piano clinico ed è responsabile del singolo percorso sul singolo paziente;

• si interfaccia con il MMG di cui è il principale interlocutore per il vissuto del paziente nell’ospedale

• e’ il referente informativo del paziente e della sua famiglia.

• L’assegnazione del caso al medico tutor è fatta dal Direttore della Unità Operativa di riferimento.


Team multidisciplinare - 2Team multidisciplinare - 2

• Viene implementato un nuovo schema di relazione fra i vari attori del servizio di degenza, superando il classico modello del “giro visita”.– Briefing strutturati– Gestione integrata delle informazioni relative al

paziente.


Day ServiceDay Service

Ha permesso la riduzione del n. dei ricoveri in HC Medica, nonostante:

– L’aumento degli accessi del PS– La stessa percentuale di filtro dei ricoveri (18%)– La stessa percentuale di ricovero dal PS (90%)


L’internista ed il DipartimentoL’internista ed il Dipartimento

• I letti del Dipartimento sono occupati > 80% da pazienti di Medicina

• Gli Internisti sono gli specialisti della Medicina Ospedaliera

• Gli Internisti dovrebbero avere il ruolo Direttivo del Dipartimento


Growth of Hospitalist Care in U.S. Hospitals from 1995 through 2006.

Kuo Y et al. N Engl J Med 2009;360:1102-1112.


Rivoluzione tecnologicaRivoluzione tecnologica


• Informatizzazione della cartella clinica– in tutti i presidi ospedalieri– In tutti i Repartila CARTELLA CLINICA è UNIFICATA (Medica e Infermieristica) e INFORMATIZZATA

Prossimo passo: introduzione delle CLINICAL PATH delle 5 patologie più frequenti nell’area medica

InformatizzazioneInformatizzazione


InformatizzazioneInformatizzazione

Programmi per uso clinico ASF :pronto soccorso – FIRST AIDcartella clinica - ARGOSlaboratorio - SPARTITOradiologia - ELEPHANT ON THE WEBSDO – ADT_DEDALUScontinuità assistenziale - CARIBEL


TavoletteTavolette


Ecografia internisticaEcografia internistica


Ventilazione non invasivaVentilazione non invasiva


Monitoraggio Monitoraggio


Internista e terapia post-intensivaInternista e terapia post-intensiva


““Ruolo” dell’internistaRuolo” dell’internistae rapporti con gli infermierie rapporti con gli infermieri


Medici dipendenti del SSR della Medici dipendenti del SSR della ToscanaToscana

Possibili pensionamenti entro il 2010

Possibili pensionamenti dal 2011 al 2015

Possibili pensionamenti dal 2016 al 2020

Reginato E, Palermo C, Toscana Medica 2011,2:6-10


Tosi P. Toscana Medica 6/2010 pp 6-8

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