PAGINA 2 E 3:oggi parliamo di...

Il ruolo della medicina rigenerativanel trattamento dell’insuffi cienza epatica

PAGINA 4: l’esperto risponde

l’angolo del direttorel’esperto risponde

l’angolo del direttorel’esperto risponde

SOMMARIOPAGINA 5:

dalla parte del pazientecosa c’è di nuovo

dalla parte del pazientecosa c’è di nuovo

dalla parte del paziente

PAGINA 6: fegato e dintorni

Pillola mutantela vignetta di Franco Ferlini

PAGINA 7: editorialePAGINA 8: attivitàla Fondazione: chi, come, dove

Continua dal numero precedenteCriticità del sistema AOUIQuali sono le criticità più rilevanti che si sono manifestate laddove le AOUI sono state costitui-te e che creano malcontento tra il personale? A questo proposito segnalo che un’indagine con-dotta dal COLMED/09 qualche anno fa (2010) - gli appartenenti al settore erano allora circa mil-le - ha chiaramente dimostrato che circa il 70% dei Soci iscritti al Collegio avevano denunciato la progressiva mancanza di tempo per l’attività di ricerca e, un’aliquota analoga, riteneva che il tempo per l’insegnamento non fosse tutelato nei piani assistenziali dei reparti in cui operano. Oltretutto, il 55% denunciava un’ evidente spere-quazione nella retribuzione salariale rispetto al Collega ospedaliero di pari anzianità e respon-sabilità. A questa sperequazione contribuisce il fatto che, sulla base del contratto di lavoro, gli incentivi economici sono previsti e distribuiti esclusivamente al personale sanitario escluden-do quello universitario. A simili considerazioni è arrivata una recente indagine della CRUI. In qualche settore (medicina interna e geriatria) alcuni aspetti dell’assistenza, legati alla ristrut-turazione sanitaria e ai nuovi bisogni di sanità, gravano in modo particolare; basti pensare a questo proposito, che l’occupazione media dei posti letto in questi reparti supera abbondante-mente il 100% con evidenti conseguenze orga-nizzative, il che comporta anche un incremento di morbilità e mortalità come dimostrato dalla autorevole letteratura al riguardo. La polipatolo-gia, il trattamento terapeutico multiplo, l’urgenza dei ricoveri ecc, rendono spesso impraticabili le

linee guida, pensate per sistemi semplici, e non per sistemi complessi come sono i malati con patologie multiple. Si deve elaborare quindi una nuova organizzazione dei reparti in funzione dei nuovi bisogni per intensità di cure e un nuovo percorso di laurea che formi i nuovi medici alle nuove necessità del SSN coinvolgendo, in modo organico, sia i medici ospedalieri sia i medici del territorio per far fronte al problema della conti-nuità di cure, dei ricoveri ripetuti ecc. Il Collegio, COLMED/09, ha segnalato da tempo tutte que-ste criticità e ha elaborato e presentato alle varie Autorità, sia accademiche che sanitarie, inclusi i Ministeri della Salute e dell’Università, un nuovo percorso di Laurea in Medicina e Chirurgia co-erente con i nuovi bisogni del SSN (Le Criticità in Medicina Interna e L’Innovazione in Medicina Interna, ColMed 09., 2011).Certo, per quanto detto, il tempo assistenziale in

questi reparti di fatto condiziona pesantemente l’attività di ricerca e di formazione.Ma elenchiamo quali sono le criticità più manife-ste verifi catesi nell’organizzazione delle AOUI là dove sono state costituite:1. Saltuaria partecipazione della Facoltà di Medicina e dell’Ateneo all’elaborazione dei piani sanitari regionali. 2. Mancata partecipazione dell’Ateneo all’e-laborazione dei programmi di ricerca fi naliz-zata della Regione.3. Mancato esame da parte del Rettore dei curricula degli aspiranti alla dirigenza azien-dale. Il Rettore non propone suoi candidati per la posizione di Direttore Generale, ma si limita, generalmente, ad esprimere un parere su persone proposte dal Presidente della Re-gione.

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RAPPORTI TRA SCUOLE DI MEDICINA E SISTEMA SANITARIO NAZIONALE: NECESSITÀ DI UNA NUOVA LEGGE PER LE AOUI

Autorizzazione del Tribunale di Padova n. 2096 del 23.07.2007 - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/2/2004 n. 46) art. 1, comma 2 e 3, CNS PD

ANNO

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OSTO

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HEPATOSa TUTTOFEGATO

Periodico della Fondazione Lionello Forin Hepatos Onlus HEPATOS

La Fondazione Lionello Forin Hepatos Onlusaugura a Voi tutti

“BUONE FERIE”

È noto fin dall’antichità che il fegato normale ha una fantastica capacità rigenerativa (Fig. 1). Essa, tuttavia, viene spesso sopraffatta in tre im-portanti scenari clinici: a) l’insuffi-cienza epatica acuta (ALF), b) l’in-sufficienza epatica cronica (CLF), e c) l’insufficienza epatica acuta su cronica (ACLF). Il fallimento della rigenerazione epatica ha rilevanti conseguenze in termini di morbilità e mortalità per i pazienti e in termi-ni di spesa per il sistema sanitarionazionale. Comprendere come i meccanismi della rigenerazione possano fallire in un fegato grave-mente danneggiato rappresenta, qundi, un obiettivo importante del-la ricerca in campo epatologico al fine di favorire lo sviluppo di nuove terapie. Queste terapie potrebberoessere applicate, non solo negli sce-nari precedentemente indicati ma, anche, nelle fasi successive ai trapianti di fegato basati sull’utiliz-zo non già di un organo intero ma di un graft parziale. In questa prospet-

tiva appaiono cruciali le informazi-oni che si possono ottenere sulla rigenerazione epatica nei model-li sperimentali di danno epatico.Le cause più comuni di ALF inclu-dono virus (virus dell’epatite A, dell’epatie B e virus dell’epatite E), farmaci come il paracetamolo (ta-chipirina), ed altre cause (metaboli-che e autoimmuni). In caso di ALF, il fegato è caratterizzato da una diffusa ed estesa morte delle prin-cipali cellule del tessuto epatico, gli epatociti. Le modalità di morte cellulare possono essere diverse e possono essere sommariamente indicate come necrosi ed apoptosi. Nei modelli sperimentali di ALF, è stata osservata una relazione diret-ta tra l’entità della morte degli epa-tociti e la loro capacità di rigenera-re. Tuttavia, è stato dimostrato che nella dinamica di questo processo di “morte-rigenerazione cellulare” viene raggiunto un livello soglia ol-tre il quale il fegato non riesce più a rigenerare in modo adeguato. La rigenerazione degli epatociti è me-diata da meccanismi complessi e intricati che vengono stimolati da fattori di crescita come il fattore di crescita degli epatociti e il fattore di crescita epidermico, e da altre so-stanze, le citochine, che agiscono sia sugli epatociti sia sulla risposta immunitaria. È chiaro quindi che il fallimento della capacità rigenerati-va si può associare a 2 tipi di fattori: a) alterazioni genetiche negli epa-tociti (una ridotta attivazione della b-catenina) e b) alterazioni della risposta immunitaria, in particolare, una ridotta migrazione di macrofa-

OGGI PARLIAMO DI...

IL RUOLO DELLA MEDICINA RIGENERATIVANEL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA EPATICA

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Figura 1Il mito di Prometeo

gi nelle aree di morte cellulare. Re-centi studi hanno dimostrato un ruolo critico della via della b-cateni-na nella proliferazione e differenzia-zione delle cellule precursori degli epatociti allorchè ne viene richie-sta una rapida rigenerazione (Fig. 2). Ad esempio, tornando al model-lo di ALF da paracetamolo, è stato osservato che la perdita di attivazio-ne della via della b-catenina impe-disce la rigenerazione degli epato-citi. Analogamente in pazienti con danno epatico da paracetamolo,tanto più è attivata la via della cate-nina tanto maggiore è il grado di rigenerazione epatica. Passando al ruolo della risposta immunitaria, va segnalato che i macrofagi sono importanti per la rimozione delle cellule morte e per la stimolazione di rigenerazione cellulare. Mentre, per ciò che concerne le citochine, è stato dimostrato che i topi carenti di una citochina capace di agire come fattore di crescita e di differenziazione delle cellule di derivazione dal midollo osseo in macrofagi, il CSF1, hanno un ridot-to numero di macrofagi tissutali ed una compromessa rigenerazione epatica, che può essere supera-ta mediante la somministrazione esogena del CSF1. È chiaro quin-di che un potenziamento della via b-catenina e/o la somministrazione di CSF1 potrebbero rappresentare potenziali strategie terapeutiche nel trattamento dell’ALF. Passiamo alla CLF, le cui cause più comuni sono i virus (virus dell’epatite B, vi-rus dell’epatite C), cause tossiche (alcol) ed altre cause (metaboli-

G-CSF, è in grado di stimolare la rigene-razione epatica in pazienti con ALF e con ACLF. Il G-CSF è una glicoproteina prodotta da diversi tipi cellulari, tra cui i macrofagi, capace di stimolare la crescita e la differenziazione dei globuli bianchi nel midollo osseo e quin-di di reintegrare il loro numero nel sangue periferico in situazioni cliniche in cui esso risulta ridotto. Negli stu-di sperimentali, il C-GSF si è di-mostrato, tuttavia, capace anche di esercitare alcune azioni assai positive sulla rigenerazione epatica aumentando la migrazione e l’at-tecchimento di cellule indifferen-ziate di origine midollare (cellule ovali) nel fegato. Ciò si traduce sia in un processo di differenziazione di tali cellule in epatociti sia, come evidenziato in uno studio clinico pilota in pazienti con ACLF, in uno stimolo per la proliferazione di cel-lule precursori degli epatociti at-traverso complesse modificazioni del microambiente quali la sintesi di un fattore di crescita epatocita-rio e la modulazione della risposta immunitaria. A conferma di questi risultati iniziali, in uno studio clini-co contro placebo (1), la sommini-strazione di G-CSF a pazienti con ACLF ha determinato una signifi-cativa riduzione della severità delle complicanze ed un miglioramento della probabilità di sopravvivenza a tre mesi (66% verso 29%). Inoltre, in uno studio clinico più recente (2), riportato in dettaglio nella sezione dedicata a “cosa c’è di nuovo”, la combinazione dello G-CSF con un altro fattore di crescita, un analo-

go dell’eritropoietina anch’esso capace di stimolare la rigenerazio-ne epatocitaria, ha determinato in pazienti con CLF una riduzione della severità delle complicanze ed un incremento della sopravvi-venza ad un anno rispetto ad un gruppo di pazienti trattati con pla-cebo (68.9% vs 26.9%). Benchè questi risultati richiedano ulteriore conferme in studi clinici più ampi, essi rappresentano certamente una svolta nell’applicazione delle terapie “cellulari” nel trattamento dell’insufficienza epatica nelle sue varie forme.

Bibliografia1) Garg V, Garg H, Khan A, et al. Gra-nulocyte colony-stimulating factor mobilizes CD34(+) cells and improves survival of patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology 2012; 142 : 505–512.2) Kedarisetty CK, Anand L, Bhar-dwaj A, Bhadoria AS, Kumar G, Vyas AK, David P, Trehanpati N, Rastogi A, Bihari C, Maiwall R, Garg HK, Vashi-shtha C, Kumar M, Bhatia V, Sarin SK. Combination of granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin improves outcomes of patients with decompensated cirrhosis. Gastroen-terology. 2015 ; 148 : 1362-1370.

che e autoimmuni). La persistenza dell’agente eziologico nel tempo si traduce, in questo caso, oltre che in una cronicizzazione dei proces-si che conducono alla morte degli epatociti anche all’attivazione delle cellule quiescenti non parenchima-li (cellule stellate) determinandone la differenziazione in cellule ca-paci di produrre molecole di cui è composta la matrice extracellulare (miofibroblasti). Una eccessiva at-tività dei miofibroblasti porta alla deposizione di matrice extracellu-lare in eccesso con la conseguente formazione di tessuto fibroso o cicatriziale. L’eccesso di tessuto cicatriziale nel fegato determina da un lato un sovvertimento dell’ar-chitettura del tessuto epatico con formazione di setti e pseudonoduli, che caratterizzano il quadro della cirrosi epatica, e inibiscono dall’al-tro la proliferazione degli epatociti. In questo contesto, si sviluppano quelle alterazioni microvascolari a carico del circolo epatico che si traducono nello sviluppo dell’iper-tensione portale che rappresenta “la madre” di quasi tutte le com-plicanze della CLF. Sulla base di questa impostazione, se la rimozio-ne dell’agente eziologico rappre-senta l’obiettivo chiave da perse-guire per promuovere la riparazionedel fegato, ci sono, tuttavia, evi-denze del fatto che l’aggiunta di altre terapie, per esempio l’uso di fattori di crescita per i macrofa-gi possano promuovere, anche nella CLF, i processi riparativi fa-vorendo una più completa risolu-zione del quadro patologico. Infine nell’ACLF si sommano gli aspetti dell’ALF e della CLF sopra descrit-ti. Sulla base di queste premesse, studi clinici hanno recentemente dimostrato che l’impiego di fattori di crescita, ad in particolare della

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Paolo AngeliProfessore ordinario di Medicina Interna

Figura 2La via della b-catenina

Bisogna premettere che il fritto può essere fatto con grassi diversi, a temperature diverse.Se il grasso è surriscaldato si sviluppano acroleine, che sono sostanze irritanti/tossiche. Si realizzano poi modifi-cazioni della conformazione dei grassi insaturi. Gli oli polinsaturi (oli di semi) tendono ad essere più instabili e sviluppare più facilmente sostanze tossiche, quelli saturi (olio di palma) sono più stabili, ma aumentano il rischio di aterosclerosi. L’olio extra vergine d’oliva con spremitura a freddo – ricco in vitamina E – è preferibile, con l’avvertenza di non raggiungere il punto di fumo. E per quanto riguarda i malati di fegato? Bisogna distinguere fra le varie malattie del fegato e, in particolare, fra malattie del fegato e calcolosi biliare.

Il fritto, anche se asciugato con cura dopo la cottura, è ricco di grasso e – se di pesce o carne o verdure pastellate all’uovo – anche di proteine. La ricchezza in grasso e in proteine favorisce una forte contrazione della cistifellea che, in presenza di calcoli, può dare origine a una colica biliare.Pertanto chi soffre di calcoli, o peggio, abbia avuto coliche biliari non dovrebbe mai accostarsi ai fritti, perché possono scatenare una colica così intensa da richiedere un ricovero in ospedale.Anche il paziente con un fegato grasso, e ancor peggio con un fegato grasso e infiammato (la cosiddetta steatoepatite), solo eccezionalmente può mangiare cibi fritti, perché in questi soggetti l’alimentazione dovrebbe prediligere verdure crude, cereali integrali, carni magre e pesce.

L’ESPERTO RISPONDE

L’ANGOLO DEL DIRETTORELa Corruzione in Sanità

Vi sono tuttavia pazienti malati di fegato che non rientrano nella categorie suddette: non hanno né calcoli biliari, né fegato grasso.Questa categoria di malati di fegato non si differenzia sostanzialmente dai soggetti non malati di fegato, a parte la necessità di evitare gli alcoolici. Pertanto questi soggetti possono, come tutti, mangiare saltuariamente alimenti che siano stati fritti con cura, se lo desiderano.Infatti il fritto, anche se è uno dei tipi di cottura meno salubre, è senza dubbio uno dei più gustosi, e non è giustificato dare privazioni immotivate a persone già rattristate dal sapersi malate.

Il 6 aprile 2016 si è tenuta la “prima gior-nata nazionale contro la corruzione in Sa-nità”. La Sanità è “il terreno di scorriban-da da parte di delin-quenti di ogni risma” ha detto in quell’occa-sione Raffaele Canto-ne, Presidente dell’au-

torità nazionale anticorruzione. Nel 37% delle Aziende sanitarie nazionali si è verificato al-meno un fenomeno di corruzione negli ultimi 5 anni, la corruzione in sanità costa intorno ai 6 miliardi di euro l’anno, il 5% del PIL nazionale. Un quadro davvero sconcertante e deludente! E questo proprio quando la ristrettezza delle risorse economiche nazionali e la crisi econo-mica del paese sta di fatto escludendo dalle prestazioni sanitarie la parte più povera della popolazione. Infatti la corruzione non rappre-senta solo un atto contro la morale pubblica, ma causa anche un danno per l’economia na-zionale e quindi si delinea anche come un reato contro l’intera collettività. Il fenomeno della cor-ruzione in sanità è complesso e in parte oscuro. Tra le cause del fenomeno sono da considerare l’ingerenza eccessiva della politica, la fram-mentarietà e la ambiguità delle normative, la

poca trasparenza sull’uso delle risorse, le gare di appalto orientate, il conflitto di interessi fra sistema pubblico e sanità privata, compresa la attività professionale intra moenia che talvolta provoca lo scorrimento delle liste d’attesa, la scarsa attività di controllo, il comportamento di alcune aziende farmaceutiche che inducono al comparaggio, alla prescrizione di farmaci non necessari presentando ricerche equivoche e non scientificamente corrette, la sanità privata che talvolta non presenta requisiti adeguati per l’attività sanitaria e presenta documentazione non veritiera o gonfiata per il rimborso delle prestazioni…(Unhealthy Health System- Tra-sparency International Italia. Libro bianco sulla Corruzione in sanita- ISPE/Sanità) Si potrebbe continuare nell’elencazione delle possibili cau-se, che tutte hanno però alla base un malcostu-me di comportamento sia a livello istituzionale (per es. nei rapporti tra politica e amministra-zione, tra enti pubblici e privati), sia a livello individuale degli operatori sanitari. Il fenome-no ha raggiunto dimensioni tali da richiedere misure urgenti di prevenzione e di repressione, comprese quelle volte a creare un contesto più etico. Dal punto di vista morale colpisce che il fenomeno della corruzione, già di per sé gra-ve, possa esplicarsi addirittura con maggiore gravità in un settore nel quale dovrebbero pre-valere sentimenti di solidarietà, di rispetto del-

la persona umana, di etica professionale e di onestà e integrità morale. L’entità del fenomeno dovrebbe far riflettere anche gli operatori della sanità che, per la maggior parte, onorano la loro missione professionale. Evidentemente le statistiche sono tali da far sospettare che an-che nel proprio posto di lavoro, nella propria Azienda sanitaria, possano verificarsi atti di corruzione. Di qui la necessità di non avere nessuna titubanza nel contrastare ed eventual-mente denunciare comportamenti illeciti, al di fuori di ogni difesa corporativa ed omertà. È il corpo sanitario stesso che nella sua compo-nente sana dovrebbe ribellarsi dall’interno al fenomeno corruzione particolarmente odioso in quanto danneggia i malati, persone indifese e sofferenti che avrebbero bisogno della massi-ma solidarietà da parte della società. Inoltre i corrotti generano discredito su tutto il mondo sanitario, ingenerando un indiscriminato giudi-zio di malasanità, facendo un grave torto a chi svolge onestamente con grande professionali-tà, abnegazione e spesso sacrificio personale i compiti istituzionali seguendo le profonde mo-tivazioni etiche di umanità, solidarietà umana, rispetto della vita e della sofferenza alla base della propria scelta professionale.

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Angelo GattaProfessore Ordinario di Medicina Interna

Università di Padova

Sono malato di fegato. È vero che non posso mangiare il fritto?

Piero AmodioProfessore Associato di Medicina Interna

Il decorso clinico della cirrosi epatica è caratterizzato da gravi complicanze che si traducono in un alto tasso di ospedaliz-zazioni urgenti e in una rilevante riduz-ione della probabilità di sopravvivenza. È stato osservato che la probabilità di un nuovo ricovero urgente nei pazienti dimessi dall’ospedale per una compli-canza della malattia epatica oscilla tra il 35 e il 40 %. Inoltre, i dati del GlobalBurden of Disease Study 2013 hanno evidenziato che la cirrosi rappresenta la dodicesima causa di morte se considera-ta da sola e la quinta causa di morte se con-siderata insieme all’epatocarcinoma che ne rappresenta una frequente evoluzio-ne. Come descritto nella sezione “Oggi parliamo di…” di questo numero, è stato dimostrato che il G-CSF, una glicoproteina prodotta da diversi tipi cellulari, tra cui i macrofagi, capace di stimolare la crescita e la differenziazione dei globuli bianchi nel midollo osseo è in grado di migliorare la probabilità di sopravvivenza nei pa-zienti con insufficienza epatica acuta su cronica (ACLF). Recentemente è stato inol-tre osservato, in studi sperimentali, che l’eritropoietina, un’altra citochina meglio nota come EPO, normalmente impiegata

COSA C’È DI NUOVO

per stimolare la produzione di globuli ros-si da parte del midollo osseo, è in grado di promuovere la rigenerazione epatica. Sulla base di queste premesse, ricercatori indiani dell’ Institute of Liver and Biliary Sciences di Nuova Delhi, hanno condotto uno studio clinico controllato contro place-bo per verificare gli effetti della sommini-strazione combinata di G-CSF e di una variante dell’EPO, la darbopoietina, nei pazienti con cirrosi scompensata. Sono stati inclusi nello studio 55 pazienti, 29 hanno ricevuto oltre alla terapia standard G-CSF e darbopoietina mentre 26 han-no ricevuto, oltre alla terapia standard, il placebo per un periodo di 4 settimane. I pazienti sono stati poi seguiti per 12 mesi. I risultati dello studio hanno evidenziato che, nonostante le caratteristiche basa-li dei pazienti assegnati ai due gruppi di trattamento fossero confrontabili, la percentuale di sopravvivenza a 12 mesi è risultata maggiore, in modo statisti-camente molto significativo, nel gruppo trattato con G-CSF e darbopoietina che nel gruppo trattato con placebo (68,6% vs 26,9%). Inoltre nel corso dei 12 mesi di osservazione, i pazienti del gruppo trattato con G-CSF e darbopoietina han-

no sviluppato meno frequentemente un versamento liquido addominale di entità tale da richiederne l’evacuazione mecca-nica e la manifestazione più grave delle infezioni batteriche o fungine, lo shock settico (6.9 % verso il 38.5 %). A questi risultati, si è associato, nei pazienti trat-tati con G-CSF e darbopoietina un più frequente miglioramento degli scores prognostici più comunemente impiegati nei pazienti con cirrosi epatica, quali il Child-Turcotte-Pugh (CTP) (48.6% verso il 39.1%) o il Model of End Stage Liver Disease (MELD) (40.4 % verso il 33.0%).Se questi risultati, in verità assai promet-tenti, dovessero essere confermati in al-tri studi clinici su un maggior numero di pazienti, rappresenterebbero una reale svolta nel trattamento farmacologico della cirrosi epatica scompensata.BIBLIOGRAFIA Kedarisetty CK, Anand L, Bhard-waj A, Bhadoria AS, Kumar G, Vyas AK, David P, Trehanpati N, Rastogi A, Bihari C, Maiwall R, Garg HK, Vashishtha C, Kumar M, Bhatia V, Sarin SK. Combination of granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin improves outcomes of pa-tients with decompensated cirrhosis. Gastroenterol-ogy. 2015; 148 : 1362-1370.

Una terapia cellulare per la cirrosi avanzata?

Paolo AngeliProfessore ordinario di Medicina Interna

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Tra i “doveri del medico”, il Codice di Deon-tologia Medica comprende anche, oltre al “trattamento del dolore”, il “sollievo della sofferenza”. Questa opportuna dis-tinzione, che richiama efficacemente gli obiettivi delle cure palliative, come indicati dalla legge n.38 del 2010, consente di evitare l’equivoco di chi pensa (e si tratta di opinione ancora larga-mente diffusa in ambito medico) che l’impegno a considerare e lenire il dolore (già di per sè una attenzione importante e rela-tivamente innovativa) esaurisca ogni aspetto in-tegrativo della concezione tradizionale del do-vere di “curare”.Ma cosa si intende per “sollievo della sofferen-za”? Come può essere richiesto e percepito “dalla parte del paziente”? Dobbiamo prender-ci cura anche della sofferenza dei familiari del paziente?Chi avesse avuto occasione di partecipare all’incontro, promosso dai responsabili della Rete di cure Palliative della ULSS 16 di Pado-va, il 29 maggio scorso all’OIC, avrebbe vissuto

DALLA PARTE DEL PAZIENTE

momenti di straordinario valore umano e, per gli operatori, di importante confronto inter-pro-fessionale. Sarà certamente opportuno riprendere, in ques-ta rubrica, il tema delle cure palliative, della loro attuale estensiva configurazione e della necessità di una adeguata formazione da parte di tutti gli operatori sanitari. Mi limito, per il momento, ad accennare al fatto che è in atto da alcuni anni una silenziosa ma preziosa ed efficace iniziativa che sta coinvolgendo molti medici di medicina generale attraverso un lavoro formativo affidato ad alcuni loro colleghi e che ha realizzato, ap-punto, una vera “rete territoriale” che si propone – come indicava il titolo del convegno - di “por-tare il sollievo vicino alle persone”. Ma intendo dedicare le prossime righe ad alcuni stralci di testimonianza offerti ai partecipanti da familiari di persone seguite, assieme ai loro congiunti (ed è questa un’altra connotazione peculiare delle cure palliative ), nel corso della loro malattia e fino al termine della vita.Nel richiamarli, sento tutto il limite di non poter

ampliare oltre le citazioni e, soprattutto, di non essere in grado di riprodurre il clima che ab-biamo tutti respirato, ascoltandoli.“ciò che ha caratterizzato maggiormente l’e-sperienza fatta sono risultate l’attenzione per la persona del malato e il rispetto per la sua dignità….Mi porto dentro l‘immagine di un malato che, ormai costretto a letto,ha profuso le sue ultime energie per alzarsi e voler con un abbraccio ringraziare il medico che con tanta cura e amorevolezza, era riuscito a “parlare “al cuore del paziente”. “In quelle poche ore rima-ste, M. ha avuto vicino tante persone, infermieri, medici, amici, parenti e anche il nostro parroco. Questo ha fatto si che il clima si rasserenasse e con il dolore che accompagna questi momenti ci fosse un’atmosfera di dignità e pace che po-che volte nella mia vita ho respirato” “Grazie a questa esperienza la morte ora mi spaventa un po’ di meno”.

Il “sollievo della sofferenza”

Paolo BencioliniProfessore Ordinario di Medicina Legale

Università degli Studi di Padova

FEGATO E DINTORNI

per non so che bega e rientrata a casa avvinghiata al maresciallo: deve indagare meglio; “invece Concetta quando spediva Ma-rio sul divano e andava a letto con Giulio argomentava di più: È giusto. La casa è mia e prima di sposarti stavo con lui”; infine ac-cenna alle passioni brucianti di Antonietta, Sonia, Barbara, Ma-rina... un guazzabuglio di don-ne, allora giovani prorompenti “che però -conclude- col passa-re degli anni ed il placarsi delle tempeste ormonali hanno trova-to nella signora Nella amicizia e confidenza. E ieri piangevano.” “Stento a crederlo” fa Giorgio. “Stentavo anch’io; poi Anna mi ha descritto la silenziosa meta-morfosi.” “Cioè?” “Morto Nane nel ’95, Nella lascia Chioggia e si trasferisce qui nel ’96. All’inizio, le donne dell’epopea erotica, or-mai nonne o prozie, le sono pro-

dighe di gossip; ma capiscono in fretta che Nella è diversa: umile, silenziosa, negata alla competi-zione, disponibile come nessu-na. È nata per ascoltare dice So-nia; e in pochi mesi la sorpresa evolve in amicizia. Era giunta nel nostro quartiere una persona alla quale sveli il tuo intimo perché stai bene quando lei ti ascolta; e le nuove amiche parteciparono a Nella il rocambolesco passato, l’incerto presente e il temuto fu-turo. In breve tempo, la vedova rifiorì e divenne il perno di una cerchia di vecchie simpatiche a tutti.” “Questo si è un miracolo vero!” chiosa Giorgio; poi guar-da Mirko: “Hai capito cosa serve al tuo pesce?” “No.” “Una Nella rossa che lo ascolti, ma nell’ac-quario, non fuori. Prosit!” “Salu-te!”

Gabriele Bacilieri 1: cfr. Pillola impacciata Hepatos n.4 anno 2010

12 maggio 2016. “È il terzo pe-sce rosso che perdo in pochi mesi, cosa posso fare?” chiede Mirko al veterinario Giorgio giun-to al Bar Sole con il farmacista Marcello per il solito aperitivo. “Tieni sempre un solo pesce?” “Certo: uno, piccolo, e rosso. Niente esemplari esotici da mari tropicali, o cose simili. Mi serve un pescetto senza pretese, su cui posare l’occhio ogni tanto durante la giornata, come fa-ceva mio padre. Ma che viva.” “E se morisse proprio perché è solo?” “Pure i pesci?!” recrimina Mirko tra sé. Marcello ne appro-fitta per carpirgli l’attenzione di Giorgio: “A proposito di morti, ieri hanno sepolto la Nella.” “Uc-cisa dal suo male vergognoso?” (1) “No, dalla cirrosi epatica, male nobile, secondo lei. Al funera-le ho incrociato occhi arrossati assolutamente imprevisti” “Chi erano?” “Le protagoniste delle strabilianti avventure erotiche di 40 anni fa. Ricordi?” “Noo..” fa Giorgio incredulo e Mirko ne approfitta a sua volta: “Erotiche, strabilianti, qui da noi?” Marcel-lo annuisce e stuzzica vieppiù la curiosità del gestore: “cose pazze nei pazzeschi anni ’60, ’70 e primi ’80”; e parla di giovani costretti dai genitori alla carrie-ra militare per sfuggire a notorie mangia uomini, causa non ultima di un paio di tentati suicidi per forzosa astinenza da corna; poi rievoca le scorribande di Silvia con tre amanti nello stesso con-dominio e i focosi duelli verbali tra signore su opposti balconi: ognuna rivendicava la migliore performance notturna; quindi cita la spiegazione laconica di Luigina convocata in caserma

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PILLOLA MUTANTE

La vignetta di Franco Ferlini

EDITORIALE segue dalla copertina

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Non vi sono sufficienti ruoli accademici: le Facoltà Scuole di Medicina, e in particolare il Triennio Clinico, hanno perduto negli ultimi anni il 30-35 % dei loro ruoli a fronte di un in-cremento del numero degli iscritti alla Facoltà. Non si vede un futuro neppure a seguito dei nuovi procedimenti di abilitazione scientifica: la maggior parte degli idonei alla I fascia non sono stati assunti per mancanza di ruoli e non avranno, per la maggior parte, sbocchi acca-demici. D’altro canto, l’abolizione del ruolo di ricercatore a tempo indeterminato ha reso difficile il reclutamento di nuovo personale uni-versitario.Dall’altra parte, anche il SSN si trova di fronte ad un esodo di vaste proporzioni: nei prossimi 5-6 anni circa 30.000 Colleghi lasceranno il servizio per raggiunti limiti d’età: A questi si devono aggiungere un altro 50% circa di me-dici che lasciano il sistema per altri motivi, per un totale di circa 45.000 medici. Questi medici non potranno essere adeguatamente rimpiaz-zati con nuove assunzioni: l’incremento degli iscritti nelle Facoltà di Medicina non saranno sufficienti a coprire le necessità del SSN.

Proposte per le nuove AOUILa difficile e per certi versi drammatica situa-zione sia universitaria sia sanitaria, esige, da parte di tutti, una precisa assunzione di re-sponsabilità che preveda una radicale trasfor-mazione dell’organizzazione del sistema sia per quanto attiene le AOUI sia per il SSN in generale. Proprio per questo, il lungo silenzio e la disattenzione dei rispettivi Ministeri, su un tema che aspetta ormai da oltre cinque anni di essere riorganizzato, è irresponsabile

C’è l’urgenza di una NUOVA LEGGE PER LE AOUILe modifiche necessarie per fronteggiare effica-cemente le criticità segnalate sono, a mio avvi-so, tali da esigere una nuova Legge. In questa Legge si dovrebbe prevedere:1. Effettiva partecipazione dell’Università alla preparazione dei piani sanitari regionali e dei programmi di ricerca finalizzata.2. L’istituzione di un nuovo ruolo per il perso-nale ospedaliero delle AOUI il cui reclutamento avvenga, oltre che sulla base della competenza assistenziale, anche sulla attività di ricerca e di didattica. Nelle relative commissioni di con-corso devono poter sedere accanto ai Colleghi Ospedalieri anche Colleghi Universitari appar-tenenti ad AOUI. Solo parlando la stessa lingua è pensabile di poter realizzare una vera inte-grazione.3. Il Direttore Generale deve essere nominato dal Presidente della Regione d’intesa con il Ret-tore e scelto sulla base di curricula da porre sul sito web regionale e dell’Università coerenti con la nuova triplice mission dell’AOUI.4. Nomina di un Direttore Scientifico da par-te del Rettore, d’intesa con il Presidente della

Regione, che affianchi, a parità di posizione, il D.G. Il suo compito, oltre che quello di rac-cordo tra le varie unità operative dei DAI e dei DU per quanto attiene l’aspetto e la program-mazione della ricerca, dovrebbe essere anche quello di manager scientifico (ricerca di fondi, progetti di ricerca ecc.). Una funzione analoga è presente negli IRCSS.5. Profonda modifica del Comitato d’Indirizzo, che dovrebbe avere al suo interno non più solo esperti di programmazione sanitaria ma anche esperti di ricerca bio-medica e di formazione. Questo Comitato dovrebbe inoltre includere, oltre che il rappresentante dell’Organo di Rac-cordo dei DU, il Direttore Scientifico accanto al D.G. Le sue funzioni dovrebbero essere non solo quelle di elaborare le linee di sviluppo dell’AOUI, ma anche quella di controllo della loro realizzazione: diventerebbe cioè un Comi-tato d’Indirizzo e di Controllo.6. Messa a punto di sistemi e criteri di valu-tazione della ricerca scientifica e istituzione di un’anagrafe scientifica dell’AOUI (integrare le banche dati dell’ateneo con quelle dell’ospeda-le); introduzione di meccanismi di valutazione del peso didattico a seconda dell’impegno in termini di CFU dei singoli insegnamenti e tenen-do presente il numero dei docenti del settore.7. Prevedere meccanismi di sostanziale incenti-vazione economica differenziata del personalemedico dell’AOUI in ragione della sua comples-siva performance e in ragione dell’ esclusività del suo lavoro all’interno della AOUI stessa.8. Garantire un numero di addetti per equipe assistenziale tale che tenga conto del tempo per ricerca e didattica (50%) da parte del perso-nale medico, sia universitario che ospedaliero, qualora il suo impegno sia documentato.9. Il medico ospedaliero dell’AOUI, una vol-ta superato l’esame di abilitazione scientifica, dovrebbe poter assumere compiti di ricerca e didattica alla pari del Collega universitario.10. Prevedere criteri regionali specifici di fi-nanziamento delle AOUI che tengano conto dell’ attività di ricerca e dell’indotto allo svilup-po del territorio e della formazione dei profes-sionisti per il SSN. L’AOUI è frequentemente, per addetti e per fatturato e per l’indotto che genera, la più grande industria del territorio in cui si trova.11. Partecipare, analogamente agli IRCS, ai fondi della ricerca sanitaria nazionale.Concludendo, penso che solo la formulazione di una nuova Legge che faccia proprie le mo-difiche sopra esposte, possa garantire il ruolo strategico delle Facoltà Scuole di Medicina ri-manendo saldamente ancorate al mondo ac-cademico così come previsto dalla Costituzione Italiana, e ridia speranza ad un mondo acca-demico assai sfiduciato.

4. Il Direttore Generale (D.G.) non ha gene-ralmente una formazione scientifica e un’e-sperienza formativa adeguata a garantire, in modo paritario la nuova triplice mission dell’ AOUI. Il peso “politico”della nomina del D.G. appare inoltre evidente e invadente.5. Il Comitato d’Indirizzo (C.d.I.), cioè l’organo deputato ad elaborare le linee di sviluppo coe-renti con la triplice funzione dell’AOUI e a cui il D.G. dovrebbe attenersi nell’elaborare il piano sanitario, di fatto non elabora alcuna linea di indirizzo per l’ AOUI. Il Comitato d’indirizzo non ha, al suo interno, nella formulazione nor-mativa corrente, una specifica competenza di ricerca. Solo i protocolli del Friuli-Venezia Giu-lia e del Veneto prevedono un specifica com-petenza per la ricerca. Il ruolo del Comitato d’Indirizzo è in molte sedi del tutto trascurabile ed è talvolta stato previsto all’interno dell’Atto Aziendale quasi fosse un organo del Direttore Generale. Inoltre la sua composizione è assai eterogenea; in alcune sedi non esiste affatto.6. I DAI non sono stati avviati sulla base di attività di ricerca e di formazione coordina-te e condivise (Legge n. 282, 1980), ma solo sull’organizzazione assistenziale. Sono, per lo più, un assemblaggio di U.O. indipendenti e che tali rimangono. La coesistenza di DAI, D.U. e di Dipartimenti esclusivamente assistenziali (D.A.) nella stessa AOUI, rende difficile, quan-do non conflittuale, l’armonizzazione dei siste-mi. Praticamente i DAI sono strutture in cui tutte le unità operative afferenti svolgono la loro spe-cifica attività senza “disturbare le altre”. Non c’è una governance efficace dei DAI.: il Collega universitario è “servitore di due padroni”, di cui uno “tiene la borsa”.7. Nelle AOUI manca un effettivo peso della governance clinica ed un possibilità di reale dibattito costruttivo.8. Non vi sono nelle AOUI gli essenziali stru-menti per “misurare”e incentivare la produzio-ne scientifica (manca spesso l’anagrafe della ricerca e gli strumenti per “pesare”la ricerca scientifica). Non vi sono criteri per quantificare l’impegno didattico accanto agli indici di effi-cienza ed efficacia assistenziale, questi ultimi invece ben presenti e sperimentati. I risultati della ricerca scientifica e l’ impegno formativo non sono tenuti presenti nel formulare gli obiet-tivi delle singole unità operative dell’ AOUI.9. Gli incentivi economici delle singole U.O. e dei singoli operatori si basano esclusivamente su criteri assistenziali! La performance scienti-fica e la bontà didattica non hanno adeguata considerazione.10. Vi è una sperequazione salariale fra Col-leghi ospedalieri e Universitari a parità di man-sioni: frequentemente il personale universitario non partecipa alla suddivisione dei fondi per il raggiungimento degli obbiettivi delle rispettive unità operative. Queste criticità persistono in un quadro gene-rale nazionale drammatico:

Roberto CorrocherPast-President COLMED

LA FONDAZIONE: CHI, COME, DOVE

OrganigrammaPresidente

MICHELE FORINVicepresidente

Prof. Dott. ALBERTO FRATTINAConsiglieri

Prof. Dott. ANGELO GATTAProf. Dott. PIERO AMODIODott. MARIO GHIRALDELLI

Presidente Comitato Scientifi coProf. Dott. ANGELO GATTA

Collegio dei Revisori dei ContiDott. MORENO BOVO PresidenteRag. CARLUCCIO SANTACROCE

Dott. PAOLO DUSOPresidente Comitato PromotoriProf. Dott. ALBERTO FRATTINA

Sede e Segreteriavia Martiri Giuliani e Dalmati, 2/A

35129 - Padovatel. 049/8070099 r.a.

fax 049/8071034info@hepatos.org

Comitato Scientifi copresso Clinica Medica 5

Ospedale di Padovavia Giustiniani 2 – 35128 Padova

tel. 049/8212291 - 049/8212285fax 049/8754179

“HEPATOS A TUTTO FEGATO”Periodico della Fondazione L.F.H.O.Sede e Segreteria:Via Martiri Giuliani e Dalmati 2A35129 Padova

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Autorizzazione del Tribunale di Padova n. 2096 del 23.07.2007Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/2/2004 n. 46)art. 1, comma 2 e 3, CNS PD

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