G. Cioni OSPEDALE DI PAVULLO N.F. ( MODENA) U.O. MEDICINA INTERNA Larea subintensiva in Medicina...

G. Cioni

OSPEDALE DI

PAVULLO N.F. ( MODENA)

U.O. MEDICINA INTERNA

L’area subintensiva in Medicina Interna: quale

target, quale modello, quale organizzazione

Elevata richiesta Elevata richiesta di assistenzadi assistenza


Richiesta di Richiesta di assistenza non assistenza non

elevataelevata


elevataelevata

Elevata offerta Elevata offerta assistenzialeassistenziale


Offerta Offerta assistenzialeassistenziale

normalenormale


normalenormale

= eccesso di prestazioni e spreco = eccesso di prestazioni e spreco di risorsedi risorse

= eccesso di prestazioni e spreco = eccesso di prestazioni e spreco di risorsedi risorse

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZADOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA

Rosenthal et al, Arch Int Med 1998Rosenthal et al, Arch Int Med 1998

Rischio di mortalità in pazienti ricoverati in terapia intensiva: studio su 10487 pazienti

Rischio < 1%: 2451 pz (19,6%)

Mortalità 0,3%;Prestazioni ICU specifiche: 28,6%




elevataelevata


elevataelevata



Offerta Offerta assistenziale assistenziale

normalenormale

Offerta Offerta assistenziale assistenziale

normalenormale

= effetto distorsivo sul sistema- assistenza insufficiente per il pz- sottrazione risorse per altri pz

= effetto distorsivo sul sistema- assistenza insufficiente per il pz- sottrazione risorse per altri pz

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZADOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA

Sopravvivenza di pazienti critici ricoverati in degenza ordinaria, SCU e ICU in situazione di carenza di posti letto di terapia intensiva

Simchen, Crit Care Med 2004 Simchen, Crit Care Med 2004 Almeno un criterio per ammissione in ICUAlmeno un criterio per ammissione in ICU

n=19054% > 65yAPS = 19,0

n=19054% > 65yAPS = 19,0

n= 34968% > 65yAPS 14,0

n= 34968% > 65yAPS 14,0

n= 17157% > 65y

APS = 16,3

n= 17157% > 65y

APS = 16,3

Simchen, Crit Care Med 2004 Simchen, Crit Care Med 2004

Sopravvivenza di pazienti critici ricoverati in ICU o degenza ordinaria

Simchen, Crit Care Med 2007 Simchen, Crit Care Med 2007 Simchen, Crit Care Med 2007 Simchen, Crit Care Med 2007

Rudy et al, Nurs Res 1995

RCT comparativo fra Special Care Unit (SCU) e Intensive Care Unit (ICU) in pazienti critici

pluripatologici

145 pazienti in SCUvs 75 pazienti in ICU.

Mortalità, complicanze e soddisfazione del paziente: Nessuna differenza significativa.

Riammissione dopo la dimissione SCU 8% vs ICU 20%, p < 0,03

Costi Sensibilmente minori nelle SCU

Crit Care Med 99

Puleo, Di Rosa, Giorn It med Int 2002Puleo, Di Rosa, Giorn It med Int 2002

Valutazione dei costi dell’assistenzaValutazione dei costi dell’assistenza

Le aree di cure intermedie per adulti negli Ospedali per acuti

Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care UnitsCrit Care Med 1998

Negli ospedali per acuti può essere individuata una popolazione di pazienti

che non richiede cure intensive in senso vero e proprio, ma che presenta bisogni assistenziali maggiori

di quelli normalmente forniti in un reparto “tradizionale”.

Questi pazienti possono richiedere un frequente monitoraggio dei segni vitali e/o interventi

diagnostico-terapeutici e/o di nursing mirati, ma generalmente non necessitano di un monitoraggio invasivo.

1. Maggiore flessibilità sulla selezione dei pazienti

2. Adeguatezza di risposta ai pazienti critici

3. Riduzione del rischio clinico

4. Riduzione ricoveri in ICU (risposta di “rete”)

5. Riduzione durata di degenza in ICU6. Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari 7. Setting assistenziale meno aggressivo (“open access hospital”) 8. Contenimento dei costi

Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units Crit Care Med 1998Mathieu It J Med 2007

Intermediate Care Unit: i vantaggi (modificato)

ICU admission criteriaICU admission criteria

Intermediate care units admission criteriaIntermediate care units admission criteria

Crit Care Med 1999; 27(3):633-638

Crit Care Med 1998; 26(3):607-610Crit Care Med 1998; 26(3):607-610

Crit Care Med 1998 Mar; 26(3):607-610.

A. avvenuta stabilizzazione del quadro fisiologico, non sono A. avvenuta stabilizzazione del quadro fisiologico, non sono più necessari monitoraggi e il paziente può essere curato in un più necessari monitoraggi e il paziente può essere curato in un reparto normalereparto normale

B. deterioramento delle condizioni fisiologiche tanto che è B. deterioramento delle condizioni fisiologiche tanto che è richiesto, o lo potrà essere, un supporto vitale attivo: richiesto, o lo potrà essere, un supporto vitale attivo: trasferimento in ICUtrasferimento in ICU

C. Interruzione delle cure aggressive, residuando solo C. Interruzione delle cure aggressive, residuando solo terapie di supporto terapie di supporto

Unità di cure intermedie (speciali)Unità di cure intermedie (speciali)Criteri per dimissione-trasferimentoCriteri per dimissione-trasferimento

Crit Care Med 1998 Mar; 26(3):607-610

Unità di cure intermedie (speciali)Unità di cure intermedie (speciali)Pazienti InappropriatiPazienti Inappropriati

A. Infarto miocardico acuto complicato e trattato con pacemaker A. Infarto miocardico acuto complicato e trattato con pacemaker temporaneo, da angina, instabilità emodinamica, edema polmonare temporaneo, da angina, instabilità emodinamica, edema polmonare importante o aritmie ventricolari significative.importante o aritmie ventricolari significative.

B.B. Pazienti che richiedono grosso carico di lavoro infermieristico e Pazienti che richiedono grosso carico di lavoro infermieristico e modifiche terapeutiche 12-24 ore/die.modifiche terapeutiche 12-24 ore/die.

C. Pazienti con insufficienza respiratoria acuta intubati o a rischio di C. Pazienti con insufficienza respiratoria acuta intubati o a rischio di imminente intubazione.imminente intubazione.

D.D. Pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico invasivo cocateterePazienti che richiedono monitoraggio emodinamico invasivo cocatetere in arteria polmonare o in atrio sinistro o monitoraggio della pressione in arteria polmonare o in atrio sinistro o monitoraggio della pressione

endocranica.endocranica.E. Pazienti in stato di male epilettico.E. Pazienti in stato di male epilettico.F.F. Pazienti con malattia o danno cerebrale catastrofico che non sono daPazienti con malattia o danno cerebrale catastrofico che non sono da rianimare e che non sono candidati alla donazione d'organo.rianimare e che non sono candidati alla donazione d'organo.G. Pazienti in cui sono in corso di sospensione o già sospese cure G. Pazienti in cui sono in corso di sospensione o già sospese cure

aggressiveaggressive,, residuando solo terapie di supporto.residuando solo terapie di supporto.

IL PAZIENTE CRITICO: PUNTEGGI DI GRAVITA’

• APACHE II-III• APS, SAPS II-III• OMEGA, EWSS• TISS, McCABE• SOFA• LOD, ASA• MPM, PSI• AVPU-GCS-MMS• NYHA-KILLIP • TIMI, GRACE • BTS-FINE-PORT • WELLS – GENEVE

• CHEST PAIN SCORE OPQRST

• RANSON, IMRIE, GLASGOW

• ROCKALL SCORE • CLASSI ACS • KAHN, CIRS,

CHARLSON, IDA • NIHSS, CNS, SSS, BSA,

BARTHEL, RANKIN, FIM

• GLASGOW • CHILD-PUGH, MELD

Bartolomei e Cei, It J Med 2007Bartolomei e Cei, It J Med 2007

FABBISOGNO DI FABBISOGNO DI SETTING SETTING

ASSISTENZIALE ASSISTENZIALE ELEVATO:ELEVATO:

10% di 1646 pz 10% di 1646 pz ricoverati in ricoverati in

Medicina Interna Medicina Interna (EWS + IDA + (EWS + IDA +

DIAGNOSI DIAGNOSI SPECIFICA DI SPECIFICA DI PATOLOGIA)PATOLOGIA)

FABBISOGNO DI FABBISOGNO DI SETTING SETTING

ASSISTENZIALE ASSISTENZIALE ELEVATO:ELEVATO:

10% di 1646 pz 10% di 1646 pz ricoverati in ricoverati in

Medicina Interna Medicina Interna (EWS + IDA + (EWS + IDA +

DIAGNOSI DIAGNOSI SPECIFICA DI SPECIFICA DI PATOLOGIA)PATOLOGIA)

Spazi infermieristiciSpazi infermieristici

Studi mediciStudi medici

Sezione DUESezione DUE17 pl17 pl

Sezione TRESezione TRE16 pl16 pl

Sezione UNOSezione UNO17 pl17 pl

attesaattesa

DayDayHospitalHospital

U.CU.CSemintensvaSemintensvaInternisticaInternistica

4 pl.4 pl.

cscs

U.O. MedicinaU.O. MedicinaInternaInterna

Pavullo NFPavullo NF

U.D.U.D. stroke carestroke care

3/7 p.l. 3/7 p.l. (flessibile)

300-350 ric/annoDeg. media 3-4 gg

CASISTICA DI RIFERIMENTO (1)CASISTICA DI RIFERIMENTO (1)

PROBLEMA CLINICO CRITERI DI AMMISSIONEA. Pazienti critici per compromissione di più organi o apparati.

Ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio

B. Problemi cardiovascolari

- sindromi coronariche acute accertate o sospette

tutti i casi ricoverati (quindi che non necessitano di trasferimento)

- aritmie cardiache aritmie con compromissione emodinamica

- insufficienza cardiaca -insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto e/o avanzata

- crisi ipertensiva TA elevata con sintomi o segni di compromissione acuta d’organo

C. Problemi cerebrovascolari: ictus ictus grave con necessità di monitoraggio continuo

D. Problemi respiratori - BPCO riacutizzata - broncopolmonite, asma - embolia polmonare;

-pazienti con compromissione dei dati emogasanalitici che richiedono NIMV e/o monitoraggio

Adattato da ACCM , Crit Care Med 1998 Adattato da ACCM , Crit Care Med 1998

E. Problemi tossicologici: pazienti che hanno ingerito farmaci o tossici

pazienti che, in base alle indicazioni delle linee guida e/o dei centri antiveleni, necessitano di monitoraggio

F. Problemi gastroenterologici: -emorragia digestiva-morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa-pancreatite acuta

-instabilità emodinamica-riacutizzazioni gravi-di grado severo

G. Problemi endocrino-metabolici (coma diabetico, crisi tireotossiche, iposurrenalismo acuto ecc)

ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio

H. Problemi nefrologici (IRA o aggravamento di IRC)

pazienti che necessitano di monitoraggio clinico-strumentale.

I. Problemi infettivologicisepsi

ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio clinico-strumentale.

L. Gravi squilibri idroelettrolitici ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio

CASISTICA DI RIFERIMENTO (2)CASISTICA DI RIFERIMENTO (2)Adattato da ACCM , Crit Care Med 1998 Adattato da ACCM , Crit Care Med 1998

Il medico PS valuta il paziente, esegue EGA ECG ed rx torace inizia O2 (SO2 target 90%)

pH

pH > 7,35 pH fra 7,30 e 7,35 Paziente vigile

pH < 7,30 oppurepH fra 7,30 e 7,35 con pz torpido e/o con esaurimento muscolare

Il Medico PS decide l’iter successisvo Condivisione percorso

con medico internista Valutazione pz con rianimatore (e internista)

DimissioneRicovero ordinario

Ricovero semintensiva internistica

Valutazione per NIMV

Eventuale intubazioneTrasferimento ICU

PERCORSO INS. RESPIRATORIA ACUTA IN BPCOPERCORSO INS. RESPIRATORIA ACUTA IN BPCOPERCORSO INS. RESPIRATORIA ACUTA IN BPCOPERCORSO INS. RESPIRATORIA ACUTA IN BPCO

PS PavulloValut. clinica-neurologica

+ ECG + lab + TC Eligibilità trombolisi

Terapia intensivaNecessità di ventilazione

assistita

NeurochirurgiaChirurgia VascolareEmorragia intrapar., ESAStenosi carotidea

Degenza ordinaria(Medicina o Geriatria)Gravi disabilità preesistenti

Area dedicata stroke tutti gli altriSemintensiva Internistica

Pazienti critici con necessità di monitoraggio

NeurologiaTrombolisiAltri casi selezionati

75 %75 %

6%6%

16 %16 %

1 %1 %

1 %1 % 1%1%

Percorso ICTUS

Percorso ICTUS

DOTAZIONE4 camere da 1 p.l. (motorizzato e articolato)

Per ogni p.l.: - 5 prese elettriche per apparecchiature elettromedicali

- una presa elettrica a linea protetta con gruppo di continuità- sistema a muro di erogazione ossigeno, di aspirazione, di aria compressa,

- monitoraggio ECG 12 canali (Sistema Surveyor Mortara Rangoni- monitoraggio pressione arteriosa non invasiva (Sistema Surveyor)

- monitoraggio saturimetria ossigeno (Sistema Surveyor); capnografo

ATTREZZATURE• Ecografo portatile Sonolite 3 sonde Ecografo portatile Sonolite 3 sonde

• 3 Apparecchi per ventiloterapia meccanica 3 Apparecchi per ventiloterapia meccanica non invasiva BIPAP marca VELAnon invasiva BIPAP marca VELA

• 2 Defibrillatori2 Defibrillatori• 8 Pompe da infusione a siringa e 8 Pompe da infusione a siringa e

volumetrichevolumetriche• 1 Carrello per urgenza/emergenza1 Carrello per urgenza/emergenza

• 3 PC collegati in rete3 PC collegati in rete• emogasanalizzatore (in PS)emogasanalizzatore (in PS)

PERSONALE• un infermiere dedicato H 24

• affiancamento diurno I.P. e OSS• un medico responsabile

• medici in condivisione con sezione adiacente

• medico di guardia

PERSONALE DI ASSISTENZA: ATTIVITA’

MEDICO

Ingresso e dimissione pzCompetenze

specifiche relative a:- gestione del paziente critico

- applicazione protocolli diagnostico terapeutici

- utilizzo delle tecnologie (ventilatore ecc)

Passaggio consegne al MDGAttività di formazione ecc

INFERMIERISTICO

Monitoraggio clinico continuo (rilevazione parametri ecc)

Nursing complessivoGestione tecnologie

- centralina di monitoraggio- ventilatore

- pompe di infusione- aspiratori ecc

Competenze specifiche (BLSD, SCA ecc)

200

220

240

260

280

300

320

340

2005 2006 2007 2008200

220

240

260

280

300

320

340

2005 2006 2007 2008

Ricoverati totali 1171 (293/anno)pari al 12,1 % dei ricoverati totali

Da PS 90%; per trasferimento 10%Femmine 46% Maschi 54%

Indice occupazione medio 82%

3

3,2

3,4

3,6

3,8

4

4,2

4,4

4,6

4,8

2005 2006 2007 20083

3,2

3,4

3,6

3,8

4

4,2

4,4

4,6

4,8

2005 2006 2007 20080

5

10

15

20

25

30

35

40

età <60 60-70 70-80 80-90 >900

5

10

15

20

25

30

35

40

età <60 60-70 70-80 80-90 >90

UCSI PAVULLO – 2005-2008 UCSI PAVULLO – 2005-2008

ricoveri

età Degenza media

RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI: N° casi (%) - TREND

Malattie Apparato Cardiocircolatorio - MDC 5 495 (42,3%) ↓Malattie Apparato Respiratorio- MDC 4 248 (21,1%) →

Malattie Apparato Gastrointestinale - MDC 6 65 (5,6%) →

Malattie Apparato Cerebrovascolare - MDC 1 31 (2,7%) →

– MDC varie:

Post-operatorio con complicanze

Shock settico-setticemia

Dolore precordiale

Avvelenamenti /intossicazioni da farmaci o altro

Altre diagnosi

134 (11,4%) ↑

63 (5,4%) ↑

53 (4,5%) →

25 (2,1%) →

57 (4,9%) →

TOTALE 1171

Pazienti sottoposti a ventiloterapia non invasiva 93.90-93.91 152 (13%) →

UCSI PAVULLO – 2005-2008 UCSI PAVULLO – 2005-2008

D.G. RER n.327/2004 “Applicazione della LR 34/98 inmateria di autorizzazione e di accreditamento…”

TERAPIA SEMINTENSIVA

(area anestesia) Pazienti che necessitano di

intensità di cure minore rispetto a quelle possibili in

una terapia intensiva (monitoraggio intensivo,

sommin. di vasoattivi, emodialisi/emofiltrazione,

ecc), ma la cui criticità non ne consente una adeguata gestione in una degenza

ordinaria.

AREA PAZIENTI CRITICI (area emergenza-urgenza)

Destinata all’accettazione dal PS e alla gestione in

emergenza di pazienti in fase di instabilità clinica per un

periodo compreso di norma fra le 24 e 48 ore. Destinata al

rapido inquadramento diagnostico, osservazione,

monitoraggio non invasivo e stabilizzazione di urgenze di

vario tipo.

D.G.R. n.327/2004 “Applicazione della LR 34/98 inmateria di autorizzazione e di accreditamento…”


Requisiti organizzativi- un medico specialista dedicato 8-

20, 7 giorni su 7- nelle ore notturne il medico

specialista può essere condiviso con altre degenze.

- un referente per garantire la continuità assistenziale.

- un infermiere ogni 4 posti letto.- protocolli concordati e condivisi

con le UU.OO. interessate per l’accesso e la dimissione dalla

Terapia Semintensiva

AREA PAZIENTI CRITICI

Requisiti organizzativiPersonale:

-presenza di 1 medico h/24- nelle ore notturne la presenza

medica può essere condivisa con la restante degenza del reparto

- presenza infermieristica dedicata: 1:4 pl.

Procedure organizzative: Devono essere definite procedure di gestione delle principali patologie e procedure eseguite (monitoraggio,

assistenza respiratoria).

D.G.R. n.327/2004 “Applicazione della LR 34/98 inmateria di autorizzazione e di accreditamento…”


Requisiti strutturali e impiantistici modulo minimo 6 p.l.

superficie tot dell’U.O. almeno 2 volte il tot. spazi previsti per p.l.,

zona filtro personale, degenti e visitatori stanza medico di guardia

condizionamento, ricambio d’aria

Requisiti tecnologici:- sistemi monitoraggio parametri vitali

ventilatori polmonari sistemi aspirazione, pompe infusive,

defibrillatore, lampadascialitica, barre attrezzate,

fibrobroncoscopio ecc

AREA PAZIENTI CRITICI

Requisiti strutturali: spazio adeguato intorno al letto

accesso controllato

AttrezzatureMonitor defibrillatore e stimolatore, ECG, set

intubazione/RCP, lampada scialitica, emogasanalizzatore, pompe di infusione, sistemi per

ventilazione non invasiva, SatO2, trend dei parametri, allarmi ecc

“IL MONDO “REALE”

• Età media > 70 anni• Presenza di patologie croniche

• Alta frequenza di comorbilità• Elevata complessità• Polifarmacoterapia

• Fragilità

significativo n° di pazienti “critici” ,spesso gestiti in zone non adeguate in quanto a

risorse (personale di assistenza, tecnologie, spazi)

ELEMENTI DI CONTESTO

1

Pazienti critici anziani: correlazione fra mortalità, comorbilità e numero di insufficienze d’organo.

Ip et al. Crit Care Med 1999

Ospedale per intensità di curaOspedale per intensità di cura

Area Degenza

Livello 1 Terapie intensive e subintensive

Livello 2

Degenza ordinaria

Area

materno-infantile

Area

chirurgica

Area

medica

Livello 3Post acuzie

(low care)

Ciclo diurno

Day-surgery, day-hospital, day-service

Ambulatori

Prestazioni ambulatoriali

Accesso urgente

Accesso programmato


2

Evolution of the CCU from rhythm, function and protection to reperfusion and beyond: A personal journey and perspective

Canadian Journal of Cardiology October 1996.

The critical care crisis Chest 2004

Quale ruolo per le utic spoke? Cardiologia negli ospedali 2006

Cardiology and the critical care crisis.

A perspective

JACC 2007

Salvate le UTIC spoke Cardiologia negli ospedali 2007

Ospedale per intensità di cure: Una città del sole? Cardiologia negli ospedali 2008

Per chi suona la campana? Cardiologia negli ospedali 2008

UTIC: la rivoluzione dell’interventistica coronarica

UTIC: la rivoluzione dell’interventistica coronarica


3

Vantaggi e limiti di un approccio “settoriale”

bleeding unit chest pain unit Utir stroke unit semint. heart failure unit syncope unit Utic atrial fibrillation unit

diabetic (foot) unit cancer unit chronic respiratory care

unit asthma unit renal failure unit liver failure unit


4

Hospital MedicineIs quality improvement

Clinical RolesClinical Roles

General medical care 100%General medical care 100%

Surgical Co-management 85%Surgical Co-management 85%

Critical Care Critical Care 75%75%

ProceduresProcedures 69%69%

Cardiac ArrestsCardiac Arrests 43%43%

Rapid Response TeamsRapid Response Teams 35% 35%

Non-clinical RolesNon-clinical RolesCommittee ParticipationCommittee Participation 92%92%

Quality ImprovementQuality Improvement 86%86%

P/T CommitteeP/T Committee 64%64%

IT Application IT Application 54%54%

TeachingTeaching 51%51%

SHM 2005-2006 Survey


5

A hospitalist is a physician whose primary professional focus is the

medical care of hospitalized patients

A hospitalist is a physician whose primary professional focus is the

medical care of hospitalized patients

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000Cards

ID

Allergy

Geriatrics

EPS

Hospitalists, 2000

Hospitalists, 1stprediction

Hospitalists, 2004prediction




elevataelevata


elevataelevata




normalenormale


normalenormale

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZADOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZAIL MODELLO AUSPICATO NELLA RETE OSPEDALIERAIL MODELLO AUSPICATO NELLA RETE OSPEDALIERA

Richiesta di Richiesta di assistenza assistenza medio-altamedio-alta

Richiesta di Richiesta di assistenza assistenza medio-altamedio-alta

Offerta Offerta assistenzialeassistenzialeintermediaintermedia

Offerta Offerta assistenzialeassistenzialeintermediaintermedia

2-5%2-5%

10-15%10-15%

80-88%80-88%

HUBHUB

HUBHUBSPOKESPOKE

HUBHUBSPOKESPOKE

• Le modalità organizzative dovrebbero essere decise sulla base: - delle esigenze dei pazienti di ogni singolo Ospedale - delle competenze professionali esistenti e/o da sviluppare - dei modelli organizzativi esistenti • Il ruolo del personale infermieristico è determinante• La Medicina Interna dovrebbe avere un ruolo centrale nella

gestione dei pazienti critici in tutti gli Ospedali per: - età, numerosità e complessità della casistica - approccio olistico ed esente da preconcetti - economicità di gestione - autonomia diagnostico-terapeutica - azione di coordinamento e modulazione dell’attività di altri specialisti - guardia attiva

DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZADOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZAL’UNITA’ DI CURA SEMINTENSIVAL’UNITA’ DI CURA SEMINTENSIVA

La complessità in Medicina Interna:

IL PAZIENTE CRITICO

Venerdì11 Giugno 2004

Coordinamento:Dr.G. Cioni e Dr. M. Grandi

SEDE:Hotel Raffaello e dei CongressiSt.per Cognento 541100 Modena

IL PAZIENTE CRITICO MODENA 29 maggio 2009IL PAZIENTE CRITICO MODENA 29 maggio 2009IL PAZIENTE CRITICO MODENA 29 maggio 2009IL PAZIENTE CRITICO MODENA 29 maggio 2009

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