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© prof. Antonio G. Spagnolo

materiale per il solo uso didattico interno

Master in Bioetica e Formazione

Introduzione alla bioetica clinica e metodologia di

analisi dei casiAntonio G. Spagnolo



Master Bioetica e Formazione 2

Bioetica clinica: l’etica “al letto del paziente”

"La bioetica, dalle aule universitarie, dai colleges e dagli studi degli eticisti, si sposta sul luogo della sua stessa origine, il letto del malato, laddove si generano i dilemmi che eticisti contemplano, e laddove in definitiva le discussioni etiche si concretizzano nella decisione dell'azione particolare”

(Pellegrino, 1988)




La natura della bioetica clinica

Ha una propria identità rispetto alla bioetica in generale o ne è parte?

E' qualcosa in più della semplice applicazione ai singoli casi delle conclusioni teoriche della bioetica?

Ha una relazione con le teorie etiche? O ha/deve avere regole proprie?




Il significato del termine “bioetica clinica”

Si può riferire all’introduzione di specifiche considerazioni etiche nelle decisioni circa gli interventi sui pazienti: in questo senso solo i medici e gli altri clinici “fanno” propriamente etica clinica, nel senso che prendono decisioni tenendo conto anche di considerazioni etiche.

Oppure, si può riferire all’interpretazione etica e all’analisi della decisione clinica: in questo secondo senso, anche altre persone come filosofi, teologi (eticisti) partecipano nel modellare e valutare criticamente le decisioni cliniche.

In entrambi i sensi la “consulenza” etica può apportare un contributo, seppure di diverso valore (ma anche costituire un rischio!)




La giustificazione della decisione clinica. 1

Chi chiamato a prendere una decisione clinica ha responsabilità maggiore rispetto al consulente eticista: la decisione deve essere comunque presa e non ci si può astenere o sospendere il giudizio (anche questo sarebbe eticamente rilevante) Il caso concreto non un'esemplificazione come un'altra di un principio ma sfida esistenziale e personale di chi è coinvolto: messe da parte le argomentazioni, si deve convivere con la decisione, portarla a compimento, affrontarla in casi analoghi nel futuro.

Oggi, però, l'etica clinica è diventata anche una questione pubblica: ogni decisione non può non essere giustificata di fronte al paziente, ai suoi familiari, ai propri colleghi, … ai giudici!




La giustificazione della decisione clinica. 2

Esigenza di una maggiore conoscenza sistematica e formale dell'analisi etica dei singoli casi da parte del medico, cominciando ad imparare come usare gli strumenti e le metodologie proprie della bioetica.Non più scelte etiche improvvisate al letto del paziente, fatte solamente in modo intuitivo.La discussione non fa emergere semplici opinioni su ciò che dovrebbe essere fatto ma conduce ad agire secondo ciò che deve essere fattoE’ per questo che sempre più spesso viene chiesto l’aiuto a consulenti etici o a Comitati Etici affinché le decisioni possano essere ponderate, analizzate in tutti i loro diversi aspetti e chiarite circa i valori implicati e le conseguenze a cui possono portare.




Il pericolo della consulenza etica

Cadere nella trappola di identificare il compito della consulenza etica nella risoluzione di un conflitto, piuttosto che nella ricerca della decisione buona e giusta per il paziente che si trovano davanti. Tendenza attuale negli USA, come conseguenza diretta del pluralismo, della perdita di consenso religioso e del multiculturalismo. Cioè sostituzione dell’etica normativa con la psicologia: - per evitare di prendere posizione nei casi più difficili

- per evitare anche la fatica di esercitare il giudizio etico nelle questioni più complesse.

Sarebbe l’inizio della fine dell’etica come ricerca formale di ciò che è buono e giusto nelle azioni umane.




L’attuale sviluppo della medicina e il pericolo della scomparsa della bioetica clinica

L’etica clinica ha un senso quando gli operatori sanitari hanno un ampio margine di responsabilità: se si causa la scomparsa della responsabilità non si ha più bisogno dell’eticaE la responsabilità si sta sempre più restringendo:

per l’estremizzazione del principio di autonomia del pazienteper il predominio delle considerazioni di efficienza, in nome di una giusta allocazione delle risorse

La bioetica rischia di erodere il proprio fondamento!




Il medico coinvolto deve considerare solo ciò che è nel migliore interesse del paziente, non se, per esempio, non attuare un intervento sia eticamente sconveniente




In realtà …

La preoccupazione etica diventa inseparabile dalla preoccupazione medica circa la corretta diagnosi e trattamento del paziente:

una buona medicina clinica è una medicina etica!




Bisogna che l’attività dell’etica venga radicata nella pratica clinica e non nella poltrona del filosofo moralista. Il dibattito sui problemi etici è parte integrante dell’attività medica quotidiana nello scegliere il miglior trattamento per i pazienti. I dipartimenti di bioetica che rimangono separati dalla professione medica, crogiolandosi nelle teorie e nella speculazione, sono alquanto ridondanti.




Ruolo dell'etica nella decisione clinica

Dare il giusto rilievo all'emotività

Definire i termini adoperati

Identificare i principi etici in gioco

Chiarire gli interessi in conflitto

Valutare le diverse alternative possibili

Giustificare la scelta e cioè

COLLOCARE LA DECISIONE IN UN COERENTE E DEFINITO QUADRO ANTROPOLOGICO




IL METODO IN BIOETICA CLINICA

BIOETICA SOSTANTIVA (dei principi o deduttiva)Al caso si applicano in modo concreto ecircostanziato i principi e le teorie.

Il caso costituisce "solo" le circostanze ma non apporta elementi veramente "sostanziali"

BIOETICA PROCEDURALE (induttiva)Poiché sarebbe impossibile l’accordo su ciò che costituisce la “sostanza”, si parte dal caso concreto come unica cosa sostanziale.

Dunque, il caso non rappresenta solo le circostanze ma acquista rilevanza decisiva ai fini del giudizio




L’equilibrato rapporto tra teoria etica e clinica

Bioetica clinica come un ponte tra l’etica teorica e l’etica al capezzale del pazienteSu questo ponte le idee si muovono non solo nella direzione dalla teoria alla pratica, deduttivamente, ma anche dalla pratica alla teoria, in senso induttivo. Entrambe le discipline, la bioetica e la clinica, vengono reciprocamente ad arricchirsi al letto del paziente in quanto - da un lato ci si trova di fronte ad un caso unico, quello dello

specifico paziente (con la sua storia, le sue aspettative, le sue sofferenze) la cui analisi affina il giudizio valutativo;

- dall’altro, la decisione in quel singolo caso risulta arricchita dall’attenzione ai valori in gioco e ai principi di riferimento e può valere anche in casi analoghi in generale (c’è qualcosa che non va se valesse per il singolo caso ma non per casi analoghi).




BIOETICA CLINICACARATTERISTICHE OTTIMALI

Deve avere una buona metodologia di esame dei casi (non necessariamente un’unica)Deve avere una relazione con una teoria etica che coniughi l'unità di alcuni principi di fondo con la pluralità delle diverse decisioni possibiliDeve distinguere il piano oggettivo delle conseguenze della decisione dal piano soggettivo (valutazione e rilevanza delle circostanze)




PERSONALISMO E METODOLOGIA DELLA BIOETICA CLINICA

La bioetica clinica è un campo in cui afferiscono diverse discipline e pertanto molti metodi possono essere utilizzati per esplorare i diversi aspetti connessi al singolo caso. E il personalismo dovrebbe costituire lo sfondo alla luce del quale dare un significato alle conclusioni a cui arrivano i diversi metodi utilizzati per esaminare un caso e prendere una decisione.




Il triplice livello della bioetica clinica

a) Conoscenza del caso clinico

b) Principi di riferimento

c) Sintesi valutativa relazionale




Primo Livello (Oggetto dell’atto) Buona conoscenza del dato

Una valutazione etica deve sempre poggiarsi sulla conoscenza, la migliore possibile dell’oggetto da valutareNecessità di integrazione fra professionalitàdiverse




Secondo Livello (Etica dei contenuti) - 1Conoscenza dei valori etici di riferimento

Vogliamo comprendere ciò che è bene fare, pertanto dobbiamo avere un riferimento di contenuto e non solo procedurale.Una bioetica solo procedurale non si giustifica, non è in grado di illuminare pienamente le scelte.




Secondo Livello (Etica dei contenuti) - 2Conoscenza dei valori etici di riferimento

La presunzione a favore della vita umana quale valore fondamentale (principio di precauzione)Il principio della dignitàdella personaIl rispetto della giustizia (risorse, relazioni umane)




Terzo Livello (Intenzioni e Circostanze)

Oltre alla conoscenza del dato ed alla individuazione dei valori etici messi in gioco, sarànecessario conoscere e soppesare le eventuali circostanze personali e relazionali del caso concreto.




Valutazione finale

In questo modo si arriva alla valutazione concreta del caso in studio che terràconto:

a) datib) valori etici di

riferimentoc) intenzioni e

circostanze




I molti metodi dell’etica medica(o 13 modi di osservare un merlo!)

FilosofiaReligione e teologiaCodici professionali (deontologia)Diritto (medicina legale)CasuisticaStoriaMetodo qualitativoMetodo etnograficoIndagine quantitativaMetodo sperimentaleEconomia e scienza delle decisioni




“L’etica clinica è una disciplina pratica che fornisce un approccio strutturato per:

- identificare

- analizzare

- risolvere

questioni etiche nella medicina clinica”

Definizione di etica clinica




Il sorgere dei conflitti fra operatori sanitari e pazienti

Raramente sorgono conflitti significativi fra operatori sanitari e pazienti/famiglie quando vi èla disponibilità da parte di entrambi a tener conto di valori morali quali:

il rispetto reciprocol’onestàla credibilità e la fiducial’atteggiamento compassionevolel’impegno a perseguire gli stessi obiettivi

(il buon medico, il buon infermiere … il buon paziente!)




Indicazioni per l’intervento medico

Preferenze del paziente

Qualità di vita

Aspetti contestuali

Il metodo dei quattro criteri (o delle quattro categorie)




Analogia con le categorie dell’esame clinico dei pazienti

il sintomo principale

l’anamnesi patologica prossima

l’anamnesi patologica remota

l’anamnesi familiare e sociale

l’esame obiettivo

i dati di laboratorio




Qual è il problema medico del paziente (storia, diagnosi, prognosi)?E’ un problema acuto o cronico, critico, sopravvenuto, reversibile? (vedi CURE, COPE, CARE e CONFORT)Quali sono gli obiettivi del trattamento?Quali sono le probabilità del successo?Che cos’altro si può fare se il piano terapeutico fallisse?In conclusione: come il paziente può beneficiare dagli interventi medici e infermieristici e come possono essere evitati i danni collaterali?

Le indicazioni mediche(principio di beneficità/non maleficienza

(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, 2003)




IL METODO DEI QUATTRO CRITERI di Jonsen, Siegler & Winslade

TO CUREintervento medico finalizzato alla guarigione della malattia (es. shock anafilattico, con insufficienza respiratoria, meningitis pneumococcica)

TO COPEruolo del paziente nel fronteggiare la malattia, accettando o meno gli interventi medici proposti; (es. chetoacidosi e pielonefrite in diabete mellito)

TO CAREintervento medico che non può dare la guarigione ma che esprime il prendersi cura in modo continuo del paziente (es. episodio critico in soggetto con sclerosi multipla)

TO COMFORT finalità di sollievo e di palliazione dell‘intervento medico, non essendovi più alcuna possibilità di arrestare la malattia (es. cancro metastatizzato con bassa probabilitàdi remissione anche dopo intensa cura)




L’inevitabile emergere delle “teorie” nella valutazione di un caso clinico

Sig.ra Care, affetta da SM, allettata a domicilio, richiede assistenza per tutte le attività quotidiane. E’ in stato confusionale e disorientata. Inizia ad avere difficoltà respiratorie e viene portata al PS. Non risponde al trattamento, ha febbre alta, respiro superficiale e dispnea. Rx torace: opacità diffuse (suggeriscono una ARDS).Emogasanalisi: Po235, Pco2 85, pH 7,02. Esami cardiologici: infarto miocardio acuto anterosettale. Neurologo e pneumologo d’accordo nel diagnosticare che la paziente ha una insufficienza respiratoria neuromuscolare primaria.

La sig.ra Care dovrebbe essere intubata e ricoverata nell’unità di terapia intensiva?




L’emergere della “teoria” nel caso clinico

“Purtroppo, la pratica contemporanea troppo spesso persegue l’obiettivo del prolungamento della vita organica che, in mancanza di qualsiasi altra capacitàumana, non arreca beneficio ai pazienti.”

(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, p. 29)




Non sovrapponibilità fra esseri umani e persone

esseri umani persone umane




Come un individuo umano non sarebbe una persona umana?

essere umanoessere umano

=persona umana




Il paziente è mentalmente e legalmente capace di intendere e volere? Vi sono evidenze di incapacità? Se competente, quali preferenze ha espresso circa il trattamento?E’ stato informato di tutti i benefici e i rischi, ha compreso e ha dato il consenso?Ha lasciato scritto in precedenza disposizioni di volontà?Se incapace, chi è l’appropriato rappresentante? E questi sta usando gli standard decisionali?Il paziente non vuole o è incapace di cooperare? Se sì, perché?In conclusione: è rispettato al massimo, dal punto di vista etico e legale, il diritto del paziente a scegliere?

Le preferenze del paziente(principio del rispetto dell’autonomia)





Quali prospettive, con o senza trattamento, per il ritorno del paziente ad una vita “normale”?Vi sono degli elementi che possono pregiudicare la valutazione da parte degli operatori sanitari della QL del paziente?Quali limitazioni fisiche, mentali e sociali avrà il paziente se il trattamento ha successo?Le condizioni presenti o future sono tali che potrebbero essere giudicate da lui non desiderabili?Vi sono ragioni per sospendere il trattamento?Sono stati pianificati interventi di conforto e cure palliative?

La qualità di vita (QL)(principio di beneficità e di autonomia)





Fattori familiari che possono influenzare le decisioni Fattori legati agli operatori sanitari che possono influenzare le decisioni di trattamentoFattori economici e finanziariFattori culturali e religiosiGiustificazioni a rompere la riservatezzaProblemi con l’allocazione delle risorseImplicazioni legali nelle decisioni di trattamento?Implicazioni connesse con la ricerca clinica o con la didatticaConflitti di interesse per gli operatori sanitari o l’istituzione

I fattori contestuali(principio di legalità , equità e imparzialità)





Le circostanze e la valutazione dell’azione. 1

Giovane donna con diagnosi di feto anencefalico, diagnosi certa e senza dubbiNell’ospedale cattolico dove viene ricoverata chiede sulla base della grave malformazione, incompatibile con la vita autonoma, che la gravidanza venga interrotta.Il Comitato etico, richiamando i principi della morale cattolica, riconosce in quel caso si sarebbe configurato un aborto e dunque l’intervento era illecito

Può, la circostanza del caso cambiare la natura dell’atto di uccisione diretta del feto anencefalo?




L’emergere della “teoria” nel caso clinico

“Data la conoscenza sicura dell’anencefalia, sostenevo [nel Comitato etico] che questa circostanza rende il caso diverso da quello di un aborto usuale (oltre al fatto che ci sono seri dubbi sul fatto che un feto in questa condizione possa essere considerato una persona umana).

(Jonsen, 1994)




Le circostanze e la valutazione dell’azione. 2

Donna di 39 anni, proveniente dal sud-Italia, gravidanza alla 21^ settimana.Grave eclampsia, ricoverata in rianimazione, con iniziali parametri clinici di CID.La patologia ostetricia riconosce che tale circostanza comporta la morte certa della madre entro pochissimo tempo. E’ escluso che si possa cercare di prolungare la gravidanza fino a che il feto non sarà in grado di vivere autonomamente. L’unica possibilità prospettata è di “intervenire” sul meccanismo fisio-patologico che ha determinato la malattia e cioè la gravidanza stessa

Decisione del medico di effettuare il TC su indicazione materna per “anticipare il parto”; nasce Gabriele, di 200 gr., viene battezzato, il suo sviluppo è incompatibile con la vita.




Il metodo casuistico “integrato”

Indicazioni mediche: i parametri dell’atto morale; gli ‘assoluti morali’; la dottrina del ‘duplice effetto’

Preferenze del paziente: il significato dell’autonomia del paziente

Qualità di vita: la proporzionalità dei trattamenti

La scelta pratica nella contestualità: il ruolo della prudenza e delle altre virtù morali




Bioetica alla “poltrona” del dentista

Metodologia della bioetica clinica in odontoiatria




Bioetica alla “poltrona” del dentistaValutazioni etiche e professionali difficili. 1

La maggior parte delle valutazioni etiche e professionali sono semplici e dirette e, come molte delle nostre azioni, sono il risultato di buone abitudini più che di scelte consapevoli.Tuttavia, necessità di ripensare con attenzione alle proprie abitudini professionali e morali.I casi esaminati si riferiscono sempre a casi specifici e prendono in esame le valutazioni necessarie a decidere come comportarsi in situazioni diverse.




Bioetica alla “poltrona” del dentistaValutazioni etiche e professionali difficili. 2

Esistono almeno tre tipi di circostanze in cui, per decidere i comportamenti da adottare a livello professionale, sono necessarie valutazioni esplicite ed accurate delle alternative disponibili:

situazione che richiede ad un professionista di identificare i limiti delle proprie obbligazioni professionali e l’entità del sacrificio che deve essere disposto a compiere per il bene di un paziente; diverse obbligazioni professionali entrano in conflitto tra loro; le obbligazioni professionali di una persona entrano in conflitto con altri suoi obblighi ed impegni.




Bioetica alla “poltrona” del dentistaUn modello per prendere decisioni etico-professionali. 1

Proposta di un modello che illustri le diverse fasi del prendere decisoni etico-professionali.Qualunque modello decisionale ènecessariamente il frutto di una iper-semplificazione. La teoria spesso tende a distinguere attività riflessive che, nella pratica, sono combinate tra loro e identifica come “passi” separati del processo decisionale una serie di attività che, nella riflessione etica, sono strettamente interconnesse.





Passo 1: Identificare le alternativeIndividuare i percorsi di azioni possibili e nell'identificare i loro aspetti più salienti. Alle volte questo è un compito relativamente semplice, altre volte invece può essere anche molto complesso. Domande:

quali sono i corsi di azione disponibili? quali potrebbero essere i loro esiti? quali scelte ci richiederanno di fare ancora, per noi stessi e per gli altri? quanto sono probabili questi esiti e queste scelte future (dando per scontato che queste alternative considerino sia gli aspetti clinici sia quelli non clinici)?





Passo 2: Determinare cosa è in gioco a livello professionaleUna volta identificate le alternative: cosa si dovrebbe o non si dovrebbe fare a livello professionale?Identificare e ponderare tutti gli obblighi specificamente professionali che sono importanti in quella situazione, accettati dal gruppo professionale e dalla comunità piùampia. Ognuna delle alternative identificate dovrà essere esaminata in questa prospettiva. I criteri da usare in questa fase del processo riguardano nello specifico le norme della professione (il contenuto associato con ognuna delle nove categorie di obblighi professionali identificati)





Passo 3: Determinare cosa altro è in gioco a livello etico

Ogni alternativa deve essere esaminata tenendo anche conto di cosa si dovrebbe o non si dovrebbe fare a livello etico, al di làed al di sopra del rispetto delle norme professionali. Le norme professionali di fatto non potranno mai costituire l'intero contenuto morale della vita di una persona. Se più norme professionali entrano in conflitto tra loro, se in una data situazione non riescono a dare indicazioni utili, o se altri tipi di impegni si scontrano con gli obblighi professionali, allora la chiave di risoluzione di questi conflitti andrà ricercata nelle categorie morali e virtù più profonde.





Passo 4: Determinare cosa andrebbe fatto (classificare le alternative)

Il processo di identificazione dei valori in gioco a livello etico e professionale potrebbe portarci, a decidere che una delle nostre alternative sia eticamente e professionalmente superiore alle altre. Scegliere un tipo di azione significa dunque scegliere anche tra valori, regole, diritti, virtù e norme professionali diversi. Dopo aver dato una valutazione, per agire èsempre necessario scegliere un percorso di azioni.




Etica clinica

IL CASO DAX

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