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Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica

S.O.D.: Neonatologia

Procedura di inserimento dello studente in infermieristica in SOD di neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP

1

Em

issi

one

Data Realizzato da Autorizzato da Firme

Cucchi Augusta CdL Infermieristica Fiorentini Rita CdL Infermieristica Giacani Claudia CdL Infermieristica Romondia Massimiliano SOD Neonatologia Bestini Alessandro SOD Neonatologia Cocca Carolina SOD Neonatologia Fortuna Enrico SOD Neonatologia Funari Tatiana SOD Neonatologia Osimani Francesca SOD Neonatologia

Direttore Dipartimento Direttore Sod Neonatologia

Coordinatore Dipartimento

Coordinatore Sod Coordinatore del C.L.I .

Rev

isio

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°….

Data Responsabile per la revisione

-------------------------------------

Informati

Revisionato da 1…….…………….…….…… 2…….…………………..…… 3……………………...……… 4……………………...………

Codice identificazione : Lista di distribuzione del documento Copia del documento è stato consegnato a: Data Firma Direttore Generale Direttore Sanitario Nucleo di Valutazione Dirigente Area Infermieristica Ostetriche




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Referente Formazione Area Comparto Direttore Dipartimento Area Materno Infantile

Direttore S.O.D. Neonatologia Coordinatore Dipartimento Materno Infantile

Coordinatore S.O.D. Neonatologia Il Documento in originale è archiviato nello studio del Coordinatore della S.O.D. di

Neonatologia e presso il Corso di Laurea in infermieristica, prot. n. 155/CLI-2011.

INDICE

Obiettivi .......................................................................................................................... 3 Destinatari ..................................................................................................................... 3

Procedura di inserimento dello studente infermiere di 3° anno nella s.o.d. di Neonatologia ............................................................................................................. 3

Progetto formativo di inserimento ................................................................................... 4 Contratto formativo di tirocinio .................................................................................... 5 Pre- test di Autovalutazione e analisi del retroterra teorico ......................................... .12 Post- test per valutazione certificativa fine tirocinio ................................................... 14 Bibliografia essenziale .................................................................................................. 16 Procedura Care Nasale nel Prematuro in NCPAP........................................................ 17 Bibliografia .................................................................................................................... 33 Allegato 1 : Vademecum informativo per lo studente




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OBIETTIVI • Elaborare un piano di inserimento per il tirocinante infermiere nella SOD di

Neonatologia • Revisionare il contratto di apprendimento • Fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale allo scopo di

orientare gli infermieri e gli studenti nel decidere quali siano le modalità più appropriate ed efficaci nella gestione della NCPAP

• Ridurre il gap tra teoria e pratica clinica attraverso la costruzione di check list al fine di uniformare e razionalizzare il comportamento degli infermieri che erogano assistenza sanitaria per migliorarne la qualità.

DESTINATARI

• Coordinatore e Infermieri SOD Neonatologia • Coordinatrice e Tutor Corso di Laurea in Infermieristica • Studenti Corso di Laurea in Infermieristica

PROCEDURA DI INSERIMENTO DELLO STUDENTE INFERMIERE 3° ANNO NELLA SOD DI NEONATOLOGIA INTRODUZIONE Nella professione infermieristica il Tirocinio Clinico costituisce l’elemento di saldatura tra il

sapere cognitivo ed il sapere pratico e rappresenta l’elemento caratterizzante di tutto il

processo formativo; permette la trasmissione di una cultura professionale attraverso un

percorso definito per obiettivi che integrano, arricchiscono, verificano gli apprendimenti

teorici oltre che un momento di crescita anche per gli operatori sanitari coinvolti nel

processo formativo. Da qui l’importanza di definire una procedura di inserimento condivisa

con la SOD dove il tirocinante svolgerà la pratica clinica condividendo anche alcune

procedure assistenziali soprattutto in SOD complesse come la Neonatologia. Gli operatori

coinvolti si sono riuniti in un periodo che va da maggio a dicembre 2011 durante il quale

hanno evidenziato le difficoltà di inserimento dello studente nella sod di neonatologia,

effettuato una ricerca bibliografica e definito gli step essenziali per facilitare e documentare

le fasi di apprendimento clinico.

La sod di neonatologia afferisce al percorso dell’area critica pediatrica e quindi va a

favorire l’ingresso degli studenti e il loro coinvolgimento nell’assistenza attraverso la




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possibilità di accrescere i saperi. L’esperienza quotidiana di affiancamento del tirocinante

all’infermiere esperto è molto spesso difficoltosa e complicata, occorre perciò una

riflessione critica sul percorso che gli studenti affrontano all’interno della neonatologia per

creare un contratto di tirocinio ed un percorso formativo specifico da sperimentare nell’A.A.

2011-2012

PROGETTO FORMATIVO DI INSERIMENTO

1. Conoscere anticipatamente il portfolio di ogni singolo studente che afferisce alla sod 2. Creare un vademecum informativo che descrive in sintesi la realtà della sod e le

principali problematiche assistenziali presenti

3. Elaborare un nuovo contratto di tirocinio che preveda una procedura dettagliata di

inserimento del tirocinante nella sod 4. Creare un pre test di autovalutazione che ogni studente compilerà per verificare gli

ambiti di conoscenza relativi alle problematiche assistenziali di una terapia intensiva neonatale

5. Creare uno strumento idoneo di verifica in itinere (valutazione formativa) e per la

valutazione finale (certificativa).




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CONTRATTO FORMATIVO DI TIROCINIO

Università Politecnica delle Marche

Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona Presidente Prof. M.M. D’Errico

CONTRATTO FORMATIVO DI TIROCINIO

Studenti III anno – A.A. 20… – 20…

Elaborato da :Coordinatori Cucchi A. Romondia M. Tutors : Fiorentini R., Infermieri T.I.N.: Cocca C., Fortuna E, Funari T., Osimani F. Bestini Alessandro

S.O.D.: NEONATOLOGIA Studente__________________________________ Guida di Tirocinio: Coordinatore Romundia Massimiliano Periodo di tirocinio: dal _______________ al ___________________

. Lo Studente durante il tirocinio clinico deve impegnarsi nel raggiungimento degli obiettivi prefissati con particolare riguardo alla pianificazione dell’assistenza infermieristica ed alle competenze amministrative ed organizzative ed al termine del tirocinio deve essere in grado di rilevare i problemi bio-psicosociali della persona assistita correlati alle patologie più frequenti nella struttura organizzativa dipartimentale. (Rif. Codice Deontologico 2009 e D.M. 739/94) Caratteristiche della frequenza Vedere il Regolamento del Tirocinio Clinico




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PROCEDURA DI INSERIMENTO DELLO STUDENTE INFERMIERE III ANNO NELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DIPARTIMENTALE DI NEONATOLO GIA

10 giorni prima dell’inizio del tirocinio clinico

- Briefing con la presenza: Coordinatore Infermieristico , Tutor sede formativa e Studenti

- Consegnare il materiale didattico di approfondimento, essenziale per una conoscenza quantomeno sufficiente delle principali patologie trattate nella SOD

- Somministrare il questionario di autovalutazione - analizzare il piano/contratto formativo di tirocinio - pianificare lo svolgimento delle attività concordate - esaminare la documentazione per la frequenza

- definire le modalità di comportamento in tirocinio Dal primo giorno di tirocinio per tutta la durata del tirocinio

- analizzare le metodologie assistenziali - stimolare la consapevolezza dei bisogni formativi - assegnare attività pertinenti il piano/contratto formativo - analizzare le problematiche e coinvolgere lo studente - riferire eventuali criticità al Tutor

Il percorso formativo dello studente in neonatologia si svolgerà attraverso 3 settori e suddiviso in 3 periodi

1) Nido; 2) Patologia Neonatale; 3) Terapia Intensiva

VALUTAZIONE INTERMEDIA (FORMATIVA)

- formalizzare valutazione formativa a metà tirocinio

Ultimo giorno di tirocinio - effettuare il post test - rilevare il gradimento e l’efficacia dell’esperienza - produrre la valutazione finale (certificativa) del tirocinio in

base agli obiettivi formativi concordati trascrivere il giudizio dalla scheda di valutazione al libretto personale dello studente tirocinante

alla fine dell’esperienza di tirocinio nella s.o.d. lo studente deve essere in grado di rilevare i problemi bio-psico-sensoriali del neonat o correlati alle patologie più

frequenti e pianificare gli interventi assistenzial i: - distress respiratorio neonatale - prematurita’ - infezioni perinatali - ittero neonatale




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La Guida di Tirocinio e lo Studente si impegnano r eciprocamente il primo nel favorire e il secondo nell’aderire al percorso di apprendimento proposto, per la realizzazione dei sotto elencati obiettivi specifici e alle skills previste nel libretto di t irocinio.

PIANO DI APPRENDIMENTO

OBIETTIVI SPECIFICI/SKILLS

COMPORTAMENTI ATTESI PERFORMANCE

OT OB NO RAG

performance non realizzate

Suff. disc buo MB ott

• Collaborare nella

fase di ricovero/accoglienza del neonato

- Controlla e verifica la presenza di tutti i

dispositivi medico chirurgici nel box unità paziente

- Esegue una corretta preparazione della postazione del paziente

• Contribuire alla pianificazione dell’assistenza infermieristica

Riconosce i problemi del neonato attraverso la raccolta dati, l’osservazione nelle 24 ore, la consultazione della documentazione clinica, la partecipazione alla visita medica a. organizza e sintetizza i dati per

evidenziare le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi mirati al quadro clinico

b. compila in modo completo le schede di raccolta dati finalizzate alla pianificazione dell’assistenza infermieristica

c. collabora alla stesura dei piani di

assistenza elaborati dal Team della s.o.d.

• Contribuire al sistema di controllo e sorveglianza delle infezioni ospedaliere

- Esegue il lavaggio sociale ed antisettico delle mani in relazione alle attività svolte

- Sostituisce i guanti ad ogni procedura assistenziale e ad ogni paziente




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suff disc

buo

M.B Ott.

Obt non rag

performance non realizzate

- Utilizza gli idonei D.P.I. per le diverse procedure

• Applicare le cure assistenziali di base:

Care neonatale • Collaborare con l’infermiere referente alla prevenzione delle complicanze dovute alla sindrome da immobilizzazione • Monitorare l’aspetto metabolico- nutrizionale

Collaborare al monitoraggio dei parametri sistemici

esegue la “care” del neonato attraverso: - bagnetto, cura dei capelli,

idratazione con olio, infant massage,

- cura del cordone ombelicale

Prepara in modo completo il materiale ed esegue correttamente con l’utilizzo di adeguati strumenti per: - l’aspirazione delle secrezioni nasofaringee

- l’aspirazione delle secrezioni bronchiali

- assicura una corretta postura al neonato

- utilizza correttamente i presidi antidecibito per contenere le complicanze da immobilizzazione

- collabora nell’educazione della mamma e nella gestione dell’allattamento al seno anche con l’uso del tiralatte

prepara e gestisce la somministrazione della nutrizione mediante: - Biberon

- sondino nasogastrico

Collaborara nel rilievo e nel monitoraggio dei parametri sistemici che comprende:

- pressione arter. Sistemico invasiva

- monitoraggio elettrocardiografico

- saturazione ossigeno




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suff disc buo MB ott Obt no ragg

Perf. No real.

- temperatura corporea bilancio idro-diuresi delle 24h

• Collaborare con l’infermiere referente nella preparazione e somministrazione di terapia farmacologica e nell’utilizzo delle pompe infusionali

Collabora nel rispetto delle regole di una somministrazione sicura della terapia farmacologia:

- Topica

- Sottocutanea -

- Endovenosa -

- nutrizione parenterale totale

- sa diluire un farmaco effettuando

tutti i controlli e le formule matematiche nel rispetto del dosaggio neonatale

-

- collabora nell’impostazione del volume da infondere

-

- gestisce la pompa e relativa via

infusionale nel rispetto dell’asepsi e nella sicurezza del neonato

• Collaborare nella

esecuzione del prelievo venoso,

capillare e arterioso

- collabora nella medicazione e gestione del CVCP e CVP

- collabora nella esecuzione del

prelievo venoso -

- esegue il prelievo capillare -

- esegue gli esami semplici all’interno del reparto: bilirubina, glicemia, emogasanalisi

Individuare le modalità di funzionamento delle apparecchiature sanitarie

compila la scheda della ventilazione

individua le modalità di un corretto utilizzo delle apparecchiature sanitarie presenti nella s.o.d.: - respiratori automatici e monitors




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- infant flow

- incubatrice

- isola neonatale - lampada fototerapia

Instaurare con i genitori una relazione terapeutica

• Relazionare con il Gruppo di cura e ricercare l’autonomia professionale

Stabilisce dei punti di contatto con i familiari in modo rispettoso, non invadente ma che trasmette il suo interesse e partecipazione

suff disc buo MB ott Obt no rag

Perf. No real.

- Assume un atteggiamento di empatia e rispetta la volontà dei familiari

- Applica strategie atte ad interrompere l’ansia in situazioni di stress

- Rispetta e valorizza i diversi ruoli professionali

- Riconosce i propri limiti ed è capace di chiedere l’ aiuto e le informazioni quando non è in grado di intervenire autonomamente

- Riconosce le situazioni difficili ed esterna le sue difficoltà per tradurle in esperienza riflessiva

- Si assume la responsabilità di essere parte integrante dell’equipe nella gestione clinica ed organizzativa

- Collabora positivamente con le figure di supporto ed interviene nel processo infermieristico di attribuzione dei compiti

- Dimostra capacità di individuazione

circa le priorità assistenziali




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LA VALUTAZIONE DELLO STUDENTE E’ CONTINUA. VIENE F ORMALIZZATA DOPO ALMENO DUE SETTIMANE DI FREQUENZA E AL TERMINE DEL TIROCINIO CLINICO NELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DIPARTIMENTALE. LO STUDENTE E’ MESSO A CONOSCENZA DELLE FASI DEL PR OCESSO DI VALUTAZIONE E CONFRONTA LE PROPRIE PERFORMANCE PER IL RAGGIUNGIME NTO DEGLI OBIETTIVI CON LA GUIDA DI TIROCINIO. LA VALUTAZIONE E’ SEMPRE RESA NOTA ALLO STUDENTE.

VALUTAZIONE FORMATIVA (INTERMEDIA)

ALLA DATA DEL ………………… LO STUDENTE EVIDENZIA DIFFICOLTA’ NEL RAGGIUNGERE I SOTTOELENCATI OBIETTIVI : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERFORMANCE ADEGUATE AL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI

PER PRESA VISIONE DELLO STUDENTE FIR MA GUIDA DI TIROCINIO _________________________ _______________________________

*VALUTAZIONE CERTIFICATIVA (FINALE) DA TRASCRIVERE NELLO SPAZIO PREVISTO NEL LIBRETTO – DIARIO DI TIROCINIO DELLO

STUDENTE

______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________

FIRMA DELLO STUDENTE FIRMA GUIDA DI TIROCINIO

_________________________

______________________________

DATA_____________

• Trascrivere la valutazione sintetica (insufficiente, sufficiente, discreto, buono, distinto, ottimo) nello spazio previsto nel libretto/diario di tirocinio dello studente.




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PRE TEST DI AUTOVALUTAZIONE Attraverso la somministrazione del test si valuterà il retroterra teorico di ogni studente e sulla base del risultato si procederà all’identificazione condivisa di percorsi di recupero delle lacune evidenziate DOMANDE PRE-TEST 1) Quali aspetti bisogna tenere in considerazione in un esame obiettivo del neonato? a) colorito-tono- attività;* b) addome- diuresi – colorito; c) saturazione -colorito- temperatura. 2) Cosa indica il termine PEEP?

a) pressione del neonato; b) pressione positiva di fine espirazione;* c) pressione inspiratoria.

3) Che cosa si intende per care neonatale?

a) cura del moncone ombelicale; b) insieme degli esami diagnostici e ematochimici del neonato; c) insieme delle cure, delle premure e delle sollecitudini nel neonato.*

4) La bronco aspirazione nel neonato viene eseguita in maniera sterile?

a) si, sempre* b) no; c) solo in alcuni casi.

5) Cosa dobbiamo preparare per l'esecuzione di un prelievo capillare?

a) guanti, arcella, siringa, laccio emostatico; b) guanti, arcella, disinfettante, capillare, lancetta pungi dito, tamponcino;* c) guanti, capillare, apparecchio per stick glicemico.

6) La “fototerapia”si usa quando si ha?

a) aumento dei livelli di bilirubina nel sangue;* b) diminuzione dell’emoglobina nel sangue; c) perdita di glucosio dalle urine.

7) Secondo l’OMS quando un neonato è definito prematuro quando nasce… a) dopo la 40° settimana gestazionale;




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b) prima della 37° settimana gestazionale;* c) tra la 24° e la 30° settimana gestazionale.

8) Che cos’ è il wrapping? a) tecnica che consiste nell’avvolgere il neonato in un telino sterile sin dalla nascita; b) tecnica di rilassamento, c) tecnica che consiste nell’avvolgere il neonato con una coperta per tranquillizzarlo;* 9) Quale esame ci aiuta a definire una possibile sepsi neonatale? a) PCR;* b) Emocromo; c) Ves. 10) Quale presidio ci rileva costantemente la CO2 nel neonato? a)Saturimetro; b) Transcutaneo;* c) Cardiomonitor; 11) A cosa serve la “marsupio-terapia”?

a) a stabilire, sin da piccolissimo, un contatto tra mamma e neonato;* b)a favorire l’alimentazione al biberon; c) a facilitare la termoregolazione del neonato di basso peso.

12) La ventilazione in ncpap è una procedura: a) in cui si applica una pressione positiva continua alle vie aeree del neonato in respiro spontaneo;* b)solo per adulti; c)che si può applicare solo sul paziente sedato. 13)Che materiali usiamo per la medicazione della NCPAP? a) cerotto e garze, b) allevyn thin, spugna ligasano;* c) cerotto e allevyn thin. 14) Per apnea s’ intende:

a)assenza di respiro per 15” ; FC<100bpm ; SaO2<80%* b)assenza di respiro per 10” ; FC<85bpm ;SaO2<90% c)assenza di respiro per 7” ;FC<90bpm : SaO2<95%




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15) Si deve agire in estrema emergenza (notifica entro 1minuto) per valori di glicemia:

a)<50mg/dl* b)>150mg/dl c)<60mg/dl

POST TEST Ad integrazione della valutazione certificativa si procede alla somministrazione di domande post tirocinio strettamente legate al materiale consegnato. 1) Il punteggio di “SILVERMANN” indica:

a)la valutazione dell’RDS nel neonato* b)lo stato di coscienza nel neonato c)il vigore del neonato attraverso apgar a 1minuto dalla nascita

2) Nella valutazione della diuresi la notifica al neonatologo avviene per :

a) diuresi >2,5g/kg/h b) diuresi <1,5g/kg/h* c) diuresi <4,0g/kg/h 3) Si deve agire in estrema emergenza (notifica entro 1minuto) per valori di glicemia:

a)<50mg/dl* b)>150mg/dl c)<60mg/dl

4) Quale tra questi valori indica una (emo)gas analisi patologica?

a) pH 7,23 pCO2 64 sbe -7,5* b) pH 7,30 pCO2 35 sbe -3,0 c) pH 7,44 pCO2 29 sbe +2,2 5) Per “NATRIEMIA” patologica si intende:

a)124mEq/ml* b)136mEq/ml c)142mEq/ml




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6) Un neonato in fototerapia esegue controlli per bilirubina ogni :

a)12-24 ore b)6-8 ore* c)3-6 ore

7) Un neonato pretermine di 25w+3gg con peso corporeo di 675g. a 32 ore dalla nascita posiziona la fototerapia per valori di bilirubinemia di:

a) 4,5mg/dl b)5,2mg/dl* c)3,8mg/dl

8) In cartella infermieristica, il numero 9 riportato sulle procedure indica: a)presenza di genitori e relativo contatto con il neonato* b)presenza del chirurgo e relativa consulenza c)visita di routine del medico di reparto 9) Per apnea s’ intende:

a)assenza di respiro per 15” ; FC<100bpm ; SaO2<80%* b)assenza di respiro per 10” ; FC<85bpm ;SaO2<90% c)assenza di respiro per 7” ;FC<90bpm : SaO2<95%

10) Il range di volume corrente in un neonato di 28w intubato alla nascita deve essere:

a)4-6 ml/kg* b)8-10 ml/kg c)6-8 ml/kg

11) Che materiali usiamo per la medicazione della NCPAP? a) cerotto e garze, b) allevyn thin, spugna ligasano;* c) cerotto e allevyn thin. 12) A che temperatura dobbiamo impostare l’umidificatore del sistema NCPAP per avere una temperatura di 37° sul circuito che va al pazie nte? a)39°; b)40°;* c)41°.




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13) Di quali ausili mi avvalgo per scegliere un’adeguata misura di cappellino e mascherina/ cannuline da posizionare al neonato? a) centimetro e disco rileva misure;* b) legenda dei colori; c) nessun ausilio. 14) Che tipo di incubatrice si predispone per un neonato di 31+3 w e con peso <1450kg? a)isolette; b)cristine; c)drager,* 15) Possiamo definire un neonato in ipotermia quando la temperatura corporea è : a)> 37° b)<36.5° * c)<36°

INDICATORI DI VALUTAZIONE Vedi contratto di apprendimento

BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:

1. Mortari L.: Apprendere dall’esperienza, Casa Ed. Carocci, 2004. 2. Quaglino G.P. et al: Il processo di formazione, dall’analisi dei bisogni alla valutazione dei

risultati, Ed. F. Angeli, 1998. 3. White R., Ewans C: Il tirocinio l’insegnamento clinico del nursing, ed Sorbona ,1992




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PROTOCOLLO GESTIONE NEONATO IN NCPAP INTRODUZIONE L’assistenza al neonato gravemente pretermine (<32 settimane) e/o di peso molto basso (<1.500 grammi) ha mostrato evidenti progressi negli ultimi anni con un rilevante miglioramento della sopravvivenza, che ha raggiunto valori superiori a 90% (1); la possibilità di sopravvivenza si è inoltre spostata sempre più in basso, sia per peso (anche <500 g) sia per età gestazionale (²24 settimane). I fattori che hanno consentito questi risultati sono molteplici, dalla centralizzazione delle gravidanze ad alto rischio alla formazione avanzata del personale di assistenza, ma soprattutto alla prevenzione e cura della patologia respiratoria neonatale del grave pretermine. L’utilizzo delle migliorate tecniche ventilatorie con uso di supporti non invasivi (CPAP nasale), hanno portato alla crescente sopravvivenza e a sequele polmonari “nuove” del neonato pretermine. Soprattutto il differente approccio di assistenza ventilatoria (minor invasività, durata ridotta di ventilazione) ha portato alla diminuita frequenza di broncodisplasia (BDP). L'impiego estensivo della NCPAP ha un intrinseco valore clinico ovvero quello di adottare per quanto possibile una metodica certamente a bassa invasività anche nei neonati di basso peso e con bassa età gestazionale, eludendo quelle che sono le principali complicazioni legate all'impiego di trattamenti più aggressivi. Tuttavia tale tecnica per quanto meno invasiva necessita ugualmente di elevata sorveglianza da parte del personale medico ed infermieristico in quanto le possibili complicanze o peggio il fallimento della procedura necessita di un immediato intervento correttivo.




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DEFINIZIONE Tecnica di supporto pressorio che consente l’applicazione, al paziente in respiro spontaneo, di una pressione positiva a fine espirazione ( PEEP) per l’intero ciclo respiratorio OBIETTIVO Fornire allo studente conoscenze e competenze tali da saper gestire in maniera olistica un neonato posto in Nasal CPAP con il sistema ventilatorio Infant Flow




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PROCEDURA CARE NASALE NEL PREMATURO IN NCPAP

Materiale Necessario - Set sterile - Capsula sterile per umidificatore - Cannula/ mascherina sterile della misura adeguata al neonato - Cuffia sterile della misura adeguata al neonato - Acqua sterile per preparazione iniettabile

Tempi di sostituzione del set - Il set va sostituito ad ogni nuovo utilizzo del ventilatore - Ogni 7 giorni, provvedere alla sostituzione del set, della capsula e delle cannule/mascherina; - Inoltre deve essere disinfettato il cavo dell’umidificatore - Scrivere sempre la data di sostituzione del set su un cerotto da applicare sulla capsula dell’umidificatore

Montaggio del set - Collegare i tubi dei gas (ossigeno e aria compressa) alle prese a muro e i cavi di alimentazione elettrica dell’apparecchio e dell’umidificatore alle prese di corrente - Applicare la capsula all’umidificatore- riscaldatore




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Riempire la capsula fino al limite indicato con acqua sterile

La linea nera indica il limite massimo di riempimento

-




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- Aprire il set sterile a) Collegare il tubo corrugato azzurro più corto all’infant flow con una estremità (foto 1) b) Utilizzando l’apposito adattatore in dotazione (foto 2) inserire l’altra estremità alla

capsula dell’umidificatore (foto 3) c) Collegare alla seconda bocchetta della capsula il tubo che porterà il gas al neonato

(via inspiratoria) (foto 4)

d) Collegare il generatore alla via inspiratoria (foto 5)

e) Collegare il tubicino per la rilevazione della




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pressione all’apparecchio (foto n.6)

Per riscaldare i gas occorre:

- Collegare il cavo grigio più corto dell’umidificatore al cavo bianco proveniente dalla via inspiratoria (foto A) - Collegare il cavo grigio più lungo dell’umidificatore ai due punti di aggancio presenti nella via inspiratoria: il primo raccordo va inserito nel foro rigido situato nel raccordo di connessione alla capsula (foto B) e il secondo raccordo va inserito nel foro rigido situato vicino al generatore (foto C)




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Impostare la temperatura dell’umidificatore

Impostare la temperatura del circuito a 40°C.

• Impostare il controllo della temperatura della camera a –3. Quando si usa il filo riscaldato questo meccanismo regola la differenza di temperatura all’uscita della camera di umidificazione con quella del gas erogato al paziente.

• Quando si usa un riscaldatore a filo , la piastra riscaldante dell’umidificatore che scalda l’acqua (e quindi il gas presente nella camera dell’umidificatore), ed il riscaldatore a filo, che mantiene costante la temperatura del gas che attraversa il circuito, evitano la formazione di condensa. La temperatura del gas all’uscita della camera e’ regolata dal controllo della camera stessa, tarato da –5 a+2 e stabilisce la differenza di temperatura tra l’uscita della camera e il paziente. I pazienti intubati dovrebbero ricevere gas d’inspirazione a temperatura media (37°C) e saturati (44mgH2O/L) ; perche’ cio’ avvenga e’ necessario che la temperatura del circuito sia di 40°C e quella della camera di controllo di – 3. E’ importante infatti che che la temperatura del gas che esce dalla camera sia intorno ai 37°C. Una volta entrato nel pezzo a Y infatti il gas non viene piu’ riscaldato e quindi la sua temperatura diminuira’ leggermente; percio’ stabilendo la temperatura al paziente sui 40°C, la temperatura del gas a contatto del paziente sara’ effettivamente intorno ai 37°C.

Temperatura della camera impostata da noi

Controllo della temperatura

Controllo della camera

Display della temperatura del circuito




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Accendere l’apparecchio

Impostare il flusso (range di normalità 6/9 litri) ruotando la manopola del flusso dei gas

Determinare la PEEP (o livello di CPAP) desiderata (range di normalità 4 – 6).

La “pallina nera” indica il flusso raggiunto

Manopola per la regolazione del flusso

Indicatore (LED) della PEEP raggiunta




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Determinare la concentrazione di ossigeno dei gas erogati (la concentrazione erogata apparirà

anche sul display luminoso) mediante l’utilizzo della manopola

Manopola di regolazione ossigeno

Display per la Rilevazione e dell’esatta concentrazione d’ossigeno erogato




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Ogni qualvolta si modifica la concentrazione dell’o ssigeno, è necessario “approvare”la manovra tenendo premuto per pochi sec ondi il tasto di esclusione dell’allarme sonoro.

Materiale per il paziente

spugna ligasano

allevyn thin

cappellino varie misure

mascherina e cannuline di varie misure metro e disco misura cannule




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Procedura sul neonato

• Utilizzando il nastro adeguato presente nel set della NCPAP rilevare la circonferenza cranica: ad ogni colore corrisponde una misura di cappellino

� Posizionare il cappellino a ridosso dell’arcata sopracigliare e sopra la parte superiore dell’orecchio …




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� …solo alla fine annodare le estremità superiori del cappellino

� Con il disco rilevare la misura adatta delle cannuline nasali o mascherina S, M, L, XL

� Applicare le naso-cannule al generatore




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� Eseguire le medicazioni antidecubito

� Assicurare le naso cannule e/o mascherina alla cuffia mediante i nastri grigi. Questi devono essere inseriti nell’asola posta più in basso della cuffia e poi fatti passare alternativamente dall’interno all’esterno procedendo dal basso verso l’alto




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� Applicare le spugne Ligasano come nella figura come antidecubito su

entrambi i lati del viso




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� La via inspiratoria, la via espiratoria e il tubicino della pressione vanno assicurati alla cuffia con gli appositi nastri

� Conformare il tubo di espirazione seguendo la linea fisiologica del capo e porre lo scarico al di fuori della culla




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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

Badon P., Zampieron A. “procedure infermieristiche in pediatria” Ed. Ambrosiana 2010 Gruppo di Studio di Pneumologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia. Ruolo della profilassi con NCPAP nel neonato ≥ 28 < 32 settimane. Dati preliminari. Comunicazione al II Congresso di Pneumologia Neonatale. Dr. F. Sandri Monza , 26-27 Ottobre 2000.

Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et al. Nasal Continuous Positive Airway Pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 weeks' gestation. Pediatrics 103, e24, 1999.

Lindner W, Vossbeck S, Hummler H et al. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics 103. 961, 1999.

Jonsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G et al. Neonatal Care of very low birth weight infants in special care units and neonatal intensive care units in Stockholm . Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta Pediatr Suppl 419, 4, 1997.




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Allegato n° 1 VADEMECUM dello STUDENTE:

Documento che descrive in sintesi, la realtà della s.o.d. e le principali problematiche

assistenziali presenti.

Almeno 10 giorni prima dell’inizio del tirocinio ci sarà un incontro tra gli studenti, la guida di

tirocinio, gli infermieri esperti, la coordinatrice ed i tutor della sede formativa, per un

confronto che illustrerà i principali aspetti assistenziali presentati dai pazienti degenti.

L’INFERMIERE DI TERAPIA INTENSIVA

DEVE CONOSCERE:

• Quali sono i problemi del suo paziente

• Quali sono i suoi compiti in relazione ad essi

• Quando e con che urgenza avvisare il Medico per cambiamenti parametri vitali e valori EGA

• Quale monitoraggio e quali le tolleranze agli allarmi TRATTAMENTO DELL’ RDS: 1. monitoraggio: FC, FR, FiO2, SATO2 tc, PA, TC 2. inserimento: Catetere arterioso (ev. CVO) x monitor, EGA e P.A. cruenta 3. O2 terapia: x ottenere Sat. prescritta per EG 4. supporto ventilatorio: per ottenere EGA normale 5. surfactant esogeno: su prescrizione medica terapia antibiotica: su prescrizione medica (subito se sosp. infezione o se EG < 34 w; a 24 h se EG ≥ 35 w) 6. controllo: glicemia, elettroliti, lattato con EGA; altri esami su prescrizione medica 7. supporto nutrizionale N.B. nelle prime 24-48 h di vita il saturimetro va posizionato all’arto superiore destro (saturazione pre-duttale) (mano se PN > 2500 g, polso se < 2500 g)

RILEVAZIONE FC

Pz con Cardiomonitor: in continuo; trascrizione oraria o + frequente (su prescrizione medica); notifica al mdg per

• trend FC in aumento (> 10 battiti/min rispetto alla media delle ore precedenti) • FC stabilmente > 170/min




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• FC > 200 anche a crisi Valutazione RDS con Punteggio di Silvermann G R A D O

RETRAZ. GIUGULO

RETRAZ SOTTO

STERNALI

RETRAZ XIFOIDE

ALITAMENTO PINNE

NASALI

GEMITO ESPIRATORIO

0 NO NO NO NO NO

1 Appena visibile

Appena visibile

Appena visibile

Minima

Udibile Solo con Steto

2 Marcate Marcate Marcata Marcato Udibile Senza Steto

• FC stabilmente < 100/min (< 90 se EG ≥ 34 w) • FC < 85/min anche a crisi

Pz con Saturimetro: 1 volta/turno, salvo diversa prescrizione medica

COMPLICANZE DELL’ RDS:

- Sindr.da perdita di aria e Pneumotorace (PNX) - Persistenza Dotto Arterioso (PDA) - Emorragia polmonare - Polmonite e sepsi - Danni alle vie aeree per tubo endotracheale - Anemia - Insufficienza renale - Ipotensione arteriosa - Disturbi elettrolitici - Enterocolite necrotizzante (NEC) - Displasia broncopolmonare (BPD) - Retinopatia della prematurita’

RILEVAZIONE FR

Pz con Cardiomonitor: in continuo; trascrizione oraria, salvo diversa prescrizione medica; notifica al mdg per:




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• trend in aumento (> 10 atti/min rispetto alla media delle ore precedenti) • FR > 60 se già non nota • FR < 30 • crisi di apnea

Pz con saturimetro: solitamente rilievo della FR non necessaria, salvo diverso prescrizione medica

SINTOMI DELL’RDS: • Tachipnea • Dispnea • Uso muscoli accessori respirazione, sternocleido- mastoideo, pinne nasali • Rientramenti xifoidei, mm intercostali e soprasternali • Bilancia toraco-addominale • Gemito espiratorio • Cianosi reversibile con OSSIGENO

SATURAZIONE O2 t.c. e SET ALLARMI

- EG <28 sett : 85-92% (allarmi: 80-94) - EG 29-34 sett : 88-94% (allarmi 80-96) - EG >34 sett : 90-98% (allarmi 80-100) - BPD e O2 dip > 32 sett : 90-94% (allarmi 80-96)

Notifica al MdG per: * crisi di desat. (Sat < 85%) nuove o in aumento

(per frequenza o gravità) • necess.di FiO2 > o < di 10 punti rispetto precedente

- comparsa di un fabbisogno di O2 non inferiore al 25% rispetto all’aria ambiente

VALUTAZIONE DIURESI

Ad ogni cambio di pannolino o più spesso (su prescrizione medica). Notifica al mdg per

• diuresi < 1,5 g/kg/h • diuresi > 4,5 g/kg/h

STICK URINE:

notificare al MdG :




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• ematuria (se 3+ inviare campione in Lab x sedimento alla prima rilevazione) • pH > 5,5 • glicosuria, chetonuria, altro

VALUTAZIONE GLICEMIA

Sempre all’ingresso e poi secondo Raccomandazioni Reparto o prescrizione medica. Notificare al mdg:

• < 50. NB sei < 30 emergenza!! (notifica entro 1’) • > 120 mg/dl (> 100 se si vuole ridurre apporto glucosio in flebo) (notifica entro 1 h) • > 150 nei pz in NP (notifica entro 15’)

NB. in caso di iperglicemia (>170 mg/dl) valutare G LICOSURIA con stick urine. Nei PZ in NP: glicosuria 1 v/ turno!!

EMOGASANALISI

pH < 7.25

7.25-7.27

7.28-7.35

7.36-7.40 >7.40

PCO2 (mmHg)

<30 tc

<35

30-35 tc

35-40

36-50 tc

41-55

51-55 t.c

.55-60

>55 t.c.>60

BE < -7,5

-7,5/ -5

-5/+5 +5/+10 >+10

PO2 (mmHg) *

*EGA arter.

< 40 tc<35

40-75 > 75 t.c. >70

LEGENDA Rosso : allertare il MdG immediatamente (entro 1’) Giallo : allertare il MdG (entro 15 min) Verde: valori normali, mostrare al MdG ( senza urgenza) Viola : modificare FiO2 ed avvisare il medico NB: la trascrizione dei valori estremi (rossi) avverrà SOLO DOPO VALUTAZIONE DEL MEDICO DELLA ATTENDIBILITA’

Natriemia su EGA Allertare mdg x valori < 128 o > 150 mEq/ml Kaliemia su EGA Allertare mdg x valori < 4 o > 6 mEq/ml




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Ca ione su EGA Allertare mdg x valori < 4,0 o > 5,5 mg/dl Cloremia su EGA

Allertare mdg x valori < 98 o > 115 mEq/ml

VALUTAZIONE Bilirubina su EGA • controllare sempre le apposite L.G. per la fototerapia e la EXT e notificare al mdg • allertare sempre se aumento bili sotto fototerapia

CONTROLLI: ogni 6-8 h (salvo diversa prescrizione medica), per almeno 24 h dopo stop fototerapia

LATTATO <1.5 normale 1.5-2.5 accettabile 2.5 – 5.0 notificare mdg entro 60’ 5-10 allertare mdg entro 15’ >10 allertare mdg entro 1 minuto

VALUTAZIONE OBIETTIVITA’ GASTROINTESTINALE

Addome: notificare

• distensione addominale, anse disegnate • aumento circonferenza ≥ 1 cm rispetto giorno prec. • dolorabilità • assenza peristalsi all’auscultazione • iperemia o colorito verdastro

VALUTAZIONE ALVO : notificare

• mancato meconio ≥ 24 h (termine) • mancato meconio ≥ 72 h (pretermine) • assenza evacuazione ultime 48 ore • sangue rosso vivo • feci picee • feci ipo/acoliche • feci liquide

BILIRUBINA Terapia x Neonati EG < 35 sett

FOTO < 1500 g 1500-2000g > 2000g < 24h > 4 > 4 > 5

24-48 h > 5 > 7 > 8 49-72 h > 7 > 9 > 12




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>72 h > 8 > 10 > 14

EXT < 1500 g 1500-2000g < 24h > 10-15 > 15

24-48 h > 10-15 > 15 49-72 h > 10-15 > 16 >72 h > 15 > 17

FOTOTERAPIA EG ≥ 35 w

N.B.: non esistono

limiti certi di PA per la diagnosi di ipotensione nel neonato: val utare sempre i valori in funzione della clinica (segni di ipoperfusione) PA nel neonato a termine misurata con oscillometrico (sec. Park e Lee su 219 neonati. Ped 1989; 83: 240)

- 65/41 (m 50) (valori medi) - 75/49 (m 59) (90° centile) - 78/52 (m 62) (95° centile) - > 95/60 in + rilevaz = definiz IPERTENSIONE

PA nel pretermine

- PAs: cfr apposito schema per EG e gg vita - PAm: non < stesso valore EG in sett

>85/50 in + rilevaz = definiz IPERTENSIONE PAs pretermine x EG e x gg vita (ADCFN 99; 80: F38) Per calcolare il 3° e il 97° centile sottrarre o s ommare il 35% del valore mostrato




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PAs in 1° giornata (A) e 10° giornata di vita (B) i n base all’EG (ADCFN 99; 80: F38) A B

Quando si esegue una emogasanalisi e il valore delle SBE è inferiore a -7.5 per ben due volte consecutive e l’andamento clinico del neonato è in peggioramento, sarebbe opportuno eseguire uno stick urine per valutare il ph anche se l’esame non e’ stato richiesto dal medico. Nella scheda infermieristica segnare sulle procedure il numero 9. Questo valore serve ad indicare quante volte i genitori vengono a trovare il loro bambino.

RACCOMANDAZIONI IMPORTANTI Quando mettiamo il neonato in incubatrice in posizione prona dobbiamo assolutamente togliere il telino che di solito utilizziamo per tenere iperesteso il collo del neonato quando e’ supino. La posizione del neonato prono deve essere a mo’ di cagnolino.




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DEFINIZIONI E LIMITI BRADICARDIA: FREQUENZA CARDIACA INFERIORE A 100 /M’ DESATURAZIONE: SATURAZIONE OSSIGENO INFERIORE A 80% APNEA: ASSENZA DI RESPIRO PER ALMENO 15”

ANNOTAZIONE VOLUME CORRENTE

IL VOLUME CORRENTE E’ UN DATO CHE DEVE ESSERE ANNOTATO OBBLIGATORIAMENTE NELL’APPOSITA SCHEDA DELLA REGISTRAZIONE DEGLI EGA E I DATI DELL’EMOGASANALISI DEVONO ESSERE TRASCRITTI DALL’INFERMIERE, MA CONTROFIRMATI DAL MEDICO. IL VOLUME CORRENTE LO RISCONTRIAMO NEL DISPLAY DEL RESIPIRATORE SOTTO IL TERMINE DI “TIDAL VOLUME”, CALCOLANDO LA MEDIA DI ALMENO TRE VALORI RILEVATI. N.B.: NON RILEVARE LA TIDAL VOLUME CON LA” S” A FIANCO.

RILEVAZIONE PRESSIONE CRUENTA

Il livello del circuito trasduttore deve essere posto orizzontalmente all’altezza dell’atrio ds. La taratura deve essere fatta dopo ogni esecuzione dell’Emogasanalisi arteriosa. Mettere un’ asterisco nella grafica infermieristica al momento dell’azzeramento

VALUTAZIONE T.C.

La temperatura corporea (t.c.) e’ da segnalare al medico quando: - si ha IPERTERMIA: t.c maggiore di 37,5 °C - si ha IPOTERMIA : t.c minore di 36 °C - INSTABILITA’ TERMICA con modificazione t.c. maggiore o minore di 1 °C nelle ultime 3 ore - necessita’ di modificare la temperatura ambientale di almeno 1° C nelle ultime 4 ore - Presenza di estremità fredde LIMITI DI ALLARME PER AVVERTIRE IL MEDICO:




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TRIGLICERIDI > 250 AZOTEMIA > 100 CREATININA > 1 La temperatura corporea nei neonati posti nell’incu batrice con il servo controllo,deve essere monitorata posizionando il sensore (quello c he rileva la temp. periferica) nel piede,mentre il sensore giallo (que llo che rileva la temp.centrale) nella zona interscapolare. ASSEGNAZIONE INCUBATRICEASSEGNAZIONE INCUBATRICEASSEGNAZIONE INCUBATRICEASSEGNAZIONE INCUBATRICE

Le incubatrici a disposizione nel nostro reparto sono di 4 tipi.Vengono assegnate ai neonati secondo la criticità e/o il peso alla nascita e le settimane di gestazione.

� DRAGERDRAGERDRAGERDRAGER

� ATOMATOMATOMATOM

� ISOLETTEISOLETTEISOLETTEISOLETTE

� CRISTINACRISTINACRISTINACRISTINA

Neonati con peso < di 1500 gr:incubatrice DRAGERDRAGERDRAGERDRAGER Neonati con peso tra 1500-2,200 gr: incubatrice ATOM O ATOM O ATOM O ATOM O ISOLETTE ISOLETTE ISOLETTE ISOLETTE a parete singola. Neonati con peso > 2,500 gr o neonati provenienti dal nido che necessitano di fototerapia :incubatrice CRISTINA.CRISTINA.CRISTINA.CRISTINA. I bambini che superano le 32 W,15 giorni di vita e i 1500grescono dall’incubatrice del tutto (SE STABILI) per il lettino termico. I neonati dopo 10-15 giorni di vita debbono passare ad una culla con parete singola se pesavano alla nascita >a1000gr. Se invece pesavano > a1000gr restano in culla per altre tre settimane,fino a che abbiano raggiunto il peso di 1250. Al mattino l’inf.fuori turno, aggiorna i medici sulla disponibilita’ delle apparecchiature ,sul livello dell’assistenza del team infermieristico e viene discusso ed aggiornato il livello del paziente. OSSERVAZIONE CLINICA DEL DRENAGGIO PLEURICO L’infermiere deve valutare, in presenza di drenaggio pleurico se e’ PRODUTTIVO: riscontro di bollicine (“gorgoglia”)nella camera sigillata ad acqua. Cio’ indica che abbiamo ancora presenza di PNX: FLUTTUANTE: presenza di oscillazioni del livello della colonna dell’acqua (che” bascula”), ma assenza di bollicine. Ciò indica che c’e’ differenza pressoria significativa tra le vie aeree e l’esterno.




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Se riscontriamo questa condizione dobbiamo ridurre al minimo la pressione negativa dell’aspiratore (a -2/2,5 mmHg) per 6-12 ore (a goudizio del medico). FERMO: Assenza di oscillazione (basculamento) della colonna d’acqua e assenza di bollicine. Ciò indica risoluzione del PNX. Se riscontriamo questa condizione dobbiamo clampare il tubo di drenaggio toracico e tenerlo clampato per 6-12 ore (a giudizio del medico) e successivamente, dopo rivalutazione medica complessiva, potra’ essere tolto il drenaggio.

AVVISO IMPORTANTE:

I BAMBINI CHE DEVONO METTERE LA CAPPETTA di OSSIGE NO O OCCHIALINI NASALI DEVONO AVERE SEMPRE L’UMIDIFICAZIONE ANCHE A LIVELLI BASSI DI OSSIGENO.(ANCHE AL DI SOTTO DELLA Fio2 * al 40%). * Fio2 : frazione inspirata di O2

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