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CASO CLINICO DISSEZIONE AORTICA TORACO ADDOMINALE

Azienda Ospedaliero Universitaria“Ospedali Riuniti” di Trieste

S.C. Cardiochirurgiaunità di Terapia Intensiva post operatoria

Relatore: Lara Skarlovaj

PRESENTAZIONE DEL CASOPRESENTAZIONE DEL CASO

Paziente di 59 anni si reca al pronto soccorso alle 7 del mattino per un forte dolore trafittivo al torace, all'area intrascapolare e diffuso all'addome.

Paziente iperteso, con cardiopatia ischemica, pregresso infarto miocardico inferiore, ipercolesterolemia.

E' lucido e collaborante, viene subito sottoposto agli esami ematochimici e ad una TAC torace con mezzo di contrasto.

DIAGNOSIDIAGNOSI

La TAC evidenzia una dissezione aortica toraco addominale di tipo 1 estesa ampiamente ai tronchi epiaortici e a tutti i vasi viscerali.

DISSEZIONE AORTICADISSEZIONE AORTICA

Condizione di emergenza caratterizzata da scollamento lamellare della tonaca dell'arteria aortica (in genere tra tonaca intima e tonaca media) provocata dal flusso sanguigno penetrato tra i due strati (falso lume) a seguito di una lesione della parete interna del vaso (tonaca intima).

Se non adeguatamente trattata porta alla completa rottura della parete aortica.

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Il paziente dal pronto soccorso viene subito trasferito in cardiochirurgia e sottoposto a intervento di sostituzione dell'aorta ascendente, sostituzione valvolare aortica e due bypass coronarici in vena safena.

ASSISTENZA PREOPERATORIAASSISTENZA PREOPERATORIA

Monitoraggio di base: ECG, saturimetria, pressione arteriosa

Monitoraggio funzione respiratoria con eventuale supporto

Valutazione e controllo dello stato di coscienza

Raccolta dei dati anagrafici e clinici

ASSISTENZA PREOPERATORIAASSISTENZA PREOPERATORIA

Sedazione del dolore con morfina

Reperimento vene periferiche

Esecuzione esami ematochimici

Predisporre i presidi per la somministrazione dei farmaci (nitroprussiato, metoprololo)

Predisporre l'occorrente per incannulamento di un catetere arterioso omerale o radiale

Valutazione della diuresi con cateterizzazione

Preparazione all'intervento (tricotomia, disinfezione della cute, pulizia del cavo orale con clorexidina)

Informare il paziente e rassicurarlo

Firma del consenso informato

ASSISTENZA POSTOPERATORIAASSISTENZA POSTOPERATORIA

All'uscita di sala operatoria il paziente è sedato, intubato, instabile emodinamicamente.

Terapia in corso:

Nitroprussiato

Amiodarone

Dobutamina

Propofol

DECORSO PERIOPERATORIODECORSO PERIOPERATORIO

Il decorso perioperatorio è stato complicato da: Risveglio lento/agitato con evidenza progressiva di

plegia all'arto superiore sn e paresi all'arto inf sn, associati a stato confusionale e disorientamento. In sala operatoria, all'uscita dalla CEC, segnalati transitori segni di sofferenza encefalica dx, confermati dalle successive TAC.

Intubazione prolungata e lenta ripresa dell'alimentazione per disfagia

Severa disfunzione ventricolare sn

Episodi di BAV totale parossistico trattati con impianto di Pace maker definitivo

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALEPIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE

Rischio di compromissione della funzionalità respiratoria correlato a intervento chirurgico e anestesia generale

INTERVENTI:

Assistenza nella ventilazione meccanica invasiva

Mantenere pervie le vie aeree (broncoaspirazione, secrezioni abbondanti e dense)


1. ASSICURARE LA RESPIRAZIONE

Problema collaborativo: risposta disfunzionale allo svezzamento dal ventilatore correlato a compromissione cognitiva

Dopo 13 giorni il paziente viene estubato

INTERVENTI:

Attivazione fisioterapista respiratorio

Favorire la respirazione con postura idonea e mobilizzazione

Favorire l'esecuzione di esercizi respiratori con il programma riabilitativo in atto

Istruire la persona sulle modalità per mantenere la funzione respiratoria


2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

Nutrizione inferiore al fabbisogno correlato ad aumento del fabbisogno calorico proteico e vitaminico per la cicatrizzazione delle ferite, secondario ad intervento chirurgico

INTERVENTI:

Alimentare ed idratare per via enterale e parenterale

Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare

Controllo e gestione dell'iperglicemia, seguendo i protocolli di reparto


2. ASSICURARE ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE

12 giorni dopo l'intervento: compromissione della deglutizione correlato ad alterazioni dello stato di coscienza

INTERVENTI:

Attivazione delle logopediste

Monitorizzare il grado di disfagia (test del bolo d'acqua) e seguire le indicazioni fornite

Favorire l'assunzione di alimenti, inizialmente seguendo una dieta semisolida fino alla completa riabilitazione.


3. ASSICURARE L'ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE

Compromessa eliminazione urinaria correlata a riduzione del tono muscolare secondario ad anestesia generale. Compromissione della funzionalità renale. Alvo irregolare

INTERVENTI:

Monitorare l'eliminazione

Mantenere la funzionalità di sonde e cateteri estemporanei

Alla rimozione del catetere vescicale favorire l'eliminazione fisiologica di urine, gas e feci


4. ASSICURARE L'IGIENE

Sindrome da deficit di cura di sé correlata a deficit cognitivi e motori (emiparesi sinistra)

INTERVENTI:

Eseguire inizialmente l'igiene totale e parziale

Applicare creme, lozioni e presidi per la protezione cutanea

Fornire un supporto alla persona fino alla completa autonomia


5. ASSICURARE IL MOVIMENTO

Rischio di sindrome da immobilizzazione e compromissione della deambulazione legati a risveglio lento, confusione mentale, agitazione e emiplegia sinistra

INTERVENTI:

Effettuare esercizi di mobilizzazione passiva

Mobilizzare la persona con ausili o presidi

Attivare consulenza fisioterapista

Favorire l'esecuzione di esercizi muscolari attivi


5. ASSICURARE IL MOVIMENTO

Valutazione:

Inizialmente paziente poco collaborante, sonnolento. A distanza di 20 giorni dall'intervento paziente vigile, collaborante, orientato. Migliorati i reclutamenti motori ed il controllo dell'arto inferiore sinistro. Partecipa attivamente al passaggio posturale necessario per mettersi seduto.


6. ASSICURARE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

Instabilità emodinamica

INTERVENTI:

Utilizzo e gestione dei presidi per il monitoraggio emodinamico (Swan Ganz)

Monitoraggio dei parametri vitali, lo stato della cute e delle mucose

Posizionare calze elastiche


7. ASSICURE UN AMBIENTE SICURO

Legato al rischio infettivo, d'aspirazione, cadute e di sindrome da immobilizzazione.

INTERVENTI:

Assicurare l'igiene personale e ambientale

Attivare misure atte alla riduzione rischio caduta (inizialmente anche con la contenzione)

Prevenire e ridurre la compromissione dell'integrità cutanea con misure idonee e l'utilizzo di materassi antidecubito statici in poliuretano


8. ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE

Compromissione della comunicazione correlato a intubazione prolungata e alle iniziali condizioni generali scadenti e agitazione

INTERVENTI:

Tranquillizzare la persona

Usare mezzi e metodi in sostituzione della comunicazione verbale

Importanza dei care givers

CONCLUSIONI:

Il paziente viene trasferito al centro di riabilitazione Gervasutta di Udine, dopo 19 giorni di terapia intensiva e 45 giorni nel reparto di cardiochirurgia.

Alla dimissione il paziente è vigile e collaborante, progressivo miglioramento globale, sia della paresi dell'arto inferiore che dal punto di vista cognitivo. Deambulazione e stazione eretta ancora non consigliata dai fisioterapisti. Si alimenta autonomamente con deglutizione sicura, minzione regolare.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE!

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