Dott. Domenico Gabrielli AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA Ospedali Riuniti Umberto I – G.M....

Dott. Domenico GabrielliDott. Domenico Gabrielli

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA “Ospedali Riuniti Umberto I – G.M. Lancisi – G. Salesi”

41° Convegno “Cardiologia 2007”

Presidio Monospecialistico “G.M. Lancisi”- Ancona

Milano 21 settembre 2007

Incontri con gli esperti:“Terapia anticoagulante ed antiaggregante nel

paziente con insufficienza cardiaca:tra linee guida ed indicazioni individualizzate”

Domenico Gabrielli

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia Le linee guida della Società Europea di Cardiologia hanno lo scopo di presentare in merito a un preciso hanno lo scopo di presentare in merito a un preciso argomento le evidenze rilevanti per aiutare i medici a argomento le evidenze rilevanti per aiutare i medici a valutare i rischi e benefici di una particolare procedura valutare i rischi e benefici di una particolare procedura diagnostica o terapeuticadiagnostica o terapeutica

Le linee guida dovrebbero essere utili e utilizzate nel Le linee guida dovrebbero essere utili e utilizzate nel processo decisionale nell’attività clinica di tutti i giorniprocesso decisionale nell’attività clinica di tutti i giorni

Domenico Gabrielli

Terapia farmacologica

Terapia anti-trombotica• Anti-coagulanti orali in pazienti con FA, precedenti eventi ischemici o

trombi mobili nel ventricolo sinistro– (Classe I, Evidenza A)

• Terapia anti-aggregante in pazienti con coronaropatia per prevenire IMA e morte improvvisa– (Classe IIa, Evidenza B)

• Anti-coagulanti orali preferibili in pazienti con precedente IMA e trombo murale in ventricolo sinistro– (Classe IIa, Evidenza C)

• Terapia anti-aggregante o anticoagulante sono indicate se presente un precedente IMA– (Classe IIa, Evidenza C)

NUOVE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALEACC/AHA/ESC 2006European Heart Journal (2006) 27, 1979-2030

FONTE: European Heart Journal (2006) 27, 1979-2030

Domenico Gabrielli

Linee guida ESC trattamento della FALinee guida ESC trattamento della FA

Aspirina 325 mg/dieAspirina 325 mg/die• Età < 60 anni senza malattia cardiacaEtà < 60 anni senza malattia cardiaca• Età < 60 anni con malattia cardiaca ma senza fattori Età < 60 anni con malattia cardiaca ma senza fattori

di rischio per ictus: di rischio per ictus: sscompenso cardiaco, EF < 35%, ipertensione arteriosacompenso cardiaco, EF < 35%, ipertensione arteriosa

• Età > 60 anni senza fattori di rischio*Età > 60 anni senza fattori di rischio*

Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali• Età ≥ 60 anni con diabete o pregresso by-pass aorto-Età ≥ 60 anni con diabete o pregresso by-pass aorto-

coronarico (INR 2.0)coronarico (INR 2.0)• Età ≥ 75 anni (INR 2.0)Età ≥ 75 anni (INR 2.0)• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fibrillation 2006

Domenico Gabrielli

Raccomandazione 7.7 Grado C Nel paziente con fibrillazione atriale associata a valvulopatia è indicata la terapia anticoagulante mantenendo

un INR 2-3 indipendentemente da altri fattori di rischio.

Raccomandazione 7.8 a Grado CNel paziente con fibrillazione atriale non valvolare è indicato in primo luogo considerare la possibilità di una conversione a ritmo sinusale.

Raccomandazione 7.8 b Grado A Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età compresa fra 65 e 75 anni è indicata la terapia anticoagulante

mantenendo un INR 2-3, purché il paziente non presenti rischi emorragici.

Raccomandazione 7.8 c Grado A Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età superiore a 75 anni e con fattori aggiuntivi

di rischio tromboembolico (diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra), è indicata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3).

Poiché tale trattamento nell'anziano può associarsi ad una più elevata frequenza e gravità di complicanze emorragiche, specie intracraniche, l'indicazione va posta dopo un'attenta valutazione del singolo caso.

Raccomandazione 7.8 d Grado A In alternativa alla terapia anticoagulante è indicata l'ASA (325 mg/die), che risulta provvista di efficacia, sia pure in misura inferiore, nelle seguenti condizioni:

nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età superiore a 65 anni, in cui sia controindicata la terapia anticoagulante orale; nel paziente di età superiore a 75 anni in cui si ritenga prevalente il rischio emorragico su quello trombo-embolico; nei casi in cui sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà di accesso a un monitoraggio affidabile.

Raccomandazione 7.8 e Grado A Nei pazienti di età inferiore ai 65 anni e con fibrillazione atriale non valvolare isolata, in considerazione del basso rischio embolico

non è indicato nessun trattamento profilattico. In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel caso singolo, al fine di instaurare una profilassi farmacologica con ASA o con anticoagulanti orali.

SPREAD Ictus Cerebrale: Linee Guida Italiane

Domenico Gabrielli

Domenico Gabrielli

Coagulopatia RegionaleCoagulopatia Regionale

Stasi Stasi

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Asinergie distrettualiAsinergie distrettuali

Rischio tromboembolico in HF

Prognosi peggiore in HF con FA

Domenico Gabrielli

Domenico Gabrielli

Scompenso cardiaco e FA sono strettamente collegatiScompenso cardiaco e FA sono strettamente collegati

Più del 50% dei pazienti con FA è affetto da Più del 50% dei pazienti con FA è affetto da scompenso cardiacoscompenso cardiaco

• La prevalenza di FA aumenta con la severità dello La prevalenza di FA aumenta con la severità dello scompensoscompenso

Circa il 40% dei pazienti con scompenso cardiaco Circa il 40% dei pazienti con scompenso cardiaco presenta FApresenta FA

L’incidenza della associazione tra le due patologie L’incidenza della associazione tra le due patologie aumenta con l’etàaumenta con l’età

PrevalenzaPrevalenza

Domenico Gabrielli

FisiopatologiaFisiopatologia

Scompenso cardiaco e FA presentano fattori di rischio comuni:Scompenso cardiaco e FA presentano fattori di rischio comuni:

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica Diabete mellitoDiabete mellito CardiomiopatieCardiomiopatie ValvulopatieValvulopatie

Domenico Gabrielli

Scompenso cardiaco e FA rappresentano fattori di rischio Scompenso cardiaco e FA rappresentano fattori di rischio reciproci:reciproci:

La presenza di scompenso cardiaco La presenza di scompenso cardiaco predispone alla comparsa e persistenza predispone alla comparsa e persistenza della FAdella FA

La FA può precipitare crisi di scompenso La FA può precipitare crisi di scompenso cardiaco acuto o determinare uno cardiaco acuto o determinare uno scompenso cardiaco secondario a FA scompenso cardiaco secondario a FA cronicacronica


Domenico Gabrielli

Lo scompenso cardiaco come causa di FA :Lo scompenso cardiaco come causa di FA :

Aumento dimensioni e pressione atrialeAumento dimensioni e pressione atrialeStretch miocardiociti atrialiStretch miocardiociti atriali• < Erp atriale, comparsa foci ectopici con < Erp atriale, comparsa foci ectopici con > automatismo, > propensione fenomeni di rientro> automatismo, > propensione fenomeni di rientro• Aumento del tempo di conduzione atrialeAumento del tempo di conduzione atriale

Fibrosi miocardio atrialeFibrosi miocardio atrialeAttivazione del sistema renina-angiotensina e del Attivazione del sistema renina-angiotensina e del sistema simpaticosistema simpaticoRimodellamento dei canali ionici atriali?Rimodellamento dei canali ionici atriali?


Costantini M et al.G Ital Cardiol 2006;7:40-49

Domenico Gabrielli

Considerazioni prognosticheConsiderazioni prognostiche

Cardiomiopatia indotta da FACardiomiopatia indotta da FA

Mortalità paragonabile ai controlli se Mortalità paragonabile ai controlli se disfunzione regredisce dopo disfunzione regredisce dopo trattamento (ablazione nodo AV ed trattamento (ablazione nodo AV ed impianto pace-maker)*impianto pace-maker)*

Aumento mortalità e morbidità se Aumento mortalità e morbidità se disfunzione persistedisfunzione persiste

* Ozcan et al. Am J Cardiol 2003* Ozcan et al. Am J Cardiol 2003

Domenico Gabrielli

Studi che hanno dimostrato aumento della mortalità associato a Studi che hanno dimostrato aumento della mortalità associato a comparsa e/o persistenza di FA associata a scompenso cardiacocomparsa e/o persistenza di FA associata a scompenso cardiaco

00

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

Ritmo sinusaleRitmo sinusaleFAFA

So

pra

vviv

enza

So

pra

vviv

enza

MiddlekauffMiddlekauffet al.et al.(1)(1)

SOLVDSOLVDPREVPREV

(2)(2)

SOLVDSOLVDTREATTREAT

(3)(3)

DIGDIGTRIALTRIAL

(4)(4)

AronowAronowet al.et al.(5)(5)

(1)(1) 1 anno di follow-up1 anno di follow-up(2)(2) 4 anni di follow-up4 anni di follow-up(3)(3) 4 anni di follow-up4 anni di follow-up

(4)(4) 37 mesi di follow-up37 mesi di follow-up(5)(5) 6 mesi di follow-up; Pazienti con scompenso cardiaco & 6 mesi di follow-up; Pazienti con scompenso cardiaco &

funzione sistolica preservata post infarto miocardicofunzione sistolica preservata post infarto miocardico

Domenico Gabrielli

Fibrillazione atriale e scompensoFibrillazione atriale e scompenso

…..quando la fibrillazione atriale complica uno scompenso cardiaco, l’impatto prognostico addizionale dell’aritmia dipende dal grado di compromissione funzionale………tanto più lo scompenso è severo, tanto meno la FA aggrava ulteriormente la prognosi…………….

…..quando la fibrillazione atriale complica uno scompenso cardiaco, l’impatto prognostico addizionale dell’aritmia dipende dal grado di compromissione funzionale………tanto più lo scompenso è severo, tanto meno la FA aggrava ulteriormente la prognosi…………….

Folkeringa JR et al.Circulation 2004; 109: 11

Dries DL JACC 1998;32:695-703

Pai RG Circulation 2000; 102:Supp.II; II480

Domenico Gabrielli

FA una patologia infiammatoria?FA una patologia infiammatoria?

Biopsie del setto interatriale in 12 pazienti con FA parossistica Biopsie del setto interatriale in 12 pazienti con FA parossistica resistente alla terapia antiaritmica convenzionaleresistente alla terapia antiaritmica convenzionale

Biopsie del ventricolo destro e sinistroBiopsie del ventricolo destro e sinistro

Domenico Gabrielli

Il polimorfismo -174G/C del gene promotore della IL-6 modula al Il polimorfismo -174G/C del gene promotore della IL-6 modula al risposta infiammatoria alla chirurgia cardiaca e influenza la comparsa risposta infiammatoria alla chirurgia cardiaca e influenza la comparsa di FA post-operatoria di FA post-operatoria

I dati suggeriscono una predisposizione genetica alla comparsa di FA I dati suggeriscono una predisposizione genetica alla comparsa di FA post-operatoria su base infiammatoriapost-operatoria su base infiammatoria

Domenico Gabrielli

5806 pazienti arruolati 5806 pazienti arruolati nel Cardiovascular nel Cardiovascular Health StudyHealth StudyFollow-up di 6.9 ± 1.6 Follow-up di 6.9 ± 1.6 (mediana 7.8) anni(mediana 7.8) anni

Circulation 2003

So

pra

vv

ive

nza

lib

era

da

FA

(%

)

Prot. C Reattiva sotto la mediana (1.92

mg/l)

Prot. C Reattiva sopra la mediana (1.92

mg/l)

Anni

p < 0.001

I livelli basali di Prot. C reattiva predicono il rischio aumentato di sviluppare FAI livelli basali di Prot. C reattiva predicono il rischio aumentato di sviluppare FA

Domenico Gabrielli

Infiammazione e trombosiInfiammazione e trombosi

Il Il legame tra infiammazione e trombosilegame tra infiammazione e trombosi è stato è stato ampiamente dimostrato per quanto riguarda le sindromi ampiamente dimostrato per quanto riguarda le sindromi coronariche acutecoronariche acute

Livelli elevati di Livelli elevati di IL-6 sono risultati predittivi di stroke e IL-6 sono risultati predittivi di stroke e morte in una popolazione di 77 pazienti con FA ad morte in una popolazione di 77 pazienti con FA ad alto rischio embolico*alto rischio embolico*

Livelli elevati di Prot. C reattiva sono stati associati a Livelli elevati di Prot. C reattiva sono stati associati a un’incidenza maggiore di fattori di rischio un’incidenza maggiore di fattori di rischio tromboembolicitromboembolici all’ecocardiogramma TEE in una all’ecocardiogramma TEE in una popolazione di 104 pazienti con FA**popolazione di 104 pazienti con FA**

* Conway. Am Heart J 2004**Thambidorai. Am J Cardiol 2004

Domenico Gabrielli

L’incidenza di stroke nei pazienti con FA dipende dalla L’incidenza di stroke nei pazienti con FA dipende dalla patologia sottostantepatologia sottostanteCirca il 50% degli stroke associati a FA avvengono in Circa il 50% degli stroke associati a FA avvengono in pazienti di età > 75 annipazienti di età > 75 anniNel Framingham Study in 11 anni, l’incidenza di stroke Nel Framingham Study in 11 anni, l’incidenza di stroke in pazienti con fibrillazione atriale e malattia in pazienti con fibrillazione atriale e malattia cardiovascolare sottostante è stata del 28.2% vs. 6.8% cardiovascolare sottostante è stata del 28.2% vs. 6.8% nei controllinei controlliNello studio SPAF (Stroke Prevention in Atrial Nello studio SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) l’incidenza annuale di stroke era simile in Fibrillation) l’incidenza annuale di stroke era simile in pazienti con FA ricorrente o persistente (3.3%)pazienti con FA ricorrente o persistente (3.3%)Un precedente stroke aumenta il rischio a 10-12%/anno, Un precedente stroke aumenta il rischio a 10-12%/anno, nonostante terapia con ASAnonostante terapia con ASA

Complicanze tromboembolicheComplicanze tromboemboliche

Domenico Gabrielli

Fattori di rischio per stroke ischemico ed embolia sistemica in Fattori di rischio per stroke ischemico ed embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolarepazienti con fibrillazione atriale non valvolare

Fattori di rischio(control groups) Rischio Relativo

Stroke precedente o TIA 2,5

Storia di Ipertensione 1,6

Scompenso cardiaco congestizio 1,4

Età avanzata (continuo, per decade) 1,4

Diabete Mellito 1,7

Coronaropatia 1,5


Domenico Gabrielli


In pazienti con scompenso cardiaco e FA, la terapia In pazienti con scompenso cardiaco e FA, la terapia anticoagulante con warfarin è fondamentale per la anticoagulante con warfarin è fondamentale per la prevenzione di complicanze tromboembolicheprevenzione di complicanze tromboemboliche

Fattori di rischio aggiuntivi sono:Fattori di rischio aggiuntivi sono:• Marcata dilatazione del ventricolo sinistro Marcata dilatazione del ventricolo sinistro • Significativa riduzione della EF (< 35%)Significativa riduzione della EF (< 35%)• Presenza di stratificazioni trombotiche nel ventricolo Presenza di stratificazioni trombotiche nel ventricolo

sinistrosinistro• Dilatazione atriale sinistraDilatazione atriale sinistra• Volume atriale sinistro > 36 ml/m2Volume atriale sinistro > 36 ml/m2

Domenico Gabrielli

Domenico Gabrielli

Domenico Gabrielli

Incidence of thromboembolic events in CHF (V-HEFT)

• Ca 1500 pz fra i due studi V-HEFT • Retrospettivo uso di TAO ed ASA a discrezione degli

sperimentatori• Incidenza di complicanze TE (TE+ stroke) in VEHFT I

e II rispettivamente (II-III NYHA) : 2.7/100pz/anno e 2.1/100pz/anno

• Non effetto della TAO• FA non associata con aumento del rischio TE (?)• Associati con rischio: basso VO2 di picco e bassa

FEVSDunkman et al Circ 1993; 87 (Suppl VI): 94-101

Domenico Gabrielli

EPICAL StudyEpidémiologie de l’insuffisance cardiaque avancée

en Lorraine

• Criteri inclusione: età 20-80aa nel 1994, almeno una ospedalizzazione per SC,NYHA III/IV, FEVS ≤ 30% o ICT ≥ 60% e ipotensione o stasi polmonare e/o periferica

• 417 pz inseriti, FU medio 5 aa

• TAO, ASA , statine e BB sono stati associati con una migliore sopravvivenza

Echemann et al.EJHF 4 (2002) 647-54

Domenico Gabrielli

New trials of Antithrombotic Therapy in HF continue to raise questions and not provide definitive answers

• WATCH trial– Three arms: warfarin,

aspirin, clopidogrel– Terminated prematurely

(1587 pts of the planned 4500)

– No difference in primary end point death, AMI, non fatal stroke (in 20% of each group)

– More HF hospitalization in aspirin group

• WASH trial– Three arms: warfarin,

aspirin, no treatment– 279 pts– Mean follow up: 27

months– No difference in primary

end point death, AMI, stroke

– More HF hospitalization in aspirin group

Massie, ACC, March 7-10 2004, New Orleans Cleland, Am Heart J 2004; 148:157

Domenico Gabrielli

Scompenso Cardiaco acuto Scompenso Cardiaco acuto iatrogenicoiatrogenico

da uso di FANSda uso di FANS

Stretta correlazione conStretta correlazione con dose di FANS assunta nella settimana dose di FANS assunta nella settimana

precedenteprecedente FANS con emivita lungaFANS con emivita lunga

Page J, Arch Intern Med Page J, Arch Intern Med 20002000

Studio caso-controlloStudio caso-controllo365 pts ricoverati per CHF, 658 pts ricoverati per altre 365 pts ricoverati per CHF, 658 pts ricoverati per altre

causecause Uso di FANS per 1 settimanaUso di FANS per 1 settimana

associato ad aumentato rischio di ricovero per HFassociato ad aumentato rischio di ricovero per HF OR=2.1OR=2.1

Uso di FANS in pazienti con storia clinica di Uso di FANS in pazienti con storia clinica di cardiopatiacardiopatia

associato ad aumentato rischio di ricovero per HFassociato ad aumentato rischio di ricovero per HF OR=10,5OR=10,5

FANS responsabili del 19% dei ricoveri ospedalieri FANS responsabili del 19% dei ricoveri ospedalieri per HF?per HF?

maggior rischio con FANS ad emi-vita maggior rischio con FANS ad emi-vita lungalunga

< 4 h: diclofenac, ibuprofene, < 4 h: diclofenac, ibuprofene, ketoprofene, ketoprofene, acido acido mefenamico, ASAmefenamico, ASA

4-12 h: indometacina, sulindac, 4-12 h: indometacina, sulindac, ketoprofene ketoprofene ‘slow ‘slow release’, diflunisalrelease’, diflunisal

> 12 h: naproxene, piroxicam, tenoxicam> 12 h: naproxene, piroxicam, tenoxicamDomenico Gabrielli

Domenico Gabrielli

Domenico Gabrielli

WARCEF (Warfarin versus aspirin in patients with reduced cardiac

EF)

• Trialmulticentrico randomizzato in doppio cieco con previsione di arruolare 2860 pz

• Ipotesi di non superiorità della TAO (INR 2.5-3) vs ASA (325 mg/die) a 3-5 aa su EP primario combinato morte per tutte le cause+stroke ischemico+IMA in pz senza FA e/o protesi valvolari

• Clopidogrel non testato perché non ha dimostrato di ridurre mortalità vs ASA

Pullicino et al JCF 2006; vol 12, n 1, pagg 39-46

Pazienti screenati per alto rischio trombotico con prove di aggregabilita piastrinica!

Domenico Gabrielli

Ruolo TAP e TAO in pazienti con SC

ControControPROPRO

IndicazioniDa LLGG

Indicazioni“allargate”

Domenico Gabrielli

Le linee guida dovrebbero essere utili e utilizzate nel Le linee guida dovrebbero essere utili e utilizzate nel processo decisionale nell’attività clinica di tutti i giorniprocesso decisionale nell’attività clinica di tutti i giorni

Conclusioni

Domenico Gabrielli

“Non finiremo mai di esplorare

e dopo tanto esplorare saremo di nuovo

al punto di partenza e conosceremo finalmente

il posto per la prima volta”

T.S. Eliot

Heart rate controlHeart rate control

Il controllo della FC deve essere valutato Il controllo della FC deve essere valutato mediante Holter o mediante esercizio fisico mediante Holter o mediante esercizio fisico (treadmill)(treadmill)

Il controllo ottimale della FC richiede:Il controllo ottimale della FC richiede:

•FC a riposo di 80 bpmFC a riposo di 80 bpm

•FC massima FC massima ≤ 110 bpm o FC media < ≤ 110 bpm o FC media < 100 bpm 100 bpm al 6-minute walking testal 6-minute walking test

Heart rate controlHeart rate control

Farmaci indicati:Farmaci indicati:• DigossinaDigossina

- da sola può risultare insufficienteda sola può risultare insufficiente• Beta-bloccantiBeta-bloccanti

- Dosaggio da titolare con cautela nello scompensoDosaggio da titolare con cautela nello scompenso• Calcio-antagonisti (Calcio-antagonisti (Verapamil, Diltiazem)Verapamil, Diltiazem)

- Soprattutto se il paziente sta sviluppando una cardiomiopatia Soprattutto se il paziente sta sviluppando una cardiomiopatia da FAda FA

L’approccio alternativo è rappresentato dall’impianto di L’approccio alternativo è rappresentato dall’impianto di un PM con ablazione del nodo AVun PM con ablazione del nodo AV• Possibili effetti negativi, in soggetti con scompenso, della Possibili effetti negativi, in soggetti con scompenso, della

desincronizzazione ventricolaredesincronizzazione ventricolare- Utile il ricorso a PM biventricolariUtile il ricorso a PM biventricolari

74 pazienti consecutivi con scompenso cardiaco grave e FA74 pazienti consecutivi con scompenso cardiaco grave e FAImpianto di pace-maker biventricolareImpianto di pace-maker biventricolareCardioversione contestuale in 18 pazientiCardioversione contestuale in 18 pazientiFollow-up: valutazione clinica ed ecocardiografica a 6 mesiFollow-up: valutazione clinica ed ecocardiografica a 6 mesiMiglioramento Miglioramento ≥ 1 classe NYHA nel ≥ 1 classe NYHA nel 78% dei pazienti 78% dei pazienti (Responders)(Responders)Mancato miglioramento nel 22% dei casi Mancato miglioramento nel 22% dei casi (Non-Responders)(Non-Responders)

Marcata riduzione delle dimensioni Marcata riduzione delle dimensioni atriali e ventricolari nei respondersatriali e ventricolari nei responders

Percentuale di pazienti in RSPercentuale di pazienti in RS

Nonostante il miglioramento clinico ed ecocardiografico il numero Nonostante il miglioramento clinico ed ecocardiografico il numero di pazienti in RS è diminuito (13 su 18 cardiovertiti tornati in FA)di pazienti in RS è diminuito (13 su 18 cardiovertiti tornati in FA)

Considerare ablazione nodo AV?Considerare ablazione nodo AV?

ConclusioniConclusioni

Dopo 6 mesi di risincronizzione ventricolare Dopo 6 mesi di risincronizzione ventricolare in pazienti con scompenso cardiaco e FA si è in pazienti con scompenso cardiaco e FA si è assistito ad un significativo miglioramento assistito ad un significativo miglioramento clinico e a un rimodellamento positivo di clinico e a un rimodellamento positivo di atrio e ventricolo sinistroatrio e ventricolo sinistro

Nonostante questi importanti benefici, il 93% Nonostante questi importanti benefici, il 93% dei pazienti è rimasto in FAdei pazienti è rimasto in FA

Probabilmente a un rimodellamento Probabilmente a un rimodellamento strutturale non è associato un strutturale non è associato un “rimodellamento dei canali ionici”“rimodellamento dei canali ionici”


Numerose osservazioni cliniche e sperimentali Numerose osservazioni cliniche e sperimentali hanno suggerito un’associazione tra infiammazione hanno suggerito un’associazione tra infiammazione e FAe FAAttualmente esistono evidenze che nella patogenesi Attualmente esistono evidenze che nella patogenesi della FA rivesta un ruolo importante l’infiammazionedella FA rivesta un ruolo importante l’infiammazione• Evidenze istologicheEvidenze istologiche• Valore prognostico markers infiammatoriValore prognostico markers infiammatori• Efficacia trattamenti anti-infiammatoriEfficacia trattamenti anti-infiammatori

Biopsie atriali in FA parossisticaBiopsie atriali in FA parossistica

Anomalie strutturali atriali in tutti i pazientiAnomalie strutturali atriali in tutti i pazientiInfiammazione con necrosi dei miocitiInfiammazione con necrosi dei miociti adiacenti (diagnostica per miocardite atriale) in 8 adiacenti (diagnostica per miocardite atriale) in 8 pazientipazientiIpertrofia e degenerazione dei miociti con Ipertrofia e degenerazione dei miociti con miofibrillolisimiofibrillolisi in 2 casi in 2 casiFibrosiFibrosi diffusa in 2 pazienti diffusa in 2 pazientiIn 3 pazienti con In 3 pazienti con miocardite atrialemiocardite atriale evidenza di evidenza di miocardite anche a livello ventricolaremiocardite anche a livello ventricolareNei 5 casi rimanenti Nei 5 casi rimanenti MIOCARDITE ATRIALE MIOCARDITE ATRIALE ISOLATAISOLATA


Markers infiammatori associati a comparsa e/o recidiva di Markers infiammatori associati a comparsa e/o recidiva di FA dopo cardioversioneFA dopo cardioversione

Post-cardiochirurgiaPost-cardiochirurgia• Prot. C reattivaProt. C reattiva• IL-6 (Interleuchina)IL-6 (Interleuchina)• LeucocitosiLeucocitosi

Non post-cardiochirurgiaNon post-cardiochirurgia• Prot. C reattivaProt. C reattiva• IL-6IL-6• LeucocitosiLeucocitosi• TNF-alfaTNF-alfa

Terapia steroideaTerapia steroidea

104 pazienti con FA persistente alla prima presentazione104 pazienti con FA persistente alla prima presentazione

Randomizzati a metilprednisolone 16 mg per 4 sett + 4 Randomizzati a metilprednisolone 16 mg per 4 sett + 4 mg per 3 mesi vs. placebomg per 3 mesi vs. placebo

Cardioversione + amiodarone in tutti i pazientiCardioversione + amiodarone in tutti i pazienti

50% di recidive nel gruppo placebo vs. 9.6% nel gruppo 50% di recidive nel gruppo placebo vs. 9.6% nel gruppo metilprednisolonemetilprednisolone

Elevati livelli di Prot. C reattiva predicono le recidiveElevati livelli di Prot. C reattiva predicono le recidive

Metilprednisolone riduce i livelli di Prot. C Reattiva Metilprednisolone riduce i livelli di Prot. C Reattiva dell’80% nel primo mesedell’80% nel primo mese e tale riduzione è mantenuta e tale riduzione è mantenuta per 3 mesiper 3 mesi

Dernellis et al. Eur Heart J 2004Dernellis et al. Eur Heart J 2004

Evidenze cliniche sul ruolo terapeutico di Evidenze cliniche sul ruolo terapeutico di ACE-inibitori e sartaniACE-inibitori e sartani

Numerose sottoanalisi di trials basati sull’utilizzo Numerose sottoanalisi di trials basati sull’utilizzo di ACE-inibitori e sartani hanno dimostrato di ACE-inibitori e sartani hanno dimostrato

l’efficacia di questi farmaci nella prevenzione l’efficacia di questi farmaci nella prevenzione primaria e secondaria della FAprimaria e secondaria della FA

StudyStudy

Heart FailureHeart FailureVan den BergVan den BergSOLVDSOLVDValHeFTValHeFTCHARMCHARM

Subtotal (95% CI)Subtotal (95% CI)Test for heterogeneity Test for heterogeneity 22 = 15.01 df = 3 p = 0.0018 = 15.01 df = 3 p = 0.0018Test for overall effect z = -2.72 p = 0.007Test for overall effect z = -2.72 p = 0.007

HypertensionHypertensionCAPPCAPPLIFELIFESTOPH2STOPH2


Treatment (n/N)Treatment (n/N)

2/72/710/18610/186

116/2209116/2209179/2769179/2769307/5171307/5171

117/5492117/5492179/4417179/4417200/2205200/2205

496/12114496/12114

Control (n/N)Control (n/N)

7/117/1145/18845/188

173/2200173/2200216/2749216/2749441/5148441/5148

135/5493135/5493252/4387252/4387357/4409357/4409

744/14289744/14289

Weight (%)Weight (%)

1.71.74.84.8

11.811.812.512.530.930.9

11.411.412.612.613.013.037.137.1

RR (95% CI)RR (95% CI)

0.45 (0.13-1.57)0.45 (0.13-1.57)0.22 (0.12-0.43)0.22 (0.12-0.43)0.67 (0.53-0.84)0.67 (0.53-0.84)0.82 (0.68-1.00)0.82 (0.68-1.00)0.56 (0.37-0.85)0.56 (0.37-0.85)

0.87 (0.68-1.11)0.87 (0.68-1.11)0.71 (0.59-0.85)0.71 (0.59-0.85)1.12 (0.95-1.32)1.12 (0.95-1.32)0.88 (0.66-0.19)0.88 (0.66-0.19)

0.10.1 0.20.2 1.01.0 55 1010

Favours controlFavours controlFavours treatmentFavours treatment

Effect of ACE inhibition or ARB based on indication Effect of ACE inhibition or ARB based on indication

Val-HeFTVal-HeFT• Pazienti con scompenso in RSPazienti con scompenso in RS• Valsartan riduce significativamente il rischio di sviluppare FAValsartan riduce significativamente il rischio di sviluppare FA

SOLVDSOLVD• Pazienti con scompenso in RSPazienti con scompenso in RS• Enalapril riduce significativamente il rischio di sviluppare FAEnalapril riduce significativamente il rischio di sviluppare FA

Irbesartan + amiodarone*Irbesartan + amiodarone*• Ridotta incidenza di recidive di FA post-cardioversione rispetto Ridotta incidenza di recidive di FA post-cardioversione rispetto

al solo amiodaroneal solo amiodaroneEnalapril + amiodarone**Enalapril + amiodarone**• Ridotta incidenza di recidive di FA post-cardioversione rispetto Ridotta incidenza di recidive di FA post-cardioversione rispetto

al solo amiodaroneal solo amiodarone

* Madrid et al. Circulation 2002* Madrid et al. Circulation 2002** Ueng et al. Eur Heart J 2003** Ueng et al. Eur Heart J 2003

ACE-inibitori e sartani nel trattamento della FAACE-inibitori e sartani nel trattamento della FA

ACE-inibitori e sartani nel trattamento della FAACE-inibitori e sartani nel trattamento della FA

Meccanismi di azione del blocco del sistema renina-Meccanismi di azione del blocco del sistema renina-angiotensina sulla FA:angiotensina sulla FA:

Riduzione della pressione di riempimento del Riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e dell’atrio sinistroventricolo sinistro e dell’atrio sinistro

Riduzione dello stiramento atrialeRiduzione dello stiramento atriale

Prevenzione della apoptosi e fibrosi atrialePrevenzione della apoptosi e fibrosi atriale

Inibizione del rimodellamento dei canali ioniciInibizione del rimodellamento dei canali ionici

Effetti antiaritmici direttiEffetti antiaritmici diretti

AZIONE ANTIINFIAMMATORIA (?)AZIONE ANTIINFIAMMATORIA (?)

PROTOCOLLOPROTOCOLLO

Studio prospettico randomizzato sull’utilizzo Studio prospettico randomizzato sull’utilizzo dei bloccanti del recettore At1 dei bloccanti del recettore At1

dell’angiotensina II (ARB) nella prevenzione dell’angiotensina II (ARB) nella prevenzione delle recidive di FAdelle recidive di FA

GISSI AFGISSI AF

Dimostrare che, in pazienti con storia recente di FA trattati al meglio delle terapie raccomandate, l’aggiunta di valsartan 320 mg è superiore al placebo nel ridurre la ricorrenza di episodi di FA

Obiettivo primarioObiettivo primario

Disegno dello studio (2)Disegno dello studio (2)

VisitVisit 11 22

WeekWeek DaysDays-5 to -1-5 to -1

Day 0Day 0

RandomizationRandomization

33

22

44

44

55

88

66

2424

77

5252

Study Drug TreatmentStudy Drug Treatment

placeboplacebo

placeboplacebo

placeboplacebo

80 mg valsartan80 mg valsartan



Trattamento della FA nello Trattamento della FA nello scompenso cardiacoscompenso cardiaco

Anticoagulanti oraliAnticoagulanti orali

INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0

•EF < 35%EF < 35%

•TireotossicosiTireotossicosi

• Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

INR 2.5-3.5INR 2.5-3.5

•Cardiopatia reumaticaCardiopatia reumatica


Terapia antitromboticaTerapia antitrombotica

Ricordare che molti farmaci e alimenti possono interagire Ricordare che molti farmaci e alimenti possono interagire con warfarin aumentandone o riducendone l’efficaciacon warfarin aumentandone o riducendone l’efficacia

Aumentata efficacia anticoagulante con:Aumentata efficacia anticoagulante con:

•AmiodaroneAmiodarone• EritromicinaEritromicina• FluconazoloFluconazolo

Ridotta efficacia anticoagulante con:Ridotta efficacia anticoagulante con:• BarbituriciBarbiturici• RifampicinaRifampicina• Verdure a foglia larga (spinaci, etc…)Verdure a foglia larga (spinaci, etc…)

Scompenso cardiaco e FA sono strettamente Scompenso cardiaco e FA sono strettamente collegati, potenziando reciprocamente i loro effetti .collegati, potenziando reciprocamente i loro effetti .

La fibrillazione atriale non è solo un disturbo del La fibrillazione atriale non è solo un disturbo del ritmo ma una ritmo ma una “malattia complessa”“malattia complessa” in grado di in grado di generare importanti modificazioni morfo-generare importanti modificazioni morfo-funzionali degli atrii e dei ventricoli e fenomeni funzionali degli atrii e dei ventricoli e fenomeni patologici a distanza come le tromboembolie .patologici a distanza come le tromboembolie .

Al momento il cardiologo ha a sua disposizione una Al momento il cardiologo ha a sua disposizione una serie di strumenti farmacologici ed interventistici serie di strumenti farmacologici ed interventistici così articolati da individuare una soluzione ideale così articolati da individuare una soluzione ideale per ogni paziente, in rapporto all’eziologia ed alla per ogni paziente, in rapporto all’eziologia ed alla presentazione clinica della malattia.presentazione clinica della malattia.

Scompenso cardiaco e FA sono strettamente Scompenso cardiaco e FA sono strettamente collegati, potenziando reciprocamente i loro effetti .collegati, potenziando reciprocamente i loro effetti .

La fibrillazione atriale non è solo un disturbo del La fibrillazione atriale non è solo un disturbo del ritmo ma una ritmo ma una “malattia complessa”“malattia complessa” in grado di in grado di generare importanti modificazioni morfo-generare importanti modificazioni morfo-funzionali degli atrii e dei ventricoli e fenomeni funzionali degli atrii e dei ventricoli e fenomeni patologici a distanza come le tromboembolie .patologici a distanza come le tromboembolie .

Al momento il cardiologo ha a sua disposizione una Al momento il cardiologo ha a sua disposizione una serie di strumenti farmacologici ed interventistici serie di strumenti farmacologici ed interventistici così articolati da individuare una soluzione ideale così articolati da individuare una soluzione ideale per ogni paziente, in rapporto all’eziologia ed alla per ogni paziente, in rapporto all’eziologia ed alla presentazione clinica della malattia.presentazione clinica della malattia.

CONCLUSIONICONCLUSIONICONCLUSIONICONCLUSIONI

Scompenso o disfunzione cardiaca preesistente Scompenso o disfunzione cardiaca preesistente a FAa FA

Nessun aumento mortalità nei trials V-HeFT e Nessun aumento mortalità nei trials V-HeFT e PRIMEPRIME

Aumento della mortalità associato alla persistenza di Aumento della mortalità associato alla persistenza di FA in molti altri trialsFA in molti altri trials

Considerazioni prognosticheConsiderazioni prognostiche

Effetti dell’ablazione della FA indipendentemente Effetti dell’ablazione della FA indipendentemente dalla presenza di malattia cardiaca strutturaledalla presenza di malattia cardiaca strutturale

Angiotensina II e infiammazioneAngiotensina II e infiammazione

Reclutamentomonociti

Trombosi

Attivitàossidante

StudyStudy

Atrial FibrillationAtrial FibrillationMadridMadridUengUeng

Subtotal (95% CI)Subtotal (95% CI)Test for heterogeneity Test for heterogeneity 22 = 1.03 df = 1 p = 31 = 1.03 df = 1 p = 31Test for overall effect z = -3.13 p = 0.002Test for overall effect z = -3.13 p = 0.002

Post-myocardial InfarctionPost-myocardial InfarctionTRACETRACEGISSIGISSI


Total (95% CI)Total (95% CI)Test for heterogeneity Test for heterogeneity 22 = 48.50 df = 10 p < 0.00001 = 48.50 df = 10 p < 0.00001Test for overall effect z = -3.74 p = 0.0002Test for overall effect z = -3.74 p = 0.0002

Treatment (n/N)Treatment (n/N)

9/799/7918/7018/70

27/14927/149

22/79022/790665/8865665/8865687/9655687/9655

1517/270891517/27089

Control (n/N)Control (n/N)

22/7522/7532/7532/75

54/15054/150

42/78742/787721/8846721/8846763/9633763/9633

2002/292202002/29220

Weight (%)Weight (%)

4.34.37.07.0

11.411.4

6.66.614.014.020.720.7

100.0100.0

RR (95% CI)RR (95% CI)

0.39 (0.19-0.79)0.39 (0.19-0.79)0.60 (0.37-0.97)0.60 (0.37-0.97)0.52 (0.35-0.79)0.52 (0.35-0.79)

0.52 (0.31-0.87)0.52 (0.31-0.87)0.92 (0.83-1.02)0.92 (0.83-1.02)0.73 (0.43-1.26)0.73 (0.43-1.26)

0.72 (0.60-0.85)0.72 (0.60-0.85)

0.10.1 0.20.2 1.01.0 55 1010

Favours controlFavours controlFavours treatmentFavours treatment

Effect of ACE inhibition or ARB based on indication - 2Effect of ACE inhibition or ARB based on indication - 2

C H A R MC H A R MP r e v e n z i o n e d e l l a fi b r i l l a z i o n e P r e v e n z i o n e d e l l a fi b r i l l a z i o n e a t r i a l ea t r i a l e

K . S w e d b e r g e t a l . A C C 2 0 0 4

R R = 1 8 %P = 0 . 0 5 4

n = 5 5 1 8 ( 7 2 . 6 % , p t s s e n z a F A a l b a s a l e )

1 7 9

2 1 6

0

2 5 0

C C p l a c e b o

7 . 9 %

6 .5 %

(Candesartan)

Riduzione delle dimensioni atriali in relazione Riduzione delle dimensioni atriali in relazione alla riduzione dell’insufficienza mitralicaalla riduzione dell’insufficienza mitralica

0 = insufficienza mitralica invariata 0 = insufficienza mitralica invariata 1 = insufficienza mitralica ridotta di 1 grado1 = insufficienza mitralica ridotta di 1 grado2 = insufficienza mitralica ridotta di 2 gradi2 = insufficienza mitralica ridotta di 2 gradi

Heart rate vs. rhythm controlHeart rate vs. rhythm control

Numerosi trials sostengono che i due approcci sono Numerosi trials sostengono che i due approcci sono equivalenti per quanto riguarda l’end-point composito di equivalenti per quanto riguarda l’end-point composito di

morte, stroke, ri-ospedalizzazionimorte, stroke, ri-ospedalizzazioni

AFFIRMRACE

PIAF STAF

Rhythm controlRhythm control

Il controllo del ritmo è sempre da ricercare quando la Il controllo del ritmo è sempre da ricercare quando la presenza di FA comporta un chiaro peggioramento presenza di FA comporta un chiaro peggioramento emodinamico emodinamico (scompenso lieve – moderato)(scompenso lieve – moderato)

I farmaci maggiormente indicati sono:I farmaci maggiormente indicati sono:• AmiodaroneAmiodarone• Sotalolo (se il dosaggio antiaritmico è tollerato)Sotalolo (se il dosaggio antiaritmico è tollerato)• Dofetilide (sotto attento monitoraggio)Dofetilide (sotto attento monitoraggio)• Evitare i farmaci antiaritmici di classe IA e IC, soprattutto se Evitare i farmaci antiaritmici di classe IA e IC, soprattutto se

scompenso su base ischemicascompenso su base ischemica

L’alternativa non farmacologica è rappresentata L’alternativa non farmacologica è rappresentata dall’ablazione mediante RFdall’ablazione mediante RF

58 pazienti con FA cronica e disfunzione ventricolare sinistra (EF < 58 pazienti con FA cronica e disfunzione ventricolare sinistra (EF <

45%)45%)

55% con cardiomiopatia dilatativa, 45% con patologie specifiche 55% con cardiomiopatia dilatativa, 45% con patologie specifiche

sottostantisottostanti

Sottoposti ad ablazione FA mediante radiofrequenzaSottoposti ad ablazione FA mediante radiofrequenza

A un follow-up di un anno l’84% dei pazienti era ancora in RSA un follow-up di un anno l’84% dei pazienti era ancora in RS

Incremento della EF del 21%Incremento della EF del 21%

Riduzione dimensioni ventricolo sinistroRiduzione dimensioni ventricolo sinistro

Miglioramento dei sintomi e della qualità della vitaMiglioramento dei sintomi e della qualità della vita

Rappresentazione schematica della ablazione con Rappresentazione schematica della ablazione con isolamento delle vene polmonariisolamento delle vene polmonari

Annulus mitralicoAnnulus mitralico

Vena polmonare Vena polmonare destra inferioredestra inferiore

Vena polmonare Vena polmonare destra superioredestra superiore

Vena polmonare Vena polmonare sinistra inferioresinistra inferiore

Vena polmonare Vena polmonare sinistra superioresinistra superiore

Auricola sinistraAuricola sinistra

Aumento frazione di eiezione, riduzione delle dimensioni Aumento frazione di eiezione, riduzione delle dimensioni del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro

EF FS

DIAM.

DIAST.DIAM.

SIST.

Heart rate vs. rhythm controlHeart rate vs. rhythm control

È importante considerare, in assenza di ulteriori lavori, che:È importante considerare, in assenza di ulteriori lavori, che:

I pazienti con scompenso grave sono spesso sotto-I pazienti con scompenso grave sono spesso sotto-rappresentati in questi studirappresentati in questi studi

Nell’AFFIRM il controllo della FC era superiore al Nell’AFFIRM il controllo della FC era superiore al controllo del ritmo in pazienti senza scompensocontrollo del ritmo in pazienti senza scompenso

Il sottogruppo di paz. (939) con SC non ha mostrato Il sottogruppo di paz. (939) con SC non ha mostrato la superiorità di una delle due strategie (+/ - la superiorità di una delle due strategie (+/ - RC)RC)

Valutare caso per caso i benefici dei due approcci possibiliValutare caso per caso i benefici dei due approcci possibiliValutare l’impatto della FA sul quadro clinico del pazienteValutare l’impatto della FA sul quadro clinico del paziente

Tuttavia allo stato attuale occorre:

ConclusioniConclusioni

Il ripristino e il mantenimento del RS tramite Il ripristino e il mantenimento del RS tramite ablazione in pazienti con FA e scompenso ablazione in pazienti con FA e scompenso cardiaco incrementa significativamente la cardiaco incrementa significativamente la funzione cardiaca, i sintomi, la capacità di funzione cardiaca, i sintomi, la capacità di esercizio e la qualità della vitaesercizio e la qualità della vita

Questi risultati sono stati ottenuti anche in Questi risultati sono stati ottenuti anche in pazienti con malattia specifica sottostante pazienti con malattia specifica sottostante (diversa dalla cardiomiopatia dilatativa)(diversa dalla cardiomiopatia dilatativa)

Angiotensina II ed infiammazioneAngiotensina II ed infiammazioneNumerosi studi hanno dimostrato che l’angiotensina II ha azioni pro-Numerosi studi hanno dimostrato che l’angiotensina II ha azioni pro-infiammatorieinfiammatorie• Attivazione NF-kBAttivazione NF-kB• Aumento produzione IL-6, IL-8, TNF-Aumento produzione IL-6, IL-8, TNF-, IFN-, IFN-• Aumentata espressione VCAM-1 ed ICAM-1Aumentata espressione VCAM-1 ed ICAM-1• Rilascio MCP-1, selectine e osteopontina Rilascio MCP-1, selectine e osteopontina

Analogamente Prot. C reattiva e TNF-a stimolano l’espressione del recettore Analogamente Prot. C reattiva e TNF-a stimolano l’espressione del recettore per l’angiotensina ATR1 in cellule muscolari vascolari e fibroblasti cardiaciper l’angiotensina ATR1 in cellule muscolari vascolari e fibroblasti cardiaci

Reclutamentomonociti

Trombosi

Attivitàossidante

MCP-1 = monocyte chemoattractant protein, ICAM-1 = intracellular adhesion molecule, ROS = reactive oxygen species,PAI = plasminogen activator

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillationmanagement of patients with atrial fibrillation

Eur Heart J 2006;27:1979-2030Eur Heart J 2006;27:1979-2030

• Le linee guida ACC/AHA/ESC 2006 sulla gestione dei pazienti con ACC/AHA/ESC 2006 sulla gestione dei pazienti con fibrillazione atriale riconoscono un ruolo agli ACE-I ed agli inibitori fibrillazione atriale riconoscono un ruolo agli ACE-I ed agli inibitori dell’angiotensina II nel ridurre l’incidenza dell’aritmia.dell’angiotensina II nel ridurre l’incidenza dell’aritmia.

• Gli inibitori dell’angiotensina II riducono significativamente la Gli inibitori dell’angiotensina II riducono significativamente la fibrillazione atriale di nuova insorgenza e lo stroke quando comparati fibrillazione atriale di nuova insorgenza e lo stroke quando comparati all’atenololo in pazienti ipertesi, malgrado una riduzione analoga dei all’atenololo in pazienti ipertesi, malgrado una riduzione analoga dei valori di Pressione arteriosa.valori di Pressione arteriosa.

•Il beneficio degli inibitori dell’angiotensina II è maggiore negli Il beneficio degli inibitori dell’angiotensina II è maggiore negli ipertesi con FA rispetto a quelli in RS per un end poind primario ipertesi con FA rispetto a quelli in RS per un end poind primario combinato: mortalità cardiovascolare, stroke ed infarto miocardico e combinato: mortalità cardiovascolare, stroke ed infarto miocardico e per mortalità cardiovascolare da sola.per mortalità cardiovascolare da sola.

• Le linee guida ACC/AHA/ESC 2006 sulla gestione dei pazienti con ACC/AHA/ESC 2006 sulla gestione dei pazienti con fibrillazione atriale riconoscono un ruolo agli ACE-I ed agli inibitori fibrillazione atriale riconoscono un ruolo agli ACE-I ed agli inibitori dell’angiotensina II nel ridurre l’incidenza dell’aritmia.dell’angiotensina II nel ridurre l’incidenza dell’aritmia.

• Gli inibitori dell’angiotensina II riducono significativamente la Gli inibitori dell’angiotensina II riducono significativamente la fibrillazione atriale di nuova insorgenza e lo stroke quando comparati fibrillazione atriale di nuova insorgenza e lo stroke quando comparati all’atenololo in pazienti ipertesi, malgrado una riduzione analoga dei all’atenololo in pazienti ipertesi, malgrado una riduzione analoga dei valori di Pressione arteriosa.valori di Pressione arteriosa.

•Il beneficio degli inibitori dell’angiotensina II è maggiore negli Il beneficio degli inibitori dell’angiotensina II è maggiore negli ipertesi con FA rispetto a quelli in RS per un end poind primario ipertesi con FA rispetto a quelli in RS per un end poind primario combinato: mortalità cardiovascolare, stroke ed infarto miocardico e combinato: mortalità cardiovascolare, stroke ed infarto miocardico e per mortalità cardiovascolare da sola.per mortalità cardiovascolare da sola.

La FA è il risultato dell’interazione di elementi elettrici, La FA è il risultato dell’interazione di elementi elettrici, anatomici e funzionali che predispongono allo anatomici e funzionali che predispongono allo

scompenso cardiaco attraverso:scompenso cardiaco attraverso:

Assenza del contributo atriale al riempimento Assenza del contributo atriale al riempimento ventricolare ventricolare (< volume telediastolico v.s.)(< volume telediastolico v.s.)Riduzione della portata cardiaca Riduzione della portata cardiaca (< 20/30%)(< 20/30%)Ritmo ventricolare irregolare Ritmo ventricolare irregolare (peggioramento della (peggioramento della meccanica di contrazione, < contrattilità)meccanica di contrazione, < contrattilità)Alterazioni funzionale e strutturali a carico dei miociti Alterazioni funzionale e strutturali a carico dei miociti ventricolari ventricolari (apoptosi)(apoptosi)

TachicardiomiopatiaTachicardiomiopatia



La FA determina profonde modifiche elettrofisiologiche ed anatomiche del La FA determina profonde modifiche elettrofisiologiche ed anatomiche del tessuto atriale che favoriscono le recidive od il perpetuarsi dell’aritmia.tessuto atriale che favoriscono le recidive od il perpetuarsi dell’aritmia.

Possibili meccanismi operanti nella patogenesi della Possibili meccanismi operanti nella patogenesi della TachicardiomiopatiaTachicardiomiopatia indotta da FA:indotta da FA:

Esaurimento energetico del miocardio ventricolareEsaurimento energetico del miocardio ventricolarePerdita di tessuto contrattilePerdita di tessuto contrattile> fibrosi interstiziale, > rimodellamento> fibrosi interstiziale, > rimodellamentoIschemia miocardicaIschemia miocardicaAttivazione neuroendocrina (RAS)Attivazione neuroendocrina (RAS)Anomalie nella regolazione dei flussi cellulari di Anomalie nella regolazione dei flussi cellulari di calcio: calcio: sovraccarico di Ca++ modifica del pot.d’azione sovraccarico di Ca++ modifica del pot.d’azione (triangolare) < erp atriale(triangolare) < erp atriale

Irregolarità del ritmo?Irregolarità del ritmo?


Frequenza di disfunzione cardiaca Frequenza di disfunzione cardiaca indotta da FAindotta da FA

Nessuna patologia strutturale preesistente

Patologia strutturale preesistente

Disfunzione ventricolare

sinistra severa

Disfunzioneventricolare sinistra

lieve-moderata

Ulteriore riduzione della disfunzione

cardiaca

Non frequente, ma non rara

Comune Comune, spesso misconosciuta clinicamente

FAFA FAFA


Cause più frequenti di scompenso + FACause più frequenti di scompenso + FA

Cardiomiopatia dilatativaCardiomiopatia dilatativa

Cardiopatia ipertensivaCardiopatia ipertensiva

Disfunzione cardiaca post-infartualeDisfunzione cardiaca post-infartuale

Cardiomiopatia ipertroficaCardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatie restrittiveCardiomiopatie restrittive

Fattori di rischio indipendenti per stroke in Fattori di rischio indipendenti per stroke in pazienti con FA sono rappresentati da:pazienti con FA sono rappresentati da:• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco• Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa• EtàEtà• Diabete mellitoDiabete mellito• TireotossicosiTireotossicosi


Effetti del mantenimento del RS in pazienti con Effetti del mantenimento del RS in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra nello studio DIAMONDdisfunzione ventricolare sinistra nello studio DIAMOND(Danish Investigators of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide)(Danish Investigators of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide)

Modificata da Cha et al. Circulation 2004Modificata da Cha et al. Circulation 2004

Sottoanalisi dello studio Sottoanalisi dello studio DIAMOND (dofetilide vs. DIAMOND (dofetilide vs. placebo)placebo)

EF EF ≤ 35%≤ 35%

Scompenso post-IMAScompenso post-IMA

Pro

ba

bil

ità

di

So

pra

vv

ive

nza

Effetto del mantenimento RSEffetto del mantenimento RSsulla mortalitàsulla mortalitàAnalisi multivariataAnalisi multivariataRR 0.44 (0.30-0.64; p < .0001)RR 0.44 (0.30-0.64; p < .0001)

Dofetilide

Placebo

Mesi

Pro

bab

ilità

di s

opr

avvi

venz

a

RS

No RS

RS

No RS

Dott. Domenico Gabrielli AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA Ospedali Riuniti Umberto I – G.M....

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