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Audit ClinicoASL RmF Distretto F2

strutturazione di un audit clinico

AZIENDA USL ROMA F

Cerveteri 27 Ottobre 2012 – Case GrifoniDr Giuseppe DONATO – MMG ASL-RmF

-G. Donato 1

G. Donato

1. Identify topic

3. Measure practiceagainst standard

4. Identify areaswhich need to

be changed

5. Implement changein practice

6. Re-audit to ensurechange has been

effective2. Set standard

BMJ 1999

3G. Donato

G. Donato

1. Identify topic

2. Set standard

3. Measure practice against standard

4. Identify areas which need to be changed

5. Implement change in practice

6. Re-audit to ensure change has been effective

Pianificazione e conduzione

BMJ 1999

G. Donato

- High frequence- High risk- High variability- High cost- High anxiety

Department of Health, 1994

1. Identify topic

BMJ 1999

6

… “frequenza”

diffusione sufficiente nella società, o nella organizzazione coinvolta,

dell’evento o della pratica clinica oggetto di LG.

G. Donato

7

… un “rischio” rischio clinico:

morbilità, mortalità, rischio legato ad una

procedura/intervento diagnostico o terapeutico,

rischio per l’operatore: radiologico, infettivologico, laboratoristico

G. Donato

8

… una “variabilità”del modo in cui viene affrontata dagli operatori

sanitari un dato problema.

Deve essere sentita la necessità di una standardizzazione dei comportamenti

sanitari.

G. Donato

9

… “costo”

interesse economico al riguardo, non inteso come interesse al risparmio, ma

come interesse alla migliore allocazione delle risorse economiche disponibili, in termini di efficienza ed

efficacia, da parte degli organismi decisori.

G. Donato

10

… “ansia”

apprensione da parte della società e/o degli operatori coinvolti nei riguardi

dell’argomento trattato (impatto sociale e caso di emergenza-urgenza).

G. Donato

11

… inoltre

buona EVIDENZA di supporto interesse multidisciplinare

(l’argomento deve coinvolgere più settori professionali)

impatto sociale

G. Donato

G. Donato

Presentazioni cliniche - Dispepsia Diagnostic pathways

- Dolore toracico anteriore

Test diagnostici - Gastroscopia Technology assessment

- Coronarografia

Malattie, sindromi - Ulcera peptica Care pathways

- Infarto del miocardio

Trattamenti - Linezolid Technology assessment

- NIV

Prevenzione primaria - Prev. infezioni post-chirurgia Preventive care

- Screening

1. Identify topic

BMJ 1999

G. Donato

1. Identify topic

2. Set standard






BMJ 1999

G. Donato

• Gli standard (di processo e di esito) possono essere derivati da:

- Evidenze scientifiche Linee guida Percorsi assistenziali

- Normative- Benchmarking- Processo di consenso locale

2. Set standard

BMJ 1999

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Criteri di definizioneAppropriatezza Professionale

Revisioni sistematicheTrials randomizzatiStudi osservazionali

2. Processi di consenso formale (RAND)

Evidence-based Guidelines

Care Pathways

1. Evidenze scientifiche

3. Normative nazionali (note AIFA) o regionali

BMJ 1999

G. Donato

• Per massimizzare la probabilità dell’implementazione, uno standard dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:

- Evidence-based- Condiviso tra tutti i professionisti- Adattato al contesto locale

2. Set standard

BMJ 1999

G. Donato

1. Identify topic

2. Set standard






BMJ 1999

G. Donato

Dove cercare i dati?

• Documentazione sanitaria (cartelle cliniche, relazioni, etc)• Archivi/database aziendali, regionali o nazionali (eventualmente integrati)• Database clinico ad hoc


BMJ 1999

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Come selezionare un campione rappresentativo e casuale?

1. Definire il denominatore e l’unità temporale di riferimento

2. Calcolare il campione rappresentativo3. Scegliere le cartelle cliniche

• Campione consecutivo (errore random?)• Randomizzazione semplice• Randomizzazione stratificata (stagionalità)


BMJ 1999

G. Donato

1. Identify topic

2. Set standard






BMJ 1999

G. Donato

• In questa fase vengono identificate, rispetto agli standard definiti, le inappropriatezze, sia in difetto, sia in eccesso


BMJ 1999

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Inappropriatezza in eccesso

Risparmio

Tagli

InappropriatezzaDallo “strabismo” alla visione bidimensionale

Inappropriatezza in difetto

Spesa

Implementazione

G. Donato

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InappropriatezzaDallo “strabismo” alla visione bidimensionale

Appropriato

Inappropriato

Erogato Non erogato

OK

OK

NO

NO

€

G. Donato

G. Donato

1. Identify topic

2. Set standard






BMJ 1999

G. Donato

• In questa fase vengono attuate le strategie di implementazione con l’obiettivo di modificare i comportamenti professionali e migliorare l’appropriatezza


BMJ 1999

G. Donato

Perché i clinici non seguono le linee guida?

1. Internal Barriers • Lack of Awareness • Lack of Familiarity

• Lack of Agreement • Lack of Self-efficacy • Lack of Outcome Expectancy • Inertia of Previous Practice

2. External Barriers • Guideline-Related Barriers • Patient-Related Barriers • Environmental-Related Barriers

Cabana MD, et al. JAMA 1999

Conoscenze

Attitudini

Comportamenti

BMJ 1999

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Dissemination

1. Utilizzo di materiale cartaceo

2. Utilizzo di materiale informatico

G. Donato

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Dissemination

1. Incontri tra professionisti

2. Incontri aziendali

3. Informatori farmaceutici

4. Lettura di materiale divulgativo inviato a domicilio

G. Donato

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Implementation

1. Strategie che funzionano sempre

2. Strategie che in alcuni studi hanno dimostrato di funzionare ed in altri no

3. Strategie che hanno dimostrato di non funzionare

4. Strategie dubbie , di cui NON si hanno dati sicuri di efficacia

G. Donato

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1. Strategie che funzionano sempre

• Visita da parte del farmacista aziendale “facilitatore”

• Remainders cartecei e/o elettronici

• Workshops educazionali interattivi

• Strategie multifattoriali, a piu’ vie

G. Donato

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2. Strategie che in alcuni studi hanno dimostrato di funzionare ed in altri

no• Audit e feed-back con reports periodici su

quanto effettuato da divulgare tra i professionisti coinvolti

• Utilizzo di “Opinion leaders”

• Processo di consenso locale

• Interventi mediati dai pazienti (screenings, analisi in gravidanza, etc.)

G. Donato

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3. Strategie che hanno dimostrato di non funzionare

• Materiale divulgativo cartaceo

• Meetings educazionali didattici:

- lezioni magistrali

- conferenze

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4. Strategie dubbie, di cui NON si hanno dati sicuri di efficacia

• Incentivi economici

• Regolamenti e norme di politica sanitaria

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Criteri di Implementazione di Linee Guida

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Il Sole 24 Ore Sanità Management. Novembre 2000: pag 29-34

G. Donato

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Interventions to promote behavioural change among health professionals

Consistently effective

Bero L, et al. BMJ 1998SIGN 50. April, 2002Grol, et al. Lancet 2003

• Educational outreach visits (drugs)

• Reminders • Interactive educational

workshops• Multifaced interventions

Variable effectiveness

Little or no effect

No conclusive evidence

• Audit and feedback • Local opinion leaders• Local consensus processes• Patient mediated interventions

• Educational materials• Traditional lectures

• Financial incentives• Policy, regulation

BMJ 1999

G. Donato

1. Identify topic

2. Set standard






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G. Donato

• In questa fase viene ripetuto l’audit per verificare il miglioramento dell’appropriatezza


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G. Donato

1. Clinical audit should assess structure, pro-cess, or outcomes of care.

2. The audit should be part of a structured programme and should have a local lead.

Summary of elements of effective clinical audit

Sintesi degli elementi che ren-dono efficace un audit clinico

Benjamin A. BMJ 2008

1. L’audit clinico dovreb-be valutare struttura, processi o risultati dell’assistenza.

2. L’audit dovrebbe esse-re parte di un pro-gramma strutturato e dovrebbe avere un referente locale.

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G. Donato

3. Audit should ideally be multidisciplinary.

4. Patients should ideal-ly be part of the audit.

5. Choose audit topics based on high risk, high volume, or high cost problems or on national clinical guidelines.




3. L’audit dovrebbe esse-re multidisciplinare.

4. I pazienti dovrebbero partecipare all’audit.

5 Scegliere argomenti ba-sati su alto rischio, alta diffusione o elevato costo dei problemi o su linee guida nazionali.

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G. Donato

6. Derive standards from good quality guidelines.

7. Use action plans to overcome the local barriers to change, and identify those responsible for service improvement




6. Individuare i riferimenti da linee guida di buona qualità.

7. Usare piani d’azione per superare le barriere locali al cambiamento ed indentificare quelle modificabili per miglio-rare il servizio.

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G. Donato

8. Repeat the audit to find out whether improve-ments in care have been implemented as a result of clinical audit

9. Develop specific mecha-nisms and systems to monitor and sustain service improvements once the audit cycle has been completed

.




8. Ripetere l’audit per valutare quanto i miglioramenti nell’assistenza siano stati implementati grazie all’audit clinico.

9. Sviluppare meccanismi spe-cifici e sistemi di moni-toraggio e supporto ai miglioramenti del servizio solo al termine del ciclo dell’audit.

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43G. Donato

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