L’errore umano

Dott. Donato Angioli

Ospedale S. Donato Arezzo

U.O. Gastroenterologia

Bologna 3 dicembre 2004

L’errore umano

L’errore è una realtà diffusa, il mondo intero ne è

imbevuto

La storia della Medicina è la storia esemplare

dell’errore

La Medicina è una scienza empirica ed elabora ipotesi

in successione, l’ultima delle quali assume il ruolo di

verità

Versante cognitivo e versante pragmatico dell’errore

Saggezza popolare ….

Primo: non nuocere ….

Errare è umano, perseverare è diabolico ….

Sbagliando s’impara ….

Chi non lavora non sbaglia ….

L’esperienza insegna ….

TO ERR IS HUMAN

BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM

Kohn LT IOM 1999, National Academy Press, 1999

Per fattore umano si definisce lo studio dell’interfaccia fra gli uomini, gli strumenti che essi utilizzano e l’ambiente in cui vivono e lavorano

Kohn LT, IOM 1999

In ogni attività umana l’errore e la possibilità di un incidente non sono eliminabili

Se non possiamo eliminare l’errore cerchiamo di conoscerlo per difenderci da suoi potenziali effetti dannosi

Alcuni sistemi sono più proni ad accidenti per le componenti che interagiscono fra di loro

Il contesto di riferimento è quello sanitario con le sue variabili che ne determinano la complessità

La complessità è un chiaro fattore favorente l’errore in quanto incide sull’esposizione ai rischi

I cambiamenti nel settore sanitario Rapido aumento della complessità delle strutture sanitarie Uso di strumenti tecnologici sempre più avanzati Farmaci sempre più potenti Crescente numero di atti medici per unità di tempo Pazienti sempre più consapevoli ed esigenti Aspettative di cura sempre più elevate

Aumento degli errori, aumento delle cause civili per danni ai pazienti, aumento dei costi legati al rischio medico

Contraddizioni del sistema sanitario

Il nostro sistema è strettamente permeabile verso le innovazioni tecnologiche.

E’ però estremamente rigido e chiuso verso innovazioni organizzative e metodologiche anche quando si dimostrano efficaci.

Errore umano: modelli

Esistono due approcci alla fallibilità umana:

l’approccio alla persona e l’approccio al sistema

l’approccio alla persona focalizza l’errore mettendo

in evidenza la fallibilità dell’operatore

L’approccio al sistema concentra l’attenzione sul

sistema, costruendo la barriera per arrestare

l’errore o mitigare l’evento

Reason 2000

Passaggio indispensabile

La Medicina studia la malattia con le sue cause, piuttosto che la salute.

La scienza della sicurezza studia le cause

dell’errore piuttosto che il modo di prevenirle.

Errore in Medicina

Incapacità di completare in modo dovuto un’azione pianificata.Un’azione pianificata non è eseguita in modo corretto (errore di esecuzione).Impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo determinato (errore di pianificazione).

To err is human

ERRORE

Skill-based behaviour

Reazione automatica ad uno stimolo

Ruled-based behaviour

Scelta di una norma/regola adeguata

Knowledge-based

Pianificazione di una strategia d’azione

Rasmussen, 1987

ERRORS

Slips, lapses, trips

and fumbles:

esecution failures

Mistakes: planning

or problem

solving failures

Clinical Risk Management; Vincent C., BMJ 2003

Classificazione degli errori: categorie generali

ERRORI DI COMMISSIONE: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’esecuzione d’atti medici od assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto

ERRORI DI OMISSIONE: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti alla mancata esecuzione d’atti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze e all’esperienza professionale, necessari per la cura del paziente

Errore attivo ed errore latente

Errore attivo è un errore o violazione commessa da coloro che sono nel processo (anestesista, chirurgo, infermiere)

Errore latente: errore nella progettazione, nell’organizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi

IOM 1999

Violazioni

Deviazioni da procedure sicure, standard o regole; possono essere

azioni deliberate o erronee

Reason 1997

L’evento avverso

Rappresenta un danno-lesione provocato da un intervento

medico non dovuto alla condizione clinica del paziente

Gli eventi avversi sono considerati prevenibili quando sono

causati da errori medici

Tutti gli eventi avversi sono dovuti a trattamenti sanitari, ma

non tutti sono prevenibili, evitabili

Se un evento avverso è attribuito a negligenza può essere

punibile

Near miss event

Evento avverso che non si verifica per una

azione concertata e tempestiva di cause

favorevoli che ne impediscano l’evoluzione,

ossia il manifestarsi come evento avverso

Evento sentinella

Particolare tipo di indicatore sanitario la cui soglia diallarme è 1, tipo: Morte anticipata non correlata alla malattia Perdita permanente di una funzione Suicidio in un contesto sanitario Rapimento Violenza sessuale Trasfusione di emoderivati ABO incompatibili Chirurgia di una parte errata del corpo

Distribuzione degli eventi sentinella

0 10 20 30 40 50 60 70

Comunicazione

Diagnosi sul paziente

Gestione del personale

Gestione del processo di cura

Procedure inadeguate

Cultura organizzativa

Formazione

Disponibilità di informazioni

Ambiente fisico

Competenze

Sistemi di allarme

1995/2002 - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organitations

Incidente

Un evento inatteso che si verifica nel corso di un trattamento e che può comportare o potrebbe potenzialmente comportare danno o difetto nell’organizzazione di un sistema

Safety

La sicurezza è più che l’assenza dell’errore; essa hamolteplici dimensioni, comprese le seguenti:

una visione che il sistema sanitario è complesso e rischioso e che le soluzioni vanno ricercate nel contesto del sistema

un set di processi che individuano e minimizzano i rischi e sono migliorati continuamente

un outcome volto a ridurre gli errori ed a minimizzare i rischi

I medici e gli errori

Gli errori non sono solo opera di “uova marce” Nessuno specialista è indenne Le specialità chirurgiche sono più soggette Nelle specialità mediche gli eventi avversi più

frequenti sono errori diagnostici ed eventi avversi dovuti a farmaci

La frequenza degli errori si riduce con la formazione L’introduzione di nuove tecnologie favorisce gli errori

Parliamo degli errori

È un problema serio di salute pubblica e di spesa sanitaria

La diligenza personale non è da sola in grado di prevenire gli errori

Ammettere l’errore non sminuisce l’immagine del medico

Reinertsen J.L.BMJ 2000

Parliamo ancora degli errori

La complessità e la soggettività della medicina viene utilizzata per razionalizzare e giustificare l’errore

Identificare e prevenire l’errore è l’obiettivo di una organizzazione

L’approccio della medicina all’errore è limitato ed inadeguato

I responsabili di struttura ed i manager dovrebbero sentirsi coinvolti nella responsabilità dell’errore, piuttosto che sanzionare l’operatore a cui l’incidente è occorso

Tipi di errore in Medicina Diagnostico

ritardo nella diagnosi, non utilizzo di test adeguati Terapeutico

errore nell’eseguire un intervento, procedura o test, errore nel prescrivere o somministrare

Preventivo

fallimento di profilassi o follow up Altri

errori di comunicazione

apparecchiature

Leape et al QUA Rev Bull 1993

Strutture più frequentemente coinvolte negli errori

Chirurgia Cardiovascolare Dipartimenti di Emergenza

Medici part-timeServizio intermittenteTempi limitati per diagnosiMalattie acute

Nelle lunghe degenze la possibilità di eventi avversi aumenta del 6% per giorno di degenza

Terapia Intensiva

La responsabilità In ambito sanitario il “nuocere” rappresenta un

vero e proprio controsenso (non accettabilità)

Da un recente sondaggio emerge che il 70% dei cittadini considerano la medicina una scienza esatta

La sicurezza, a chiunque sia rivolta, dovrebbe caratterizzare profondamente ogni atto, procedura, organizzazione

La qualità del servizio risente fortemente dell’attenzione che poniamo sulla sicurezza

Definizione di rischio clinico

E’ la possibilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile anche se in modo involontario alle cure mediche prestate durante il periodo della degenza, che causa un prolungamento della stessa, un peggioramento delle condizioni cliniche o la morte

Kohn, IOM 1999

Negli ultimi 20 anni un gruppo di ricercatori

dell’Università di Barkley e del Michigan hanno

studiato lo sviluppo della sicurezza

nell’organizzazione piuttosto che i suoi

fallimenti, nel settore del

trasporto aereo, dei sistemi di controllo del volo

e degli impianti nucleari ……..

Successivamente le stesse applicazioni sono

state riportate nell’ambito della Medicina

La sicurezza in aviazione

Il rischio di morire in un volo aereo:

1967-1976 1 / 2.000.000

1990 1 / 9.000.000

….ed è rimasto invariato, nonostante l’aumento del

servizio.

Il problema delle segnalazioni …….

Sistemi di sicurezza nelle industrie con alto rischio

Du Pont De Nemours

1994: 1,92 giorni di assenza per 200.000 ore

1998: 0,39 Alcoa inc. ha avuto una riduzione della perdita di

giornate di lavoro dal 1987 al 1997 da 1,87 a 0,42

per 200.000 ore di lavoro

L’abilità è di raccogliere dati dagli incidenti per

tracciare un’organizzazione sicura che è vista

come gold standard

Rilevazione degli erroriin Medicina: diverse finalità

Australia: ottica indirizzata al miglioramento continuo della qualità

USA: ottica rivolta a stimare i costi anomali derivanti da malpractice

L’errore in Medicina: dati epidemiologici

Ministero della Salute, 2003

L’entità del fenomeno: i danni ai pazienti

120.00041.20016.6008.400

Morti accidentali U.S.

Incendi

Mortiaffogati

Avvelenamento

Cadute

Autoveicoli

Errore medico

4.1003.700

National Safety Council, 1998

Prevalenza degli eventi avversi nei pazienti non ricoverati

8-9% ambulatori medici 2-3% a domicilio 1-2% nelle residenze protetta

Harvard Medical Pratice 1984

Adverse Events after Discharge from the Hospital

Type of Adverse

Event

All

Preventable

Ameliorable

Adverse

drug event

50 (66%)

12 (50%)

19 (76%)

Procedure related

13 (17%)

2 (8%)

3 (12%)

Nosocomial

infection

4 (5%)

0 (0%)

1 (4%)

Incidence

n/n

76/400

23/400

24/400

Foster AJ, Ann Intern Med, 2003

Type of injury

Morti per eventi avversi nei pazienti ospedalizzati

(estrapolazioni su 33,6 milioni di ricoverati)

Morti per eventi avversi da 44 a 98.000

> morte per incidenti stradali 43.458> per tumori del seno 42.297> per AIDS 16.516

Costi diretti ed indiretti degli eventi avversi in USA

La stima totale dei costi degli eventi avversi al 1996 fu calcolata per 37,2 miliardi di dollari

17,2 miliardi di dollari è stato il costo per eventi avversi prevenibili

Il costo degli eventi avversi era simile al costo per le cure dell’’AIDS

Globalmente il costo era stimato cumulabile intorno al 4-8%

Thomas, 2000

Dati italiani Numero di ricoveri: 8-9 milioni Errori medici da14.000 a 50.000, in media 35.000 32.000 pazienti avrebbero subito un danno

Settori più interessati: Pronto Soccorso Ortopedia Traumatologica Medicina Interna e Chirurgia Generale Oncologia Ostetricia e Ginecologia

Dati economici anno 2000

12.000 cause Risarcimento richiesto: 2.5 miliardi di Euro 413.000.000 Euro rimborsati dalle assicurazioni Costi per degenza: 260 milioni di Euro

Cipolla, CINEAS

Considerazioni sui dati epidemiologici

L’insieme delle ricerche su rischi, errori ed eventi avversi evidenziano differenze ed uniformità:

differenze: sulla varietà dei metodi di studio

uniformità: riguardo le conclusioni

“Errori ed eventi avversi sono un fenomeno comune ed uno dei problemi maggiori in tutti i contesti sanitari studiati”

Medical error:the second victim

The doctor who makes the mistake needs to help too

A.W.W.. BMJ 2000

…fa tutto questo con calma e competenza, nascondendo il più delle cose al paziente mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini necessari con voce lieta e serena, distogliendo la sua attenzione da ciò che gli viene fatto; qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai confortarlo con sollecitudine ed attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione presente o futura.

Ippocrate

La comunicazione degli errori

Modalità incongrue:

Comportamenti rigidi verso il malato e la sua

famiglia

Accanimento informativo

Diagnosi posta con distacco ed aggressività

Risk management in sanità

Iniziato come esigenza di tipo economico Attività programmatica e strutturata dal sistema

sanitario Valenze deontologiche Miglioramento continuo della qualità

Obiettivi del risk management

Miglioramento dell’organizzazione

Riduzione dei costi

Tutela della salute

Miglioramento dell’immagine del sistema

“Protezione” per gli operatori

L’analisi dei rischi

Identificazioni delle azioni e condizioni

pericolose, della loro probabilità di

accadimento e delle conseguenze derivanti

ERRORE

ATTIVO

FATTORI DEL POSTO DI LAVORO

FATTORI ORGANIZZATIVI LATENTI

Sequenza incidentale

Percorso di analisi

I benefici di un intervento di risk management

NELL’AMBITO MEDICO

dopo l’introduzione del sistema formalizzato, il numero di eventi avversi si è ridotto del 55% da 10.7/1000 per paziente per giorno a 4.86/1000

i costi relativi ad eventi avversi sono diminuiti da 2,8 milioni di dollari a 2,3 con un risparmio di 480.000 dollari

In seguito all’introduzione del farmacista nell’equipe medica, il numero degli eventi avversi è diminuito del 66% per 1000 pazienti per giorno. La cifra risparmiata in termini di costi ammonta a 269.000 dollari

Rischio clinico da farmaciErrore da terapia

Evento prevenibile che può causare o

portare ad un uso inappropriato del farmaco

e ad un pericolo per il paziente

Eventi non direttamente correlati alla natura del farmaco

Errori di prescrizione Errori di trascrizione-interpretazione Errori di preparazione Errori di distribuzione Errori di somministrazione

Pazienti particolari: pazienti geriatrici, pazienti pediatrici

Alcuni fattori specifici associati ad eventi avversi da farmaci

Non tenere conto di una insufficienza epatica o renale

Non prevedere reazioni allergiche

Usare il farmaco errato o la via di somministrazione errata

Usare un dosaggio errato

Prescrivere una frequenza errata

Le 5 G per la terapia farmacologica

giusto paziente

giusto farmaco

giusta via

giusta dose

giusto orario

Evitare gli errori nella somministrazione dei farmaci

Cartella clinica unica di terapia:

Evita errori di trascrizione

Evita errori di duplicazione

Identifica medico prescrittore ed I.P. somministratore

Rimane parte integrante della cartella clinica

Si può predisporre per informatizzazione

Coinvolgere il paziente nella terapia

il problema dell’allergia

gli effetti indesiderati dei farmaci

Suggerimenti alla dimissione

Anestesiologia: un modello per la sicurezza del paziente

È stata la prima specialistica ad occuparsi della sicurezza del paziente

Strategia adottata: nuova tecnologia, standard delle cure e linee guida

La chiave per promuovere la sicurezza dei pazienti è stata la fondazione multidisciplinare per la safety

La priorità dell’impegno professionale è stata la sicurezza del paziente

Analisi di cura per attività anestesiologica

Ricognizione apparecchiature

Ricognizione farmaci e presidi

Ricognizione paziente

Presa in carico del paziente

Posizionamento sul lettino operatorio

Preparazione atto anestesiologico e/o chirurgico

Induzione e mantenimento anestesia

Risveglio

Analisi dei processi di cura per attività chirurgiche

Identificazione lato paziente

Identificazione operatore

Identificazione patologia con problematiche da operare

Identificazione presidi

Rischi associati a procedure invasive

Considerare attentamente il rischio-beneficio

Discutere le procedure con il paziente dandogli la possibilità di fare domande

Assicurarsi preventivamente la funzionalità degli strumenti

Assicurarsi che l’operatore abbia esperienza specie con le tecnologie di nuova introduzione

Se necessario, effettuare una buona sedazione

Sicurezza nell’uso del sangue

Il rischio di eventi avversi dipendenti da errore umano nel processo trasfusionale è misurabile, ma molto inferiore ad altre procedure

La sorveglianza è affidata al sistema nazionale di emovigilanza

Esistono strategie efficaci di prevenzione

Errori e rischi di errore nella Medicina di laboratorio

Gli errori in laboratorio sono molto ridotti dall’automazione che ha coinvolto questo settore

Possono verificarsi in tre fasi:

- pre-analitica

- analitica

- post-analitica

La comunicazione

Numerosi studi sottolineano l’importanza di garantire

un ambiente che renda facile la comunicazione ed il

lavoro in team attraverso:

un ambiente favorevole buona organizzazione personale sufficiente e preparato

La comunicazione

Una cattiva comunicazione può essere causa di errori Una cattiva comunicazione può realizzarsi per cause

diverse: cattiva organizzazione mancanza di sistemi di informazione mancanza di strumenti di comunicazione cattivo clima di lavoro personale non preparato e non abituato a lavorare in

equipe carichi di lavoro eccessivi

Cultura della sicurezza in medicina Teoria della mela cattiva

i medici sono considerati infallibili

l’errore è una caratteristica della persona

l’errore è un marchio

Concezione della responsabilità individuale

focus sull’incidente e sull’individuo

provvedimenti disciplinari e rimedi locali sono sufficienti per garantire la sicurezza

L’approccio tradizionale alla sicurezza in medicina

La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito

Chi sbaglia è negligente Modello causale semplice Attribuzione di colpa Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo della norma

L’approccio tradizionale alla sicurezza in medicina

Le conseguenze

nascondere l’errore quando possibile se non è possibile, attribuirne ad altri la

responsabilità ignorare completamente i mancati incidenti

Modello basato sulla

persona

Modello basato

sull’ organizzazione

Una bilancia “giusta”

E’ importante cercare il giusto equilibrio

Entrambi gli estremi hanno dei limiti

Una cultura della sicurezza efficace

CULTURA GIUSTA

CULTURA GIUSTA

CULTURA DELLA

CONDIVISIONE

CULTURA DELL’

APPRENDIMENTOReason, 1997

Cultura dell’apprendimento

Usare simulatori dove è possibile

Incoraggiare il reporting degli errori e delle condizioni a

rischio

Assicurare la non punibilità per il reporting degli errori

Sviluppare una cultura del lavoro in cui la

comunicazione si sviluppi liberamente a prescindere dal

gradiente dell’autorità

Incoraggiare il meccanismo di feedback e imparare

dall’errore

Linee guida ed EBM

Le linee guida ed i percorsi diagnostico-terapeutici possono migliorare la erogazione dei servizi sanitari a maggiori livelli di sicurezza

Per realizzare i benefici potenziali le linee guida devono essere implementate ed estese

Le linee guida diverranno la pietra miliare del risk management

Reason J., BMJ 2000

Strategie per aumentare la sicurezza del sistema

Disegnare il sistema per prevenire gli errori Disegnare le procedure per rendere visibile l’errore Disegnare la strategia per mitigare l’evento avverso

dell’errore

Nolan, BMJ 2000

Tattiche per ridurre l’errore

Ridurre la complessità Ottimizzare le informazioni Automatizzare con saggezza Avere “percorsi obbligati” Mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento

Prospettive future

Migliorare l’interazione professionale Estendere l’utilizzo dell’EBM Introdurre sistemi elettronici di prescrizione e

somministrazione di farmaci con dispositivi di allarme di utilità dimostrata nel ridurre gli errori di prescrizione e somministrazione

Arrivare ad abolire la penna con un dispositivo che favorisca l’integrazione professionale

È inammissibile per il paziente subire un danno dallo stesso

sistema sanitario che dovrebbe offrire guarigione e conforto

Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose

giuste e difficile fare

quelle sbagliate

J.C. Misson - Australia

Un sistema sanitario sicuro

è vantaggioso per il

paziente e per il medico