I DISTURBI DI PERSONALITA’ Asse II DSM IV-TR

§  ASSE  I    

§  Disturbi  Clinici  

§  Altre  condizioni  che  possono  essere  oggetto  di  attenzione  clinica  

§  Disturbi  Solitamente  Diagnosticati  per  la  Prima  Volta  nell’Infanzia,  nella  Fanciullezza  o  nell’Adolescenza  (escluso  il  Ritardo  Mentale,  che  viene  diagnosticato  sull’Asse  II)  

§  Delirium,  Demenza,  e  Disturbi  Amnestici  e  Altri  Disturbi  Cognitivi  

§  Disturbi  Mentali  Dovuti  ad  una  Condizione  Medica  Generale  

§  Disturbi  Correlati  a  Sostanze  

§  Schizofrenia  ed  Altri  Disturbi  Psicotici  

§  Disturbi  dell’Umore  

§  Disturbi  d’Ansia  

§  Disturbi  Somatoformi  

§  Disturbi  Fittizi  

§  Disturbi  Dissociativi  

§  Disturbi  Sessuali  e  dell’Identità  di  Genere  

§  Disturbi  dell’Alimentazione  

§  Disturbi  del  Sonno  

§  Disturbi  del  Controllo  degli  Impulsi  Non  Classificati  Altrove  

§  Disturbi  dell’Adattamento  

§  Altre  condizioni  che  possono  essere  oggetto  di  attenzione  clinica  

§  ASSE  II  Disturbi  di  Personalità  Ritardo  mentale  

§  Disturbo  Paranoide  di  Personalità  

§  Disturbo  Schizoide  di  Personalità  

§  Disturbo  Schizotipico  di  Personalità  

§  Disturbo  Antisociale  di  Personalità  

§  Disturbo  Borderline  di  Personalità  

§  Disturbo  Istrionico  di  Personalità  

§  Disturbo  Narcisistico  di  Personalità  

§  Disturbo  Evitante  di  Personalità  

§  Disturbo  Dipendente  di  Personalità  

§  Disturbo  Ossessivo-­‐Compulsivo  di  Personalità  

§  Disturbo  di  Personalità  Non  Altrimenti  Specificato  

§  Ritardo  Mentale  

 Sull’Asse  II  si  riportano  i  Disturbi  di  Personalità  e  il  Ritardo  Mentale.  Ma  può  essere  utilizzato  anche  per  annotare  importanti  caratteristiche  di  personalità  e  meccanismi  di  difesa  maladattivi.  

§  ASSE  II  

 Condizioni  Mediche  Generali  

 Alcune  malattie  infettive  o  parassitarie.  Neoplasie.  Malattie  endocrine,  nutrizionali  e  metaboliche.  Malattie  del  sistema  nervoso.  Malattie  dell’occhio  e  annessi.  Malattie  dell’orecchio  e  del  processo  mastoideo.  Malattie  del  sistema  circolatorio.  Malattie  del  sistema  respiratorio.  Malattie  del  sistema  digerente.  Malattie  della  pelle  e  del  tessuto  sottocutaneo.  Malattie  del  sistema  muscolo-­‐scheletrico  e  del  tessuto  connettivo.  Malattie  del  sistema  genito-­‐urinario.  Gravidanza,  parto  e  puerperio.  Alcune  condizioni  che  si  manifestano  nel  periodo  perinatale.  Malformazioni  congenite,  deformazioni  e  anomalie  cromosomiche.  Sintomi,  segni  e  anomalie  croniche  e  laboratoristiche  non  classificati  altrove.  Lesioni,  avvelenamenti  ed  altri  difetti  di  agenti  esterni.  Cause  esterne  di  morbilità  e  di  mortalità-­‐  Fattori  influenzanti  lo  stato  di  salute  e  il  contatto  con  i  servizi  sanitari.  

Criteri Diagnostici Generali

§  A. Un modello ABITUALE di esperienza interiore e di

comportamento CHE DEVIA marcatamente rispetto

alle aspettative della cultura dell’individuo.

Il modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:

§  1) cognitività (modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti);

§  2) affettività (varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva);

§  3)   funzionamento interpersonale; §  4)   controllo degli impulsi. 

§  B.  Il modello abituale risulta INFLESSIBILE E PERVASIVO in una varietà di situazioni personali e sociali.

§  C. Il modello abituale determina un DISAGIO clinicamente significativo e COMPROMISSIONE del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree;

§  D. Il modello è STABILE e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’ADOLESCENZA o alla prima età adulta;

§  E.   Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;

§  F.  Il modello abituale non risulta collegato agli effetti

fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico).    

 

§  Aspetti chiave per la diagnosi: •  I tratti devono essere maladattativi:

•  Causare al soggetto distress o danno funzionale

•  Necessità di valutare la persona in diverse situazioni per averne un immagine globale

•  Spesso il soggetto con DP non cerca una terapia, per cui può non essere collaborativo

•  Può anche avere un disturbo di Asse I, un altro DP, caratteristiche di diversi tipi di DP ma non sufficienti per una diagnosi

I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre cluster:

Ø Cluster A (ECCENTRICO)

Ø  Ritiro emozionale e stranezza comportamentale; Ø Cluster B (DRAMMATICO):

Ø  Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle emozioni

Ø Cluster C (ANSIOSO):

Ø  Ansia, sottomissione, evitamento.

Esiste inoltre la categoria NAS  

Caso: l’uomo delle attività utili Uomo di 70 anni, apparentemente sano, senza compromissione del pensiero o della memoria. Si era occupato di sua moglie affetta da declino cognitivo, e a malincuore aveva cercato aiuto perché le condizioni di questa si erano severamente deteriorate, ed egli, con l’avanzare dell’età, aveva meno forza ed energia. Non è mai stato trattato per malattie mentali, ed ha sempre dichiarato di essere “immune” da problemi psicologici e di agire solo sulla base del pensiero “razionale”. Ha lavorato con discreto successo come avvocato

È sposato da 60 anni, e sua moglie è l’unica persona nei confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di tenerezza, ed è probabilmente anche l’unica persona della quale si sia sempre fidato.

È sempre stato molto attento a non rivelare cose personali agli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa. Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere da parte di conoscenti perché sospetta delle loro intenzioni. Non rivela mai la sua identità ad un interlocutore telefonico senza prima interrogarlo sul motivo della chiamata.

Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a volte di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le lettere di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usare nell’eventualità che il cliente lo volesse citare in giudizio per la cattiva amministrazione di un patrimonio).

Dichiara di essersi sempre impegnato in “attività utili” e di non aver mai avuto tempo per attività ludiche, perfino nei 15 anni di pensione.

Passa molto tempo a controllare gli investimenti economici, ed ha cambiato mediatori diverse volte quando ha sospettato che piccoli errori sui resoconti mensili fossero la prova del loro tentativo di coprire affari fraudolenti.

 

Discussione del caso “attività utili”

§ sfiducia pervasiva ed ingiustificata

§  sospettosità §  attesa di essere sfruttato ed ingannato

§  lettura di significati minacciosi nascosti in eventi

§  dubbio sulla lealtà e affidabilità degli altri §  riluttanza a confidarsi con gli altri

in assenza di persistenti deliri

persecutori o di altri sintomi psicotici

DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITÀ  

NATURA EGOSINTONICA DEL DISTURBO

incapacità di rilassarsi (non ha mai tempo per le attività ludiche) affettività coartata (è orgoglioso di essere “razionale”). Caratteristiche schizoidi non sufficienti per giustificare la diagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalità raramente viene richiesto un trattamento

Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità    

A.Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti

degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente, comparsa entro la prima età adulta e presente in diversi contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:

1)   Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri;

2)  Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici e colleghi;

3) E’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui;

4)  Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli;  

5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o affronti;

6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando;

7)  Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale;

§  B.      Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione generica di interesse internistico.

Nota:

se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità

paranoide”.

DISTURBO  PARANOIDE  

Ø  Diffidente o sospettoso verso gli altri

Ø  Spesso interpreta gli eventi sociali come minacce

Ø  Risentimento verso gli altri, colpevolizzazione degli altri

Ø  Gelosia patologica e accuse di slealtà

Ø  Natura litigiosa ed ostile  

§  Prevalenza

popolazione generale 0,5-2,5%, strutture psichiatriche di ricovero 10-30% ambulatoriali 2-10%

  §  Familiarità:

Vi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia Cron ica e da Disturbo Del irante , T ipo Persecutorio.

   

Disturbo Paranoide di Personalità: Caratteristiche cliniche

I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità,

rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici di una “verità” che va oltre il significato apparente della situazione.

Questa ricerca senza fine comporta un’iperattivazione dell’attenzione che si evince dalla circospezione legata a questo continuo e attento controllo.

Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale che comporta.

Il paziente paranoide è incapace di rilassarsi

§  Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sulle convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide. Infatti, coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua sospettosità.

§  Il pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide per il fatto di non essere delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide hanno una percezione assolutamente precisa del loro ambiente: è il loro giudizio su quanto è percepito ad essere alterato. La realtà in sé non è distorta; lo è invece il significato della realtà come essa appare.

Disturbo Paranoide di Personalità Diagnosi Differenziale

  §  Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo

Paranoide), Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche:

Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono essere presenti prima dell’esordio dei sintomi psicotici e devono persistere quando i sintomi psicotici sono in remissione;

§  Disturbo Schizotipico di Personalità: I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco

dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico, esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante.

§  Disturbo Schizoide di Personalità: Questi individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide. 

§  Disturbo Borderline e Istrionico: Anche questi individui, come i soggetti affetti da

Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una sospettosità pervasiva; 

§  Disturbo Evitante di Personalità: Anche questi soggetti possono apparire molto

riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati che per la paura delle intenzioni malevole degli altri;

§  Disturbo Narcisistico di Personalità: Questi individui possono occasionalmente

manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore di rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;

  §  Disturbo Antisociale di Personalità: I soggetti con Disturbo Paranoide possono

talvolta manifestare comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di vendetta per un torto subito.

“Esternamente gli individui paranoidi appaiono esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non romantici, moralisti, e particolarmente attenti all’ambiente esterno. Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi, ingenui e cognitivamente poco efficaci”. (Akthar, 1990)

CASO CLINICO: IL RAGAZZO DEL TERMOSIFONE  

 Paolo,  26  anni,  celibe.  Vive  con  la  madre  e  due  fratelli  maggiori  in  ambiente  rurale  

Descritto  dalla  madre  come  un  ragazzo  “normale”  fino  all’età  di  14  anni,  con  rendimento  scolastico  lievemente  al  

di  sotto  della  media.    

Dopo  la  scuola,  giocava  un  po’  con  qualche  compagno,  poi  aiutava  i  fratelli  e  il  padre  nei  lavori  della  fattoria.    

Dopo  i  14  anni,  iniziò  a  “perdere  interesse”  per  lo  studio:  in  classe  “aveva  lo  sguardo  fisso  nel  vuoto”  e  raramente  

seguiva  la  lezione.  La  madre  notò  che  non  giocava  più  a  lungo  con  i  suoi  amici  dopo  la  scuola,  ma  si  precipitava  

subito  a  casa  e  si  sedeva  vicino  al  termosifone.    

Divenne  anche  sempre  più  difficile  convincerlo  ad  occuparsi  del  lavoro  della  famiglia.  Qualche  volta  entrava  e  diceva  

che  il  lavoro  era  finito.  Soltanto  diverse  ore  dopo  si  rendevano  conto  che  solo  alcune  cose  importanti  erano  state  

fatte  e  portate  malamente  a  termine  

Fu  ritirato  da  scuola  e  ricoverato  in  una  struttura  psichiatrica.  Alla  dimissione  transitò  ai  servizi  territoriali,  ma  

l’affettività  era    appiattita  e  non  fu  possibile  coinvolgerlo  in  attività  riabilitative.  Da  quel  momento  in  avanti  venne  

ricoverato  in  maniera  ricorrente  in  centri  psichiatrici.  Nell’ultimo  anno  e  mezzo,  ha  frequentato  un  centro  diurno  

due  giorni  alla  settimana.  

.

A un recente controllo è apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi

psicotici produttivi, alterazioni dell’umore, disturbi nell’alimentazione. Tuttavia riconosce di avere

problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad

eccezione della sua famiglia. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone

non

è in grado di stabilire un rapporto con lui.

Quando non è al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno vicino al termosifone, anche d’estate,

Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15

minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si

rifiuta di occuparsi di qualsiasi

incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.

Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma presto si ferma e va a sedersi. Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che è consapevole di ciò che accade intorno a lui, come

confermato da occasionali commenti perspicaci. e portate malamente a termine

Fu ritirato da scuola e ricoverato in una struttura psichiatrica. Alla dimissione transitò ai servizi territoriali, ma l’affettività era appiattita e non fu possibile coinvolgerlo in attività riabilitative. Da quel momento in avanti venne ricoverato in maniera ricorrente in centri psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo,

ha frequentato un centro diurno due giorni alla settimana. A un recente controllo è apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi psicotici produttivi, alterazioni dell’umore, disturbi nell’alimentazione. Tuttavia riconosce di avere

problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad eccezione della sua famiglia. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone non

è in grado di stabilire un rapporto con lui. Quando non è al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno vicino al termosifone.

Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo. Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma presto si ferma e va a sedersi. Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che è consapevole di ciò che accade intorno a lui, come confermato da occasionali commenti perspicaci.

DISCUSSIONE SUL CASO    

Paolo ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali e sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e ridotta capacità per le relazioni strette. Ha anche distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità  del comportamento. È socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amici o confidenti. Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è coartata.

Queste sono tutte caratteristiche del Disturbo Schizotipico di Personalità. Tuttavia, il suo quadro clinico è così tipico dei sintomi residui della Schizofrenia cronica, i sintomi negativi e la compromissione sociale sono così marcati, ed il deterioramento da un precedente livello di funzionamento così chiaro, che la sua malattia non corrisponde a ciò che solitamente si intende come Disturbo di Personalità.

La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la diagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi “negativi”, quali l’appiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione). Comunque, la malattia di Paolo corrisponde al concetto bleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari di autismo, perdita dei nessi associativi o altri “disturbi del pensiero”, e l’appiattimento affettivo sono presenti in assenza di ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livello di funzionamento. Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo Schizotipico di Personalità Grave, sebbene il marcato cambiamento nel funzionamento che ha vissuto quando aveva 14 anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di personalità. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex (Disturbo di Deterioramento Sempl ice) è inc luso nell’Appendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabili per ulteriori studi

Dal momento che il paziente schizoide sembra addirittura non “avere” i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete la sensazione di aver instaurato una relazione con lui. Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre domande con un “sì” o con un “no” oppure con risposte molto brevi e apparentemente senza senso. Nessuna strategia che possiate adottare sembra funzionare (e ciò può comportare un considerevole senso di frustrazione!): il flusso di informazioni rimane molto scarso sia che lo stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta sia che lo forziate con domande strutturate molto precise.

Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalità    

§  A.  Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni

interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

1)   idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il

comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri);

3)  esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee; 4)    pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro,

circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

5)   sospettosità o ideazione paranoide; 6)   affettività inappropriata o coartata; 7)   comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro; 8)      nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di

primo grado; 9)      eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la

familiarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;

§  N.B.  Non si manifesta esclusivamente durante il decorso

della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo premorboso schizotipico di personalità”).

 

DISTURBO  SCHIZOTIPICO  

• Ansioso in situazioni sociali

• Appare diverso, non conforme

• Sospettoso verso gli altri

• Credenze strane o eccentriche: ESP, magia

• Pensiero e discorso a volte disorganizzati

•  Idee di riferimento, ideazione paranoide

Disturbo Schizotipico di Personalità Diagnosi Differenziale

  §  Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e

Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico

per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica neuropsicologica.

  §  Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle

interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;

  §  Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di

Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e stranezza marcate;

Disturbo di Personalità Schizoide

La relazione con il paziente schizoide, risente inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo: dall’inizio alla fine del colloquio può non esserci alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal momento che ha una ristretta gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è importante o meno e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere d’aiuto chiedere direttamente a lui queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non c a m b i e r e b b e n u l l a p e r c h é n o n g l i interesserebbero.

Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità

§  A.  Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni

sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto interpersonale, comparse entro la prima età adulta e presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:

§  1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia;

§  2)  quasi sempre sceglie attività solitarie; §  3)  dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze

sessuali con un’altra persona; §  4)    trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche

attività; §  5)    non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti

stretti;

§  6)  appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri;

§  7)  mostra freddezza e distacco emozionale, o un’affettività ristretta;

§  B.   Non compare esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non è causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione di interesse internistico. Nota: se i criteri vengono incontrati prima dell’esordio della schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo premorboso di personalità schizoide”.

DISTURBO  SCHIZOIDE  

Ø  Distaccato dalle normali relazioni sociali Ø  Propensione per attività solitarie Ø  Nessun desiderio per relazioni sessuali o

interpersonali Ø  Inetto o socialmente goffo Ø  Ristretta gamma di emozioni: distaccato,

freddo  

§  Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune

negli ambienti clinici   §  Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può

presentare una prevalenza aumentata tra i familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.

Disturbo Schizoide di Personalità Diagnosi Differenziale

§  Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione

più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi stereotipati; 

§  Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni

cognitive e percettive;   §  Disturbo Paranoide: Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e

ideazione paranoide;  §  Disturbo Evitante di Personalità: I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un

distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di interazione sociale (non il timore di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati); 

§  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparente

distacco sociale che deriva però dalla dedizione al lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma possiedono una sottostante capacità di intimità; 

§  N.B. Gli individui “solitari” possono manifestare tratti di

personalità che potrebbero essere classificati come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano inflessibili e non adattivi e causano una marcata compromissione funzionale o disagio soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di Personalità.

  §  Prevalenza: E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di

Personalità si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione generale.

§  Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso

relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico.

§  Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una

concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di Personalità.

§  Disturbo Evitante di Personalità: Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni

sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;

  §  Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi

simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti impulsivi e manipolatori.

N.B.

durante l’ADOLESCENZA

caratteristiche schizotipiche

possono riflettere un tumulto emotivo transitorio

piuttosto che un disturbo di personalità

Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità: Caratteristiche Cliniche

Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma “attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.

I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai margini della società. Possono essere ridicolizzati come “strambi” o “disadattati” oppure possono essere semplicemente lasciati da soli a condurre un’esistenza solitaria e riservata. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati ripetutamente respinti. I familiari possono diventare così esasperati da costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri pazienti schizoidi e schizotipici possono accedere al trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa della loro dolorosa solitudine.

Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano che il ritiro dell’interesse per gli altri caratteristico del disturbo schizoide sia soltanto apparente e si richiamano, per la comprensione del disturbo, ad un modello di psicopatologia da “deficit”. Questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco.

SPETTRO SCHIZOFRENICO  

§  Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono rintracciare alcune caratteristiche della patologia della personalità;

  §  Schneider (1950): considera la psicosi come il polo

estremo di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono interessare la personalità;

  §  Blueler (1950): propone il costrutto di “schizofrenia

simplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dalla presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.    

Meehl (1962):

§  Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di tratti ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda della pressione genetica e degli eventi ambientali stressanti.

§  Lo Spettro schizofrenico potrebbe anche spiegare

perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce significativamente la possibilità di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza rilevante in popolazione generale. Per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia.

Negli anni sessanta la genetica ha fornito una validazione empirica al concetto di spettro schizofrenico; si osservò infatti che:

1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavano

maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti; 2.  nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per

schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque significativi tratti schizotipici.

Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che i pazienti con personalità schizotipica provengono molto spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che i figli di madri schizofreniche hanno maggiori probabilità di sviluppare schizofrenia o un disturbo schizotipico.

§  Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II.

Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di

un continuum: in un caso avremo la manifestazione di una costellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I; all’altro estremo del continuum potremmo osservare disturbi più lievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamento all’ambiente. Se tale suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo, stabile e disfunzionale, allora sarà possibile parlare di disturbo della personalità.

Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi nell’organizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano come disturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale. Disturbi più lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovare espressione come tratti di eccentricità, linguaggio bizzarro, distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente con Disturbo Schizotipico di Personalità.  

I pazienti con disturbo schizotipico di personalità presentano una vulnerabilità biologica comune a quella della schizofrenia identificabile nella dimensione di organizzazione cognitivo/percettiva (capacità di elaborare adeguatamente stimoli, processare le informazioni in relazione all’esperienza pregressa e selezionare la strategia di risposta più adeguata).

Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori

hanno individuato pattern disfunzionali nei movimenti oculari, disturbi dell’attenzione sostenuta, della capacità di elaborare le informazioni e disturbi della percezione sensoriale.  

§  Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico di personalità può essere considerato quello in cui i fattori biologici sembrano avere l’influsso più rilevante sull’etiologia.

  §  L’ICD 10 classifica la personalità schizotipica

come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non ha accettato questa soluzione poichè tutti i disturbi di personalità sembrano avere una qualche relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.

  §  Rimane oggetto di dibattito l’appartenenza del

disturbo schizoide allo spettro schizofrenico.        

Cluster B

 Al suo interno vengono classificati quattro

disturbi: §  Disturbo Antisociale di Personalità; §  Disturbo Borderline di Personalità; §  Disturbo Istrionico di Personalità; §  Disturbo Narcisistico di Personalità.  

CASO CLINICO: “In cerca di una casa”

Antonio, 39 anni, separato, inserito dalla AG in una struttura protetta, dove partecipa ad attività riabilitative. Un giorno comincia a riferire di sentire l’impulso improvviso ad aggredire gli altri ospiti. Il personale dell’istituto lo descrive come “manipolativo” ed “affascinante”. Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3 settimane. Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra disporre di una spiegazione che minimizza le sue responsabilità.

Antonio era entrato nel sistema assistenziale cittadino due

anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva

cacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo

temperamento e l’abuso di sostanze. Durante il matrimonio

precendente era stato capace di lavorare brevemente in

attività manuali negli intervalli fra le permanenze in

carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7

anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il

figlio.

La vita non aveva avuto un inizio facile. Il padre aveva lasciato la casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo Antonio era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua madre aveva 4 figli, avuti da uomini diversi, era affetta da depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti. Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze. Quando il Antonio aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia. Subì anche maltrattamenti da alcuni dei partner della madre. Lasciò la scuola al settimo anno perché un’insegnante lo “intralciava”. Cominciò a bere alcol a 16 anni. Alla fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno. Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di alcool quasi tutte le settimane.

A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi

e venne ospedalizzato per un breve periodo e trattato

farmacologicamente. Dopo la dimissione, seguì una psicoterapia

di sostegno ma interruppe il trattamento quando si sentì

meglio.

Nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da

gesti suicidiari o impulsi violenti. Non manifestò mai sintomi

maniacali, né deliri o allucinazioni.

La sua storia giudiziaria include accuse di numerose rapine,

abbandono ed incuria di minore.

Discussione del caso “in cerca di una casa” Come molti uomini che si trovano strutture residenziali, Antonio ha una lunga storia di contatti con la giustizia e problemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storia di instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Antonio, come altri ospiti dell’istituto, non ha mai presentato un disturbo psicotico. Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso, incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo Antisociale di Personalità.    

(Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una diagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che era probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere confermata). Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili, l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi. Antonio ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale di Personalità    

A Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei

diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato da almeno tre dei seguenti criteri:

ú  1)   non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento

legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto; ú  2)  non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi

o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale; ú  3)  è impulsivo o incapace di fare piani; ú  4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;  

§  5)    è negligente per quanto riguarda la sicurezza propria o altrui;

§  6) è costantemente irresponsabile, come indicato da ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;

§  7)  non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza o dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o derubare gli altri;

B.  Età di almeno 18 anni C.    Presenza di un Disturbo della Condotta con

insorgenza prima dei 15 anni D. Il comportamento antisociale non si verifica

esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un episodio maniacale.

Ø  Mostra una generale non curanza per gli altri; mancanza di rimorsi per le proprie azioni

Ø  Frequenti problemi giudiziari

Ø  Ingannevole

Ø  Impulsivo

Ø  Irritabile ed aggressivo

Ø  Irresponsabile (lavoro, aspetti economici)

I sintomi sono più frequentemente comportamentali, non psicologici

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della Condotta    

  A. Una modalità di comportamento

ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti con almeno un criterio presente per almeno 6 mesi:

   

§  Aggressioni a persone o animali: 1)    spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri; 2)    spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; 3)      ha usato un’arma che può causare seri danni fisici agli

altri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);

4)    è stato fisicamente crudele con le persone; 5)    è stato fisicamente crudele con gli animali; 6)      ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione,

scippo, estorsione, rapina a mano armata); 7)    ha forzato qualcuno ad attività sessuali; §  Distruzione della proprietà: 8)      ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di

causare seri danni; 9)      ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo

diverso dall’appiccare il fuoco);

§  Frode o furto: 10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile

altrui; 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare

obblighi (cioè raggira gli altri); 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima

(per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni); §  Gravi violazioni di regole: 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni

dei genitori, con inizio prima dei 13 anni; 14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa

dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo);

15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;

B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo;

C.  Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.    

§  Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità

nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3 al 30%.

§  Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma

può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita.

§  Familiarità: Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i

consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).    

Disturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale 

  §  Comportamento Antisociale nell’Adulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per

guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.

§  Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze: Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno

che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano continuati nell’età adulta.

Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).

§  Disturbo Narcisistico di Personalità: Come i soggetti antisociali, tendono ad essere

brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o disonestà.

  §  Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline: Gli individui affetti da tali disturbi sono

manipolativi per ottenere considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali;

CASO CLINICO: Guscio vuoto    

§  La  paziente  è  studentessa  universitaria  di  23  anni,  che  a  volte  lavora  in  dei  Call  Center.  Ricoverata  per  la  prima  volta  in  un  reparto  psichiatrico,  dopo  un  episodio  di  ebbrezza  acuta  con  agitazione  psicomotoria  e  aggressività.  Al  momento  dell’arrivo  in  Reparto  affermò:    “in  realtà  non  ho  bisogno  di  stare  qui”.  

 

§  Tre  mesi  prima  del  ricovero,  aveva  iniziato  a  bere  molto,  apparentemente  per  dormire  di  notte.  Bevendo  si  trovò  coinvolta  in  una  serie  di  “esperienze  di  una  notte”.  Due  settimane  prima  del  ricovero,  ebbe  dei  vissuti  di  panico  ed  esperienze  nelle  quali  si  sentiva  come  se  fosse  rimossa  dal  suo  corpo  ed  in  uno  stato  di  trance.  Durante  uno  di  questi  episodi,  fu  fermata  dalla  polizia  mentre  vagabondava  a  notte  fonda.  Il  giorno  dopo,  in  risposta  ad  una  voce  che  ripetutamente  le  diceva  di    ammazzarsi,  corse  dal  suo  medico  e  chiese  aiuto.  Il  medico,  vedendola  stravolta  e  notando  anche  dei  segni  da  taglio  sul  polso,  la  inviò  da  uno  psichiatra,  che  organizzò  il  ricovero  immediato  in  ospedale.  

§  Tre  mesi  prima  del  ricovero,  aveva  iniziato  a  bere  molto,  apparentemente  per  dormire  di  notte.  Bevendo  si  trovò  coinvolta  in  una  serie  di  “esperienze  di  una  notte”.  Due  settimane  prima  del  ricovero,  ebbe  dei  vissuti  di  panico  ed  esperienze  nelle  quali  si  sentiva  come  se  fosse  rimossa  dal  suo  corpo  ed  in  uno  stato  di  trance.  Durante  uno  di  questi  episodi,  fu  fermata  dalla  polizia  mentre  vagabondava  a  notte  fonda.  Il  giorno  dopo,  in  risposta  ad  una  voce  che  ripetutamente  le  diceva  di  gettarsi  dal  ponte,  corse  dal  suo  medico  e  chiese  aiuto.  Il  medico,  vedendola  stravolta  e  notando  anche  dei  segni  Al  momento  del  ricovero,  la  paziente  appariva  come  una  bambina  in  disordine,  debole  e  supplicante.  Era  collaborativa,  coerente,  e  spaventata.  Sebbene  ritenesse  che  il  ricovero  non  fosse  necessario,  accolse  bene  la  prospettiva  di  alleggerirsi  dall’ansia  e  dalla  depersonalizzazione.  Ammise  di  aver  avuto  sentimenti  di  solitudine  e  di  inadeguatezza  e  brevi  periodi  di  umore  depresso  ed  ansia  dall’epoca  dell’adolescenza.  Recentemente  aveva  avuto  delle  fantasie  nelle  quali  pugnalava  se  stessa  o  un  bambino  piccolo  con  un  coltello.  Si  lamentava  di  essere  “appena  un  guscio  vuoto  che  è  trasparente  per  tutti”.    

§  I  genitori  della  paziente  si  erano  separati  quando  aveva  3  anni,  e  nei  5  anni  successivi  aveva  vissuto  con  la  nonna  materna  e  con  la  madre,  che  avevano  un  grave  problema  di  potus.  La  paziente  di  notte  aveva  sogni  terrificanti  durante  i  quali  frequentemente  finiva  a  dormire  con  la  madre.  Quando  aveva  8  anni,  sua  nonna  morì;  e  ricorda  che  cercò  di  nascondere  alla  madre  il  dolore  causato  dall’evento.    

§  Passò  la  maggior  parte  dei  due  anni  successivi  vivendo  con  vari  parenti,  incluso  un  periodo  con  il  padre,  che  non  aveva  visto  dall’epoca  del  divorzio.  Quando  aveva  9  anni,  sua  madre  fu  ricoverata  con  la  diagnosi  di  Schizofrenia.  Dai  10  anni,  finito  il  college,  la  paziente  visse  con  una  zia  ed  uno  zio,  ma  ebbe  frequenti  contatti  con  sua  madre.  Il  suo  profitto  a  scuola  fu  costantemente  buono.    

§  Dall’adolescenza  ebbe  regolarmente  dei  ragazzi,  con  un’attiva,  ma  raramente  piacevole,  vita  sessuale.  Le  sue  relazioni  con  gli  uomini  di  solito  finiscono  bruscamente  in  seguito  ad  arrabbiature  dovute  a  delusioni  per  motivi  spesso  poco  rilevanti.  Allora  conclude  che  “non  erano  adatti  a  lei”.    

DISCUSSIONE SUL CASO: “GUSCIO VUOTO”

La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo Borderline di Personalità. Chiaramente ha un quadro di relazioni interpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili e discontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e terminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere “un guscio vuoto”, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una distorta immagine di sé. L’instabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dall’epoca dell’adolescenza. In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra impulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i polsi). È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state presenti anche in passato durante i periodi di stress.

Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi questa giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto diversi episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa, depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha avuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che le dicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico, quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per l’attuale episodio non è giustificata perché le allucinazioni di breve durata e vissute come egodistoniche sono un esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo stress che sono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi è superflua.

I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi di Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), l’Abuso Alcoolico, ed il Disturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c’è evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa, richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore. Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse I per descrivere i suoi recenti significativi problemi con l’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresenta un’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità, non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo dell’Adattamento.

Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di Personalità    

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

§  1)  Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o

immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

§  2)    Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;

3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso

di sé sono marcatamente e persistentemente instabili

4) Impulsività in almeno due aree che sono

potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automuti lanti e suicidari considerati al punto 5);

§  5)  Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante;

§  6)    Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);

§  7)   Sentimenti cronici di vuoto; §  8)      Rabbia immotivata e intensa o mancanza di

controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);

§  9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.

DISTURBO  BORDERLINE  

•  Instabilità in relazioni interpersonali, umore e immagine di sè

•  Mancanza di identità

•  Umore altalenante e forti emozioni

•  Paura dell’abbandono o del rifiuto

•  Aggressività

•  Propensione all’autolesionismo

•  Divisione del mondo in “bianco o nero”

§  Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in

individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni cliniche con Disturbi di Personalità.

§  Decorso: E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più

frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di uso di strutture sanitarie.

I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento interpersonale.

§  Familiarità: Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più

frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e Disturbi dell’Umore.

Disturbo Borderline di Personalità:

Caratteristiche Cliniche

 

Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra resistenze alla relazione che trovano espressione nell’instabilità del tono dell’umore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di relazionarsi con l’interlocutore. Può mostrare un’emotività intensa e poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e repentino cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di gestire le relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea, passando ad un giudizio diametralmente opposto.

A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico in cui le emozioni sembrano essere più intensamente espresse di quanto non siano vissute, il paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità di questi affetti ed è assente la sensazione di inautenticità. Dato che il paziente Borderline non è in grado di prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri.

Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a mantenere l’attenzione su un argomento preciso; bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo, incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti supportivi contrastando lo spostamento del focus attentivo su altri discorsi.

Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di Personalità

(Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2003) 

N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica 

1 Relazioni instabili e intense

Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione intrapsichica.

Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano.

A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.

Impulsività Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o della sua mancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsività assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per esempio passando dall’infliggersi dei tagli all’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.

Instabilità affettiva La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivo-comportamentale hanno adottato i l concetto di disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore su pazienti borderline (SSRI). Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni dell’umore come maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.

Rabbia Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della psicopatologia borderline andasse ricercata in un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso della dotazione temperamentale o alla reazione del bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una rabbia estrema che causa successivi problemi quali la scissione e i comportamenti autodistruttivi.

La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta anamnestica da parte del clinico oppure mediante un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimo tale rabbia solo di rado.

Comportamenti suicidari o automutilanti Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline.

Disturbo dell’identità

Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per differenziarlo dalle problematiche di identità che sono elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.

Senso di vuoto I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità di introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di “mancanza di qualcosa” come la carenza fondamentale.

Paure abbandoniche Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson al costrutto borderline. E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a tali timori che non riconoscono queste paure.

Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento precoce insicuro.

Scompensi nell’esame di realtà Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline all’interno di setting non strutturati (test di Rorschach/ psicoanalisi).

Disturbo Borderline di Personalità Diagnosi Differenziale

§  Disturbi dell’Umore: Fermo restando che i due disturbi possono apparire in

comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).

  §  Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da

ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e solitudine.

§  Disturbo Schizotipico di Personalità: Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti

ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione esterna.

§  Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità:

Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità dell’immagine di sé, così come la relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timore di abbandono;  

§  Disturbo Antisociale di Personalità: è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati

all’ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni materiali mentre l’obiettivo del comportamento manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso l’ottenimento dell’attenzione delle persone di riferimento;

  §  Disturbo Dipendente di Personalità: è accomunato al Disturbo Borderline dal timore

dell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline reagisce all’abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;

CASO:  Il  mio  fan  Club    

 

Nel  corso  di  una  visita  medica  di  controllo,  Leo,  celibe,  di  25  anni,  iniziò  improvvisamente    

a  piangere  e  rivelò  di  essere  molto  depresso  e  di  pensare  ad  un  tentativo  di  suicidio  messo    

in  atto  quando  era  adolescente.  Il  medico  lo  inviò  per  una  valutazione  psichiatrica.  

Alto,  muscoloso,  con  la  barba,  è  vestito  meticolosamente  con  un  completo  bianco  e  porta    

una  fiore  all’occhiello.  Entra  nello  studio  dello  psichiatra,  si  ferma  in  modo  teatrale  ed    

esclama:  “Non  sono  meravigliose  le  rose  in  questo  periodo  dell’anno?”  Quando  gli  viene    

chiesto  perché  si  sottoponga  alla  valutazione,  replica  divertito  di  averlo  fatto  per    

compiacere  il  medico  di  famiglia  il  quale  “sembrava  preoccupato”  per  lui.    

Dice  anche  di  avere  letto  un  libro  sulla  psicoterapia  e  spera  che  vi  sia  qualcuno  molto    

speciale  che  possa  comprenderlo:  “Sarei  il  paziente  più  incredibile”.  Quindi  prende  il    

controllo  sul  colloquio  e  comincia  a  parlare  di  sé.  

ton.    

 

Leo  estrae  dalla  sua  borsa  una  serie  di  ritagli  di  giornali,  il  suo  curriculum,  fotografie  che  lo    

ritraggono,  tra  cui  alcune  in  compagnia  di  personaggi  noti,  per  lo  più  del  mondo  dello    

spettacolo    e  la  fotocopia  di  una  banconota    americana  sul  quale  il  suo  volto  rimpiazza    

quello  di  George  Washington.  

Dice  anche  di  avere  letto  un  libro  sulla  psicoterapia  e  spera  che  vi  sia  qualcuno  molto    

speciale  che  possa  comprenderlo:  “Sarei  il  paziente  più  incredibile”.  Quindi  prende  il    

controllo  sul  colloquio  e  comincia  a  parlare  di  sé,  dopo  avere  commentato,  un  po’    

scherzosamente:  “Speravo  che  lei  fosse  attraente  come  il  mio  medico  di  famiglia”.  

Nick  estrae  dalla  sua  borsa  una  serie  di  ritagli  di  giornali,  il  suo  curriculum,  fotografie  che  l  

o  ritraggono,  tra  cui  alcune  in  compagnia  di  personaggi  famosi  e  la  fotocopia  di  un  dollaro    

sul  quale  il  suo  volto  rimpiazza  quello  di  George  Washington.  Usando  questi  oggetti  come    

introduzione,  inizia  a  raccontare  la  sua  storia.  

 

Sebbene  abbia    avuto  solo  una  modesta  formazione  artistica  professionale,    è  sicuro  che  il    

successo  sia  “soltanto  questione  di  tempo”.  Estrae  del  materiale  promozionale  che  ha    

scritto  per  le  persone  con  le  quali  fa  delle  serate  dicendo:  “Dovrei  scrivere  delle  lettere  a    

Dio  –  Gli  piacerebbero!”  Quando  lo  psichiatra  si  sorprende  perché  parte  del  materiale  è    

firmata  con  un  nome  dal  proprio,    estrae  un  documento  legale  che  spiega  il  cambiamento    

di  nome.  Ha  lasciato  il  suo  cognome  originario  e  lo  ha  sostituito  con  il  suo  secondo  nome.  

Interrogato  sulla  sua  vita  sentimentale,  Nick  dice  di  non  avere  una  relazione,  perché  la    

gente  è  assolutamente  “superficiale”.  Quindi  mostra  un  altro  fotomontaggio  che    

rappresenta  un  ritaglio  di  giornale  sul  quale  ha  impresso  il  suo  nome  e  quello  della  sua  ex      

in  un  titolo  che  dice;  “La  relazione  è  terminata”.    

 

Più  recentemente  ha  avuto  qualche  esperienza  omossessuale.  Di  recente  ha  frequentato    

un  uomo  che    portava  il  suo  stesso  nome,  ma  dopo  poco  tempo,  si  era  reso  conto  che    

l’uomo  lo  imbarazzava  perché  era  brutto  e  si  vestiva  poveramente.    

Leo  afferma  di  possedere  oltre  100  cravatte  e  circa  30  vestiti  e  di  essere  fiero  di  quanto  

spende  per  “farsi  bello”.  Attualmente  non  ha  relazioni  con  altri  uomini,  e  quelli  che    

incontra  li  descrive  come    “interessati  soltanto  al  sesso”.  Considera  gli  uomini    

eterosessuali  come  “incuranti  e  privi  di  senso    estetico”.  Gli  unici  che  lo  hanno  capito  sono    

stati  uomini  più  anziani  che  hanno  sofferto  quanto  lui.  “Un    giorno,  la  gente  incurante  e    

felice,  che  mi  ha  ignorato,  farà  la  coda  per  vedere  i  miei  film.”  

 

Il  padre  di  Leo,  era  molto  critico  nei  suoi  confronti,  raramente  era  presente  ed  aveva    

molte  relazioni  sentimentali.  Sua  madre  era  “come  un’amica”,  cronicamente  depressa  per  

le  relazioni  di  suo  marito,  si    rivolgeva  a  suo  figlio,  baciandolo  spesso  in  maniera  tenera    

fino  ai  18  anni,  quando  anche  lei  ebbe  una    una    nuovarelazione  sentimentale.  Leo  si  sentì    

abbandonato  e  tentò  il  suicidio.  

Descrive  un’infanzia  sofferta,  durante  la  quale  era  tormentato  dai  coetanei  per  il  suo    

aspetto    stravagante,  finché  cominciò  a  fare  body  building.  

Al  termine  del  colloquio,  viene  invitato  a  seguire  un  percorso  psicoterapico,  e  Leo  richiede    

di  farlo    con    qualcuno  che  gli  offra  un  trattamento  gratuito,  non  vedendo  alcuna  ragione  

per  pagare  qualcuno  dato  che  il  terapeuta  “ne  avrebbe  ricavato”  quanto  lui.  

Discussione sul caso È da notare nel caso di Leo la grandiosità disinvolta e la preoccupazione per le fantasie di successo non realistiche. Il suo comportamento e le sue modalità sono arroganti e presuntuosi. È convinto di essere talmente speciale da avere diritto ad un trattamento gratuito. È assorbito dall’invidia per le stelle dello spettacolo che emula e presume che gli altri siano invidiosi di lui. Sembra richiedere costante attenzione e ammirazione ed è probabile che sia incapace di riconoscere e percepire come si sentano sentimenti degli altri (mancanza di empatia). Può adorare e adulare gli altri se gli sono utili, ma cambia rapidamente idea se non lo sono, svalutandoli freddamente e mettendo in evidenza i loro difetti.

Questa modalità pervasiva di grandiosità e necessità di ammirazione indica un Disturbo Narcisistico di Personalità. Leo presenta anche molte caratteristiche del Disturbo Istrionico di Personalità. Utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé, esprime le emozioni con esagerazione e teatralità inappropriate, si trova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione e indubbiamente manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale. Inoltre, vi sono molti segni di una modalità pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nell’affettività, caratteristica del Disturbo Borderline di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM-IV per Disturbo Narcisistico di Personalità  

 Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel

comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

§  1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera risultati o talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza aver raggiunto risultati adeguati);

§  2) è costantemente assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale;

§  3)    ritiene di essere “speciale” e unico e che soltanto altri individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado di capirlo e di frequentarlo;

§  4) richiede eccessiva ammirazione;

§  5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad esempio , l’ i rrag ionevo le aspettat iva d i trattamenti di favore o di una soddisfazione immediata alle sue aspettative;

§  6)    sfruttamento interpersonale; ad esempio, si serve degli altri per raggiungere i propri scopi;

§  7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri;

§  8)  è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli altri provino invidia nei suoi confronti;

§  9)  ostenta de i comportament i e deg l i atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

DISTURBO  NARCISISTICO  

•  Estremamente grandiosi, con forte bisogno di ammirazione

•  Mancanza di empatia

•  Sentimenti di superiorità

•  Sfruttamento delle persone

•  Può essere molto ambizioso

§  Prevalenza: Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di

Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione clinica a meno dell’1% nella popolazione generale.

  §  Il 50-75% degli individui che ricevono questa

diagnosi sono maschi.    

Disturbo Narcisistico di Personalità Diagnosi Differenziale

  §  Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di

Personalità: La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo

Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità. Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale,

richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati. La relativa stabilità dell’immagine di sé così come anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline.

L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e Disturbo Istrionico.  

§  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Individui affetti da questo disturbo sono

perfezionisti e credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia, l’autocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Istrionico di Personalità    

Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:

§  1)      è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;

§  2)  l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma inappropriato;

§  3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale; §  4)  utilizza costantemente l’apparenza fisica per attirare

l’attenzione su di sè; §  5)   lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente

di dettagli; §  6)  presenta drammatizzazione, teatralità e un’esagerata

espressione delle emozioni; §  7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile

dagli altri o dalle circostanze; §  8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano.

•  Eccessiva ricerca di attenzione •  Eccessiva drammatizzazione dei vissuti

•  Opinioni, emozioni sono superficiali e facilmente mutevoli

•  Egocentrismo

•  Eccessivamente focalizzati sull’apparenza fisica

•  Seduttività e provocazione sessuale  

§  Prevalenza: Dati limitati relativi a studi sulla popolazione

generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di ricovero.

  §  L’espressione comportamentale del Disturbo

Istrionico di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso femminile rispetto a campioni maschili.

Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo tipo, ci si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed una certa superficialità; si avrà l’impressione di scarsa autenticità oltre alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne) tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece, si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta per la supremazia.  

Poiché il paziente istrionico sembra ricercare più attenzione e ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili, sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale del paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o poco strutturate, con questi pazienti, non raggiungono lo scopo poiché il paziente diventa evasivo e si dilunga in racconti di vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima. Quindi, una volta individuato un tema rilevante è necessario mantenere il focus del paziente su questo tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di “decentralizzazione”; poiché il paziente tende a riferire relazioni conflittuali e instabili con gli altri, dovrebbe essere incoraggiato ad assumere il punto di vista altrui.

Disturbo Istrionico di Personalità Diagnosi Differenziale

   §  Disturbo Narcisistico di Personalità: Anche i pazienti narcisisti desiderano l’attenzione degli

altri ma essi pretendono lodi per la loro “superiorità”; il paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad essere al centro dell’attenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono esagerare l’intimità delle loro relazioni con altre persone ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di “vip” o la ricchezza e il prestigio dei loro amici.

§  Disturbo Dipendente di Personalità: La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri per

quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico.

Cluster C

 I quadri diagnostici inclusi in questo

Cluster sono i seguenti: §  Disturbo Dipendente di Personalità; §  Disturbo Evitante di Personalità; §  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di

Personalità.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Dipendente di Personalità    

Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

§  1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere un’eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni;

§  2)    ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli ambiti più importanti della sua vita;

§  3)   esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di perderne il supporto e l’approvazione (nota: non comprende la realistica paura di essere punito);

§  4)   ha difficoltà nell’iniziare progetti o fare cose da solo (per mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non per la mancanza di motivazione o energia);

§  5)      giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e supporto dagli altri, al punto di offrirsi volontariamente per fare cose spiacevoli;

§  6)     si sente a disagio o smarrito se si trova da solo, a causa delle eccessive paure di non essere in grado di prendersi cura di sé;

§  7)    nel momento in cui si conclude una relazione intima, ricerca pressantemente un’altra relazione come fonte di cura e di supporto;

§  8)   è irrealisticamente preoccupato per la paura di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.

DISTURBO  DIPENDENTE  

Ø  Eccessivo bisogno di essere ‘aiutati’ Ø  Sottomissione, attaccamento Ø  Ricerca di rassicurazione dagli altri Ø  Non esprime disaccordo: timore di

disapprovazione o rifiuto Ø  Paura di essere “messo da parte” Ø  Ritiene di non poter essere aiutato  

Disturbo Dipendente di Personalità Diagnosi Differenziale

   §  Disturbo Borderline di Personalità: Sono accomunati dal timore dell’abbandono ma il principale elemento

discriminante tra le due condizioni è la reazione all’abbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente).

§  Disturbo Istrionico di Personalità: Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di

approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed esplicite di attenzione.

§  Disturbo Evitante di Personalità: I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e

messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.  

CASO CLINICO: MARIO  “’U  BABBU”  

§  Mario  è  un  impiegato  comunale  di  45  anni  e  viene  a  colloquio  per  depressione.  Afferma  di  essersi  sentito  costantemente  depresso  fin  dalle  scuole  elementari,  senza  un  periodo  di  umore  “normale”  per  più  di  pochi  giorni  alla  volta.  La  sua  depressione  è  stata  accompagnata  da  poco  o  scarso  interesse  per  qualsiasi  cosa,  difficoltà  a  concentrarsi  e  sentimenti  di  inadeguatezza,  pessimismo  e  risentimento.  Gli  unici  periodi  di  umore  normale  si  verificano  quando  è  a  casa  da  solo,  ad  ascoltare  musica  o  guardare  la  tv.  

§  Crescendo,  Mario  ebbe  un  paio  di  compagni  di  gioco  tra  i  vicini,  ma  non  ebbe  un  amico  “del  cuore”.  I  suoi  voti  scolastici  erano  buoni,  ma  soffriva  quando  doveva  essere  interrogato.  Da  adolescente  era  terrorizzato  dalle  ragazze  e  finora  non  ha  mai  avuto  un  appuntamento,  né  lo  ha  mai  chiesto  a  nessuna.  Questo  lo  disturba,  anche  se  è  depresso  talmente  spesso  che  sente  di  avere  poche  energie  o  interesse  per  frequentazioni  sentimentali.    

.

§  Ha  frequentato  l’università  per  qualche  anno  ed  ha  ottenuto  un  buon  rendimento  per  un  certo  periodo,  poi  si  è  ritirato  quando  le  sue  votazioni  si  sono  abbassate  drammaticamente.  Continuò  ad  essere  molto  consapevole  di  se  stesso  e  “terrificato”  quando  doveva  conoscere  degli  estranei.  Ebbe  difficoltà  a  trovare  un  lavoro  perché  era  incapace  di  rispondere  alle  domande  durante  i  colloqui  ed  aveva  paura  dei  Concorsi;  ci  riuscì  solo  in  pochi  casi,  quando  si  trattava  di  lavori  per  i  quali  era  richiesto  soltanto  un  test  scritto.  

§  Ad  una  ulteriore  indagine,  Mario  rivela  che  non  si  ricorda  di  essersi  mai  sentito  a  suo  agio  dal  punto  di  vista  sociale.  Anche  da  piccolo,  se  gli  veniva  chiesto  di  parlare  di  fronte  ad  un  gruppo  di  amici  dei  suoi  genitori  aveva  dei  “vuoti  di  memoria”.  Veniva  sopraffatto  dall’ansia  nelle  attività  sociali  infantili,  come  partecipare  a  feste  di  compleanno  che  evitava,  oppure,  se  vi  andava,  rimaneva  completamente  in  silenzio.  Poteva  rispondere  ad  una  domanda  in  classe  solo  se  aveva  scritto  la  risposta  in  anticipo;  ma  anche  in  questo  caso,  frequentemente  borbottava  qualcosa  senza  riuscire  a  tirare  fuori  la  risposta.  Se  incontrava  bambini  nuovi  teneva  gli  occhi  abbassati,  timoroso  del  loro  giudizio,  aspettandosi  di  sentirsi  umiliato  o  imbarazzato.  Era  convinto  che  tutti  quelli  che  lo  circondavano  lo  ritenessero  “muto”  oppure  un  “tonto”    

§  A  24  anni  entrò  come  precario  alle  Poste  e  faceva  turni  serali.    

§  Questo  lavoro  gli  piaceva  poiché  implicava  scarsi  contatti  con  gli  altri.  Rifiutò  altre  possibilità  che  gli  vennero  offerte  perché  temeva  di  subire  delle  pressioni  sociali.    

§  Sebbene  ormai  sia  di  fatto  sovraordinato  ad  altri  impiegati,  trova  ancora  difficile  dare  istruzioni,  anche  a  persone  che  conosce  da  anni.    

§  Non  ha  amici  ed  evita  tutte  le  occasioni  per  socializzare  con  i  colleghi.  Durante  gli  ultimi  anni  ha  tentato  diverse  terapie  che  lo  aiutassero  ad  uscire  dalla  timidezza  e  dalla  depressione.  

§  Mario  non  ha  mai  manifestato  ansia  improvvisa  o  attacchi  di  panico  in  situazioni  sociali  o  in  altri  momenti.  Piuttosto,  la  sua  ansia  aumenta  gradualmente  fino  a  raggiungere  un  livello  costante  di  attesa  in  situazioni  sociali.    

Discussione sul caso MARIO  “’U  BABBU” Mario giunge alla osservazione lamentando una depressione durata tutta la vita. Infatti è stato depresso ed ha provato interesse e piacere limitati fin da quando era bambino. Sebbene questo umore depresso fosse accompagnato da pessimismo, scarsa energia e difficoltà a concentrarsi, non sono stati presenti altri sintomi dell’Episodio Depressivo Maggiore, quali disturbi dell’appetito e del sonno. Questa lieve depressione cronica viene diagnosticata come Disturbo Distimico, ulteriormente classificato come Ad Esordio Precoce (prima dei 21 anni). Mario presenta da sempre ansia sociale che gli rende difficile mantenere anche il più banale contatto sociale. La sua paura è quella di non avere niente da dire e di essere considerato un “tonto”. Questo timore sembra essere indipendente dal suo Disturbo Distimico e quindi giustifica la diagnosi addizionale di Fobia Sociale, Tipo Generalizzato (che include la maggior parte delle situazioni sociali).

Il caso di questo paziente illustra un frequente problema di diagnosi differenziale tra la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato, sull’Asse I e il Disturbo Evitante di Personalità, i cui sintomi si sovrappongono considerevolmente. Mario ha certamente manifestato per tutta la sua vita una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza ed ipersensibilità al giudizio negativo. Pensa di essere socialmente incapace, evita attività lavorative che includono contatti interpersonali ed è inibito in situazioni sociali nuove a causa dei sentimenti di inadeguatezza. È indubbiamente preoccupato di essere rifiutato in situazioni sociali ed è riluttante a coinvolgersi in situazioni sociali a meno che non sia certo di essere approvato. Per questi motivi è ipotizzabile la diagnosi di Disturbo Evitante di Personalità sull’Asse II.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Evitante di Personalità    

Una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi negativi, comparsa entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:

§  1)    evita attività lavorative che implichino un significativo contatto interpersonale per paura delle critiche, della disapprovazione e del rifiuto;

§  2)  è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a meno che non sia certo di piacere;

§  3)    è riservato nelle relazioni intime per paura di essere umiliato e ridicolizzato;

§  4)  è preoccupato nelle situazioni sociali per la possibilità di essere criticato o rifiutato;

§  5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni interpersonal i a causa di sentimenti di inadeguatezza;

§  6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o inferiore rispetto agli altri;

§  7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché possono rivelarsi imbarazzanti.

DISTURBO  EVITANTE  

Ø  Sensibile alle critiche, al rifiuto, alla disapprovazione

Ø  Riducono le loro attività per evitare l’imbarazzo

Ø  Si ritengono incompetenti o inadeguati

Ø  Bassa stima di sè

§  Prevalenza: Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l’1%. Sale

però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche per malattie mentali.

§  Decorso: Il comportamento evitante spesso inizia nell’infanzia e nella

fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e situazioni nuove.

Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante l’adolescenza e la prima età adulta quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti. Con l’andare del tempo tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi.

Disturbo Evitante di Personalità Diagnosi Differenziale

  §  Fobia Sociale, Tipo Generalizzato: “Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il

Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili” (DSM IV, pag. 724)

  §  Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da

Attacchi di Panico con Agorafobia: L’evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia

tipicamente dopo l’esordio degli attacchi di panico e può essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in relazione all’esperienza dell’attacco di panico stesso.

Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti.

§  Disturbo Dipendente di Personalità: Anche in questo caso si osservano sentimenti di

inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione è l’evitamento dell’umiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è l’essere accudito.

§  Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità: Anch’essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per

ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.

Caso Clinico: Il “lavoro-dipendente”

  Il paziente è un avvocato di 45 anni che richiede il trattamento su insistenza della moglie, la quale è stanca del loro matrimonio, non può più tollerare la sua freddezza emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di affari. Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per accontentare la moglie. Ben presto, tuttavia, emerge che il paziente è preoccupato dai problemi lavorativi. È conosciuto come l’uomo di punta di uno studio legale ben avviato. È stato il più giovane socio nella storia dello studio ed è famoso per la sua capacità di gestire molti casi contemporaneamente.

Recentemente, si trova sempre più incapace di gestire quei ritmi. È troppo orgoglioso per rifiutare un nuovo caso e troppo perfezionista per rimanere soddisfatto del lavoro svolto dai suoi assistenti. Scontento del loro stile e della struttura delle frasi, si trova costantemente a correggere le loro difese giudiziarie e quindi incapace di stare al passo con i suoi impegni. I collaboratori lamentano che la sua attenzione per i dettagli e la sua incapacità a delegare le responsabilità stanno riducendo la sua efficienza. In 15 anni ha avuto due o tre segretarie l’anno; nessuna di esse può tollerare di lavorare con lui per molto tempo perché egli è troppo critico riguardo agli errori commessi dagli altri. Quando vengono assegnati i compiti, non riesce a decidere quale discutere per primo, comincia a fare programmi per sé e per i collaboratori, ma poi non riesce ad incontrarli e lavora 15 ore al giorno.

Trova difficile essere risoluto adesso che il suo lavoro è aumentato al di là del suo diretto controllo. Il paziente tratta i suoi figli come burattini, ma anche con un chiaro affetto sottostante. Descrive sua moglie come una “compagna adeguata” ed ha difficoltà a capire perché sia insoddisfatta. È puntiglioso nei modi e nell’abbigliamento, l’eloquio è lento e monotono, arido e privo di humour, con una testarda determinazione nel far intendere l’argomento. È figlio di due genitori in “carriera”, estremamente dediti al lavoro. È sempre stato competitivo ed ambizioso; ha difficoltà a rilassarsi in vacanza; gli piacciono gli sport, ma ha poco tempo per praticarli e rifiuta di giocare se non è al massimo della forma; ha una grande difficoltà a perdere

Discussione sul caso “il lavoro-dipendente”

Sebbene il problema coniugale rappresenti il motivo introduttivo, è chiaro che questo individuo presenta diversi tratti di personalità piuttosto maladattivi. È freddo, rigido, eccessivamente perfezionista e preoccupato dai dettagli. È indeciso ma insiste perché gli altri facciano le cose a modo suo; le sue relazioni interpersonali risentono della sua eccessiva dedizione al lavoro. Queste sono le caratteristiche tipiche del Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità

Una modalità pervasiva di preoccupazione per l’ordine, la perfezione e il

controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilità, della larghezza di vedute e dell’efficienza che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti elementi:

§  1)  eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, l’ordine, l’organizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale dell’attività va perduto;

§  2)  perfezionismo che interferisce con l’espletamento degli impegni (ad esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione);

§  3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità economiche);

§  4)  esagerata coscienziosità, scrupolosità e inflessibilità in tema di moralità, di etica e di valori (non giustificata dall’appartenenza ad una cultura o ad una religione);

§  5)      incapacità di gettare oggetti usati o di nessun valore anche quando non hanno nessun significato affettivo;

§  6)     riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a meno che essi non aderiscano esattamente al proprio modo di fare le cose;

§  7)     presenta uno stile di vita privo di generosità sia verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è considerato qualcosa che è necessario accumulare per fronteggiare catastrofi future;

§  8)    manifesta rigidità e ostinazione.

DISTURBO  OSSESSIVO-­‐COMPULSIVO  

Ø  Perfezionismo Ø  Preoccupazione per l’ordine, le regole, i

dettagli Ø  Necessità di controllare Ø  Devoto al lavoro, ricerca poco tempo libero o

amicizie Ø  Spesso avaro Ø  Rigido, inflessibile, ostinato Ø  Non lavora bene con gli altri  

   §  Prevalenza: Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati,

suggeriscono stime di prevalenza di circa l’1% in popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui che si presentano nelle cliniche di salute mentale.

Disturbo Anancastico di Personalità: Diagnosi Differenziale

  §  Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I): Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di

Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi. §  Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità: Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se

stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità adottano invece uno stile di vita improntato sull’avarizia, sia per se che per gli altri.

§  Disturbo Schizoide di Personalità: Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e

distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dall’eccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità di intimità.

§  N.B. I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se

moderati, possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui è indispensabile una performance su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e causano compromissione del funzionamento o sofferenza soggettiva.

Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di Personalità

Non Altrimenti Specificato (NAS)

E’ una categoria a disposizione per due situazioni: §  1)    Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i

criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità;

OPPURE §  2)    Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i

criteri generali per un Disturbo di Personalità ma l’individuo è affetto da un Disturbo di personalità non incluso nella classificazione (ad es., Disturbo Depressivo di Personalità, Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità).

Categorie Diagnostiche Proposte per Ulteriori Approfondimenti:

Ø 1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità; Ø 2) Disturbo Depressivo di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Depressivo di Personalità

§  A.    Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi:

1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di allegria, di gioia, di felicità;

2) l’idea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima;

3)  il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 4)  è meditabondo e incline a preoccuparsi; 5)  è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri; 6)  è pessimista; 7)  è incline a sentimenti di colpa e di rimorso. §  B.      Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi

maggiori e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità  

§  A.      Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei seguenti:

1)  il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e lavorativi di routine;

2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri; 3) è maldisposto e litigioso; 4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole; 5)  manifesta invidia e risentimento verso le persone

apparentemente più fortunate; 6)  esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue

personali sfortune; 7)  oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.

DP

Evento-stimolo

Percezione dello stimolo

Risposta comportamentale

Reazione emotiva

Cluster A Paranoide

Relazioni interpersonali strette

“Le persone mi osservano furtivamente e con intenzioni malevole”

Distaccato e sospettoso, reticente, contorto, complicato, pronto a contrattaccare

Sospettoso, geloso, rabbioso, ipercontrollante

Schizoide

Relazioni interpersonali strette

“Non ho nessun interesse verso gli altri”

Evita i contatti sociali

Freddo, rigido, distaccato, riservato

Schizotipico

Relazioni interpersonali strette

“Gli altri hanno poteri magici speciali”

Immagina di essere amato o rifiutato senza che ciò accada nella realtà

Affettività inappropriata, distacco o ostilità

Cluster B Antisociale

Norme e regole sociali

“Le regole mi limitano nella soddisfazione dei miei bisogni”

Violazioni di norme sociali, regole o leggi

Rabbia e impulsività, ostilità, astuzia

Borderline

Aspirazioni personali e relazioni intime

“I miei obiettivi sono bellissimi, anzi, non lo sono per niente; la gente è meravigliosa, anzi, non lo è”

Cambiamento di valori e mete personali, ambivalenza nelle relazioni

Labilità affettiva e umore instabile

Istrionico

Relazioni interpersonali e sessualità

“Devo mostrare emozioni intense per fare colpo sugli altri”

Seduttività, emotività eccessiva e non autentica

Eccitazione nelle relazioni positive, disforia in quelle negative

Narcisistico

Autostima

“Sono l’unica persona che conta”

Comportamento egocentrico, bisogno di ricevere ammirazione, senza dare nulla in cambio

Instabilità, grandiosità, sentimento di sé vacillante

DP

Evento-stimolo

Percezione dello stimolo

Risposta comportamentale

Reazione emotiva

Cluster C Evitante

Rapporti interpersonali stretti, contatti sociali

“La gente mi rifiuta e mi critica”

Fuga ed evitamento di situazioni sociali

Ansioso, inibito

Dipendente

Assertività, solitudine

“Non sopporto di stare da solo”

Rinuncia ai propri obiettivi per rinunciare quelli altrui

Ansioso, preoccupato

Ossessivo-compulsivo

Rapporti intimi, situazioni che sfuggono al controllo, autorità

“Devo seguire la mia regola; l’incertezza è minacciosa; le emozioni interferiscono con la ragione”

Coartazione affettiva, rigidità, rabbia se vengono infrante le sue regole, insofferente verso l’autorità

Ansioso, rabbioso, permaloso

NAS Passivo-aggressivo

Scadenze, richieste di prestazioni

“Loro limitano la mia libertà ma sarebbe pericoloso opporre resistenza apertamente”

Continuo rimandare e non tenere fede agli impegni presi

Ansioso, rabbioso, permaloso

Sadico

Persone deboli e dipendenti

“Devo far vedere chi è il capo qui; posso fargli mangiare la merda”

Crudeltà verso persone indifese e azioni che limitano la loro libertà

Trae piacere dalla sofferenza altrui

Masochistico

Situazioni e relazioni difficili da sostenere

“Devo affondare la sofferenza per provare quanto valgo”

Si cerca o si crea situazioni che porteranno solo sofferenza

E’ appagato dalla propria sofferenza

Introversione Estroversione

Psicosi atipiche Organizzazione di personalità psicotica

BORDERLINE SCHIZOIDE

Più grave

Meno grave

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismo maligno

Antisociale

Organizzazione di personalità borderline

“bassa”

Organizzazione di personalità borderline “alta”

Organizzazione di personalità nevrotica

Sado-masochistico

Ipomaniacale

Ciclotimico Istrionico

Narcisistico

Dipendente

Isterico Depressivo-masochistico

Ossessivo-compulsivo

Alcuni accenni alle difese Con il termine meccanismo di difesa ci riferiamo a un'operazione mentale che avviene per lo più in modo inconsapevole, la cui funzione è di proteggere l'individuo dal provare eccessiva ansia. Secondo la teoria psicoanalitica classica, tale ansia si manifesterebbe nel caso in cui l'individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi o desideri inaccettabili. In una moderna concezione delle difese, una funzione ulteriore è la protezione del sé, dell'autostima e, in casi estremi, dell'integrazione del sé.

Paziente  nevrotico:  La tradizione psicoanalitica ha consegnato la certezza

della corrispondenza fra specifici meccanismi di difesa ed alcuni meccanismi di difesa e alcuni stati nevrotici:

Ø  Rimozione- nevrosi isterica Ø  Isolamento, formazione reattiva, annullamento

retroattivo- nevrosi ossessiva Ø  Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche  I meccanismi relativamente semplici ed automatici, di queste difese servono a proteggere l’Io dalle richieste istintuali dell’Es.

Paziente  psicotico:  I meccanismi di Scissione, proiezione, identificazione

proiettiva, ritornano con intensità e significati relazionali differenti nel quadro clinico del paziente psicotico.

Altre difese del paziente psicotico sono: diniego psicotico, distorsione psicotica, proiezione delirante e soprattutto scissione (Kernberg).

paziente  con  DP:    Esiste un rapporto diretto fra tipologia di difesa

utilizzata e diagnosi di Asse II? È possibile differenziare, sulla base dello stile difensivo

utilizzato, i pazienti borderline da altri pazienti? C’è una relazione fra espressione sintomatologica e

pattern difensivo?  Per O. Kernberg, la presenza di difese primitive (identificazione proiettiva, idealizzazione primitiva, diniego, onnipotenza, svalutazione, e SCISSIONE) permette di formulare la diagnosi di organizzazione borderline di personalità.

In particolare in relazione all’Asse II:

Disturbo Ossessivo- Compulsivo della personalità:    

-  Isolamento -  Formazione reattiva -  Intellettualizzazione Disturbo Evitante e Dipendente della

personalità: -  Ritiro -  Dissociazione -  Spostamento -  Rimozione

In particolare in relazione all’Asse II:

Disturbo Paranoide della personalità:    -  Proiezione Disturbo Schizoide della personalità: -  Ritiro nella fantasia

In particolare in relazione all’Asse II:

Disturbo Borderline di personalità:    -  Scissione -  Idealizzazione Disturbo Schizoide della personalità: -  Ritiro nella fantasia

DP  NON  PIU’  INSERITI  IN  DSM  IV  

§  PASSIVO-­‐AGGRESSIVO  

§  DEPRESSIVO  

§  CICLOTIMICO