Implementazione di strumenti di audit e feedback

in ambito internisticoper indurre il cambiamento nella pratica clinica

Ictus cerebrale; Scompenso cardiaco

Progetti Regione- Università 2008-2009

Scelta del progettoArgomento: Ictus cerebrale⇒ Rilevanza clinica ed epidemiologica (seconda causa di mortalità, prima causa di disabilità

nel mondo occidentale, tra le prime diagnosi di dmissione delle UO internistiche) ⇒ Apertura al S.Orsola e al Maggiore di una Stroke Unit ed attivazione di un PDTA

multidisciplinare dedicato al paziente affetto da ictus (pubblicato in intranet al S.Orsola, lo standard di riferimento)

⇒ Coinvolgimento di molti professionisti e di molte UUOO

⇒ Obiettivo strategico Aziendale e Regionale

Tipologia di progetto: Audit clinico (multidipartimentale ed interaziendale)

⇒ Valutare la qualità dell’assistenza erogata ai pazienti con ictus avvalendosi dell’uso di indicatori e verificare l’adesione al percorso attivato ed il suo impatto sulla pratica clinica in terminidi adeguatezza del processo assistenziale e dei risultati ottenuti rispetto a valori attesi

⇒ Condivisione e validazione degli indicatori per implementare audit sistematici

⇒ Analisi ostacoli e facilitazioni alla implementazione di audit sistematici

⇒ Innescare un processo di cambiamento per raggiungere la migliore pratica clinica

Chi ha deciso⇒Proposta del S.Orsola, nell’ambito dell’Area Governo Clinico, condivisa dal Collegio di

Direzione e dal Gruppo Aziendale ictus. L’AUSL ha aderito al progetto. Il progetto è stato presentato nel CD dei Dipartimenti coinvolti (che periodicamente venivano informati dell’andamento del progetto)

Gruppo di lavoro⇒ Figure professionali

coinvolte nella cura dell’ictus in ambito ospedaliero: neurologi, internisti, geriatri, fisiatri, rappresentanti dell’area infermieristica e riabilitativa con funzioni metodologiche e di supporto: 1 epidemiologo, 1 statistico 1 informatco2 medici rilevatori dei dati (formati ad hoc)

⇒ Servizi coinvolti: Direzione sanitaria, Direzione infermieristica, Servizio Codifiche SDO

⇒ Modalità di coinvolgimento: Costituzione formale del gruppo di lavoro da parte dell’Azienda Nomina di un coordinatoreIncontri del gruppo per la definizione metodologica

Criticità?Non coinvolte le rappresentanze dei cittadini (Associazione ALICE)/preferenze del pz.Il gruppo di lavoro è stato coinvolto in fase iniziale e poi al momento della prima presentazione dei risultati

Obiettivi del progetto

Principale:• Migliorare le cure dedicate al paziente con ictus cerebrale• Condividere e validare indicatori per implementare audit sistematici• Definire un progetto di miglioramento per cambiare la pratica clinica

Secondari:•Valutare la correttezza delle codifiche SDO •Validare modelli di risk adjustment utilizzando variabili SDO e

cliniche•Costruire modelli predittivi di mortalità e disabilità (solo SU)

Definizione degli standardGli Standard sono stati definiti sulla base di: Raccomandazioni di livello A-B o GPP delle Linee Guida Nazionali SPREAD 2005-2007 e sulla base delle indicazioni di AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Per alcuni indicatori dove lo standard non era reperibile dalle LG, si è concordato di raccogliere il risultato e confrontarlo con i dati della letteratura per poi definire uno standard locale

Condivisione con il gruppo di lavoro (esperienza dei professionisti)

Esigenze del contesto organizzativo

Analisi fattibilitàPianificazione del progettoPriorità- Condividere con i professionisti le variabili e gli indicatori da

monitorare- Responsabilità- Individuare quali raccomandazioni potessero essere facilmente

implementabili distinguendole in raccomandazioni che coinvolgonoprincipalmente il professionista e quelle che hanno un impattoprevalentemente organizzativo

Criticità- Valutare le risorse disponibili per la raccolta dei dati - Verificare le difficoltà nel reperire i dati utilizzando cartelle cliniche e

SDO (analisi sul campione pilota di 80 cartelle cliniche)- Tempi- Modalità di restituzione dei risultati (risultati definitivi prima al gruppo

di lavoro, poi in plenaria per entrambe le Aziende)

Gennaio 2012Guarino-Rasciti, rete del governo clinico e i professionisti

- Audit

Settembre- Ottobre 2011Statistico- Ri-analisi dei dati

Da Gennaio 2011Rilevatore AOURilevatore AUSL

- Rilevazione dati fase 4 Raccolta informatizzata prospettica (condizionata dalla messa a punto di un DB informatizzato)

Entro Dicembre 2010Guarino-Rasciti, rete del governo clinico e i professionisti

- Implementazioni Raccomandazioni ed Azioni di miglioramento

Entro Febbraio 2010Entro Aprile 2010

Guarino-Rasciti, rete del governo clinico e i professionisti

- Audit

- Rapporto per la Regione

Dicembre 2009Guarino-Fantini- Rapporto per la Regione

Entro Dicembre 2009Statistico- Analisi dei dati

Ottobre 2008- Giugno 2009Rilevatore AOURilevatore AUSL

- Rilevazione dati fase 1 (a, b)- Discussione con i clinici di casi complessi- Immissione dati in database elettronico

Giugno-Ottobre 2008Addetti ai lavori- Recupero delle cartelle cliniche

30 maggio 2008Clinici esperti della patologia di interesse ed Esperto di codifiche

- Formazione medici rilevatori/codificatori

30 maggio 2008Clinici/esperto informatico-Messa a punto di un database dove inserire le informazioni

15 maggio 2008Guarino-Rasciti/Statistico/Esperto di codifiche

-Estrazione da SDO e campionamento cartelle cliniche

15 maggio 2008Guarino Rasciti e UO partecipanti

-Messa a punto con i clinici della scheda di rilevamento della diagnosi delle patologie selezionate, delle variabili prognostiche, degli indicatori di processo, safety ed esito

21 aprile 2008Casadio/Guarino/Solfrini

-Definizione collaborazioni con AUSL-Definizione gruppo di supporto tecnico

DATA DI COMPLETAMENTO RESPONSABILITÀATTIVITÀ

• 90%

• 90%

100%

100%

100%100%

• 90%

• 90%• 95%• 85%

Standard

% Valutazione fisiatrica < 72 h ammissione

9. Precocità programma riabilitativo

< 48 h valutazione< 7 gg ammissione> 7 gg ammissione

10. Inizio FKT se consigliata (%)

% eparina BPM e/o calze elastiche

8. Profilassi per TVP/EP

LD o cartella clinica

% TAO alla dimissione7. Profilassi antitrombotica in FA alla dimissione

LD o cartella clinica

% tp. antiaggregante < 24 h% terapia antiaggregante

alla dimissione

6. Profilassi secondaria antitrombotica% test disfagia effettuati5. Prevenire le complicanze da disfagia

+ qualità dello score

% scale di disabilità clinica ammissione e dimissione

4. Inquadramento disabilità neurologica standardizzata

% scale di severità clinica ammissione e dimissione

3. Inquadramento neurologico standardizzato

% TC cerebrali < 24 h2. Diagnosi precoce% pazienti transitati in SU1. Accesso in SU

CommentiIndicatori processoTop Ten

Variabili

• 2%

14%18%30%

30%

• 20 punti

30%

Riferimenti

Studi di prognosi

Riferimenti

Anagrafe Ricoveri

%Ri-ricoveri totali o per ictusentro 7 giorniEntro 6 mesi

Registro mortalità

Intraospedaliera30 giorni12 mesi

Mortalità grezza e corretta (riskadjustement sul campione e sulle SDO)

Rilevamento telefonico per tutti i pazienti

%mRankin 0-3 vs > 3Disabilità a 24 mesi

mRankin solo in SU

Delta Barthel corretto con valore medio di ammissione%mRankin 0-3 vs > 3

Disabilità alla dimissione

CommentiIndicatori esitoVariabili

% infezioni Correlazione Infezioni urinarie con CV

Infezioni nosocomiali%Piaghe da decubito%EPA/TVP

CommentiIndicatori safetyVariabili

Modelli di risk adjustement (utilizzo sia del campione sia del pool totale)

Modelli predittivi di disabilità

Modelli predittivi di mortalità

Strumenti per la raccolta dati

- Individuazione dei casi di ictus con SDO (ICDIX specifici, solo prima diagnosi)

- Ricerca dati: cartelle cliniche

- Mortalità extraospedaliera: registro mortalità regionale

- Ri-ricoveri: registro Regionale ri-ricoveri

- Disabilità a 24 mesi: follow-up telefonico

- Database costruito ad hoc per l’immissione dei dati verificato su un campione pilota (periodiche analisi qualitativa dei dati raccolti)

Metodologia

. Audit clinico:

“Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare laqualità e gli outcome della assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale iclinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano senecessario” (def. Brit. Gov.1996)

Metodologia

.Confrontare la gestione dell’ictus cerebrale con lo standard ottimale estrapolato da LG Internazionali (SPREAD 2005-2007)Reparti considerati: AOU- Percorso Ictus (Stroke Unit-Zoli, Geriatria Lunardelli-PARE, Medicina Fisica Riabilitativa-Taricco)- Altri Reparti internistico-geriatrici dell’Azienda Ospedaliero-UniversitariaAUSL- Stroke Unit-Maggiore- Altri Reparti internistici-geriatrici dell’AUSL (Bentivoglio, Porretta, San Giovanni)

Metodologia

.I Fase(analisi retrospettiva anno 2007; per la mortalità anche il 2008)a. Verificare la qualità della fonte informativa (SDO)b. Analisi di fattibilità del rilevamento delle informazioni per costruire gli

indicatori di processo e delle variabili prognostiche per migliorare l’analisi di stratificazione del rischio (studio pilota su 80 Cartelle Cliniche)

c. Raccolta degli indicatori condivisi e test di concordanza tra i rilevatori (analisi qualitativa dei dati raccolti)

d. Audit con discussione dei risultatie. Pianificazione e condivisione di azioni miglioramento e raccomandazioni

da implementare (analisi rete causale)

II FaseMonitoraggio sistematico e audit degli indicatori condivisi

Metodologia

.Costruzione del Campione random:

Dimessi nel corso del 2007 con diagnosi principale di ictus cerebrale (codici ICD-9 433.x1-434.x1-431-436)

Potenza del 80%, • 0.05, differenza del 10% nella codifica SDO (sulla base di una analisi pilota)

533 pazienti con diagnosi di ictus cerebrale dimessi nel 2007(432 ischemici, 101 emorragici)Incidenza ictus cerebrale 250-300/100.000/abitantiCampione: 274 pazienti (Percorso SU: 117 Altre UO: 157)Rappresentatività del campione: sesso, età, tipologia di ictus, mortalità, degenza

Metodologia

.Criteri di diagnosi internazionali (OMS): clinici o clinico-radiologici per ictus ischemico; solo clinico-radiologici per ictus emorragicoLa valutazione è stata fatta da operatori formati e tutti i casi discordanti sono stati rivisti da un neurologo esterno alle UO coinvolteI casi dubbi sono stati discussi con i professionisti

Indicatori (rilevati sui veri casi di ictus cerebrale)Processo: accesso in SU, uso di scale di severità e disabilità, esecuzione di TC cerebrale entro 24 h, effettuazione test per la disfagia, prescrizione di terapia antiaggregante entro 24 h dall’ammissione e alla dimissione, prescrizione alla dimissione della terapia anticoagulante in pazienti con FA, effettuazione della profilassi TVP/EPA, valutazione fisiatrica ed esecuzione della FKT entro 72 h.

Safety: frequenza di EPA/TVP, infezioni nosocomiali, piaghe da decubito

Esito: disabilità alla dimissione e a 24 mesi (dato in fase di analisi), mortalitàintraospedaliera a 30 giorni e a 12 mesi, ri-ricoveri globali e per ictus

Modalità di presentazione dei risultati

.In una prima fase (Dicembre 2009) i risultati sono stati presentati al gruppo di lavoro sia dell’Azienda Ospedaliera S. Orsola che AUSL, confrontando il percorso SU (transitati in SU) vs altri reparti all’interno di ogni Azienda, segnalando oltre allo scostamento dallo standard, le differenze statisticamente significative tra il percorso SU e altro.

Problemi:- paura del confronto (anche indiretto) tra le 2 Aziende ed è stato chiesto di fare l’audit in modo indipendente.- incredulità da parte di alcuni (ma nel mio Reparto non è così!), pertanto è’stato anche richiesto di avere dati differenziati almeno nell’ambito del percorso SU del S.Orsola (per valutare le performance delle singole UO che compongono il percorso SU)

Percorso Ictus dal Maggio 2006

Accesso in SU

Valutazione fisiatrica di routine in SU e fisioterapista dedicato dal 1° giorno

Completamento del percorso in MFR o PARE, quando necessario

Altre UO

Valutazione fisiatrica richiesta dal reparto

Dimissione

PS

< 5 RANKIN pre-ictus = 5

Presentazione dei risultati al gruppo aziendale ictus ed al gruppo di lavoro S. Orsola (Marzo 2010)

.Successivamente, i risultati sono stati presentati per ogni variabile considerata in relazione alla raccomandazione di riferimento e allo standard concordato

I risultati sono stati differenziati per le fasi del ricovero: ammissione e dimissione

All’ammissione e alla dimissione i risultati sono stati distinti tra: percorso SU e altri reparti

Per la dimissione i risultati dei transitati in SU sono stati ulteriormente distinti tra dimessi/trasferiti da SU, dimessi/trasferiti da MFR, dimessi/trasferiti da Geriatria-Pare

E’ in corso la preparazione di un audit reporting da condividere che include i punti critici migliorabili emersi nella discussione con i professionisti

A questo punto, inviare solo il report a tutti gli altri professionisti o fare un’altra presentazione in plenaria?

Schema Audit Reporting

- Ragioni dell’audit- Obiettivi e relativi indicatori- criteri e standard di buona pratica presi a riferimento- modalità di realizzazione dell’audit (aspetti organizzativi, metodologici)- risultati ottenuti- primi commenti- proposte per il progetto di miglioramento

Possibile utilizzo dei risultati come strumento di programmazione, di valutazione delle risorse e di avvio di percorsi di formazione

Principali punti critici emersi dalla discussione in corso di audit (prevalentemente correlati ai risultati dei pazienti non ricoverati nel percorso SU)

1. Aumentare gli accessi in SU2. Valutazione in fase acuta del paziente con ictus tramite scale di severitàneurologica e scale di disabilità ed utilizzo delle stesse scale in tutti i Reparti ed a tempi predefiniti3 Rilevamento sistematico tramite scheda ad hoc della presenza e del grado di severità di disfagia del paziente4. Registrazione dell’uso della profilassi TVP/EP5. Dettagliare le motivazioni per la non effettuazione della terapia antiaggregante e/o TAO (es. in LD)6. Lettera di dimissione comune a tutti i dimessi/trasferiti per ictus cerebrale 7. Ridurre i tempi di accesso sia alla valutazione fisiatrica sia alla FKT8. Confronto con i professionisti per l’utilizzo sistematico della terapia antiaggregante e/o TAO (possibilità di definire una consensus sull’uso della TAO dopo ictus cerebrale) e/o proposta di un RCT su questa problematica

Piano di Implementazione delle Raccomandazioni e Progetto di miglioramento

Modifiche organizzativeObiettivo possibile sulla base della riorganizzazione che è già stata avviata della UO in cui c’è la SU- necessità di ricordare al PS/MU di avviare tutti gli ictus in SU- scarsa motivazione da parte dei Reparti internistici a trasferire il paziente in SU

Incrementare il n° di pazienti che accedono alla SU (• 85%)

Gruppo di lavoroModifica organizzativa

Richiede formazione ad hocScheda ad hoc da compilare

Test disfagia

Gruppo di lavoro Verificare la disponibilità dei neurologi a valutare tutti i pazienti con ictus in fase acutaAumentare il N° di pazienti che vanno in SU

Obiettivo difficile da raggiungere(l’applicazione della scala richiede una formazione ad hoc che va ripetuta periodicamente; la variabilità aumenta con il n°di professionisti che utilizza la scala)professionisti non motivati

Valutazione in fase acuta del paziente con ictus tramite scale di severità neurologica ed utilizzo delle stesse scale in tutti i Reparti ed a tempi predefiniti

Gruppo di lavoroObiettivo potenzialmente raggiungibile- professionisti motivati

Valutazione in fase acuta del paziente con ictus tramite scale di disabilità ed utilizzo delle stesse scale in tutti i Reparti ed a tempi predefiniti

Realizzare il cambiamento: rete causale

Implementazione

Protocollo profilassi TVP/EPObiettivo possibileAttiva da quest’anno una scheda ad hoc di valutazione del rischio TVO/EP per ogni paziente ricoverato

Registrazione profilassi TVP/EP

Gruppo di lavoro dedicatoModifiche organizzative

La MFR è molto motivataSarebbe più facile se i pazienti con ictus fossero prevalentemente ricoverati nei reparti del MalpighiTutte le UO che accolgono un ictus devono immediatamente attivare il percorso riabilitativo secondo le modalità standard

Riduzione tempi di attesa per valutazione fisiatrica e FKT

Modifiche organizzative(cartella clinica informatizzata?)

Obiettivo possibileLettera di dimissione dedicata al paziente con ictus dove vengano riportati i motivi di non utilizzo antiaggregante piuttosto che TAO

Meeting periodiciIncontro con i clinici delle singole UUOO

Appropriatezza uso della terapia antiaggregante e/o TAO

Realizzare il cambiamento: rete causale

Implementazione

Valutare l’impatto del cambiamento

- Rilevazioni periodiche ad hoc?

- Riprogrammare l’audit? A quale tempi?

Validazione dell’audit

Lo strumento è riutilizzabile (errori, risorse, tempo)?

Gruppo di lavoro

M. Guarino, R. D’Alessandro, L. Delaj, E. Minguzzi, L. Rasciti, M. Zoli, A. Muscari, A. Salsi, C. Galetti, C. Borghi, M. Cosentino, E. Strocchi, M. Cavazza, S. Roveri, A. Bandini, M. Taricco, B. Miccoli, L. Lunardelli, T. Sacquegna, G. Procaccianti, F. Rondelli, V. Pedone, P. Rucci, C. RoccoC. Descovich, S. Vernero, M. Taglioni, E. Casadio, L. Ballini, A. Negro, M.P. Fantini,S. Ferro

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2007 2009

Pazienti ricoverati in Stroke Unit