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STRUMENTI PER L’ANALISI DELLE CRITICITA’ NELLA GESTIONE DELLE CASISTICHE COMPLESSE: IL TRAUMA EMORRAGICO Gregorio Tugnoli U.O.S.D. Chirurgia del Trauma Ospedale Maggiore-Bologna STRUMENTI PER L’ANALISI DELLE CRITICITA’ NELLA GESTIONE DELLE CASISTICHE COMPLESSE: IL TRAUMA EMORRAGICO Gregorio Tugnoli U.O.S.D. Chirurgia del Trauma Ospedale Maggiore-Bologna
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STRUMENTI PER L’ANALISI DELLE CRITICITA’NELLA GESTIONE DELLE CASISTICHE COMPLESSE: IL TRAUMA EMORRAGICOGregorio TugnoliU.O.S.D. Chirurgia del Trauma
Ospedale Maggiore-Bologna
STRUMENTI PER L’ANALISI DELLE CRITICITA’NELLA GESTIONE DELLE CASISTICHE COMPLESSE: IL TRAUMA EMORRAGICOGregorio TugnoliU.O.S.D. Chirurgia del Trauma
Ospedale Maggiore-Bologna
PremessaPremessa
• Io non sono un esperto
• Però rappresento il gruppo e il centro che, in Italia, da più tempo si occupa in modo omogeneo e precipuo di chirurgia del trauma e che ha, senza ombra di dubbio, una delle casistiche più “consistenti” del nostro Paese
• Il tema proposto non ha, letteralmente, soluzione
Strumenti d’analisi e indicatoriStrumenti d’analisi e indicatori
• Come faccio a dire: “quanto sono bravo”?
• Come faccio a dimostrarlo?
• Come posso confrontarmi con gli altri centri?
• Il “tempo” è un indicatore valido? Può esprimere la mia attività?
• Soprattutto quando la nostra attività si è completamente “polarizzata” tra interventi da eseguire immediatamente e trattamento non-operatorio
Il “Tempo”Il “Tempo”
Anno N. Media Mediana Minimo Massimo
2010 73 119,6 110 5 349
2011 87 134,3 116 27 350
2012 77 110,5 100 13 344
Totale 237 122 109 5 350
SIAT Stabilimento N. Media Mediana Minimo Massimo
Emilia Occidentale
Ospedale Piacenza 29 138,8 119 31 303AOSPU Parma 29 144,1 132 15 349ASMN Reggio Emilia
47 133,4 120 17 312
Emilia Orientale
Ospedale Baggiovara
49 88,4 65 17 344
Ospedale Maggiore 28 112,3 106 5 292AOSPU Ferrara 6 123,0 96,5 65 250
Romagna
AUSL Ravenna 17 133,8 130 37 311Ospedale Forlì 5 119,2 120 27 190Ospedale Bufalini 20 146,3 147,5 48 350AUSL Rimini 7 62,9 60 29 119
IL “Tempo”come indicatoreIL “Tempo”come indicatore
• Potrebbe essere valutato solo per l’accesso alla sala operatoria nei casi di grave shock emorragico. In questo caso numeri “piccoli”
• Casistiche diverse (case-mix) e complesse: ad esempio, solo l’1,6% dei Pazienti osservati tra il 2009 e il 2014 per trauma della milza era mono-lesione
• Ospedali ed “attitudini” diverse
Il fattore “Tempo”Il fattore “Tempo”
Nel periodo 2009-2014: 225 interventi per lesioni emorragiche,65(28,8%) senza diagnostica di II livello per grave shock emorragico: tempo medio di accesso alla sala operatoria 26’
Il “Tempo” e la necessità di un intervento…Il “Tempo” e la necessità di un intervento…
Quindi, di che cosa parliamo?Quindi, di che cosa parliamo?
di stabilitàemodinamicadi stabilitàemodinamica
TNO in RegioneEmilIa Romagna (lesioni spleniche traumatiche)
TNO in RegioneEmilIa Romagna (lesioni spleniche traumatiche)
577
457
495
374
1.903
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Hub
Spoke NCH
Spoke
H fuori RRTG
Totale
Dati non pubblicati 2006-2013 – SDO RER
52,0
38,140,6 40,1
43,4
33,4
53,456,2
59,9
49,3
13,0
7,9
2,80,0
6,6
1,6 0,7 0,4 0,0 0,70,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Hub Spoke NCH Spoke H fuori RRTG Totale
Nessun intervento
Intervento chirurgico
AngioEmbolizzazione
AngioE+Intervento
TNO in RegioneEmilIa Romagna (lesioni spleniche traumatiche)
TNO in RegioneEmilIa Romagna (lesioni spleniche traumatiche)
[email protected] 11Dati non pubblicati 2006-2013 – SDO RER
Time to AGFTime to AGF
Tabella 21: tempo di attesa per embolizzazione per SIAT e anno
SIAT Stabilimento N. Media Mediana Minimo Massimo
Emilia Occidentale
Ospedale Piacenza
12 183,0 203,5 49 315
AOSPU Parma 11 178,6 154 30 316
ASMN Reggio Emilia
3 112,0 131 51 154
Emilia Orientale
Ospedale Baggiovara
32 151,3 138,5 22 322
Ospedale Maggiore
9 169,6 213 32 268
AOSPU Ferrara 7 193,0 165 131 328
Romagna
Ospedale Bufalini
21 170,4 175 53 345
AUSL Rimini 5 101,0 119 29 168
Time to AGFTime to AGF
• L’angiografia non è indicata nel paziente in shock emorragico
• Richiede tempo da trascorrere in un ambiente “non idoneo”
• Richiede una diagnostica precedente
• Richiede un tempo di attivazione
• L’utilità come indicatore è inficiata dal “propensione”più o meno marcata a ricorrere a questa metodica
Angiografia: indicazioniAngiografia: indicazioni
• Nelle lesioni della milza come “supporto” al trattamento non operatorio: sia per il controllo di fonti di sanguinamento in atto, sia per ridurre il flusso dell’a.splenica in caso di lesioni di IV e V grado
• Nelle lesioni del fegato come “supporto” sia al trattamento non operatorio sia alle procedure di DCS per il controllo di eventuali fonti di sanguinamento residue
• Nelle lesioni del rene sia come “supporto” al trattamento non operatorio che come controllo dell’emorragia anche se non può evitare l’intervento chirurgico
Verifica dei risultatiVerifica dei risultati
89-99 99-08 08-10
NOM 27,9% 47% 63,5%
Angio / 28,5% 30,7%
2011
76,2%
18,75%
2009-20142009-2014
Tra 2009 e il abbiamo osservato 636 lesioni di fegato milza e reneAbbiamo eseguito 75 esami angiografici pari all’11,7% di tutti i pazienti8 pazienti (10% degli esami angiografici eseguiti), hanno poi dovutosubire un intervento chirurgico
TOTALE ANGIO FAIL
RENE 74 7 (9,45%) 2/7 (28,5%)
FEGATO 209 19 (9%) /
MILZA 353 52 (14,7%) 6/52 (11,5%)
BenchmarkingBenchmarking
I II III IV V NOM S
NOM
100% 100% 91% 26,4% 0 62,9% 95%
100% 86% 68% 57,5% 100% 69,4% 96%
630 splenic injuries in 60 months
Successful NOM rate 2007-2010
Benchmarking:sappiamo di cosa parliamo?Benchmarking:sappiamo di cosa parliamo?
Totale NOM SuccessfulNOM
Fail NOM
353 264 (74,7%)
255 (96,5%) 9 (3,4%)
(72,%) 2 entro 12 ore (0,7%)
Fallimento NOM RRTG N. %
Intervento entro 4h 138 80,23
Intervento oltre 4h 34 19,77
Fallimento NOM SDO N. %Intervento entro 1gg dall'amm.
147 85,47
Intervento oltre 1gg dall'amm.
25 14,53
DCS for severe
liver injuries
‘88-’97 ‘98-’07 ’08-’12 ‘13-’14
Survival (%)
Mean n° of surgical
procedures before
packing
Mean Duration
of Surgery (Min)
50%
2
67,3’
75%
0,3
49,1’
85%
0,1
30,6’
100%
/
30,2’
BenchmarkingBenchmarking
Quanto vale il tempo 0?Quanto vale il tempo 0?
• Tra il 2010 ed il 2014 sono state eseguite 12 EDT e 15 PPP in sala di emergenza o con accesso diretto in sala operatoria.
• In tutti eravamo pronti prima dell’arrivo del Paziente
• Per le EDT la sopravvivenza è stata del 25% (3/12). I tre pazienti sopravvissuti non presentano deficit neurologici
• Per i PPP la sopravvivenza è stata del 60% (9/15)
• Il tempo intercorso tra l’arrivo del Paziente in Ospedale e l’inizio dell’intervento chirurgico è stato dell’ordine di pochi minuti
IndicatoriIndicatori
• Quindi, se volete sapere quali indicatori nel trauma emorragico in casistiche complesse, la mia migliore risposta è: “non lo so di sicuro ma qualche idea potrei averla”
• E’ evidente che alcuni “indici di attività” possono fotografare il nostro lavoro
• Sicuramente, una elevata percentuale di trattamenti delle lesioni dei parenchimi oltre le 3 ore (quindi togliendo tutti i problemi logistici) segnala una scarsa capacità di selezione dei pazienti
• Potremmo anche misurare il tempo intercorso tra il termine della diagnostica strumentale e l’accesso alla sala operatoria
• Oppure, i ritardi di intervento su quei pazienti per i quali sappiamo già dal soccorso extra-ospedaliero che necessitano di trattamenti i emergenza
ConclusoniConclusoni
• Uno strumento che mi permette di analizzare le criticità nel trauma emorragico in casistiche complesse deve essere anche un indice che ha la capacità di esprimere la nostrea performance: tempo alla sala operatoria o all’angiografia, successo nel trattamento non operatorio, accesso diretto alla sala operatoria ed altri possono essere adeguati se supportati da casistiche consistenti ed omogenee sottoposte a benchmarking e a processi di peer review
• Se riduciamo tutto questo ai minimi termini, vediamo che il problema principale è che per ottenere i migliori risultati è necessaria una marcata centralizzazione dei pazienti e l’esperienza di tutta l’equipe.
