Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dellintossicazione acuta ANDREA LAMBERTINI Unità...

Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dell’intossicazione acuta

ANDREA LAMBERTINI

Unità Operativa Pediatria

Ospedale Maggiore Bologna

?

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approccio al bambino intossicatoLA VALUTAZIONE

• ANAMNESI• ESAME CLINICO• ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI • ESAMI TOSSICOLOGICI

ESAME CLINICO

• VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI

• ESAME FISICO COMPLETO

• “the vital signs and detailed physical examination may often lead to rapidly characterize a particular toxic ingestion” (Liang HK, Clical Chemistry,1996)

Esame fisico completo• ASPETTO GENERALE• VALUTAZIONE VIE AEREE E RESPIRO• ESAME APPARATO CARDIOVASCOLARE• ESAME NEUROLOGICO• CUTE E MUCOSE• OCCHI• OROFARINGE• Caratteristiche di:

– Vomito– Urine

SINDROMI TOSSICOLOGICHE

• SINDROME ANTICOLINERGICA

• SINDROME COLINERGICA

• SINDROME SIMPATICOMIMETICA

• INTOSSICAZIONE DA

Oppiacei – Sedativi – Etanolo

(Liang HK, Clical Chemistry,1996)(Documento CAV Niguarda, 2004)

SINDROME ANTICOLINERGICA

Dovuta all’antagonismo competitivo con l’Acetilcolina, il mediatore chimico necessario alla trasmissione dell’impulso nervoso nel sistema nervoso parasimpatico. Tale azione viene inibita.


SEGNI

SINTOMI

• Midriasi• Cute asciutta e arrossata• Ipertermia• Ritenzione urinaria• Tachicardia• Agitazione• Mioclonie e tremori• Convulsioni

Blocco periferico

Blocco centrale

SINDROMI ANTICOLINERGICHEpromemoria…

La filastrocca inglese

• HOT as a hare• BLIND as a bat• DRY as a bone• RED as a beet• MAD as a hen


CAUSE • ATROPINA• ANTISTAMINICI• ANTIPARKINSONIANI• ANTIPSICOTICI• ANTISPASTICI• ANTIDEPRESSIVI TRICLICI• Amanita Muscaria

SINDROME COLINERGICA

Dovuta all’azione di blocco dell’Acetilcolinesterasi, l’enzima che metabolizza l’Acetilcolina, sia nelle sinapsi periferiche che centrali; il blocco può essere reversibile o irreversibile. L’accumulo dell’Acetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC

SINDROME COLINERGICASEGNI

SINTOMI

• Miosi e Lacrimazione

• Scialorrea

• Sudorazione

• Vomito e Dolori addominali

• Incontinenza urinaria e fecale

• Bradicardia

• Pallore

• Fascicolazioni muscolari

• Depressione respiratoria

• Tachicardia – ipertensione

• Convulsioni

muscarinici

nicotinici

SINDROMI COLINERGICHEpromemoria…

• S ALIVATION

• L ACRIMATION

• U RINATION

• D EFECATION

• G ASTROINTESTINAL

• E YE FINDINGS

SINDROMI COLINERGICHE

CAUSE • INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI

• FUNGHI (a breve incubazione)

• FARMACI PER MIASTENIA

• GAS NERVINO

SINDROME SIMPATICOMIMETICA

Dovuta all’azione di stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico, analoga a quella delle catecolamine


SEGNI

SINTOMI

• Iperreflessia

• Allucinazioni

• Convulsioni - Coma

• Midriasi

• Orripilazione

• Sudorazione

• Iperpiressia

• Ipertensione

• Tachicardia


CAUSE • COCAINA• AMFETAMINE• ECSTASY• DECONGESTIONANTI

– EFEDRINA

– PSEUDOEFEDRINA

Intossicazione daoppiacei – sedativi - etanolo

SEGNI

SINTOMI• Letargia Coma• Depressione respiratoria• Ipotensione• Iporeflessia• Ipotermia• Miosi

Intossicazione daoppiacei – sedativi -etanolo

CAUSE • ETANOLO• BARBITURICI• BENZODIAZEPINE• CLONIDINA• EROINA

ESAMI BIOCHIMICI

• Premessa:• “these additional findings rarely alter the

patient’s clinical course and can be time-consuming” (Bayer M, Clinical Chemistry 1996)

• E anche:• “routine use of screens usually amounts to a

‘fishing expedition’ and should be discouraged”(Goepp J, Clinical Chemistry 1996)

ESAMI BIOCHIMICI

• Emocromo

• Glicemia

• K – Na - Cl

• Ca - P

• Emogasanalisi

• Transaminasi

• PT

• Azotemia

• Creatininemia

• CPK

• Pseudocolinesterasi

(Di Pietro P, Chiossi M, Tossicologia clinica pediatrica, 1999)

Esami Biochimici – che informazioni?

• Emocromo

• Glicemia• K• Na• Ca• Emogasanalisi• AST/ALT• Pseudocolin.

• GB: efedrina, vipera• GR(emolisi): funghi Gyromitra,naftalina: alcool, ferro - :2, teofillina: 2, teofillina - : digitale: antiepilettici,FANS - :catartici, alcool: fluoro, glicole etilenico• Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene:paracetamolo, funghi Amanita Falloide: pesticidi organofosforici

ESAMI STRUMENTALI

• ECG• RX del torace• Rx dell’addome• E G D scopia• TC - RMN

• TUTTO ? - Farmaci • per aspirazioni: Idrocarburi• Per radiopacità: Trielina • Caustici• Ossido di carbonio

ESAMI TOSSICOLOGICIpremessa

• Livello sierico predice la tossicità per terapia specifica digitale – teofillina – paracetamolo

• Livello sierico correlato alla tossicità, ma terapia è indipendente alcool – ossido di carbonio

• Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica antidepressivi

• Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno

ESAMI TOSSICOLOGICISANGUE

• Carbossiemoglobina• Etanolo• Antidepressivi triciclici• Barbiturici• Benzodiazepine• Antiepilettici• Paracetamolo• Digitale• Salicilati

URINE• Cocaina• Oppiacei• Amfetamine• Cannabis• Amanitine

approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO

• RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE• DECONTAMINAZIONE GASTRICA• BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) • DEPURAZIONE• TERAPIA SINTOMATICA

RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE

PRECEDENZA ASSOLUTA !

A B C

Sequenza BLS Pediatrico

B

L

S

P

e

d

i

a

t

r

i

c

o

A - VALUTAZIONE: stato di coscienza (stimolo verbale e doloroso)

SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RISPONDE

AZIONI: Chiamare aiuto - Posizionare la vittima - Pervietà vie aeree

B - VALUTAZIONE: GAS per 10 sec.

SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RESPIRA

AZIONE: 5 ventilazioni (almeno 2 efficaci)

C - VALUTAZIONE: Segni vitali per 10 sec.

SE “SEGNI VITALI” ASSENTI

AZIONE: Compressioni toraciche

Valutazione rischio ambientale

Se respira porre in posizione laterale di

sicurezza

Se presenti continuare a ventilare 20 atti/min

DECONTAMINAZIONE GASTRICA

Difficile applicazione di linee guida per:

• Diversi gradi di tossicità-quantità-cinetica della sostanza

• Tempo trascorso dall’assunzione

• Età e condizioni cliniche del paziente

DECONTAMINAZIONE GASTRICA

1) Emesi con Sciroppo di Ipecacuana

2) Gastrolusi (lavanda gastrica)

3) Carbone attivato

4) Catarsi salina

5) Lavaggio intestinale

Ipecacuana(Cephalis ipecacuanha)

Sciroppo di Ipecacuana al 7% F.U.

dose• 0-9 (6?) mesi: non impiegare• (6?) 9-12 mesi: 10 ml.• 1 a.-12 a.: 15 ml.• > 12 anni: (20?) 30 ml.

+ acqua 100-200 cc

IpecacuanaPRO

• efficacia d’azione (in 20’- 30’, se entro 60’)

• eliminazione sostanze corpuscolate

• migliore compliance

• impiego extraospedaliero

IpecacuanaCONTRO

• scarsa eliminazione di tossico

• ritardo per il Carbone Attivato

• Controindicata:– < (6?) 9 mesi– depressione SNC– Particolari intossicazioni:

• Vedi LAVANDA GASTRICA

Lavanda gastrica, come?• Immobilizzazione del bambino• Decubito laterale sinistro e Trendelenburg• Sondino oro-gastrico (anche naso-gastrico) 7-8 mm; più è grosso più è efficace…• Aspirare (e conservare per indagini?)• Introdurre 10 cc/Kg ogni volta• Soluzione fisiologica / acqua tiepida• Aspirare un quantitativo identico a quello

introdotto

Lavanda gastrica, quando?

• “sulla base di studi clinici controllati, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere considerato solo se attuabile entro 60 minuti dall’ingestione di una sostanza tossica in dosi potenzialmente pericolose per la vita”

Position statement on gastric decontamination, 1997

EAPCCT - AACT

Quindi, in pratica?

• Ingestione RECENTE di sostanza PROBABILMENTE non assorbibile dal solo Carbone Attivato

• Ingestione di sostanza ALTAMENTE tossica: “piuttosto che niente…”

• Ingestione di sostanze a lento rilascio (aspirina, teofillina, barbiturici, farmaci retard)

Lavanda gastricaPRO

• anche (soprattutto?) con depressione SNC (con intubazione!)

• somministrazione precoce Carbone Attivato

• asportazione rapida dei tossici

Lavanda gastricaCONTRO

• difficoltà di esecuzione• scarsa compliance del bambino• inefficace a distanza dall’ingestione• scarsa eliminazione del tossico• Controindicata:

– Caustici perforazioni– Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica– Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante– pazienti incoscienti (non intubati)

Novità ? ? ?

Carbone Vegetale Attivato• Carbone vegetale sottoposto a procedimenti che

formano una porosità tale da aumentare enormemente la superficie adsorbente: oltre 1000 m2 per grammo !

• Il CVA si lega al tossico a livello del tubo digerente e forma un complesso che viene eliminato

Carbone Vegetale Attivato

• posologia “teorica” 10:1 col tossico

• posologia “pratica” 1 gr/kg (in circa 100 cc)

• 1 cucchiaio da tavola = 6 gr.

• come?• Liscio ?!?• in glucosata - (USA: Coca Cola)• con sondino

Perrone J, Emergency Medicine Clinics North America, 1994

Carbone Vegetale AttivatoPRO

• alta probabilità di successo (indipendentemente dal tempo)

• attivo su (quasi) tutti i tossici

Carbone Vegetale AttivatoCONTRO

• non associabile ad antidoti (per os)• inefficace:

– caustici– idrocarburi– alcool (tutti)– ferro– acido borico– litio

Carbone Vegetale AttivatoCOMPLICANZE

• stipsi ostruzione intestinale

• polmonite ab ingestis

Novità !

“La somministrazione di C.V.A. risulta di maggior beneficio terapeutico, con minore effetto invasivo e quindi minor rischio di complicanze rispetto alla pratica routinaria della lavanda gastrica e dell’induzione del vomito” (De Giacomo M, Medico e Bambino, 1997)

CARBOMIX

• NORIT N.V. Nijverheidsweg Noord 72-74 3812 PM AMERSFOORT

• RAPPRESENTANTE PER L’ITALIA: Laboratori Italiani VAILLANT S.r.l. Cislago – VA

Carbone Vegetale Attivatoa dosi multiple (MDC)

• Aumenta la velocità di eliminazione dei tossici già assorbiti

• 2 meccanismi:– Se c’è circolo enteroepatico, il Carbone si lega al tossico e

blocca il riciclo– Negli altri casi dà vita alla c.d. DIALISI INTESTINALE

(i capillari intestinali fanno da membrana dialitica)

Carbone Vegetale Attivatoa dosi multiple (MDC)

• posologia: 0,5 – 1 gr/Kg, da ripetere ogni 4 ore per 3 volte circa

• Efficace, come emodialisi e emoperfusione, per:– digitale– fenobarbital– amanitina– teofillina– salicilati

(Chyka P, Clinical Toxicology, 1995)

Catarsi Salina• In combinazione con Carbone Attivato• Accelerare l’espulsione del complesso CARBONE-

TOSSICO può ridurre ulteriormente l’assorbimento• Sorbitolo: 1 gr/Kg• Magnesio Solfato (> 6 anni): 250 mg/Kg• Controindicazioni:

– caustici– disidratazione

• Nessuna evidenza sulla sua utilità clinica…

Lavaggio intestinale

• SELG 500 ml/ora < 6 anni1000 ml/ora 6-12 anni1500 ml/ora > 12 anni

• Vantaggi: – eliminazione tossici non più recuperabili con emesi o

lavanda o non adsorbiti dal Carbone– Possibile utilizzo dopo ingestione in dose tossica di

farmaci a lento rilascio o a rilascio enterico• Controindicazioni: depressione SNC, patologie

intestinali, ileo paralitico

Fino a evacuazione ‘limpida’

ANTIDOTO

Una sostanza in grado di antagonizzare o neutralizzare con diversi meccanismi d’azione un tossico o i suoi effetti sull’organismo

ANTIDOTI(e …problemi !)

• Non c’è l’A. universale, non c’è l’A. per ogni tossico

• Gli A. sono pochi e poche le circostanze in cui impiegarli

• Tutti gli A. sono dotati, più o meno, di tossicità• Scarsa disponibilità di molti A. (nei CAV ?)• Alto costo di alcuni A. in rapporto alle occasioni

di impiego

Gli Antidoti, che fanno?

1. Prevengono l’assorbimento del tossico2. Formano composti inerti3. Agiscono in competizione con il tossico sui

recettori4. Riattivano recettori alterati5. Rallentano la formazione di metaboliti tossici6. Incrementano la formazione di metaboliti non

tossici7. Agiscono per via immunitaria

TOSSICO

ASSORBIMENTO

LEGAME AI RECETTORI

METABOLISMO

IMMUNOTERAPIA

Prevenzione assorbimento

Formazione composti inerti

Riattivazione recettoriAzione competitiva

Rallentamento formazione metaboliti tossici

Incremento formazione metaboliti non tossici

(da Di Pietro, Chiossi)

Principali Antidoti

ANTIDOTO VELENO DOSE

Flumazenil Benzodiazepine 0,5 - 1 mg EV

Atropina Organofosforici 0,05 mg/Kg EV iniziale

Naloxone Oppiacei 0,01-0,03 mg/Kg EV

Ossigeno Ossido Carbonio Normo o Iperbarico

N-Acetilcisteina Paracetamolo 50 mg/Kg EV in 4 ore

Fisostigmina Anticolinergici 0,5 mg/15’ EV 2 mg

Fab vari Digitale / Vipera / Antidepressivi

DEPURAZIONEnon invasiva

• DIURESI FORZATA

• Scopo: ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso flusso = riassorbimento del tossico nel tubulo

• Altra mossa: innalzare il pH urine, con eliminazione a scapito del riassorbimento

DIURESI FORZATA

• Soluzione isotoniche a 120-170 cc/Kg/die, fino ad ottenere diuresi doppia della normale

• D.F. neutra acido borico – amanita falloide

• D.F. alcalina acido acetilsalicilico• (D.F. acida amfetamine)

DEPURAZIONEinvasiva

da riservare alla Terapia Intensiva• EMODIALISI

–Intossicazioni da metanolo–Intossicazioni da glicole etilenico

• EMOPERFUSIONE (su filtri a carbone)–Intossicazioni gravi da teofillina

cosa portare a casa:cosa portare a casa:(per ora…)(per ora…)

• Le intossicazioni accidentali in età pediatrica sono in costante diminuzione

• Continuano ad avvenire principalmente fra le ‘mura amiche’...

• Sono accidentali, raramente dovuti ad errori nella somministrazione di farmaci.

• Il rischio di morte e di esiti permanenti è molto basso

INTOSSICAZIONI DA FARMACIINTOSSICAZIONI DA FARMACI

• Farmaci del SNC

• Farmaci Antipiretici & Co

• Farmaci Cardiologici

• miscellanea

FARMACI SNC

1. BENZODIAZEPINE

2. BARBITURICI

3. ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

4. SSRI

Benzodiazepine• Assorbimento rapido; picco plasma 30’-180’• Dose tossica difficilmente raggiungibile• Scarsi effetti cardiovascolare e respiratorio• Sintomi sonnolenza – disartria – atassia -

ipotensione• Terapia CVA – osservazione 4-6 ore• E l’antidoto? Attenzione! Intossicazione

‘benigna’; effetti collaterali dell’antidoto !Se anche ANTIDEPRESSIVI convulsioni e aritmieSMAB: 124 intossicazioni 2 Flumazenil

Barbiturici

• In particolare Fenobarbital

• Effetti sul centro del respiro e sul miocardio

• Sintomi sonnolenza – disartria – atassia depressione respiro - ipotensione-

shock

• Utile il laboratorio

• Terapia gastrolusi + CVA (dosi multiple) SMAB: 20 intossicazioni 14 asintomatici 6 sintomatici: depressione non profonda della

coscienza

Antidepressivi Triciclici

• Imipramina (Tofranil) e Amitriptilina (Laroxyl)

• Assorbimento rapido ; Sindrome Anticolinergica

• Sintomi Tachicardia-Ipotensione-Midriasi-Sonnolenza e/o Agitazione-Convulsioni-Coma

• Terapia Gastrolusi + CVA – osservazione (6h.) trattamento sintomatico (NaHCO3,

ecc)

• E l’Antidoto? Fisostigmina ma, + rischi che benefici (???)

SMAB: 19 casi – 4 sintomatici – 0 turbe del ritmo

SSRI(?) inibitori selettivi del reuptake della serotonina

• Il PROZAC, per intenderci…

• Sintomi disturbi gastrointestinali lievi –atassia modesta depressione del SNC

• Basso rischio se NON associati ad altri farmaci

• Poche o nulle segnalazioni in età pediatrica

• Per ora…

FARMACI ANTIPIRETICI & Co.

• PARACETAMOLO

• FANS

• ASPIRINA

Paracetamolo• In Italia è un’intossicazione rara…• Con le supposte andiamo tranquilli…• INTOSSICAZIONE per:

– Singola assunzione > 150 mg/Kg (basso rischio ped)– Ripetute assunzioni di dosi elevate (+ pericolosa !)

• Azione tossica: necrosi cellulare epatica per consumo del glutatione ridotto, che inattiva i metaboliti tossici

• Sintomi in 3 fasi

1. 5-24 h.: nausea – vomito – sudorazione

2. 24-48 h.: sintomi modesti, AST/ALT

3. 48-96 h.: AST/ALT, insuff.epatica, insuff.multiorgano, emorragie massive da coagulopatia, rischio di morte

Esisterebbe il Nomogramma di Rumak per correlare concentrazione plasmatica / danno epatico

• Terapia Gastrolusi ??? CVA ?

• E l’antidoto? N-Acetilcisteina 150mg/Kg in 15’ poi 50 mg/Kg in 4 h., (per os) o EV

Fondamentale; entro 8 ore fino a 24 ore

FANS

• Frequenti intossicazioni per ampia diffusione

• Come gruppo sono sostanze a bassa tossicità

• Sintomi sanguinamento gastrointestinale (tutti)

necrosi papillare renale

modesta depressione SNC

• Terapia CVA Gastroprotezione

Aspirina• E’ sempre meno di moda…(1977,GB:25%intossicazioni)

• Dose tossica: > 100 mg/Kg

• Sintomi vomito-diarrea; tachipnea; eccitazione depressione-sonnolenza-convulsioni-coma

• Laboratorio glicemia-K-Na; acidosi metabolica salicilemia (a 4-6 h)

Nomogramma di Done 10-25 mg%: dose terapeutica 45-65 mg%: intossicazione lieve 90-120 mg%: intossicazione grave

• Terapia

• Gastrolusi + CVA

stop! se intossicazione lieve e/o asintomatico

• Diuresi Alcalina Forzata: 10-20cc/Kg/h con glucoelettrolitica + NaHCO3 2cc/Kg/ora di urine a pH 7-8

• (Carbone a dosi multiple / Lavaggio intestinale)

• Emodialisi

FARMACI CARDIOLOGICI

• ACE – INIBITORI BLOCCANTI

• Ca ANTAGONISTI

• DIGITALE

ACE-Inibitori

• Diffusi, per terapia ipertensione e insuff. cardiaca

• Sintomi ipotensione

• Terapia Monitorare P.A.

CVA

Se sintomi liquidi ev

• Enalapril > 1 mg/kg - Captopril > 5 mg/kg decorso clinico asintomatico in 48 casi della

letteratura (Spiller HA, Clinical Toxicology)

bloccanti• Vasta diffusione domiciliare: terapie aritmie-

angina-ipertensione • Blocco legame catecolamine & recettori

riduzione frequenza e contrattilità • Sintomi bradicardia-ipotensione depressione

SNC da ipoperfusione• “Laboratorio” ECG: blocco conduzione AV• Terapia Gastrolusi + CVA

Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive)

Glucagone (?) azione simil-catecol.

Ca antagonisti• Altrettanto diffusi - stesse indicazioni

terapeutiche• Riduzione ingresso Ca nelle miocellule

riduzione frequenza-conduzione-contrattilità • Sintomi bradicardia-ipotensione depressione

SNC da ipoperfusione• “Laboratorio” ECG: blocco conduzione AV• Terapia Gastrolusi + CVA

Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive)

Digitale• Dose tossica: > 0,05 mg/Kg (Lanoxin 4gtt o 1cc)• Tossicità=amplificazione effetti terapeutici

(inotropo positivo e antiaritmico)• Sintomi nausea-vomito-diarrea-dolori addomin

cefalea – visione colori bradicardia - ipotensione

• Laboratorio digossinemia (0K a 6 ore) > 2 ng/ml: (dose terapeutica) iperpotassiemia (>5 mEq/l)

alterazioni ECGrafiche

segue Digitale

• Terapia CVA; anche dosi multiple

Gastrolusi (se < 1 ora; stimol.vagale?)

Correggere l’iperK

Terapie ‘intensivistiche’

F.A.B., se digossinemia: 4-6 ng/ml

(costo-disponibilità )

miscellanea

• ANTIBIOTICI

• Nessuna tossicità per overdose acuta

• ANTICONCEZIONALI

• Nessuna tossicita (fino a 40 cpr?!)

• Disturbi g.intestinali, pseudomestruazione

• VITAMINE

• Nessuna tossicità (tranne Vit.A e vit.D)

miscellanea• FLUORO

• Zymafluor = Fluoruro di sodio

• Dose tossica: 5 mg/kg = 10 cpr 0,5mg/Kg !• Terapia ? CVA - latte

Ca gluconato ev

(ma prodotti industriali: allora è un’altra storia…)

miscellanea• ANTISTAMINICI• Depressione del SNC e Sindrome Anticolinergica• Aritmie gravi• SOLO per gli A. di 1^ generazione…• E quindi…occhio al Periactin (e Carpantin) !• IN PRATICA, D.T.: > 3-4 volte la terapeutica • Sintomi sonnolenza-atassia-disartria• Terapia Gastrolusi

Antidoto: uso improbabile

miscellanea• ACIDO BORICO• Blando disinfettante, in Soluzione acquosa al 3%• Tragica esperienza antica (?): la bottiglia di

minerale per preparare il latte in polvere !!!• Meccanismo tossico non noto• Sintomi vomito-diarrea-dolori addominali

IRA da necrosi tubulare• Terapia Gastrolusi – Diuresi forzata• Casistica Gaslini: 64 intossicazioni, 1 decesso

INTOSSICAZIONE DA FUNGHI• SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE• Sindrome falloidea• Sindrome gyromitriana• Sindrome orellanica• SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE• Sindrome neurotossica Anticolinergica• Sindrome neurotossica Colinergica• Sindrome enterotossica

SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE

A più alta mortalità

• Sindrome falloidea• Danno epatico da Amanitina:• 2 - 7 mg/gr. di fungo• Dose letale: 0,1 mg/Kg• Tossina termostabile, rapido assorbimento, trasporto nel

fegato• nucleo epatocita: inibizione RNA polimerasi blocco

sintesi proteica necrosi cellulare• Ricircolo enteroepatico• Nel rene: non danno diretto, ma secondario alla grave

ipovolemia

• Sintomi 4 fasi:1. Fase di latenza (6-24 ore)2. Fase gastrointestinale

dolori addominali – vomito – diarrea – acidosi metabolica – shock

3. Fase silente (2^-3^ giornata)miglioramento sintomi gastrointestinali

4. Fase epato-renaleinsufficienza epatica e renale

5. (Fase finale): coma epatico - decesso

• Terapia

1. DECONTAMINAZIONE

Gastrolusi anche dopo 18-24 h.; anche se c’è vomito

• CVA (1g/Kg/die) ogni 4 ore per 3 - 4 giorni

(Amanitina: 24-36 ore nel plasma; 72 stomaco)

2. ANTIDOTO ?

• Penicillina G – Silibinina - N-Acetilcisteina -Neomicina

non esistono studi clinici controllati che dimostrino l’efficacia di alcun trattamento con antidoti

3. DIURESI FORZATA

• ripristina la volemia

• migliora la perfusione a livello epatico e renale

• accelera l’eliminazione renale del tossico

1,5 - 2 volte il fabbisogno Output urinario ~ 3 ml/Kg/h

SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE• Sindrome orellanica: Cortinarius Orellanus

• Sintomi 3 fasi:1. Fase di latenza (3 giorni)2. Fase ‘aspecifica’

nausea – vomito – poliuria – sete- sudorazione3. Fase conclamata (dopo 1 settimana)

cefalea-meningismo- I.R.A.• Terapia decontaminazione inutile

emodialisi

SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE• Sindrome gyromitriana: Gyromitra (Spugnola

falsa)

• Sintomi 2 fasi:

1. Fase di latenza (5 - 48 ore)

2. Fase gastrointestinale

nausea – vomito – diarrea -sonnolenza

3. Fase conclamata

emolisi con emoglobinuria e ittero

• Terapia come per Sindrome Falloidea

SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE

• Sindrome neurotossica

anticolinergica• Sintomi

1. Fase di latenza (30’ - 4 ore)

2. nausea–vomito-agitazione – midriasi-delirio-convulsioni-coma

• Terapia Gastrolusi+CVA+purgante

Benzodiazepine – Fisostigmina (?)


• Sindrome Neurotossica Colinergica

• Sintomi

1. Fase di latenza (30’ – 2 ore)

2. scialorrea-sudorazione-lacrimazione-miosi-diarrea

• Terapia decontaminazione

eventualmente Atropina 0,01 mg/kg


• Sindrome Enterotossica (Resinoide)

• Sintomi

1. Fase di latenza (2 ore)

2. nausea – vomito – diarrea

disidratazione - diselettrolitemia

• Terapia decontaminazione

reidratazione

Avvelenamento da morso di Vipera

• La vipera è mite e tranquilla; se disturbata fugge oMORDE a distanza non > 15-20 cm

• NON sempre inocula; SE inocula, la dose di veleno può essere NON tossica

• Il veleno contiene enzimi e citochine danno tessuti-endotelio, emolisi,coagulopatia

• Sintomi dolore locale-ecchimosi-edema duro centripeto-flogosi

• Se in 3 ore NON dolore, NON intossicazione• Sintomi Sistemici nausea-vomito-ipotensione

turbe coagulative-leucocitosi

• Terapia preospedale tranquillizzare–immobilizzare-bendare (fascia non laccio)

• Terapia ospedale disinfettare-Antitetanica?-monitorare 24 h.: GB; PA; PT ecc; ECGantibiotici + steroidi

eventualmentesiero antiofidico (ev lenta!), meglio: F.A.B. (Vipera Berus Antivenom)

• WHO Ginevra: 15-20.000 morsi/anno decessi: 0,25%

INTOSSICAZIONE DA CO

Famiglia intossicata dal monossido ll Resto del Carlino - 5 dic 2004MIGLIARO (FERRARA), 5 dicembre 2004 - Intossicazione da monossido di carbonio per un'intera famiglia (padre, madre e quattro figli minorenni), residenti a ...

Corriere della Sera - 5 dic 2004MIGLIARO (Ferrara) - Non sono in condizioni gravi i sei membri di una famiglia rimasta intossicata dal monossido di carbonio a Migliaro, nel ferrarese. ...

http://ilrestodelcarlino.quotidiano.net/art/2004/12/05/5364416

• CO: gas inodore-incolore-insapore-non irritante

• SMAB: 4% delle intossicazioni

• Responsabile del 50% delle morti per intossicazioni

• Ma 1/3 delle intossicazioni rimane sconosciuto…

• Si diffonde negli ambienti per combustione incompleta da CAMINI – BRACIERI – SCALDABAGNI A GAS – AUTO

• CO nel nostro organismo da catabolismo dell’Hb:– COHb: 0,5 – 1% soggetti normali– COHb: 5% 10% fumatori

• Azione diffonde nel polmone come l’O2: dagli alveoli al GR. Qui compete con l’O2, legandosi all’Hb nello stesso sito (affinità > 200 volte)A livello cellulare si lega ai citocromi e blocca la catena respiratoria: danni maggiori a tessuto cerebrale e miocardico

• Sintomi “flue like” – correlati (non sempre…)al livello di COHb:

10% no sintomi10-30% cefalea-cardiopalmo30-50% intensa cefalea-nausea-vomito-astenia-

collasso50-80% convulsioni-insuff.respiratoria-coma

!!! dimenticare le labbra rosso ciliegia !!!

• Laboratorio COHb-EGA-elettroliti-CPK

• Terapia “l’emivita della COHb è inversamente proporzionale alla pressione dell’O2”

• Si dimezza in 320’ all’aria aperta

80’ in O2 100%

20’ O2 iperbarico (2 atm)

• Pertanto ossigeno FiO2~100% in maschera 8-10 l/min per 4-5 ore

O2 iperbarico (meglio entro 6 ore) se:

COHb - sintomi neurologici – anormalità ECG - gravidanza

SINDROME POST-INTERVALLARE

• Sequele neurologiche tardive (3-240 giorni):– Alterazioni della personalità– Ridotta performance scolastica– Incontinenza

• Da interessamento sostanza bianca e gangli base

• Incidenza: 10-30%

• Importanza di eseguire TC o RMN encefalo

• Controversa l’utilità dell’O2 iperbarico (Jones AL, BMJ 1999 – Abelsohn A, CMAJ 2002)

Sostanze A MAGGIORE tossicità• Antidepressivi triciclici• Digossina• Acido Acetilsalicilico• Paracetamolo• Codeina• Acido Borico• Idrocarburi e derivati petrolio• Alcool etilico

…segue

• Pesticidi

• Caustici

• Canfora

• Ossido di carbonio

• Fenotiazine

• Orfenadrina (Disipal) bloccanti

• Calcio antagonisti( Chiossi M, Area Pediatrica 2000)

“il nostro compito però è quello di curare un bambino più o meno ammalato, non una sostanza più o meno tossica” (Lattere M. et al,1994)

Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dellintossicazione acuta ANDREA LAMBERTINI Unità...

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