La valutazione dei processi e dei risultati delle comunità terapeutiche per persone tossicodipendenti. Ricerche empiriche, criticità e

prospettive future.Venerdì 20 giugno 2014 - Jesi

“I FATTORI TERAPEUTICI DELLE COMUNITA' RESIDENZIALI”

Marta Vigorelli

premessa«Un problema molto sentito da chi opera nelle Comunità

Terapeutiche per pazienti psichiatrici è dato dal fatto che l’insieme dei fattori terapeutici in gioco è cosi ampio e, al tempo stesso condensato, che la comprensione del perché certi quadri psicopatologici si siano evoluti nel contesto della Comunità è spesso problematica e complessa. Non sappiamo ancora bene, cioè, perché certe esperienze abbiamo successo e altre no e neppure sappiamo con precisione quali pazienti siano maggiormente adatti a questo tipo di attività terapeutica. Ne deriva che la valutazione del processo terapeutico e dei suoi risultati presenta problemi di considerevole difficoltà e complessità». (Correale 1998)

I fattori terapeutici di gruppo

• Il lutto preliminare• Attivazione di una molteplicità delle relazioni• Coesione,unicità,appartenenza• Integrazione del Sé nel campo comunitario• connessioni con le reti sociali esterne del

gruppo-comunità per il reinserimento dell’ospite come persona e cittadino

Presupposto per l’invio in Comunità:alleanza e costruzione condivisa del progetto

tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT(Priebe, Gruyters, 1993; McCabe, Priebe, 2004)

FAMIGLIA

INVIANTE DSM: CSM,

SPDC

COMUNITA’Pazienti eoperatori

OSPITE

Quale progetto?

• Progetto evolutivo “su misura del paziente/residente” (Roth e Fonagy 1996)

• Con una figura di riferimento centrale (case manager)

CT percorso di cambiamento a tempo definito dimensione individuale e gruppale Oscillazione SE’ ALTRO

Momenti cruciali del percorso terapeutico in comunità

1. L’alleanza e la co-creazione del progetto

2. Crisi evolutive del percorso e verifiche periodiche con tutti gli attori del progetto.

3. La preparazione alle dimissioni e alle diverse soluzioni del dopo comunità.

Dopo comunità?articolazione con le altre strutture

di cura e di vita (Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)

L’OSPITE può

Far ritorno alla famiglia di origine 57%

Essere inserito in una CT a media o bassa

protezione 21%

Avere un progetto abitativo individuale

o di coppia (9%)

Essere inserito in Gruppo-appartamento

13%

Parleremo di:• La ricerca: lo stato dell’arte negli studi internazionali sinergia tra fattori aspecifici e specifici per CT doppia diagnosi•La prospettiva clinica 1) Il clima come fattore a-specifico di cura trasversale a molteplici dimensioni:- L'abitare , il clima sensoriale-emotivo e il Self- Protezione, regolazione e clima emotivo sicuro- Transizionalità e clima ludico-Quotidianità e clima della condivisione relazionale implicita• organizzatori del clima: gruppo di lavoro leadership processi di responsabilizzazione

2) I fattori terapeutici di gruppo e per CT doppia diagnosi3) Manutenzione e valutazione del clima: il CFQ-image28 (Vigorelli et al.2012)

ricerca di efficaciadelle comunità terapeutiche

L’inizio tardivo della ricerca empirica sull’efficacia del trattamento comunitario, già consolidato negli anni ’50, può essere riferito alla tendenza idealizzante e autoreferenziale che ha caratterizzato il movimento pionieristico delle origini, nel contesto britannico e italiano, ma anche alla presenza di variabili più complesse rispetto ad altri metodi di cura e alla difficoltà di poterle misurare con strumenti appropriati. Con la rassegna sistematica su scala internazionale della letteratura saliente e la successiva meta-analisi di Lees, Manning e Rawlings (1997-98) ha cominciato ad essere sfatata l’opinione dominante che le comunità siano costose e senza prove di efficacia.

…svolta degli anni ‘90

Rewiew su scala mondiale e meta-analisi di Lees et al. 1999

Partendo da 8160 studi vengono selezionati 29 di cui 8 con controllo randomizzato Lees conferma l’efficacia del trattamento della Comunità terapeutica e i campioni sono

soprattutto di CT nelle carceri e per tossicodipendenti:

Meta-analisi conferma l’efficacia del trattamento di CT

e la non adeguatezza della ricerca Evidence Based per le comunità

“Abbiamo bisogno di un altro tipo di ricerca comparativa sulle CT stesse per controbattere l’accusa che non ci sono prove per dimostrare che le CT sono efficaci anche se costose. Ci sono

invece prove di dimostrata evidenza clinica che le CT producono cambiamenti nella salute mentale delle persone; anche se questo ha bisogno di essere suffragato da studi di ricerca quantitativi e

qualitativi di buona qualità” (Lees et al. 1999)

Quale valutazione per le Comunità terapeutiche?

«Premesso che l’effetto terapeutico di una CT

dipende da diversi fattori e che la sua efficacia a livello di cambiamento è sia intrapschico che comportamentale, che le CT hanno molti obiettivi che mutano con il tempo di cui l’esito è solo uno di questi, è sconsigliabile fare ricerche comparative tra istituzioni tradizionali e CT.» (Nick Manning 1979)

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Fattori terapeutici del metodo comunitario

(Karasu, 1986; Luborsky et al.2002; Beutler, J. Ohannsen, 2005)

FATTORI SPECIFICI

di modello e relativi alla psicopatologia

FATTORI ASPECIFICI

ambientali di clima

FATTORI SPECIFICI (PER CT PER BORDERLINE E DOPPIA DIAGNOSI)

E ASPECIFICI (COMUNI A TUTTI I MODELLI TEORICO-CLINICI DI TRATTAMENTO

(DAZZI, 2006; DAZZI, LINGIARDI E COLLI 2006)

Sinergia e reciproco rinforzo tra:

Fattori terapeutici specifici della comunità per i pazienti borderline e doppia diagnosi

• La comunità come base sicura

• La comunità come regolazione delle emozioni e dei comportamenti

• La comunità come attivazione della funzione riflessiva

La comunità come spazio di integrazione dei meccanismi scissionali dei pazienti

Il buon esito di molti trattamenti comunitari dipende dalla capacità del gruppo degli operatori di elaborare l’identificazione con le rappresentazioni del Sé e dell’oggetto proiettate dal paziente.

E’ fenomeno comune la grande polarizzazione che ‘accade’ nelle equipe alle prese con pazienti scissionali. Tipicamente vi sono ‘buoni’ e ‘cattivi’, persone comprensive e accoglienti e altre normative e rigide; spesso coloro che hanno compiti organizzativi legati alle regole sono vissuti come completamente ‘rigidi’ ma – altrettanto comunemente – questi pazienti hanno una grande capacità di riconoscere i conflitti latenti nell’equipe e interni ai singoli soggetti;

Superamento delle scissioni…

in tal senso le proiezioni sono in qualche modo

depositate sul fertile terreno istituzionale e personale e possono divenire o strumento diagnostico (conoscitivo) e terapeutico o ennesimo fallimento per il paziente.

I FATTORI A SPECIFICI

clima e contesti psichiatricialcuni studi internazionali

• da decenni ormai la ward atmosphere è ritenuta di sostanziale importanza per il setting psichiatrico (Moos R.H. et Al., 1996; 1997(Collins J.F. et Al., 1984; Ellworth R et Al., 1971; Eklund M., et Al. 1997; Melle I. et Al., 1996;)• Ci sono convincenti evidenze del fatto che l’atmosfera di reparto promuova differenti tipi di esiti (Eklund & Hansson, 1997; Ellsworth et Al., 1971; Friis, 1986a; Moos, 1974a)

•Sono stati fatti numerosi tentativi per definire l’atmosfera di reparto (Gunderson, 1978; Moos, 1974a, 1974b)• MOOS ha operazionalizzato tale concetto mettendo a punto due strumenti di rilevazione:il COPES (Community-Oriented Programs Environments Scale; Moos, 1974) e la WAS (Ward Atmosphere Scale, 1974), articolati nelle seguenti dimensioni: coinvolgimento, supporto, spontaneità, autonomia, orientamento ad attitudini pratiche, rabbia e aggressività, ordine e organizzazione, chiarezza del programma, e controllo dello staff.• è stato evidenziato che il clima di reparto influenza le valutazioni relative alla soddisfazione dei pazienti al loro miglioramento e al drop-out (Friis, 1986; Middelboe et al. 2001; Rossberg et al, 2006)

IL CLIMA DI SICUREZZA PSICOSOCIALE

nuovo costrutto di clima di sicurezza psicosociale (Psychosocial Safety Climate, PSC) “percezione condivisa da parte dei lavoratori della presenza di un insieme di politiche, pratiche e procedure organizzative messe in atto a beneficio della loro salute e sicurezza psicologica, promosse in larga misura dal management dell’organizzazione stessa” (Dollard, Bakker, 2010; Dollard&Mcternan, 2011) sfondo facilitante il benessere come obiettivo prioritario

Fattori terapeutici a-specifici in comunità

«Nella comunità residenziale oltre a procedure e setting che la caratterizzano in senso specifico, sono presenti alcuni “indicatori (aspecifici) soft, comuni a tutte le CT “difficilmente quantificabili e verificabili ma che connotano in maniera decisiva la pratica di un servizio: le caratteristiche familiari degli ambienti, il clima di domesticità, la non medicalizzazione degli arredi, ma soprattutto alla qualità delle relazioni tra utenti e operatori non solo nelle situazioni formali della Comunità ma ancor di più nelle sue situazioni informali e non strutturate” (Bencivenga e De Crescente 2011).

I fattori terapeutici a-specifici di clima

il clima terapeutico-relazionale trasversale alle dimensioni:

• Estetica dell’abitare e il clima sensoriale-emotivo in relazione alla cura del Sé

• Protezione- holding, regolazione e sicurezza• Transizionalità e clima ludico• Quotidianità e condivisione relazionale implicita

L’estetica dell’abitare e il clima sensoriale-emozionale in relazione alla cura del Sé

(Bileci 2011, Correale 2008)

Protezione, regolazione e sicurezza.

Transitionalità e clima ludico

(Winnicott, Racamier)

L Quotidianità e condivisione relazionale implicitaInfant Research, Stern, Lyons Routh e il Gruppo di Boston (2005)

Gli organizzatori del clima

Il gruppo di lavoroLa leadership

I processi di responsabilizzazione

Il gruppo di lavoro

l’équipe di lavoro

come strumento principale di cura

laboratorio di sperimentazione di nuovi modelli relazionali di cui gli operatori si

fanno attori partecipi e in cui sono prevalentemente gli atti (Racamier,1997) a

dare forma al cambiamento

Clima terapeutico e leadership

La conduzione della leadership è un elemento chiave della istituzione e da essa deriva gran parte del funzionamento del gruppo (Kernberg 1998)

• La funzione essenziale della leadership consiste nella capacità di far dialogare il livello organizzativo e quello del gruppo di base, la dimensione individuale e gruppale, con un’attenzione alla giustizia distributiva e al contempo alla valorizzazione della diversità dei membri. (Correale2006)

Leader e followers (collaboratori)

• Una struttura gerarchica particolarmente verticistica considera i collaboratori come una massa di manovra anziché risorse umane pensanti che possono essere utilmente informate e coinvolte nella vita istituzionale e nelle decisioni

• L’origine però può essere un diffuso atteggiamento di dipendenza passiva o di delega verso l’alto

• Dati gli alti costi emotivi, un buon funzionamento della leadership è la costruzione della followership costituita da “presupposti formativi, di responsabilità e di autorità che permettono ai dipendenti di funzionare come un sistema di supporto alla leadership (Obholzer, Perini, 2001)

Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della leadership

Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della leadership

Aspettatevi delle crisi. Nei casi favorevoli precederanno i

progressi effettuati, in quelli sfavorevoli li seguiranno. […] Non crediate mai che l’istituzione abbia finito di evolversi.

Paul Claude Racamier (1972; p. 178)

Problema inevitabile, ricorrente e rilevante: la vulnerabilità delle SRP/CT alle crisi, che si manifestano sia nella forma clamorosa dell’esplosione conflittuale, sia in quella più subdola dell’implosione motivazionale e del disagio gruppale.

“La comunità terapeutica è intesa come sistema molto strutturato nella quotidianità, che

coinvolge e responsabilizza attivamente tutte le figure professionali e i pazienti con momenti ritualizzati a più livelli di autosservazione di

tutte le sue strutture e dinamiche interne, supervisione, riflessione continua (culture of

inquiry)” (Main, 1954)

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Manutenzione quotidiana

Strumenti di manutenzione

supervisione istituzionale

consulenza per la crisi

consulenza al ruolo e consulenze per lo sviluppo

organizzativo

Il VISITING come accreditamento tra pari (Mito&Realtà)

Applicazione del COMMUNITY FUNCTIONING

QUESTIONNAIRE (CFQ-28image) (Mito&Realtà)

Il processo di valutazione in comunità terapeutica

“nel metodo di cura comunitario è imprescindibile lo stretto collegamento tra formazione, attività clinica e valutazione prevedendo un “disegno integrato, continuo e circolare” (Brunori, Raggi, 2007)

Circolarità tra clinica, valutazione e formazione nel processo valutativo

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strumento di valutazione: Community Functioning Questionnaire Image – 28 (CFQ- i28)

Questionario creato nel 2008 da un gruppo di clinici e operatori di comunità [1] (Mito&Realtà, associazione per le comunità terapeutiche e residenziali) validato su un campione di 37 ct e 425 operatori

Favorisce i processi di autoriflessione e discussione interna negli istituti di cura e nelle comunità terapeutiche per rilevare punti di forza e criticità .

Finalizzato a definire indicatori di qualità per il funzionamento e una metodologia di comunità trasversale ai diversi modelli teorico-clinici.

Capacità di lavorare in gruppoComunicazione, condivisione e qualità delle relazioni di lavoro (Goleman, 1995; Cooper,

Sawaf, 1999)

Potenziale fattore terapeutico in contesti residenziali di cura (Mayer, D’Amato, 2001)

LeadershipCultura democratica e team decisionale assembleare (Main, 1946 Jones, 1952; Foresti,

Ferruta et al. 1998)

Relazione con followership e ascolto (Obholzer, 1994)

Gestione del confine (Modello Tavistock)

Responsabilizzazione di operatori e ospitiVersante oggettivo, strutturale

Versante soggettivo, funzionale e relazionale (Perini, 2007)

I costrutti del CFQ-28image

Risultati: l’analisi fattoriale ha portato all’estrazione di tre fattori che spiegano circa il 49 % della varianza totale; buona la coerenza interna sui 28 item (α= 0.81). I fattori estratti sono: Capacità di lavoro in gruppo e adeguatezza della leadership (14 item, 35,7% varianza, α= 0.89) Clima emotivo dell’equipe (8 item, 7% varianza, α= 0.73) e Processi di Responsabilizzazione rispetto agli ospiti (6 item, 5,9% varianza, α= 0.72). Mediante Anova, sono state individuate anche influenze significative delle variabili indipendenti (qualifica dell’operatore, tipologia di utenza, tipologia di struttura, livello di protezione, modello teorico-clinico di riferimento) sui tre fattori.

CFQ-28 imageSEZIONE 128 affermazioni. Il compilatore esprime il suo grado di

accordo o disaccordo (scala Likert a 6 punti).Affermazioni possono essere raggruppate in 3 cluster Capacità di lavoro in gruppo e adeguatezza della

leadershipClima emotivo dell’équipeProcessi di responsabilizzazione rispetto agli

ospiti

CFQ-28 image

SEZIONE 2

La seconda sezione è rappresentata da un’area grafica in cui viene chiesto al compilatore di rappresentare con un disegno la riunione di équipe come momento significativo per l’emergere del clima del gruppo di lavoro e dell’istituzione

Primi risultati della ricerca in progress

1. i disegni delle Comunità in cui è stata riscontrata una maggior capacità di lavorare in gruppo e una leadership più adeguata sono caratterizzati da una bassa intensità emotiva, da un’elevata strutturazione e da un buon senso di appartenenza.

2. le strutture caratterizzate da un clima emotivo positivo hanno un senso di appartenenza relativamente alto, mentre le Comunità che mostrano un clima emotivo negativo hanno prodotto un maggior numero di disegni caratterizzati da isolamento ed da elementi di scissione.

3. le residenzialità in cui i processi di responsabilizzazione sono più forti emerge un elevato senso di appartenenza.

“Il Porto” Pancalieri (TO)“Fermata d'autobus” Torino

(TO)Ville S.Secondo (Vc)

“Prà Ellera” Cairo Montenotte (SV)“Villa Santa Maria” Campomorone (GE)

“Cascina Cantalupa” A.O. San Paolo, Milano (MI)“Badile” A.O. San Paolo, Milano (MI)

«Alisei» (MI)«Orizzonti» Cernusco/Merate (Lc)

“Istituto C. Vismara – G. De Petri” San Bassano (CR)“Le Vele” Trezzo sull'Adda (MI)

“Passaggi”Oricola (AQ)

“Ripa Grande” Roma(RM)“Gnosis” Marino (RM)

“Marica 1” Minturno (LT)“Agatos” Viterbo (VT)

Sabrata RomaUrbania Roma

Adolescents et mineurs:“Casetta Rossa” Roma (RM)

«Eimì» Roma

“Col Roigo” Mussolente (VI)“Apertamente” Lonigo (VI)

“La Lanterna” Abano Terme (PD)

“L'airone” Orvieto (Tr)“Il Poggio” Ponte Valleceppi (PG)

“Casa Godio” Pergola (PU)

“Edith Stein” Torre Pedrera (RN)

Coop. “Nuova Generazione” Trabia (PA) “Il sorriso” Altavilla Milicia (PA) Coop “Insieme” Caltagirone (CT)

“Insieme” Enna (EN) Coop Spazi di Cura, “Il Ponte” Palermo (PA)

Coop Sociale Agricola Terranostra Caltagirone (CT)

Coop. “Narciso” Grammichele (CT) “Cristo Pantocratore” Comune di Borgetto (PA)

Sant’Antonio Srl, contrada San Marco, Piazza Armerina (EN)

“Asp3” Catania (CT) CTA Santo Pietro Caltagirone (CT)

Adolescents et mineurs“Gruppo Calimero” in “Villa Angela” San Giovanni la

Punta (CT)Coop. Arcobaleno, CT “Orizzonte” Licata (AG)Casa Famiglia “Victorine Ledieu” Catania (CT)

“il Ciclamino” Trabia (PA)

Adolescents et Mineurs:“Rosa dei Venti” Casnate con Bernate (CO)

“Plinia” Tavernerio, fraz. Solzago (CO)“Piccola Stella” Medolago (BG)

“Antenna G. Beolchi” Cuggiono (MI)

Rete di CT MITO & REALTA'

www.mitoerealta.org