Aritmie fetali Placidi
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Aritmie Fetali Diagnosi e Terapia
Dott.ssa Silvia Placidi UOC di Aritmologia Pediatrica e Sincope Unit Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Palidoro
Aggiornamenti di Ecocardiografia Fetale 1 luglio 2013
Dipartimento di Pediatria - Policlinico Umberto I - Università La Sapienza Roma
✔ Studio della sequenza meccanica atrioventricolare e del ritmo cardiaco fetale
✔ Diagnosi e terapia delle aritmie fetali ✗ Extrasistoli
✗ Bradiaritmie
✗ Tachiaritmie
✔ Aggiornamenti dalla letteratura
SOMMARIO
MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE
NEL FETO
☞ M MODE
☞ M MODE + COLOR DOPPLER
☞ DOPPLER
MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA
ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO
☞ M MODE registrazione orientata con immagine bidimensionale che contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare
☞ M MODE + COLOR DOPPLER
☞ DOPPLER
M MODE Cursore attraverso atrio e ventricolo
valutazione: Frequenza atriale Frequenza ventricolare
a a a a
v vv v
Ecocardiografia fetale : M mode Valutazione della FCF e del Ritmo
MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA
ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO
M MODE registrazione orientata con immagine bidimensionale che contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare M MODE + COLOR DOPPLER la sequenza P-QRS viene evidenziata meglio attraverso il colore DOPPLER
MODALITA’ DI STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE
NEL FETO
M MODE registrazione orientata con immagine bidimensionale che contenga un segnale atriale e un segnale ventricolare M MODE + COLOR DOPPLER la frequenza P-QRS viene evidenziata meglio attraverso il colore DOPPLER
STUDIO DELLA SEQUENZA MECCANICA ATRIOVENTRICOLARE NEL FETO
DOPPLER ✘ Ciclo sisto-diastolico
non ben determinabile essendo la registrazione puntiforme
✘ Possibile allargando molto la finestra Doppler e posizionandola su una struttura atrioventricolare e polmonare o aortica
ARITMIE FETALI ✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo ➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIA ATRIALE ➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE ✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE
ARITMIE FETALI ✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo ➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIA ATRIALE ➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE ✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE
✓ Frequenti, in cuore sano, regrediscono spontaneamente
✓ Associate a cardiopatie (malformazioni, tumori, miocardiopatie)
ARITMIE FETALI EXTRASISTOLI
ARITMIE FETALI ✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo ➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIA ATRIALE ➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE ✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE
Sequenza P-QRS superiore a 1/1 ☞ Completo: assenza di accoppiamento
(La frequenza atriale ha un suo ritmo e nessuno degli impulsi è trasmesso ai ventricoli)
☞ Incompleto: intermittenza di accoppiamento (qualche impulso dagli atri è trasmesso ai ventricoli)
DEFINIZIONE
ARITMIE FETALI BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE
a
v v v
a a a a
ARITMIE FETALI BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE
- 70-80% positività per SSB/La SSA/Ro - diagnosi tra 16 e 24 settimane - sopravvivenza più
scarsa (<25%) se in associazione a CC
- dissociazione AV all’ecografia
Fattori di rischio per idrope:
- FC < 60 bpm prima della 28a sett. - FC < 50 bpm dopo 28a sett. - % di contrazioni atriali a valvole chiuse - Associazione con cardiopatia congenita complessa - Insufficienza delle valvole AV
ARITMIE FETALI BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE
PROGNOSI
Prognosi sfavorevole
Prognosi favorevole
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE INDICAZIONI ALLA TERAPIA
BAV CHD Cuore Normale
Compromissione Emodinamica
Osservazione Terapia Farmac.
NO SI
BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE TERAPIA FARMACOLOGICA
- desametazone per via transplacentare - se diagnosi precoce (entro 24 sett) - non sempre riduce il grado di BAV
- plasmaferesi - beta agonisti (salbutamolo) - se FC <55 - tolleranza materna
- indicazione al parto prematuro - ricerche “di frontiera”: PMK impiantabili con metodica transcutanea intrauterina
ARITMIE FETALI ✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo ➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIA ATRIALE ➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE ✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE
ARITMIE FETALI BRADICARDIA SINUSALE
• Frequenti nel I e II trimestre
• Brevi episodi di 1-2 minuti
• FC <100 bpm • Normale anatomia
ARITMIE FETALI BRADICARDIA SINUSALE
EZIOLOGIA: ✔ riflessi legati alla
compressione del funicolo
✔ riflessi legati alla compressione dell'estremo cefalico fetale;
✔ ipotensione materna ✔ assunzione di farmaci
ARITMIE FETALI
BIGEMINISMO ATRIALE BLOCCATO
Quando una contrazione atriale si verifica precocemente in diastole cadendo nel periodo refrattario nodale, non può essere condotta al ventricolo e produce quindi una pausa.
ARITMIE FETALI
BIGEMINISMO ATRIALE BLOCCATO In caso di frequente extrasistoli atriali non condotte soprattutto se in bigeminismo, la FCF media del feto può scendere fino a 70 e 100 b/min
Diagnosi differenziale con BAV Nel bigeminismo atriale è caratteristica l’alternanza di cicli atriali lunghi e brevi e la cessazione della bradicardia contestualmente alla cessazione del bigeminismo atriale.
ARITMIE FETALI ✔ EXTRASISTOLI (PAC = premature atrial contraction)
✔ BRADIARITMIE
✗ BLOCCO ATRIO VENTRICOLARE (BAV)
➼ Completo ➼ Incompleto
✗ BRADICARDIA SINUSALE
✔ TACHIARITMIE
✗ TACHICARDIA ATRIALE ➼ TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE (TSPV)
➼ FLUTTER ATRIALE
➼ FIBRILLAZIONE ATRIALE ✗ TACHICARDIA VENTRICOLARE
✔ TACHIARITMIA ATRIALE ✘ Tachicardia Sopraventricolare (SVT)
✎ Frequenza cardiaca >180 bpm AV 1:1
✘ Flutter Atriale ✘ Fibrillazione Atriale
✔ TACHIARITMIA VENTRICOLARE
ARITMIE FETALI TACHIARITMIA
Ecocardiografia fetale : ✎ FC > 180 bpm (220-320) ✎ Conduzione A-V 1 : 1
DIAGNOSI
ARITMIE FETALI TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
• EG 24-32 • Da connessioni AV
accessorie transitorie
Anomalie associate: 5-10% ✗ Sindrome Wolff Parkinson White ✗ Difetti del setto interatriale ✗ Difetti valvolari (Tricuspide o mitrale) ✗ Tumori ✗ Cardiomiopatie ✗ Tireotossicosi
PROGNOSI • Favorevole se si realizza la conversione • Scarsa se non si riesce a sbloccare e/o si
presenta con idrope
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
QuickTime™ and aMicrosoft Video 1 decompressorare needed to see this picture.
✔ TACHIARITMIA ATRIALE
✔ Tachicardia Sopraventricolare (SVT) ✔ Flutter Atriale ✔ Fibrillazione Atriale
✔ TACHIARITMIA VENTRICOLARE
ARITMIE FETALI TACHIARITMIA
✔ 30% delle tachiaritmie fetali
✔ Frequenza atriale 300-400
✔ BAV 2:1 o >
FLUTTER /FIBRILLAZIONE ATRIALE
✔ Frequenza atriale > 400 bpm
✔ Frequenza ventricolare 120-200 bpm
• Dissociazione V-A • Frequenza ventricolare > atriale • FCF > 180 bpm (220-280)
DIAGNOSI
ARITMIE FETALI TACHICARDIA VENTRICOLARE
Progressione dell’idrope fetale ☛ Pre-idrope : AD e VCI dilatati ☛ Lieve : sottile falda ascitica ed effussione
pleurica ☛ Moderata : ascite ed edema cutaneo ☛ Grave : marcato edema cutaneo, ascite,
idropericardio, versamento pleurico, riduzione dei MAF
EFFETTI EMODINAMICI
TACHICARDIA
MANAGEMENT OSSERVAZIONE ✗ feto a termine o pretermine con TS non sostenuta senza
segni di scompenso INDICAZIONE AL PARTO ✗ feto a termine con TS sostenuta senza scompenso ✗ feto pretermine con TS sostenuta e resistente alla terapia
ARITMIE FETALI TACHIARITMIE
MANAGEMENT TERAPIA FARMACOLOGICA ✗ feto pretermine con TS sostenuta ✗ feto a termine con TS sostenuta , FC >220, disfunzioni
valvolare (IT) e/o altri segni di scompenso (idrope)*
ARITMIE FETALI TACHIARITMIE
OBIETTIVI ✗ Ripristinare il ritmo sinusale per almeno 12 ore al dì ✗ FCF <220/min ✗ Prevenire, ridurre o risolvere l’idrope fetale
TERAPIA ANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
ARITMIE FETALI
Drago et al. Diagnosi trattamento e follow up delle aritmie in età neonatale e fetale. Documento congiunto AIAC – SICP. GIAC 2012; 15 (3):173-185
TERAPIA ANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
ARITMIE FETALI
Drago et al. Diagnosi trattamento e follow up delle aritmie in età neonatale e fetale. Documento congiunto AIAC – SICP. GIAC 2012; 15 (3):173-185
TERAPIA ANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
ARITMIE FETALI
AVVERTENZE SPECIALI ✗ Effetti collaterali/tossici sulla madre ✗ Effetti teratogeni sul bambino ✗ Caratteristiche specifiche di ciascun farmaco
farmacodinamiche, farmacocinetiche e di efficacia (es: se disfunzione ventricolare evitare fleca e preferire amio, sotalolo è farmaco di scelta per il flutter)
✗ Possibilità di associazioni di farmaci usando dosi minori
TERAPIA ANTIARITMICA TRANSPLACENTARE
DIGOSSINA ✎ digitalizzazione rapida endovenosa
1-1,2 mg tre dosi in 12-24ore ✎ mantenimento orale
0,5 - 1 mg die ➡ concentrazioni sieriche materne
1,5-2,5 ng/dl
ARITMIE FETALI TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE
ARITMIE FETALI
OSTETRICO
NEONATOLOGO CARDIOLOGO PEDIATRA
Esperti in : Farmacologia Sonografia Elettrofisiologia Medicina perinatale