Il PartoIl PartoIl Parto

Dr. Dr. FilippoFilippo TondiTondi

DipartimentoDipartimento didi GinecologiaGinecologia, , PerinatologiaPerinatologiae e RiproduzioneRiproduzione UmanaUmana

UniversitàUniversità deglidegli StudiStudi didi FirenzeFirenze

Le fasi del parto

Alcuni hanno definito il parto comeIl viaggio più azzardato che ciascuno

di noi abbia mai fatto nel corso della propria vita

Compito dell’ostetrico è rendere tale viaggio il più sicuro possibile in ogni

sua fase

A.Calder

FATTORI DEL PARTO

PICCOLO BACINO

PARTI MOLLI

FETO

CONTRAZIONI UTERINE

TORCHIO ADDOMINALE

CANALE

CORPO MOBILE

FORZA

Il Il CanaleCanale del del partoparto

E’ E’ costituitocostituito dadaelementielementi osseiossei e e tessutitessuti mollimolli((muscolimuscoli del del pavimentopavimento pelvicopelvico, , vagina e vulva)vagina e vulva)

RAPPORTITRA FETO E CANALE DEL PARTO

ATTEGGIAMENTO

SITUAZIONE

PRESENTAZIONE

POSIZIONE

LIVELLO DELLA PARTE PRESENTATA

ATTEGGIAMENTO

RAPPORTI INTRINSECI

RELAZIONI CHE LE PARTI DEL CORPO FETALE

ASSUMONO TRA LORO

SITUAZIONERAPPORTO

MAGGIOR ASSE FETALEMAGGIOR ASSE UTERINO

LONGITUDINALE

TRASVERSA

OBLIQUA

PRESENTAZIONEPRIMA GROSSA PARTE FETALE

IN RAPPORTO CON LO STRETTO SUPERIORE

VERTICEBREGMAFRONTEFACCIA

COMPLETAINCOMPLETA

DESTRASINISTRA

CEFALICA

PODALICA

SPALLA

POSIZIONERAPPORTO TRA INDICE FETALE E INDICE MATERNO

INDICI FETALI

PRESENTAZIONE INDICE

VERTICE PICCOLA FONTANELLABREGMA GRANDE FONTANELLAFRONTE RADICE DEL NASOFACCIA MENTOPODICE OSSO SACROSPALLA ACROMION

INDICI MATERNI

EMINENZE ILEO-PETTINEE, ARTICOLAZIONI SACRO-ILIACHE

PresentazionePresentazione didi verticevertice

Piccola fontanellao lambdoidea

Grande fontanellao bregmatica

PresentazioniPresentazioni anomaleanomale

Presentazioni diBregma

Presentazioni diFaccia

PresentazioniPresentazioni podalichepodaliche

Presentazionipodaliche complete

dx e sx

Presentazionipodaliche

incomplete

FENOMENOLOGIA DEL PARTO

DINAMICI

MECCANICI

PLASTICI

MATERNI

MATERNO-FETALI

FETALI

FENOMENI DINAMICI

ESPANSIONE DEL SEGMENTO UTERINO INFERIORE

APPIANAMENTO E DILATAZIONE DEL COLLO UTERINO

FORMAZIONE DELLA BORSA AMNIOCORIALE

DISTENSIONE DI VAGINA, PERINEO E VULVA

FENOMENI MECCANICI

RIDUZIONE ED IMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA

PROGRESSIONE

ROTAZIONE INTERNA

DISIMPEGNO DELLA PARTE PRESENTATA

ROTAZIONE ESTERNA

ESPULSIONE TOTALE DEL FETO

FENOMENI MECCANICI

PERIODI DEL PARTO

PRODROMICO

DILATANTE

ESPULSIVO

SECONDAMENTO

PERIODI DEL PARTO

DILATANTE

ESPULSIVO

SECONDAMENTO

I STADIO

II STADIO

III STADIO

PERIODO PRODROMICOMAL DELIMITABILE

DAL MOMENTO IN CUI LE CONTRAZIONI DIVENGONO RITMICHEE PERCEPITE CON SENSAZIONE DOLOROSA

FASE LATENTE SECONDO LE CURVE DI FRIEDMAN

NULLIPARE PLURIPARE

8h 5h

SINTOMI ASSOCIATI

NAUSEA, POLLACHIURIA, DOLORE IN SEDE LOMBARE

PERIODO DILATANTEDILATAZIONE CERVICALE

FASI

ACCELERAZIONEMASSIMA ATTIVITA’

DECELERAZIONE

NULLIPARE PLURIPARE

4h 2h

PeriodoPeriodo dilatantedilatante

PERIODO ESPULSIVO

INIZIA A DILATAZIONE COMPLETA

SI ASSOCIA IL TORCHIO ADDOMINALEALLE CONTRAZIONI UTERINE

NULLIPARE PLURIPARE

1h 30min

PeriodoPeriodo espulsivoespulsivo

PeriodoPeriodo espulsivoespulsivo

EstensioneEstensionesotto la sotto la sinfisisinfisi

pubicapubica

TestaTesta non non impegnataimpegnata

TestaTestaimpegnataimpegnata

RestituzioneRestituzionerotazionerotazioneesternaesterna

RotazioneRotazioneinternainterna

ImpegnoImpegnospallaspalla

anterioreanteriore

DisimpegnoDisimpegnospallaspalla

posterioreposteriore

RotazioneRotazionecompletacompleta

CURVA DI FRIEDMAN

PARTOGRAMMA

Posizione della partoriente durante il travaglio ed il parto

In mancanza di precise evidenze di eventuali vantaggi o svantaggidi una posizione rispetto ad un’altra,

si ritiene di raccomandare che sia lasciata libera scelta alla donnarispetto alla posizione da assumere

e cioè quella che essa stessa ritiene più confortevole. Il counselling a questo riguardo

deve essere informativo (libertà di scelta) e non direttivo (questa posizione è la migliore).

Da evitare la posizione supina al fine di non incorrerenella sindrome della vena cava inferiore

SecondamentoSecondamento

SecondamentoSecondamento

Processo che porta all’espulzionedegli annessi fetali

Durata media 30 min

Dopo 60 min si deve intervenire con il secondamento manuale

EMORRAGIE POST-PARTUM

Perdita ematica >500ml o Perdita ematica >500ml o ↓↓ HCT >10%HCT >10%o necessito necessitàà di terapia trasfusionaledi terapia trasfusionale

OCCULTEOCCULTE MANIFESTEMANIFESTE

EMORRAGIE POST-PARTUMMANIFESTEMANIFESTE

III causa di mortalità materna in gravidanzaIII causa di mortalità materna in gravidanza

29% delle morti materne in gravidanza29% delle morti materne in gravidanza

CAUSECAUSERottura o inversione ut.Placenta accretaCoagulopatie ereditarie

Atonia uterinaResidui placentariLacerazioni genitali

CDC, 1998

EMORRAGIE POST-PARTUM

CLASSE I II III IVCLASSE I II III IV

% Perdita em.% Perdita em. 15 2015 20--25 3025 30--35 4035 40

Polso (Polso (bpmbpm)) normale 100 120 140normale 100 120 140

PA sistolicaPA sistolica normale normale 70normale normale 70--80 6080 60

PA mediaPA media 8080--90 8090 80--90 5090 50--70 5070 50

ClarkClark, 1984, 1984

EMORRAGIE POST-PARTUM

Utilizzare un sacchetto graduato Utilizzare un sacchetto graduato per valutare l’entità della perditaper valutare l’entità della perdita

Escludere ATONIA UTERINAEscludere ATONIA UTERINA

Valutare i genitali e la Valutare i genitali e la placentaplacenta

Valutare la Valutare la coagulazione del sanguecoagulazione del sangue

EMORRAGIE POST-PARTUM

ATONIA UTERINAATONIA UTERINAComplica il 5% dei partiComplica il 5% dei parti

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Sovradistenzione uterinaTravaglio prolungatoTravaglio precipitoso

CorionamniotiteTocolitici

Anestesia generale

EMORRAGIE POST-PARTUM

TERAPIATERAPIA

Massaggio uterinoMassaggio uterinoSomministrazione di Somministrazione di OssitocinaOssitocina 10 U i.m.10 U i.m.o 10o 10--40 U in 500mL e.v.40 U in 500mL e.v.MethergineMethergine 0,2 mg i.m.0,2 mg i.m.CitotekCitotek 4 4 suppsuppRevisione di cavitRevisione di cavitààSutura di lacerazioniSutura di lacerazioniEventuale terapia trasfusionaleEventuale terapia trasfusionale

EMORRAGIE POST-PARTUM

TERAPIATERAPIA

EMORRAGIE POST-PARTUM

OCCULTEOCCULTE

Rottura d’uteroRottura d’utero

EmatomaEmatoma legamento largolegamento largoretroperitonealeretroperitonealeparacolpoparacolpo

EMORRAGIE POST-PARTUM

OCCULTEOCCULTE

LOCALIZZARE LA SEDE DI EMORRAGIA TCLOCALIZZARE LA SEDE DI EMORRAGIA TCECOECO

VALUTARE L’ENTITA’ DELLA PERDITAVALUTARE L’ENTITA’ DELLA PERDITA

TERAPIA TRASFUSIONALETERAPIA TRASFUSIONALE

EVENTUALE ISTERECTMIA NEI CASI EVENTUALE ISTERECTMIA NEI CASI PIU’PIU’ GRAVIGRAVI

Monitoraggio del benessere fetalein travaglio

CARDIOTOCOGRAFIACARDIOTOCOGRAFIA

Valutazione della attvità contrattile materna

Valutazione dell’attività cardiaca fetale

Monitoraggio del benessere fetalein travaglio

Si definisce travaglio di parto la presenza di 3-5 contrazioni nell’arco di 15 min.

Ipertono: la singola contrazione dura più di 90 sec

Ipercinesia: più di 7 contrazioni in 15 min

Valutazione dell’attività cardiaca fetale

Linea di base: 120-160 bpm

Variabilità > 5 bpm

Presenza di 3 accelerazioni in 20 min.

Assenza di decelerazioni

NSTNon Stress Test

NSTNon Stress Test

Solo se il clima della sala parto è sereno le partorienti conserverannoun buon ricordo di un evento così importante nella loro vita

P.V. Grella