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Le aritmie cardiache

Prof. Giuseppe Boriani

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Fenomeno Elettrico

1. depolarizzazione2. ripolarizzazione

Battito CardiacoBattito Cardiaco

Fenomeno Meccanico

1. sistole (contrazione)2. diastole (rilassamento)

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Attività elettrica (ECG)

P int.

80 ms.

QRS int.

80 ms.

T int.

160 ms.

PR int.

120:200 ms.

QT int.

300:400 ms.

OndaP

Complesso QRS

OndaT

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Interpretazione ECG

Onda Pattivazione atriale

Intervallo PR (o PQ)intervallo fra inizio P e inizio QRS =tempo di conduzione atrio-ventricolare[0.12-0.20 sec]

Compleso QRSattivazione ventricolare [0.08-0.10 sec]

Tratto ST e onda Tripolarizzazione ventricolare

Attività elettrica del cuore

8

L’ECGa

12 derivazioni

- +

+

-

+

+

+

-

+

Elettrodi, disposti in particolari configurazioni, dette derivazioni, vengono posizionati sulla pelle per misurare le differenze di potenziale.

9

Elettrodi Periferici•ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO•ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA•ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO•ELETTRODO VERDE ALLA CAVIGLIA SINISTRA

Elettrodi Precordiali-V1 e V2 al 4° spazio intercostale in corrispondenza della linea parasternale.- V4 al 5° spazio intercostale sulla emiclaveare sin- V3 a metà tra V2 e V4- V5 e V6 al 5° spazio intercostale sulla ascellare sin anteriore e media.

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Derivazioni Periferiche Bipolari (o degli arti)

- + -

+

-

+

- + - -

+ +

+

Derivazioni PerifericheUnipolari (o Aumentate)

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- + - -Derivazioni Precordiali

Le direzioni della corrente e il segnale ECG

Stessa direzione fronte d’ondae derivazione “fronte d’onda in avvicinamento”SEGNALE POSITIVO

fronte d’ondaPerpendicolare alla derivazione SEGNALE NULLO

Opposta direzione fronte d’ondae derivazione “fronte d’onda in allontanamento”SEGNALE NEGATIVO

12

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

D2

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

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14

Determinazione della frequenza

Frequenza(bpm) = 60000ms / intervallo(ms)

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16

Una onda P sinusale è positiva in D1 e D2 e negativa in aVR

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Tachicardia Sinusale (da 100 a 180+ battiti/min)

• Normale orientamento spaziale delle onde P (positive DI e DII,

negative aVR!)

• Intervallo PR di solito piu’ breve che a riposo (effetto delle

catecolamine)

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AritmieAritmie

Cause di tachicardia Cause di tachicardia sinusalesinusale

•• Stress fisico o mentale Stress fisico o mentale →→→→→→→→ tono simpatico aumentatotono simpatico aumentato

•• FebbreFebbre

•• IpertiroidismoIpertiroidismo

•• AnemiaAnemia

•• Abuso the, caffAbuso the, caffèè, tabacco, alcool, tabacco, alcool

•• Farmaci Farmaci simpaticomimeticisimpaticomimetici

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Meccanismi delle Aritmie Cardiache

Automatismo

Attività innescata (“triggered activity”)

Rientro

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Meccanismi delle Aritmie Cardiache

Automatismo• Automatismo normale (es. tachicardia sinusale)• Automatismo anomalo (es. focus atriale o

ventricolare)

Attività innescata (“triggered activity”)• Early after depolarizations (es. ipossia, catecolamine,

farmaci)• Delayed after depolarizations (es. aritmie da digitale)

Rientro• Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici

infartuali)• Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà

elettriche)

AritmieAritmie

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AritmieAritmie

Aritmie Aritmie -- attivitattivitàà innescatainnescata

(post-potenziale precoce) (post-potenziale tardivo)

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(post-potenziale tardivo →→→→ tachicardia)

Aritmie Aritmie -- attivitattivitàà innescatainnescata

Blocco

unidirezionale

Ritardo di

conduzione nella

parte percorribile

del circuito tale da

permettere

recupero

dell’eccitabilità ����

Rientro

Conduzione

bidirezionale

Meccanismo di Rientro

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Criteri di classificazione delle Aritmie

�Per Sede:

- Sopraventricolari (atrio, nodo A-V, giunzione A-V)

- Ventricolari

�Per frequenza cardiaca:

- bradiaritmie o aritmie ipocinetiche

- tachiaritmie o aritmie ipercinetiche

� Per modalità di scarica:

- ritmiche

- aritmiche

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Criteri di classificazione delle Aritmie

� Per modalità di attivazione delle camere interessate :

- sincronizzate

- desincronizzate

� Per durata e modalità di presentazione:

- sostenute

- parossistiche

- persistenti

- permanenti

- iterative

FibrillazioneAtriale

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27

Classificazione delle Tachiaritmie

Sopraventricolari

�Aritmie ipercinetiche sopraventricolari NON sostenut e:

-Battiti ectopici atriali o giunzionali

� Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute si ncronizzate :

-Flutter atriale

-Tachiaritmie sopraventricolari focali, atriale, atr iale con blocco, giunzionale

-Tachicardia reciprocante giunzionale persistente (t ipo Coumel)

�Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute de sincronizzate :

-Fibrillazione atriale

Classificazione delle Tachiaritmie

Ventricolari

�Aritmie ipercinetiche ventricolari NON sostenute:

-Battiti ectopici ventricolari

-Tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS)

� Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincron izzate :

-Flutter ventricolare

-Tachicaria ventricolare sostenuta

�Aritmie ipercinetiche ventricolari sostenute sincron izzate :

-Torsioni di Punta

-Tachicardia ventricolare polimorfa

�Aritmie ipercinetiche sopraventricolari sostenute de sincronizzate :

-Fibrillazione ventricolare

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FibrillazioneAtriale

AritmieAritmie

Diagnosi clinicoDiagnosi clinico--strumentale di FAstrumentale di FA

• Polso arterioso (radiale - carotideo - femorale …)totalmente aritmico e di ampiezza irregolare

• Assenza di onde P all’ ECG

• Intervallo R-R di durata totalmente irregolare

• Presenza di onda “f” all’ ECG

• Dissociazione “centro-periferia” della FC (… nonobbligatoria)

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Image taken from: http://cardiology.ucsf.edu/ep/debris/ecg.htm

Atrial flutter

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AritmieAritmie

Cause di FA / FLUTTER ATRIALECause di FA / FLUTTER ATRIALE•• Cardiopatie con dilatazione dellCardiopatie con dilatazione dell’’ AsnAsn

(SM (SM -- IM IM -- ScompernsoScompernsoCardiaco Cardiaco -- Ipertensione Ipertensione --Cardiopatia Ischemica Cardiopatia Ischemica -- ValvulopatieValvulopatieAorticheAortiche --DIA DIA -- DIV DIV -- CardiomiopatieCardiomiopatie))

•• Cardiopatie con dilatazione dellCardiopatie con dilatazione dell’’ AdxAdx(IT (IT -- Stenosi Polmonare Stenosi Polmonare -- Cuore polmonare cronicoCuore polmonare cronicoe acuto e acuto -- Embolia Polmonare Embolia Polmonare -- Ipertensione Ipertensione Arteriosa Polmonare)Arteriosa Polmonare)

•• MiocarditeMiocardite

•• TireotossicosiTireotossicosi

•• FORME IDIOPATICHE (FA FORME IDIOPATICHE (FA ““ non non valvolarivalvolari”” ))

AritmieAritmie

Conseguenze della FA / FLUTTER ATRIALEConseguenze della FA / FLUTTER ATRIALEEmodinamicheEmodinamiche

•• assenza dellassenza dell’’ attivitattivitàà meccanica atrialemeccanica atriale↓↓↓↓↓↓↓↓mancanze riempimento ventricolaremancanze riempimento ventricolareprepre--sistolicosistolico↓↓↓↓↓↓↓↓ riduzione della GS (~ 20 %)riduzione della GS (~ 20 %)

•• dilatazione atrialedilatazione atriale

Cliniche

•• rischio embolico→→→→ PROFILASSI !! (anticoagulanto orali o, nei casi con minore rischio aspirina) • limitazione funzionale (… variabile in base alla

cardiopatia /condizione clinica sottostante …)

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Fibrillazione Atriale

Alterazione Effetto Sintomi econseguenze

↓↓↓↓ gittatacardiaca

Irregolarità delbattito cardiaco

(ciclo R-R)

DispneaAstenia

Dolore toracico

Elevatafrequenza

ventricolare

Palpitazioni,cardiopalmo(lipotimie)

Perdita delcontributo atriale

Tromboemboliaatriale o sistemica

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Malattia del nodo del senoMalattia del nodo del seno(Sindrome (Sindrome bradibradi--tachicardicatachicardica……. Malattia aritmica . Malattia aritmica atriale)atriale)

Profili clinici:Profili clinici:ΑΑ bradicardia sinusale persistente

B episodi di blocco seno-atriale o arresto sinusale

C alternanza bradicardica sinusale / tachiaritmiaatriale (FA - Flutter - Tachicardia atriale)

D FA “cronica” a bassa frequenza ventricolare

Sintomi:Sintomi:•• lipotimia / sincopi

• cardiopalmo

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Tachicardie ventricolari Tachicardie ventricolari

Eziologia:Eziologia:•• cardiopatia ischemica acuta (IMA)cardiopatia ischemica acuta (IMA)

•• aneurisma aneurisma postpost--infartualeinfartuale

•• intossicazione intossicazione digitalicadigitalica

•• ipokaliemiaipokaliemia

•• miocarditi e miocarditi e miocardiopatiamiocardiopatia

•• etc.etc.

Sintomi: (dipendono dalla cardiopatia di base)Sintomi: (dipendono dalla cardiopatia di base)

•• anginaangina

•• scompenso scompenso -- shockshock

•• ipotensione ipotensione -- sincopesincope

TV

34

TV FV

35

FV

36

Fibrillazione ventricolare Fibrillazione ventricolare

Eziologia:Eziologia:

•• cardiopatia ischemica acuta (IMA)cardiopatia ischemica acuta (IMA)

•• scompenso cardiaco grave (terminale)scompenso cardiaco grave (terminale)

•• miocarditi e miocarditi e miocardiopatiemiocardiopatie

•• stimolazione stimolazione adrenergicaadrenergica((feocromocitomafeocromocitoma))

•• ipokaliemiaipokaliemia

•• intossicazione intossicazione digitalicadigitalica

•• farmaci antiaritmici farmaci antiaritmici

•• malfunzionemalfunzionedi pacemakerdi pacemaker

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•• INIZIA DOPO CIRCA 4INIZIA DOPO CIRCA 4 ’’ -- 66’’ DI ASSENZA DI ASSENZA DI CIRCOLODI CIRCOLO

•• DOPO CIRCA 10DOPO CIRCA 10’’ SI HANNO LESIONI SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILICEREBRALI IRREVERSIBILI

DANNO ANOSSICO CEREBRALE

908070605040302010

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11tempo

% % sopravvivenzasopravvivenza

Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore

10% circa per minuto trascorso

(in assenza di RCP)

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LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

ALLARMEPRECOCE

RCPPRECOCE

DEFIBRILLAZIONEPRECOCE

ALSPRECOCE

A irway (PERVIETÀ VIE AEREE)

Breathing (RESPIRAZIONE)

Circulation (CIRCOLAZIONE)

Defibrillation (DEFIBRILLAZIONE)

SOSTEGNO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI E DEFIBRILLAZIONE

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Tachicardie parossistiche sopraventricolari (QRS st retto < 0.10 s)

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Preeccitazione cardiacaSindrome di Wolff - Parkinson - White

QRS > 0.12 s

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43

44

WPW alternante

45

WPW eTSV

WPW e TSV

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WPW e TSV

FA nel WPW

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FA e WPW

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Blocchi AV - Definizioni

• Primo grado: Prolungamento del tempo di

conduzione (ritardo di conduzione)

• Secondo grado: Assenza di conduzione

intermittente

• Terzo grado: Assenza di conduzione persistente

Blocchi ABlocchi A--VV

Eziologia:Eziologia:

•• degenerazione sclero-atrofica del tessuto diconduzione (età - cardiopatia ischemica …)

• infiammazione (miocardite …)

• farmaci (digitale - antiaritmici)

• congenito

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BAV BAV -- sintomisintomi

BAV I grado →→→→ asintomatico

BAV II gradoMobitz I →→→→ lipotimie

scompensoevoluzione BAV III grado

Mobitz II →→→→ asintomatico →→→→ sincope(L - W)

BAV III grado→→→→ - MAS (Sindrome di

Morgagni-Adams-Stokes)(anche esito mortale)

- sincope (perdita di coscienza)- astenia - scompenso

First Degree AV Block(PR > .20 sec)

II

P P P

.36

Site of delay most commonly the AV node,

but may be localized to the His-Purkinje system

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Second Degree AV Block - Type I(Wenkebach or Mobitz I Block)

P P P P

Block

II

• Note PR ↑↑↑↑ prior to block and ↓↓↓↓ post-block

• Characteristic of AV nodal site of block

II

P P P P P P

Second Degree AV Block - Type II(Mobitz II)

• Note fixed PR for all conducted beats

• Characteristic of His-Purkinje system site of block

Block Block

51

Second Degree AV Block - Type II

P P P P P

Block

Third Degree AV Block(Complete Heart Block)

• P waves at 60 beats/min

• QRS complexes (junctional escape rhythm) at 45 beats/min

• Atrial and ventricular activity are completely unrelated

• Junctional escape rhythm suggests AV nodal site of block

P P P P P P

II

52

Third Degree AV Block(Complete Heart Block)

V1 P P P PP

• P waves at 50-60 beats/min

• QRS complexes (ventricular escape rhythm) at 35

beats/min

• Atrial and ventricular activity are completely unrelated

• Ventricular escape rhythm suggests His-Purkinje site of

block

BAV BAV -- sintomisintomi

BAV III grado→→→→ - MAS (Sindrome di

Morgagni-Adams-Stokes)(anche esito mortale)

- sincope (perdita di coscienza)- astenia - scompenso

53

Unreliability of Ventricular Escape Rhythm in Third Degree AV Block

P P(P) P P P

P P P P P P

No QRS complexes!

P P P (P) P

15 s

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?

?

BAV 1° grado

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?

BAV 2° grado

56

?

?

BAV 3° grado

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Extrasistoli Extrasistoli atrialiatriali o ventricolari o ventricolari

Eziologia:Eziologia:•• cardiopatia ischemica acuta (IMA) o cronicacardiopatia ischemica acuta (IMA) o cronica

•• aneurisma aneurisma postpost--infartualeinfartuale

•• scompenso cardiacoscompenso cardiaco

•• valvulopatievalvulopatie, miocarditi, prolasso , miocarditi, prolasso valvolarevalvolaremitralicomitralico

•• miocarditi, miocarditi, cardiomiopatiecardiomiopatie, , displasidisplasiaritmogenaaritmogenaV V dxdx

•• feocromocitomafeocromocitoma

•• ipertiroidismoipertiroidismo

•• ipopotassiemiaipopotassiemia, acidosi, , acidosi, ipossiemiaipossiemia

•• farmaci (digitale, antiaritmici, farmaci (digitale, antiaritmici, simpaticomimeticisimpaticomimetici, ,

••\\ caffcaffèè, the, the

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Le aritmie cardiache

Corso Elettivo Gennaio 2008 Prof. Giuseppe Boriani