LE ARITMIE IPOCINETICHE

Dr Domenico M. CarrettaStruttura Complessa di Cardiologia

Taranto Occidentale

P.O.Castellaneta

Definizione Sono delle aritmie dovute, spesso, ad unpatologico rallentamento della frequenzacardiaca a causa o di una anomalia dellaformazione dell’impulso o della sua conduzione

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PQ: 0.12-0.20 msec

Incidenza delle A.I. con l’età

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Elettrocadiografia Clinica: Slavich 2010

Classificazione

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Forme miste1. Ritmi di scappamento atriale,

giunzionali o ventricolari (dissociazione isoritmica)

2. FA o Flutter atriale a bassa risposta ventricolare

Bradicardia SinusaleOnde P sempre

1. Presenti

2. Frequenza < 60 m’

3. Morfologia normale per derivazione (+ in D I-II-aVF, - aVR)

4. Asse di P: 0 e +90°

5. Propagazione dell’impulso dall’alto in basso e da dx>sn

Eziologia

1. Ipertono vagale

2. Farmaci (digitale,diltiazem,B bloc,

ivabradina ecc..)

3. Disfunzione sinusale (fibrosi,ischemia

ecc)

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Diagnosi DifferenzialeBSA 2:1 stabile o BAV 2:1 (P sotto T)

Aritmia sinusale

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Onde P1. Presenti2. Frequenza < 60 m’3. Morfologia normale per derivazione (+ in D I-II-

aVF, - aVR)4. Asse di P: 0° e +90°5. Propagazione dell’impulso dall’alto in basso e

da dx>sn

Aritmia sinusale ventriculofasica

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Onde P sempre 1. Presenti2. Morfologia normale per derivazione (+ in

D I-II-aVF, - aVR)3. Asse di P: 0 e +90°4. Propagazione dell’impulso dall’alto in

basso e da dx>sn

Blocco Seno-Atriale

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Calcolo del ciclo sinusale:Somma dei cicli diviso il numero di cicli +1 (108+88+148=344/4=86 msec)

Blocco Seno atriale

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Secondo gradoTipo 2 o Mobitz

1. Ritmo sinusale normale cheimprovvisamente si interrompe conuna pausa

2. La pausa è uguale al doppio del ciclosinusale

3. Gli intervalli PP che precedono lapausa sono costanti (non si accorcianoprogressivamente)

4. Gli intervalli PP che seguono la pausasono costanti

Secondo gradoBSA 2:1

1. Ha le caratteristiche del BSA tipo 22. Il blocco si manifesta dopo ogni

impulso condotto normalmente3. Si ha un impulso normale ed una

pausa4. La pausa è pari al doppio di un

intervallo PP normaleDD.:Bradicardia sinusale (in questa il

ritmo è costantemente lento, nelBSA 2:1 si possono avere fasi diBSA tipo 2 vedi esempio)

Blocco seno atriale di III grado o arresto sinusale

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1. Può essere parossistico o permanente2. Nella forma parossistica si ha un Ritmo Sinusale che si blocca improvvisamente con una

pausa che può essere o meno interrotta da un ritmo di scappamento3. Nella forma permanente non vi è Ritmo Sinusale ma un Ritmo di Scappamento o

Sostituzione (atriale, giunzionale o ventricolare)

Blocchi atrio-ventricolari: BAV

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1. L’ attività sinusale è normale2. Il blocco può essere: sopra il NAV

(nell’atrio o nella giunzione atrio-NAV), nel NAV o sotto il NAV (fascio di His-branche)

3. La sede del blocco può essere studiata con il SEF

4. La gravità dipende dalla sede del BAV e dalla eziologia

Blocchi atrio-ventricolari:BAV

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BAV I1. È un rallentamento della conduzione

dell’impulso2. Si manifesta con un costante

allungamento dell’intervallo PQ/PR (>0,20 sec), la P sinusale è sempre seguita da un QRS

3. PQ molto lunghi possono essere asintomatici

4. La gravità dipende dall’eziologia e dalla sede del BAV

5. Nel 75% la sede del BAV è soprahissiana (atrio,nodo)

La diagnosi di sede1. Viene effettuata con il SEF2. Test (MSC o atropina)3. Depongono per un soprahissiano:

QRS stretto, BAVII tipo 1 coesistente o indotto da MSC, riduzione del PQ senza peggiorare il BAV con atropina, sforzo fisico, isoproterenolo

4. Depongono per un infra o sottohissiano: QRS largo, episodi di BAV II tipo 2 o avanzato, accorciamento del PQ con MSC, peggioramento del BAV con atropina

BAV di II grado tipo I O di Luciani-Wenckebach

Forma Tipica: è caratterizzata da1. Allungamento progressivo del PQ

fino al blocco (P non seguita da QRS)

2. Progressivo accorciamento di RR (il

PQ max si ha tra primo e secondo battito poil’aumento diminuisce : questo accorcia gli RR)

Blocchi atrio-ventricolari: BAV

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1. il PQ del primo battito è sempre più cortodei successivi (migliora la conduzione)

2. Nel 70% la sede del BAV è nel Nodo AV,3. Si sospetta una forma infra o sottohissiana

per PQ a minimo incremento, QRS largo(vedi risposte alle stimolazioni)

Forme atipiche: PQ variabili

Blocchi atrio-ventricolari:BAV

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BAV II grado Tipo 2 o Mobitz 2

È caratterizzato da:1. P sinusale2. PQ sempre costante e di durata

normale3. Insorgenza brusca: P bloccata non

seguita da QRS

4. RR costanti (doppio o multiplo delRR base)

5. Il QRS è spesso largo6. È nel 35% infrahissiano e nel 65%

sottohissiano

Blocchi atrio-ventricolari:BAV

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BAV 2:1, 3:1 e di GRADO AVANZATO1. Sono blocchi di secondo grado e possono essere espressione di forme del BAV II

tipo 1 o 22. La diagnosi di sede può essere accertata solo con il SEF

Blocchi atrioventricolari: BAV

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BAV III O COMPLETOÈ caratterizzato da:1. Dissociazione atri-ventricolare completa (attività

atriale indipendente da quella ventricolare)2. Ritmo di scappamento a QRS stretto (giunzionale) o

largo (ventricolare)3. QRS stretto indica una sede soprahissiana (16-25%),

QRS largo indica una sede infra/sottohissiana (54-75%)4. FC di 55-25 b/m’5. Il ritmo di scappamento presenta una notevole

instabilità: la terapia può essere solo la stimolazionetemporanea

Blocchi atrioventricolari: BAV

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Ritmi di scappamento

Definizione: sono dei ritmi di sostituzione del normale ritmo

sinusale ed insorgono in caso di blocco senoatriale o BAV avanzato o completo

Il miocardio specifico: è dotato di eccitabiltà (batmotropismo) ed automaticità (per le variazioni di potenziale l’impulso si rigenera spontaneamente)

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Ritmi di scappamento

Tutto il miocardio specifico è dotato di batmotropismoe automaticità ma domina la regola del Segnapassipiù veloce e dell’overdrive suppression

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Sede Automaticitàb/m’

NSA 60-80

NAV 40-60

Cell. Purkinje 30-40

Ritmi di scappamentoCaratteristiche :

• Si associano sempre ad un BSA o BAV

• I foci di attivazione

1. hanno un’attivazione ritardata rispetto al blocco (presenza di una pausa)

2. presentano il fenomeno del riscaldamento

3. non hanno di protezione (DD Parasistolie)

4. hanno una Automaticità differente a seconda della sede

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Sede FC di scappamento b/m’

Atrio 45-50

NAV-His 35-40

Cell Purkinje-Ventricolo 30-35

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